Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Ситуационная задача №23 Пациентка Б., 29 лет обратилась с жалобами на заложенность носа, чихание, выделения из носа слизистого характера, зуд глаз, сухой кашель в период с конца апреля по июнь. Такие же симптомы возникают в любое время года при уборке в квартире. Больной себя считает с 2004 года. Симптомы появились после родов. При употреблении яблок, вишни, персиков возникает зуд во рту, в ушах, зуд глаз.Наследственность не отягощена.Профессиональные вредности: работает на предприятии по производству красок. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Дальнейшая тактика обследования пациентки. 3. Определите тактику лечения. 4. Определите профилактические мероприятия. 5. Определите возможные осложнения. Эталонные ответы: 1. Диагноз: Круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит. Бытовая, пыльцевая сенсибилизация. 2. План обследования: Кожное тестирование с бытовыми, эпидермальными и пыльцевым аллергенами, ИФА крови на специфические IgE-антитела с атопическими аллергенами, риноцитограмма. 3. Тактика лечения: в сезон цветения назначение симптоматической терапии (антигистаминные препараты, топические назальные ГКС), СИТ в осеннне-зимний период (пыльцевыми или бытовыми аллергенами). 4. Профилактика: гипоаллергенный быт, гипоаллергенная диета с исключением перекрёстных аллергенов. 5. Возможное осложнение: развитие атопической бронхиальной астмы. Ситуационная задача №24 Пациентка, 35 лет, обратилась с жалобами на высыпания на коже, сопровождающиеся сильным нестерпимым зудом, отек век, ощущение комка в горле, озноб. Высыпания появились накануне свечера. В течение 6 дней принимала цефаклор (антибиотик цефалоспориновой группы) по поводу обострения хронического тонзиллита. В детстве реакция на пенициллин в виде сыпи на коже. При осмотре на коже туловища, конечностей обильные уртикарные элементы сливного характера, отек век, губ. Вопросы: 318 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Дальнейшая тактикаведения данной больной. 4. Определите профилактические мероприятия. 5. Каков прогноз данного заболевания? Эталонные ответы: 1. Диагноз: Острая крапивница, ангиоотеклекарственного генеза. 2. Неотложная помощь: отмена цефаклора, назначение антигистаминных препаратов, при неэффективности-короткий курс системных ГКС. 3. Обследование у аллерголога (специфические IgE с антибиотиками пенициллиновой и цефалоспориновой группы) 4. Исключить применение пенициллинов, цефалоспоринов, карбапенемов, монобактамов. 5. Прогноз: благоприятный. Ситуационная задача №25 Пациент В., 19 лет, обратился с жалобами на чихание, ринорею, зуд глаз, сухой кашель в период с середины июля по август. Хуже себя чувствует за городом в сухую и жаркую погоду, лучше после дождя и в помещении. Болен в течении 3-4 лет, самостоятельно принимал антигистаминные препараты с хорошим эффектом. При употреблении халвы и подсолнечного масла появляется першение в горле, кашель, зуд во рту. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2.Назначьте необходимое обследование. 3. Дальнейшая тактика ведения пациента. 4. Определите профилактические мероприятия. 5. Определите возможные осложнения. Эталонные ответы: 1.Диагноз: Сезонный аллергический ринит, конъюктивит, пыльцевая сенсибилизация (пыльца сорных трав). 2. План обследования: сбор аллергологического анамнеза, кожное тестирование с атопическими аллергенами в период ремиссии (осенне-зимний период), специфические IgE с атопическими аллергенами, риноцитограмма. 3. Тактика ведения: в сезон цветения назначение симптоматической терапии (антигистаминные препараты, топические назальные ГКС), СИТ перед сезоном цветения. 