Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Ситуационная задача № 12. Пациент, 26 лет, в связи с головной болью утром принял таблетку спазмалгона. Через 4 часа появились высыпания на коже волдырного характера, отек век и верхней губы. В анамнезе – крапивница на прием аспирина в детстве. А./ Д-120/180, Ps – 72. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 3.Назначьте необходимое обследование. 4.Определите профилактические мероприятия. 5. Каков прогноз данного заболевания? Эталонные ответы: 1. Диагноз: Острая крапивница, ангиотек. 312 2. Неотложная помощь: отмена препарата, назначение антигистаминных препаратов, при неэффективности-короткий курс системных ГКС. 3. Обследование у аллерголога (специфическиеIgE с НПВП). 4. Профилактика: исключить применение НПВП. 5. Прогноз: благоприятный. Ситуационная задача № 13 Пациенту, 40 лет, после травмы( царапина глубокая нижней конечности) было введено 3мл противостолбнячной сыворотки. Через 9 дней появилась сыпь уртикарного характера, температура 38, 5, боли в суставах, увеличение регионарных лимфатических узлов. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Определите тактику лечения. 3. Дальнейшая тактика ведения данного больного. 4. Определите профилактические мероприятия. 5. Каков прогноз данного заболевания? Эталонные ответы: 1. Диагноз: Сывороточная болезнь. 2. Тактика лечения: системные ГКС, антигистаминные препараты. 3. Наблюдение врача-аллерголога с последующим обследованием. 4. Профилактика: исключить введение препаратов на основе лошадиной сыворотки, назначение их только по жизненным показаниям. 5. Прогноз: благоприятный. Ситуационная задача № 14 22-летний мужчина, у которого чихание, заложенность носа и ринорея отмечаются ежегодно на протяжении 25 суток подряд, иногда просыпается ночью из-за симптомов аллергии: назальные симптомы, зуд в области шеи и подбородка, тяжесть в груди. Вопросы: 1.Как следует определить течение его заболевания согласно рекомендациям ARIA («Аллергический ринит и его влияние на астму» — "AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma")- легкое интермиттирующее или умеренное либо тяжелое интермиттирующее? 2.Опасность каких осложнений появляется при длительных назальных симптомах? 3. Какое наблюдение требуется для этого пациента? 4.Какое дополнительное обследование требуется для этого пациента? 5. Какие виды обследования должен назначить врач-аллерголог? Эталонныеответы: 1. Умеренное либо тяжелое интермиттирующее. Поскольку симптомы заболевания оказывают негативное влияние на сон и повседневную деятельность пациента, их следует считать умеренными либо тяжелыми. Однако поскольку симптомы присутствуют на протяжении менее чем четырех недель в году, они являются интермиттирующими, а не упорными. 2. Пациенты должны быть осведомлены о возможных осложнениях аллергического ринита в виде синусита, среднего отита итакже возможном присоединении бронхиальной астмы. 3. Пациенту необходимо наблюдение аллерголога для динамической оценки и коррекции базисной терапии. 4. Проведение спирометрической пробыдля определения секундного объема форсированного выдоха и форсированной жизненной емкости легких. 5. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: Кожные тесты с атопическими аллергенами. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Определение уровня аллергенспецифическихIgE антител в сыворотке крови. Провокационные назальные тесты с атопическими аллергенами. Окончательный диагноз выставляют только после сопоставления результатов обследования с данными анамнеза заболевания. 313 Ситуационная задача № 15 12-летний мальчик пришёл на повторный прием после четырехнедельного пробного курса интраназального кортикостероида, который был назначен ему для лечения упорных симптомов аллергического ринита. Хотя ребенок выполняет все указания и применяет препарат правильно, у него по-прежнему отмечается зуд в носу. Вопросы: 1. Какую лекарственную стратегию лучше всего применить далее? 2. Какие вопросы по рациональному режиму следует задать пациенту и родителям? 3. Считаете ли Вы целесообразным добавить к терапии интраназальным кортикостероидом терапию блокатором лейкотриеновых рецепторов? 4.Что является патогенетическим методом терапии аллергического ринита при длительно непроходящих симптомах? 5. На каком этапе диагностики следует провести аллергологическое кожное тестирование? Эталонные ответы: 1. Начать терапию интраназальным антигистаминным препаратом.