Экзамен по Психиатрии. Ответы на вопросы. 24. Показания для госпитализации в психиатрический стационар. Правовое обеспечение недобровольной госпитализации ок1, опк4, пк6, пк8
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
Фенотиазины Аминазин (Chlorazin, Chlorpromazine, Fenactil, Propaphenin, Thorazine). Одна из главных особенностей действия препарата — сильный седативный эффект на фоне антипсихотического действия и влияния на эмоциональную сферу. Выражено неселективное действие на дофаминовые рецепторы в области гипоталамуса и ретикулярной формации головного мозга. Влияет на центральные механизмы терморегуляции (гипоталамус). Выражен альфа-адреноблокирующий эффект -гипотензия, атропиноподобный, антигистаминный, ганглиоблокирующий. Показания: шизофрения, органические психозы, биполярные расстройства. Применим в детской практике при психопатоподобном поведении, повышенной раздражительности, беспокойстве, ночных страхах.Мин.0,05—0,1 г/сут. Ср. доза 0,15—0,6 г/сут. Тифлуоперазин (трифтазин, стелазин, тразин, Aquil, Triftazinum, Stelazine, Trasine, Trifluoperazine).Эффективный антипсихотический препарат. Нейролептический эффект сочетается с умеренным стимулирующим (энергезирующим). Седативное действие проявляется при увеличении дозы. Трифтазин оказывает более выраженное воздействие на продуктивную психотическую симптоматику (бред, галлюцинации), чем аминазин. Показан для лечения шизофрении, особенно параноидной, других психических заболеваний, протекающих с бредовой симптоматикой и галлюцинациями, инволюционных психозов, расстройств невротического уровня. Побочные действия: экстрапирамидные расстройства, дискинезии, акатизия, тремор, вегетативные нарушения. Доза зависит от способа введения. Нач.—5 мг на прием. Ср. доза 30—80 мг/сут. для приема внутрь и 2—8 мг/сут. для парентерального приема. Клозапин (лепонекс, азалептин, Clozapine, Leponex, Azaleptinum, Irox) — первый клинически эффективный препарат с атипичными свойствами. Относится к производным дибензодиазепина. Обладает выраженной антипсихотической активностью в сочетании с седативным эффектом. Не вызывает общего угнетения психической деятельности. 84. АНТИДЕПРЕССАНТЫ: КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ, ПОКАЗАНИЯ. СИСТЕМАТИКА.ВОЗМ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Эффекты: 1. Купирование (редуцирование) симптомов депрессивного расстройства. 2. Восстановление психосоциального тонуса и коммуникаций — «улучшение качества социального функционирования». 3. Минимизация ухудшений и рецидивов, поддерживающее лечение. 4. Профилактическое лечение. Показания для назначения антидепрессантов: 1. Аффективные — депрессивные, биполярные, дистимические расстройства. 2. Смешанные тревожно-депрессивные расстройства, атипичные, сезонные депрессии. 3. Другие эмоциональные расстройства: Деменция, ПМС, послеродовые, Реакции на утрату. 4. Неаффективные и соматические расстройства: Расстройства сна (бессонница, сомнамбулизм, ночные страхи, ночное апноэ, нарколепсия, функциональный энурез),фобии, Расстройства приема пищи (булимия, анорексия),Расстройства с дефицитом внимания и нарушением поведения.,Некоторые сексуальные расстройства. Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ, кокаина,Болевые синдромы,СРК,ССС,и др 5. В суицидологии. Амитриптилин (Amitriptyline, Amitril, Amizol, Elavil, Laroxyl, Tryptizol). Является классическим ТЦА. Ингибитор обратного захвата медиаторных аминов с холинолитической активностью. Тимоаналептическое действие сочетается с выраженным седативным эффектом. Применяют преимущественно при эндогенных депрессиях с тревогой и ажитацией. Средние дозы 100—250 мг/сут. Побочные эффекты, такие как у всех ТЦА. Тразадон (Trazon, Azon, Desyrel, Trialodin, Tritiko). Относится к атипичным препаратам. Обладает выраженным антидепрессивным эффектом с седативным компонентом без антихолинергического действия. Может использоваться в качестве снотворного