Экзамен по Психиатрии. Ответы на вопросы. 24. Показания для госпитализации в психиатрический стационар. Правовое обеспечение недобровольной госпитализации ок1, опк4, пк6, пк8
 Скачать 0.54 Mb.
|
|
31. Нарушения памяти. Амнестический (Корсаковский) синдром и его лечение: ОК-1, ПК-6, ПК-8 Память – психический процесс отражения и накопления непосредственного и прошлого индивидуального и общественного опыта. Это достигается путем фиксации, сохранения и воспроизведения различных впечатлений, что обеспечивает накопление информации и дает возможность человеку пользоваться прежним опытом. Соответственно, расстройства памяти проявляются в нарушении фиксации (запоминании), сохранения и воспроизведения различных сведений. Выделяют количественные нарушения (дисмнезии), проявляющиеся в ослаблении, усилении памяти, ее выпадении, и качественные (парамнезии). Количественные нарушения памяти (дисмнезии). Гипермнезии – патологическое обострение памяти, проявляющееся чрезмерным повышением способности вспоминания событий прошлого, незначительных в настоящем. Воспоминания при этом носят яркий чувственно-образный характер, всплывают легко, охватывают как события в целом, так и мельчайшие подробности. Усиление вспоминания сочетается с ослаблением запоминания текущей информации. Воспроизведение логической последовательности событий нарушено. Усилена механическая память, ухудшена логико-смысловая память. Гипермнезия может быть парциальной, избирательной, когда она проявляется, например, в повышенной способности к запоминанию и воспроизведению цифр, в частности, при олигофрении. Выявляется при маниакальном синдроме, гипнотическом сне, некоторых видах наркотического опьянения. Гипомнезия – частичное выпадение из памяти событий, явлений, фактов. Описывается в виде «прорешливой памяти», когда больным вспоминается не все, а лишь наиболее важное, часто повторяющиеся в его жизни события. В легкой степени гипомнезия проявляется слабостью воспроизведения дат, имен, терминов, цифр и.т.п. Встречается при невротических расстройствах, в структуре большого наркоманического синдрома в виде «дырчатой», «перфорированной» памяти (палимпсесты), при психоорганическом, паралитическом синдроме и др. Амнезия – полное выпадение из памяти явлений, событий на определенный промежуток времени. Различают следующие варранты амнезии по отношению к периоду, подвергшемуся амнезии. Варианты амнезий по отношению к периоду, подвергшемуся амнезии. Ретроградная амнезия – выпадение памяти на события, предшествовавшие острому периоду болезни (травмы, состоянию измененного сознания, и т.п.). Длительность промежутка времени, подвергшегося амнезии может быть различна – от нескольких минут, до лет. Встречается при гипоксии головного мозга, черепно мозговых травмах. Антероградная амнезия – утрата воспоминаний о событиях, следующих непосредственно за окончанием острого периода болезни.Пр данном виде амнезии поведение больных упорядоченное, критика к своему состоянию сохранена, что свидетельствует о сохранности кратковременной памяти. Встречается при Корсаковском синдроме, аменции. Конградная амнезия – выпадение памяти на события на острый период заболевания (период нарушенного сознания). Встречается при оглушении, сопоре, коме, делирии, онейроиде, особых состояниях сознания и др. Антероретроградная (полная, тотальная) амнезия – выпадение из памяти событий, происходивших как до, так и во время и после острого периода заболевания. Встречается при комах, аменции, травматических, токсических поражениях головного мозга, инсультах. По преимущественно нарушенной функции памяти амнезии делятся на фиксационную и анэкфорическую. Фиксационная амнезия – утрата способности запоминать и воспроизводить новые сведения. Проявляется в резком ослаблении или отсутствии памяти на текущие, недавние событии при сохранении ее на приобретенные в прошлом знания. Сопровождается нарушением ориентировки в обстановке, времени, окружающих лицах – амнестической дезориентировкой. Встречается при Корсаковском синдроме, деменции, паралитическом синдроме. Анэкфория – неспособность к произвольному вспоминанию событий, фактов, слов, которое становится возможным после подсказки. Встречается при астении, психоорганическом синдроме, лакунарной деменции. По течению амнезии делятся следующим образом. Прогрессирующая – постепенно нарастающий распад памяти. Протекает в соответствии с законом Рибо, который протекает следующим образом. Если память представить себе в виде слоеного пирога, в котором каждый вышележащий слой представляет собой более поздно приобретенные знания и навыки, то прогрессирующая амнезия представляет собой именно послойное снятие эти навыков и знаний в обратном порядке – от менее отдаленных