Добавлениеинтраназальной антигистаминной терапии к терапии интраназальным кортикостероидом представляется обоснованным на данном этапе и может дать положительный эффект. Рассмотреть возможность назначения антигистаминных препаратовperos второго поколения. 2. Необходимо выяснить соблюдается ли в полной мере элиминационный режим в доме по бытовой пыли и животным. 3.Данные клинических исследований, свидетельствующие о том, что добавление блокатора лейкотриеновых рецепторов к терапии интраназальным кортикостероидом обеспечивает дополнительное облегчение симптомов в таких случаях, отсутствуют. 4. АСИТ-один из основных методов патогенетического лечения аллергических заболеваний, связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергии. 5. Аллергологическое кожное тестирование проводится в период ремиссии после сбора аллергологического и общеклинического анамнеза и объективного осмотр.а Ситуационнаязадача№ 16 Мужчине, 25 лет, имеющему более 3-х месяцев жалобы на длительную заложенность носа, чихание при уборке в квартире и посещении друга, у которого в доме кошка, назначены ЛОР- специалистоминтраназальные кортикостероиды и сосудосуживающие препараты-деконгестанты. Вопросы: 1. Какой диагноз можно поставить и к какому узкому специалисту должен направить пациента ЛОР-врач? 2.Какова максимальная возможная длительность применения деконгестантов? 3.Интраназальные кортикостероиды, применяемые при аллергическом рините? 4.Как часто интраназальные кортикостероиды оказывают побочное действие при применении в рекомендуемых дозах? 5.Какие побочные явления возникают при применении интраназальных кортикостероидов? Эталонные ответы: 1. Диагноз: Круглогодичный аллергический ринит. Направить к аллергологу. 2. Деконгестанты можно применять не более 10 дней. 3. Интраназальные кортикостероиды: будесонид, флутиказонафуроат ,мометазон, беклометазонадипропионат. 4. Интраназальные кортикостероиды крайне редко оказывают побочное действие при применении в рекомендуемых дозах. 5. Носовые кровотечения (выраженные, либо проявляющиеся лишь незначительным окрашиванием кровью носовой слизи) — одно из наиболее распространенных побочных явлений, возникающих при терапии интраназальными кортикостероидами. Описана задержка линейного роста у детей препубертатного возраста (6-9 лет) при применении беклометазонадипропионата. 314 Перфорация носовой перегородки возникает редко, хотя такое побочное явление описано в медицинской литературе. Ситуационнаязадача№ 17 24-летняя некурящая студентка, проживающая в деревянном одноэтажном доме, обратилась к участковому терапевту с жалобой на хронический непродуктивный кашель, который продолжается в течение года. Она сообщила, что кашель обычно усиливается при физической нагрузке и заставляет ее просыпаться ночью несколько раз в неделю. Другие симптомы отсутствуют. Больная не принимает никаких лекарств, кроме перорального гормонального контрацептива. В анамнезе у пациентки синдром раздраженного кишечника и детская экзема. По результатам обследования сердечно-сосудистой системы патологических изменений не выявлено. По результатам респираторного исследования (Пикфлоуметрии) максимальная скорость выдоха (МСВ) составляет 480 л/с (при прогнозируемом значении 490 л/с). Проведена спирометрическая проба. Секундный объем форсированного выдоха и форсированная жизненная емкость легких составили, соответственно, 3,1 и 3,7 литра (при прогнозируемых значениях 3,3 и 3,8 литра, соответственно). Вопросы 1.Какой диагноз, по Вашему мнению, наиболее вероятен? 2. К каким специалистам необходимо направить пациентку? 3.Какие дополнительные исследования должен выполнить аллерголог в данном случае? 4. На какие виды аллергенов следует обследовать данную пациентку? 5. Какое лечение следует назначить пациентке? Эталонные ответы: 1.Наиболее вероятный диагноз, объясняющий наличие хронического кашля,— бронхиальная астма. Наличие в анамнезе у пациентки экземы свидетельствует о тенденции к аллергии, а ночная симптоматика и связь кашля с физической нагрузкой характерны для астмы. 2. Пациенту необходимо направить к аллергологу и пульмонологу. 3. Необходимо провести спирометрию с бронхолитическим тестом, аллергологическое обследование. 4. Пациентку необходимо обследовать на домашнюю пыль, клещей домашней пыли, перо подушки, плесневые аллергены, на шерсть животных (при наличии животных в доме). 