средства. У пожилых людей иногда вызывает явления ажитации и агрессивности. Прекрасно переносится, относительно безопасен при передозировках. Побочные эффекты редки, в виде желудочковой аритмии, приапизма, постуральной гипотензии. Терапевтический диапазон 200—600 мг/сут. Сертралин (Zoloft) является мощным селективным ингибитором обратного захвата серотонина, не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМК-рецепторов. Обладает отчетливым тимоаналептическим действием со слабым седативным компонентом. По темпу редукции симптоматики несколько уступает флуоксетину. Эффективен при тревожных депрессиях с нарушениями сна; соматизированных, атипичных депрессиях с булимией и увеличением массы тела; при обсессивно-фобических расстройствах. Из побочных эффектов отмечаются сухость во рту, нарушения эякуляции у мужчин, тремор и потливость. Терапевтический диапазон от 50—200 мг/сут. МАЛЫЕ ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ, ПОКАЗАНИЯ. СИСТЕМАТИКА.ВОЗМ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ АНКСИОЛИТИКИ -успокаивающие средства, не изм. сознание. Большинство Т. оказывает анксиолитическое (устраняющее тревогу) действие, уменьшает нервное напряжение, не влияя на другие функции мозга. Анксиолитики и транквилизаторы активизируют ГАМК в следующих образованиях: во вставочных нейронах коры полушарий, стриарных афферентных путях, миндалевидном теле, голубом пятне, черной субстанции и клетках Пуркинье мозжечка.Транквилизаторы представлены преимущественно группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Правила назначения бензодиазепинов 1. Тщательный отбор пациентов. 2. Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам. 3. Начинать с максимально малой дозы. 4. Если не наблюдается улучшения в течение 4—6 недель, прекратить лечение. 5. При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты. При вегетативных симптомах применять бета-блокаторы. 6. Выписывать рецепт на ограниченный период времени. 7. Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения. 8. Пожилым и соматически ослабленным больным назначаются препараты без активных метаболитов. 9. Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости. 10. Постоянное наблюдение за больными, получающими бензодиазепины. Альпрозалам (Xanax). Производное бензодиазепина с триазольным кольцом. Основные показания: тревожно-депрессивные, тревожные, невротические состояния с нарушениями настроения, потерей интереса к окружающему, беспокойством, нарушениями сна, соматическими недомоганиями; при депрессии на фоне соматического заболевания. Средние дозы: 0,5—1 мг. Диазепам (Седуксен, сибазон, Relanium, Valium). Обладает выраженным спазмолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным действием. Специфично влияние на вегетативные симптомы. Является препаратом выбора при оказании неотложной помощи. Относительно медленно выводится. Метаболиты активны. Побочные действия: слабость, вялость, сонливость днем, головные боли и головокружения, кожно-аллергические реакции, атаксия, снижение либидо, парадоксальные реакции в виде усиления тревоги, возбуждения, нарушений сна. Средние дозы: 5—40 мг. Возможен парентеральный и пероральный прием. Хлоразепат (Клоразепам, Tranxene). Препарат группы бензодиазепинов с длительным действием. Обладает выраженной анксиолитической активностью, седативным, снотворным, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Показания: явления тревоги, тикозные расстройства, депрессивно-тревожные состояния, предделириозные расстройства у больных алкоголизмом. Побочные эффекты и противопоказания общие для бензодиазепинов.