от настоящего времени событий до более поздних, вплоть до «памяти простейших навыков» - праксиса, исчезающего в последнюю очередь, что сопровождается формированием апраксии. Выявляется при деменции, атрофических заболеваниях головного мозга (сенильной деменции, болезни Пика, Альцгеймера). Стационарная амнезия – стойкая потеря памяти, не сопровождающийся улучшением или ухудшением. Регрессирующая амнезия – постепенное восстановление воспоминаний об амнезированном периоде, причем в первую очередь восстанавливаются события, имеющие наиболее важное значение для больного. Ретардированная амнезия – запаздывающая амнезия. Какой-либо период забывается не сразу, а спустя какое-то время. По объекту, подвергаемому амнезии выделяют следующие виды: Аффектогенная (кататимная) – амнезия возникает под воздействием психотравмирущей ситуации (психогенно), по механизму вытеснения индивидуально неприятных событий, а так же всех событий, совпавших во времени с сильным потрясением. Встречается при психогенных расстройствах. Истерическая амнезия – запамятование лишь отдельных психологически неприемлемых событий. В отличие от аффектогенной амнезии, память на индифферентные события, совпадающие по времени с амнезируемыми, сохраняется. Входит в структуру истерического психопатического синдрома. Наблюдается при истерическом синдроме. Скотомизация – имеет аналогичную истерической амнезии клиническую картину, с той разницей, что данным термином обозначаются случаи, возникающие у лиц, не имеющих истерических черт характера. Отдельно стоит упомянуть алкогольные амнезии, наиболее ярким видом которых являются палимпсесты, описанные в качестве специфического признака алкоголизма K. Bonhoeffer (1904). Данный вид амнезии проявляется выпадением памяти на отдельные события, происходившие во время алкогольного опьянения. Качественные расстройства памяти (парамнезии). Псевдореминисценции (ложные воспоминания, «иллюзии памяти») – представляют собой воспоминания о действительно имевших место событиях, которые относятся в иной отрезок времени. Чаще всего перенос событий осуществляется из прошлого в настоящее. Разновидностью псевдореминисценций являются экмнезии – стирание грани между настоящим и прошлым, в результате чего воспоминания далекого прошлого переживаются как происходящие в данный момент («жизнь в прошлом»). Встречается при Корсаковском синдроме, прогрессирующей амнезии, деменции и др. Конфабуляции («вымыслы памяти», «галлюцинации памяти», «бред воображения») – ложные воспоминания о событиях, в действительности не имевших места в тот период времени, о котором идет речь, с убежденностью в их истинности. Конфабуляции разделяются на мнестические (наблюдаются при амнезии) и фантастические (наблюдаются при парафрении и спутанности сознания). Мнестические конфабуляции делятся (Снежневский А.В., 1949) на экмнестические (ложные воспоминания локализуются в прошлом) и мнемонические (вымышленные события относятся к текущему времени). Кроме того, выделяют замещающие конфабуляции – ложные воспоминания, возникающие на фоне амнестических выпадений памяти и заполняющие эти провалы. Фантастические конфабуляции – вымыслы о невероятных, фантастических событиях, якобы происходивших с больным. Заполненность сознания обильными конфабуляциями обыденного содержания, сочетающимися с ложными узнаваниями окружающей обстановки и лиц, бессвязностью мышления, суетливостью и растерянностью определяется как конфабуляторная спутанность. Конфабулез (Bayer W., 1943) – наличие обильных систематических конфабуляций без грубых расстройств памяти или ее пробелов, при достаточно ориентировке в месте, времени и собственной личности. При этом конфабуляции не заполняют пробелов памяти, не сочетаются с амнезией. Конфабуляторные расстройства встречаются при Корсаковском синдроме, прогрессирующей амнезии. Криптомнезии – нарушения памяти, проявляющееся отчуждением или присвоением воспоминаний. Одним из вариантов криптомнезий являются ассоциированные (болезненно присвоенные) воспоминания – при этом увиденное, услышанное, прочитанное вспоминается больным как имевшее место в его жизни. К этой разновидности криптомнезий относится истинная криптомнезия (патологический плагиат) – расстройство памяти, в результате которого пациент присваивает себе авторство различных произведений искусства, научных открытий и т.