5. Первоначально следует назначить ингаляционный кортикостероид в малой или средней дозе (от 400 до 800 мкг/сутки). Ситуационная задача № 18 На прием пришел 64-летний некурящий пациент, который жалуется на сухой кашель, продолжающийся в течение трех месяцев. Результаты рентгенографического исследования легких и спирометрии в пределах нормы. Аллергологический анамнез без особенностей. Из анамнеза выяснено, что три с половиной месяца назад после перенесенного инфаркта миокарда этот больной начал принимать рамиприл. Вопросы: 1.К какой фармакологической группе относится препарат рамиприл? 2.Какие меры Вы считаете целесообразными в данном случае? 3. К какой группе НПР (нежелательных побочных реакций) относится сухой кашель при приеме препаратов И-АПФ? 4.Нуждается ли данный пациент в дальнейшем аллергологическом обследовании? 5.Через какое время следует ожидать улучшения состояния пациента? Эталонные ответы: 1. Рамиприл относится к ингибиторам ангиотензинпревращающегофермента.Ингиби́торы АПФ (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, иАПФ) — группа природных и синтетических химических соединений,применяющихся для лечения и профилактики сердечной и почечной недостаточности. 2. Необходимо направить пациента на консультацию терапевта или кардиолога с целью отмены терапии рамиприлом и подбора рациональной терапии .(При подозрении на то, что кашель вызван 315 приемом ингибитора АПФ, следует отменить терапию ингибитором АПФ и рассмотреть вопрос о назначении терапии препаратом другого класса, например антагонистом рецепторов ангиотензинаII.) 3. Принимая во внимание классификацию ВОЗ сухой кашель при приеме препаратов И-АПФ относится к Типу-А.ВОЗ выделяет следующие группы неблагоприятных побочных реакций (НПР)на лекарственные средства(ЛС): Тип А- предсказуемые реакции, которые являются результатом фармакологического действия препаратов, т.е. обусловлены его фармакодинамикой и зависящие от дозы ЛС, обычно указаны в разделе «Побочное действие» в инструкции. Тип В- непрогнозируемые побочные действия лекарственных средств: реакции, как правило, иммунного (аллергического) генеза, не зависят от дозы ЛС. Тип С- неблагоприятные побочные реакции «химические», вследствие длительной терапии.Это физическая, психическая зависимость, синдром отмены. Тип D- отсроченные эффекты, к которым относятся мутагенность, канцерогенность, тератогенность. 4.Данный пациент не нуждается в дальнейшем аллергологическом обследовании. 5. После отмены ингибиторов АПФ симптомы обычно проходят в течении 2-4 недель, но иногда процесс нормализации состояния затягивается до трех месяцев. Ситуационная задача № 19 У 30-летней женщины с атопической бронхиальной астмой (БА) отмечается выделение мокроты с коричневыми включениями. Эти симптомы сохраняются на протяжении девяти недель. Поскольку стандартное лечение не дает эффекта, пациентка направлена на рентгенографию легких. По данным рентгенографии выявлен инфильтрат в левом легком. По данным общего анализа крови выявленаэозинофилия. Обнаруживается повышенный уровень IgE. По результатам МСКТ- исследования выявлена небольшая бронхоэктазия центральной локализации. Вопросы: 1. Какой диагноз наиболее вероятен? Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) или острая эозинофильная пневмония? 2. Что можно ожидать при проведении определения специфических антител на грибки? 3. Какие показатели общего IgE и эозинофилии периферической крови наиболее характерны для аллергического бронхолёгочного аспергиллёза? 4. Какова встречаемость аллергического бронхолёгочного аспергиллёза при бронхиальной астме? 5. Какими препаратами проводится лечение аллергического бронхолёгочного аспергиллёза? Эталонные ответы: 1.Наиболее вероятный диагноз: Аллергический бронхолегочный аспергиллез.Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) является одной из частых причин эозинофильной пневмонии у больных бронхиальной астмой. Аллергическим бронхолёгочным аспергиллёзом чаще заболевают больные атопическойбронхиальной астмой в возрасте 20–30 лет. Обострения бронхиальной астмы наступают в осенне-зимний период и сопровождаются кашлем с продукцией бесцветной мокроты, иногда с твердыми желтовато-коричневатыми сгустками. На МСКТ выявляются бронхоэктазы с наличием или без скопления секрета в расширенных бронхах, расположенные преимущественно в центральных и верхних отделах легких. 2. При обследовании выявляются специфические IgE и IgG антитела к Aspergillusfumigatus. 3. При аллергическом бронхолёгочном аспергиллёзе общий IgE более 1000 МЕ/мл иэозинофилия более 20%. 4. Встречаемость аллергического бронхолёгочного аспергиллёза при бронхиальной астме-1-2%. 