Средние дозы: 5—15 мг. Новые небензодиазепиновые препараты Зопиклон (Imovan, Ivadal). Представитель нового класса химических соединений — циклопирролонов. В отличие от бензодиазепинов связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Хорошо всасывается, быстро вызывает сон, длящийся до 6—8 ч с сохранением нормальной фазовой архитектоники сна. Короткого периода полувыведения (3,5 — 6 ч). Метаболиты не кумулируются. Не вызывает толерантности, синдрома отмены. Средняя доза: 7,5 мг непосредственно перед сном. Мелатонин иногда эффективен при сезонных бессонницах, 0,3мг/сут. Бромокриптин (Bromocriptine). Мощный агонист дофамина. Анксиолитический и тимоаналептический его эффект сравним с трициклическими антидепрессантами. Возможен синдром отмены.Для всех больных, принимавших бензодиазепины более 3—4 мес., особенно в случае использования препаратов короткого действия, обязательна постепенная отмена препарата. 85. НООТРОПЫ И НЕЙРОМЕТАБОЛИТЫ КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ, ПОКАЗАНИЯ. СИСТЕМАТИКА.ВОЗМ. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ Начальная доза препарата должна составлять 25—50 мг/сут. с постепенным повышением. Терапевтическая доза — 300—500 мг/сут. Максимальная — 900 мг/сут. Оланзапин (Ziprexa) — производное тиенобензодиазепина, характеристики связывания аналогичны клозапину. Новый антипсихотический препарат селективного действия, без острых экстрапирамидных расстройств в дозах до 20 мг/сут. Как и клозапин, связывает 5-НТ и Д2 рецепторы. Эффективно влияет на негативную симптоматику и депрессивные состояния, купирует симптоматику психотического уровня. Минимальная доза 5 мг/сут., средняя доза 10 — 20 мг/сут. Максимальная 50 мг/сут. Длительный период полувыведения препарата обеспечивает 1—2-кратный прием в сут. Бутирофеноны и пиперазиновые производные Галоперидол (галоприл, сенорм, транкодол, Haloperidole, Haldol, Halidor, Senorm, Trancodol). Эффективный препарат для купирования психомоторного возбуждения различного генеза, продуктивной психотической симптоматики, выражена тропность к галлюцинаторным расстройствам. Эффект зависит от дозы препарата — от седативного в малых дозах до активирующего и мощного антипсихотического. В малых дозах используется при невротических и реактивных состояниях, сенильных психозах, тикозных расстройствах. Минимальная доза 0,3—1,5 мг/сут., средняя доза — 15 — 40 — 60 мг/сут. в зависимости от особенностей заболевания 69. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЗГА. СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ, СТРУКТУРА РАССТРОЙСТВ: Психопатологическая симптоматика чаще развивается после неврологических признаков опухолевого роста или одновременно с ними. А Транзиторные (перходящие) симптомы выключения и помрачения сознания (иногда возникают и завершаются внезапно), эпилептические припадки пароксизмапьные галлюцинаторные расстройства- кратковременные наплывы галлюцинаций , в зависимости от локализации опухоли : вкусовые, обонятельные, зрительные, слуховые, дереализация, переживания « уже виденного» , «галлюцинации памяти» . Б . Стойкие • Амнестический (Корсаковский) синдром • Эмоциональные расстройства Правополушарная локализация опухоли: Мании и депрессии ( напоминают МДП ) левополушарная -аспонтанностъ с «эмоциональным параличем » • Расстройства сна и сновидений В. Острые послеоперационные психозы (обусловлены послеоперационным отеком мозга , клиника зависит от локализации) В большинстве случаев первыми проявлениями внутричерепных опухолей служат различные неврологические симптомы, поэтому больные обращаются в первую очередь к невропатологам. Лишь в части случаев психические расстройства бывают ранним и основным проявлением болезни. Их характер во многом зависит от локализации процесса. Обычно психические расстройства становятся ведущими в случае расположения опухолей в таких неврологически «немых» областях, как лобные доли, мозолистое тело, глубокие отделы височных долей. Разнообразие симптоматики опухолей обусловливает сложности диагностики. Этим объясняется то, что до 50 % опухолей мозга в психиатрической практике впервые диагностируется при патологоанатомическом исследовании. Симптоматика внутричерепных опухолей включает общемозговые и локальные