п. Другим вариантом криптомнезий являются ложные ассоциированные (отчужденные) воспоминания - реальные факты из жизни больного вспоминаются им как имевшие место с кем-то иным, либо как услышанное, прочитанное, увиденное где-либо. Встречаются при психоорганическом синдроме, параноидном синдроме и др. Эхомнезии (редуплицирующая парамнезия Пика) – обманы памяти, при которых какие-либо событие, переживание представляются в воспоминаниях удвоенными, утроенными. Основное отличие эхомнезий от псевдореминисценций заключается в том, что они не носят замещающего характера при амнезии. Происходящие события проецируются одновременно и в настоящее и в прошлое. То есть, у пациента возникает чувство, что это событие уже однажды имело место в его жизни. Однако, при этом, эхомнезии отличаются от феномена «уже виденного», поскольку при них переживается не абсолютно идентичная ситуация, а сходная, тогда как при феномене «уже виденного», текущая ситуация предстает идентичной уже случившейся. Амнестический (Корсаковский) синдром и его лечение Корсаковский синдром — психопатология, являющаяся разновидностью амнезии и проявляющаяся потерей краткосрочной памяти, сохранением долгосрочной памяти, дезориентацией в пространстве и во времени, присутствием ложных воспоминаний. Патология вызвана недостатком тиамина в организме, злоупотреблением алкоголем, травматическим повреждением головы, органическим поражением головного мозга. Выраженный дефицит витамина B1 приводит к поражению гипоталамуса и тяжелым амнестическим расстройствам Лечение амнестического синдрома Направлено на устранение его причины (чаще всего поражений мозга на фоне алкоголизма). Обычно в лечении применяется дезинтоксикация с введением высоких доз тиамина и других витаминов; используются ноотропные средства, за счет чего улучшаются память, внимание, обучаемость. Также помогает фармакотерапия, направленная против возбуждения и тревоги. При психозе часто используются нейролептики в небольших дозах. Лечение такого недуга, как синдром Корсакова эффективно в относительной степени: успех зависит от возраста и общего состояния пациента, алкогольного стажа, уровня социальной адаптации. Дефект памяти на фоне терапии со временем может сглаживаться, однако может остаться неизмененным или же, в случае прогрессирования болезни, к фиксационной амнезии присоединяется ретроградная, то есть на события прошлого. К сожалению, многим нашим пациентам свойственно завидное упорство, с которым они сопротивляются лечению и заботе об их судьбе. К счастью, корсаковский синдром стал довольно редким явлением в наркологической и психиатрической практике, поскольку современное лечение алкоголизма предполагает назначение витаминов группы В, что является своего рода мерой профилактики синдрома Корсакова. Однако актуальность корсаковского амнестического синдрома в России и мире по‑прежнему сохраняется. Читая в свое время труд самого Сергея Корсакова, я имел отличную возможность убедиться, что симптомы этого расстройства, блестяще описанные автором век назад, — ничуть не изменились. 32. Расстройства интеллекта. Деменция и умственная отсталость – основные дифференци-ально-диагностические критерии: ОК-1, ПК-6, ПК-8 Расстройствоо интеллекта (слабоумие) (от лат. intellectus — понимание, познание) —психиатрический-интеллектуально- мнестический синдром; врождённое (умственная отсталость) или приобретённое (деменция) поражение интеллекта, в результате которого у человека снижается способность понимать связь между окружающими явлениями, утрачивается способность отделять главное от второстепенного, утрачивается критика к своим высказываниям, поведению. Если слабоумие приобретённое, ослабевает память, уменьшается запас знаний, представлений. Наблюдается глубокое обеднение эмоционально-волевой сферы, личности. При этом сначала может наблюдаться один однообразный плоский аффект, затем — эмоциональная тупость либо с апато-абулией, либо с психомоторным возбуждением. Изменяется личность, искажается характер. В психиатрии слабоумие относится к изменениям процесса рационального познания в виде осложнения или полной невозможности к овладеванию знаниями; умозаключений; суждений; критических способностей. При приобретённом слабоумии использование старых знаний, умений и навыков также осложняется или становится невозможны. Дифференциальная диагностика. олигофрения является врожденной патологией, поэтому развивается в раннем возрасте – до 3 лет, деменция чаще всего проявляется в пожилом возрасте, в редких случаях заболевание регистрируют в младшем возрасте после 2- лет; деменция развивается в результате повреждения нормально сформированного мозга и личности, поэтому такие дети в младшем возрасте не отличаются от здоровых малышей и нормально развиваются, олигофрения характеризуется нарушением умственного и физического развития ребенка с самого рождения; деменция - это прогрессирующее заболевание, для которого характерно постепенное угасание интеллектуальной функции, олигофрения является не прогрессирующей патологией; олигофрения характеризуется тотальностью поражения, то есть у ребенка нарушены все стороны психической деятельности, при деменции страдают определенные участки головного мозга, поэтому серьезные расстройства в одной области сочетаются с сохранением определенных функций; при олигофрении зачастую регистрируют положительную динамику, улучшение состояния, при деменции даже при наличии рациональной терапии часто происходит нарастание слабоумия; в основе деменции лежат процессы распада и снижения когнитивных функций, при олигофрении – общее недоразвитие интеллекта и познавательной деятельности. 