5. Лечение проводят преднизолоном (30–45 мг / сутки), итраконазолом, другими противоастматическими препаратами. Успех лечения и благоприятный прогноз оцениваются по непрерывному падению уровня общего IgE сыворотки. Ситуационнаязадача№ 20 На приём обратился молодой человек, 18 лет. Аллергологический анамнез не отягощен.В жалобах акне,периодически изжога, боли в эпигастрии, которые недавно были спровоцированы 316 употреблением груши и яблока, отрыжка воздухом, со вкусом пищи, вздутие живота, боли в груди сразу после приема твердой пищи.Стул регулярный, без патологических примесей. На ФГДС - застойный оттенок слизистой пищевода с наложениями желтоватого фибрина, эрозии в нижней трети пищевода. Направлен терапевтом в связи с выявленной эозинофилией в периферической крови 11%. Вопросы: 1.Какие анамнестические данные настораживают аллерголога? 2.Какие виды обследования необходимо провести данному пациенту? 3.Какие дополнительные виды обследования необходимо провести данному пациенту у узких специалистов? 4. К какой группе патофизиологических проявлений со стороны ЖКТ, обусловленных пищевой аллергией, можно отнести эозинофильный эзофагит? 5.Какие еще проявления со стороны ЖКТ на пищевые аллергены вы знаете? Эталонные ответы: 1. Аллерголога настораживают периодическая изжога, боли в эпигастрии, которые были спровоцированы употреблением груш и яблок (учитывая перекрестные реакции на некоторые виды пищи при сенсибилизации к пыльце деревьев) и выявленная эозинофилия в периферической крови 11%. 2. Данному пациенту необходимо провести кожное аллергологическое тестирование и иммуноферментное обследование к респираторным и пищевым аллергенам. 3. Дополнительное обследование: повторная ФГДС с целью проведения биопсии с подозрением на эозинофильный эзофагит. 4. Эозинофильный эзофагит относится к смешаннымIgE и не-IgE-опосредованным патофизеологическим проявлениям. 5. IgE - опосредованные (немедленные гастро-интестинальные проявления, оральный аллергический синдром), и клеточные не-IgE-опосредованные (энтероколит индуцированный пищевыми белками, проктит, проктоколит, экссудативная энтеропатия ). Ситуационная задача № 21 Пациент А., 30 лет, обратился с жалобами на приступообразное чихание, обильные выделения из носа, заложенность носа, зуд глаз, слезотечение. Хуже себя чувствует дома, после сна, улучшение на улице. Болен с июля месяца, когда на фоне полного здоровья появились вышеописанные жалобы.Перенесенные заболевания: ЧМТ (2 года назад).Курит в течении 10 лет по 6-10 сигарет в день.Лекарственной непереносимости нет. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Определите дальнейшую тактику ведения пациента. 3.Определите возможность осложнения. 4. Назовите дополнительные исследования. 5. Определите профилактические мероприятия. Эталонные ответы: 1. Диагноз: Круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит. Бытовая сенсибилизация. 2. Тактика ведения: Назначение антигистаминных препаратов и интраназальных ГКС на период обострения. Проведение кожного тестирования в период ремиссии заболевания на фоне отмены антигистаминных препаратов. 3. Возможен дебют атопической бронхиальной астмы при отсутствии своевременной терапии. 4. ИФА крови на специфические IgE антитела с бытовыми и эпидермальными аллергенами, риноцитограмма. 5. Профилактические мероприятия: элиминационные мероприятия (гипоаллергенный быт). Ситуационная задача №22 Пациентка Л, 22 года, студентка обратилась с жалобами на заложенность носа, чихание, обильные выделения из носа слизистого характера, кашель приступообразный с отхождением небольшого количества светлой мокроты. В ночное время просыпается от чувства нехватки воздуха, сдавления 317 в груди, тяжело сделать выдох, сама слышит свисты и клокотание в груди. Вышеописанные жалобы появились около 4-х месяцев назад. Хуже чувствует себя дома, лучше в университете. Дома живет кошка около 1 года. В детстве до 7 лет наблюдалась у аллерголога с Ds: Атопический дерматит. Пищевая сенсибилизация.Наследственность: у матери – аллергический ринит.Лекарственной, пищевой непереносимости нет. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Дальнейшая тактика ведения пациентки. 3. Профилактика приступа удушья. 4. Назначьте необходимое обследование. 5. В чем заключается базисная терапия? Эталонные ответы: 1. Диагноз: Атопическая бронхиальная астма, впервые выявленная, обострение. 2. Тактика ведения: проведение исследования ФВД с бронхолитиком для уточнения диагноза. 3. Профилактика приступа удушья: элиминация виновных аллергенов. 4. План обследования: необходимо провести кожное тестирование с различными группами аллергенов. 5. Базисная терапия заключается в назначенииингаляционных ГКС. |