симптомы. К общемозговым относят признаки повышения внутричерепного давления и проявления интоксикации. Наиболее ранним признаком повышения внутричерепного давления являются распирающие головные боли, упорные, усиливающиеся после сна и при перемене положения головы, сочетающиеся с брадикардией. Нередко на высоте болей отмечается рвота, не связанная с принятием пищи. Другое проявление повышения внутричерепного давления — периоды нарушения сознания (оглушение, обнубиляция, сомноленция, реже делириозные приступы) с затруднением понимания обращенной к больному речи, заторможенностью мышления. Обычно такие эпизоды отличаются нестойкостью; нередко они возникают в вечернее время. Иногда появляются неопределенные боли в мышцах и конечностях. Общемозговые симптомы у детей могут быть слабо выражены из-за податливости костей черепа. Локальные симптомы опухолей могут проявляться признаками как раздражения (галлюцинации, судороги, припадки), так и выпадения (слабоумие, афазия, амнезия, ап-раксия, апатия, абулия, парезы). Например, при поражении затылочной доли отмечают как выпадение участков поля зрения, гемианопсию, так и эпизоды элементарных зрительных обманов (фотопсий). При поражении височной доли нередко возникают слуховые, обонятельные, реже зрительные галлюцинации, однако могут наблюдаться и потеря слуха, сенсорная афазия, расстройство памяти (вплоть до корсаковского синдрома). Наиболее сложны для диагностики опухоли лобных долей, проявляющиеся изменениями личности с нарастанием адинамии и пассивности или, напротив, расторможенностью влечений и резким снижением критики. Большую настороженность у врачей должны вызывать эпилептические пароксизмы (как судорожные, так и бессудорожные), впервые возникшие в возрасте 30 лет и старше. Для опухолей мозга в первую очередь типичны парциальные припадки. Характерно быстрое нарастание частоты припадков, иногда возникновение эпилептического статуса. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с другими объемными процессами в мозге (гематомами, абсцессами, кистами, цистицеркозом и т.п.). Лобная симптоматика может весьма напоминать проявления прогрессивного паралича, тем более что некоторые зрачковые рефлексы имеют при опухолях и сифилисе сходную картину. Преобладание симптомов выпадения может напоминать картину атрофического процесса. Следует иметь в виду, что возрастные изменения мозга (атеросклероз, атрофические явления), влияя на клинические проявления опухолей, могут затруднять их диагностику. №80. Опийная наркомания Опиоидная наркомания - одна из самых распространенных болезней. Согласно докладу Организации Объединенных Наций, в 2008 г. в мире насчитывали от 12,8 до 21,9 млн человек, потреблявших опио-иды. Самые главные потребители героина в мире - страны Европейского союза (26% мирового производства) и РФ (21%). В США, начиная с конца 1990-х гг., опиоиды отступают на второе место по частоте использования после кокаина и других психостимуляторов. При наркомании опиоиды вводят преимущественно внутривенно (героин иногда также вдыхают через нос, курят, вводят внутримышечно или подкожно, крайне редко принимают внутрь). Злоупотребление опиоидами обусловлено желанием пережить кратковременное чувство «прихода» (теплой, приятной волны) и состояние кайфа (сладостной истомы). В зависимости от введенной дозы и стажа употребления наркотика это состояние длится несколько часов и может переходить в сон. У людей, длительно употребляющих наркотик, происходит резкое повышение толерантности (привычные дозы порой достигают смертельно опасных для обычного человека) и извращение действия опиоидов (их расслабляющий эффект сменяется тонизирующим). При длительном отказе от приема опиоидов толерантность быстро снижается до обычных показателей, и прием привычной дозы становится смертельно опасным. Состояние опьянения [F11.0] проявляется общим торможением, сонливостью, снижением концентрации внимания, мышечной