33. 48. Психология и систематика нарушений мышления. расстройство течения ассоциаций. Мышление - процесс познания общих свойств предметов и явлений, связей и отношений между ними; познание действительности в обобщенном виде, в движении и изменчивости. Тесно связано с патологией речи.1. Нарушения темпа ассоциативного процесса. а) ускорение мышления - речевая продукция конспективно отражает содержание мышления, логические построения минуют промежуточные звенья, повествование отклоняется по боковой цепи, характерна скачка идей (при маниакальных состояниях) или ментизм (возникающий помимо воли больного наплыв мыслей) (при шизофрении шизофрении).б) замедление мышления - при депрессивных, апатических, астенических состояний и легких степенях помрачнения сознания.2. Нарушение ассоциативного процесса по стройности.а) разорванность – нарушение смысловых связей между членами предложения при сохранности грамматического построения фразы. б) остановка, блокирование мыслей (шперрунг) - внезапный обрыв мыслей (при шизофрении).в) инкогерентное мышление - расстройство речи и мышления, при котором главными чертами являются нарушение грамматического строя речи, необъяснимые переходы от темы к теме и потеря логической связи между частями речи.г) бессвязность - проявляется не только в нарушении смысловой стороны речи, но и в распаде синтаксического строя предложения (при расстройствах сознания в структуре синдрома аменции).д) вербигерации - своеобразные стереотипии в речи, доходящие в некоторых случаях до бессмысленного нанизывания сходных по созвучию слов.е). паралогическое мышление – возникновение иной, свойственной только данному больному системы логических построений. Сочетается с неологизмами - словами, отсутствующими в обычном словаре, созданными самим больным и не обладающими общепринятым смыслом.3. Нарушение целенаправленности мышления.а) патологическая обстоятельность - излагая события, больной застревает в деталях, которые занимают все большее место в основной линии повествования, отвлекая больного от последовательной цепи изложения, делая его рассказ чрезмерно длинным.б) персеверация - болезненное повторение одного слова или группы слов, несмотря на стремление больного перейти к другой теме и попытки врача ввести новые стимулы.в) резонерство - склонность к бесплодному рассуждательству. Больной пользуется декларативными заявлениями, приводит необоснованные доказательства.г) символизм – больной вкладывает в те или иные знаки, рисунки, цвета особый смысл, понятный только ему.д) аутистическое мышление - характеризуется отрывом от окружающей реальности, погружением в мир воображения, фантастических переживаний. е) амбивалентность - одновременное возникновение и сосуществование прямо противоположных, взаимоисключающих мыслей.Патология суждений:а) навязчивые идеи - навязчивые мысли, сомнения, воспоминания, представления, желания, страхи, действия, возникающие в сознании человека непроизвольно и препятствующие нормальному течению мыслительного процесса. Больные понимают их ненужность, болезненность и пытаются избавиться от них. 1) отвлеченные - не вызывающие яркой эмоциональной окраски2) образные - с тягостными, эмоционально отрицательно окрашенными переживаниями3) фобические - навязчивые страхи.б) сверхценные идеи - аффективно насыщенные стойкие убеждения и представления, захватывающие сознание целиком и надолго. Тесно связаны с реальностью и отражают личностные оценки больного и его устремления, по содержанию не являются нелепыми, не носят характера чуждости в отношении личности. Патологичность сверхценных идей заключается не в их содержании, а в том непомерно большом месте, которое они занимают в психической жизни, чрезмерном значении, которое им придается.в) доминирующие идеи – мысли, связанные с реальной ситуацией, преобладающие в сознании человека на определенном промежутке времени и мешающие сосредоточиться на текущей деятельности.г) бредоподобные идеи - ложные умозаключения, связанными с расстройствами воли, влечений, эмоциональными нарушениями. Характеризуются отсутствием тенденции к систематизации, кратковременностью существования и возможностью частичной коррекции путем разубеждения. |