релаксацией. Характерны «клевки», почесывания, бедная мимика, полузакрытые глаза. Обычно сон неглубокий, внешние стимулы и обращения окружающих легко прерывают его, пациенты вступают в разговор, оживляются, могут быть болтливы, однако предоставленные себе снова погружаются в дрему. Глубокий сон свидетельствует о передозировке и означает, что следует немедленно начать мероприятия по спасению больного (см. раздел 28.8)! Из соматических и неврологических проявлений интоксикации следует отметить узкие зрачки, подавление кашлевого рефлекса, снижение болевой чувствительности, бледность и сухость кожных покровов, понижение АД, снижение частоты дыхания и сердцебиения. Именно угнетение дыхания становится самой частой причиной смерти больных при передозировке, оно достигает максимума приблизительно через 5-10 мин после внутривенного введения или через 30-90 мин после внутримышечного либо подкожного введения. Прием опиоидов приводит к запору, нарушению оттока желчи и панкреатического секрета. При внутривенном введении нередко возникают тошнота и рвота. Характерно снижение порога судорожной готовности, легко провоцируются эпилептиформные припадки. Также угнетается образование мочи, затруднено мочеиспускание. В состоянии наркотического опьянения снижается либидо, больные не проявляют сексуального интереса. Синдром отмены (АС) [F11.3] - бесспорный признак опиомании. Первые его симптомы в виде тревоги, беспокойства развиваются спустя 8-16 ч после последнего употребления привычной разовой дозы наркотика. Признаками синдрома отмены бывают насморк, слезотечение, безудержное чиханье, повышенная потливость, озноб, тахикардия, повышение АД, похолодание и синюшность конечностей, расширение зрачков. Возникает стойкая бессонница. Позже появляются болевые ощущения в теле (ломка), в основном в области поясницы, позвоночника, нижних конечностей, через 1-2 сут - желудочно-кишечные расстройства: повторная рвота, спастическая боль в животе, диарея с тенезмами. Тягостные переживания достигают максимума к 3-4-м суткам отмены опи-оидов. Влечение к наркотику усиливается чрезвычайно, так что при отсутствии помощи больные чаще всего не контролируют свое поведение и предпринимают любые попытки, чтобы добыть наркотик и облегчить свое состояние. В благоприятном случае наиболее острые проявления синдрома отмены смягчаются к 7-10-м суткам (хотя и сохраняются в легкой форме еще несколько недель и даже месяцев с периодическим усилением переживаний). Патологическое влечение к наркотику, эмоциональные и поведенческие расстройства сохраняются длительное время после прекращения его приема. Формирование опиомании происходит в чрезвычайно сжатые сроки. Степень наркогенности (способности привязывать к себе) у опиоидов максимальна. Первичное влечение к наркотику (психическая зависимость) возникает с первых приемов. Физическая зависимость при внутривенном введении героина формируется после 1-2 нед ежедневного приема. Большинство больных употребляют в дальнейшем наркотик не для переживания кайфа, а для предотвращения АС. При длительном употреблении опиоидов развиваются токсические поражения органов и систем: гепатит, нефрит, панкреатит, миокардио-патия, полинейропатия, неврологические расстройства и др. Снижение аппетита приводит к резкому похудению и авитаминозу. Несоблюдение больными элементарных правил гигиены становится причиной заражения через шприцы различными инфекциями: вирусным гепатитом, сифилисом, ВИЧ. Интеллектуально-мнестический дефект в случае употребления очищенных наркотических веществ обычно не развивается. Однако у больных, которые используют кустарные химически обработанные препараты опия, интеллектуальные нарушения выражены достаточно отчетливо. Средняя ежегодная смертность среди героино-манов достигает 3,3%, а средняя продолжительность жизни пациента с начала болезни составляет 7 лет. Причины смерти - противоправные действия (убийства, вождение транспорта в состоянии наркотического опьянения и др.), передозировка наркотика, соматические осложнения, суициды. Течение опиоидной наркомании - хроническое прогредиентное. Это означает, что как такового выздоровления не наступает даже после полноценного курса лечения, влечение к наркотику и связанные с ним эмоциональные переживания сохраняются в течение всей жизни. Однако это не должно вызывать у врача и близких пациента необоснованного скепсиса, поскольку у многих больных наблюдают длительные (а иногда и пожизненные) ремиссии. Лечение опиоидной наркомании начинают с одномоментной отмены наркотического средства, поскольку известно, что даже самый выраженный АС при данном виде зависимости не приводит к каким-либо угрожающим жизни расстройствам. Основные мишени при купировании опиоидного АС - болевой синдром, компульсивное влечение к наркотику, аффективные и поведенческие расстройства, нарушения сна и чувство усталости. Для купирования болевого синдрома назначают ненаркотические анальгетики [метамизол натрия (анальгин*), парацетамол, диклофенак], часто в сочетании с нейролептиками [тиапридом (тиапридалом*)] и холи-нолитическими средствами. На короткое время (3-4 дня) возможно назначение опиоидного анальгетика трамадола, однако это может удлинить выход из АС. Сообщают также о противоболевой активности ингибитора протеолитических ферментов апротинина (контрикала*, трасилола*, гордокса*). Для преодоления компульсивного влечения к наркотику используют клонидин и нейролептики. Для купирования опиоидного АС клонидин (клофелин*) применяют в довольно высоких дозах (до 0,6-0,9 мг/сут в 3-4 приема). Отмечают, что гипотензивный эффект этого препарата у больных с зависимостью от опиоидов выражен несколько слабее, но все же следует тщательно контролировать гемодинамику пациента, особенно при сочетании клонидина с нейролептиками. Нейролептики самых различных химических классов (за исключением хлорпромазина) продемонстрировали высокую эффективность при купировании компульсивного влечения к опиои-дам. Предпочтение отдают средствам с выраженным седативным эффектом [левомепромазину (тизерцину*), тиоридазину (сонапаксу*), галоперидолу, перфеназину (этаперазину*)], возможно использование атипичных нейролептиков (рисперидона, оланзапина). Для преодоления раздражительности и вспыльчивости в части случаев назначают на короткий срок антиконвульсанты (карбамазепин), однако обычно они менее эффективны, чем нейролептики. Нарушения сна можно корректировать транквилизаторами [диазепамом, бромдигидрохлор-фенилбензодиазепином (феназепамом*), нитразепамом, реладормом* и др.], но их можно использовать только короткими курсами. При выраженных явлениях астении и признаках энцефалопатии назначают ноотропные средства, лишенные стимулирующего эффекта [аминофе-нилмасляную кислоту (фенибут*), гопантеновую кислоту (пантогам*), никотиноил ГАМК (пикамилон*), пиритинол (энцефабол*), семакс*], гепатопротекторы [орнитин (гепа-мерц*), адеметионин (гептрал*), фосфолипиды (эссенциале*)] и средства метаболического действия (метадоксин, тиоктовую кислоту). На этапе становления ремиссии начинается активная психотерапевтическая работа в сочетании со средствами, нормализующими эмоциональное состояние (нейролептиками, антидепрессантами, стабилизаторами настроения). Проводят лечение соматических осложнений. После выписки из стационара осуществляют активное поддерживающее лечение, включающее психотерапию, ПФС и блокатор опиатных рецепторов нал-трексон. Этот препарат отличается высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Длительный период действия позволяет принимать нал-трексон 1 раз в день по 50 мг (возможны и другие схемы лечения, например, 3 раза в неделю по 100-150 мг). Препарат не назначают ранее 10 дней после приема последней дозы опиоидов. Рекомендуют до приема первой таблетки провести пробу с подкожным введением 0,4 мг налоксона. При положительной налоксоновой пробе лечение начинать нельзя. № |