4. Гипоаллергенная диета с исключением перекрёстных аллергенов 5. Осложнения: развитие атопической бронхиальной астмы. Ситуационная задача №26 ПациенткаД.,54 года, обратилась с жалобами на приступы удушья, кашля с трудноотделяемой мокротой, одышку при физической нагрузке, дистанционные хрипы. Приступы купирует беродуалом до 3-4 раз в сутки. Ухудшение ранней весной (март) и осенью при контакте с прелой листвой во время садовых работ. Больна бронхиальной астмой около 20 лет. Получает базисную терапию – серетид 50/250 мкг 2 дозы в сутки. Ранее длительное время проживала в старом деревянном доме, где и появились первые симптомы заболевания. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назначьте необходимое обследование. 3. Дальнейшая тактика ведения пациентки. 4.Целесообразность СИТ. 5. Каков прогноз данного заболевания? Эталонные ответы: 1. Диагноз: Атопическая бронхиальная астма, течение средней тяжести, обострение.Круглогодичный аллергический ринит. Грибковая сенсибилизация 319 2. План обследования: кожное тестирование с атопическими аллергенами, ФВД, специфические IgE с эпидермальными, бытовыми и грибковыми аллергенами, риноцитограмма. 3.Тактика ведения: элиминационный режим, ингаляционные ГКС, эндоназальные ГКС. 4. При выявлении причинно-значимых аллергенов, в период улучшения-СИТ (грибковыми аллергенами). 5. Прогноз:благоприятный. Ситуационная задача №27 Мальчик,5 лет, жалобы на высыпания на коже, сопровождающиеся сильным зудом, отек век, губ, беспокойство, повышение температуры тела до 37,3. Вышеописанные жалобы появились остро вечером через 30 минут после ужина. Ел рыбу, картофельное пюре, чай. В младенчестве были проявления экссудативно-катарального диатеза.У матери атопическая бронхиальная астма.При осмотре уртикарные элементы сыпи на коже туловища и конечностей, отек лица. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Дальнейшая тактика ведения больного. 4. Определите профилактические мероприятия. 5. Каков прогноз данного заболевания? Эталонные ответы: 1. Диагноз: Острая крапивница, ангиоотек. 2. Неотложная помощь: гипоаллергенная диета, назначение антигистаминных препаратов, при неэффективности-короткий курс системных ГКС. 3. Тактика ведения: обследование у аллерголога: специфические IgE-антитела с пищевыми аллергенами, кожное тестирование с пищевыми аллергенами в период ремиссии. 4. Профилактика: исключить употребление в пищу рыбы и морепродуктов. 5. Прогноз: благоприятный. Ситуационная задача №28 Девочка, 11 лет, жалобы на отек губ, зуд в полости рта, чувство затрудненного глотания, ощущение инородного тела в горле. Симптомы возникли остро, через 15-20 мин после полоскания горла с настоем ромашки. Симптомы ОРВИ в течение 2 дней. В анамнезе ринорея и чихание при выезде на дачу в июне месяце в течение 2 лет. К аллергологу не обращались. Наследственность: у отца сезонный аллергический ринит Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Дальнейшая тактика ведения пациентки. 4. Определите профилактические мероприятия. 5. Каков прогноз данного заболевания? Эталонные ответы: 1. Диагноз: Острый ангиоотек. Сезонный аллергический ринит, пыльцевая сенсибилизация (луговые травы). 2. Неотложная помощь: отмена настоя ромашки, назначение антигистаминных препаратов, при неэффективности-короткий курс системных ГКС. 3. Тактика ведения: обследование у аллерголога, ИФА крови на специфические IgE-антитела с пыльцевыми аллергенами, кожное тестирование с пыльцевыми аллергенами в период ремиссии (в осенне-зимний период). 4. Профилактика: исключить фитотерапию. 5. Прогноз: благоприятный. Ситуационная задача № 29 В летнее время после приезда в загородную зону отдыха у мужчины 30 лет покраснели и отекли веки, появились слезотечение, насморк, осиплость голоса, першение в горле, затруднение дыхания. По возвращению домой в город указанные симптомы сохранились, хотя выраженность 320 их стала несколько меньшей. Подобные жалобы наблюдаются ежегодно в июне и июле месяцах в течение 4-5 лет. Вопросы: 1. Как Вы обозначите патологическое состояние, развившееся у пациента? 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Как можно выявить причину, вызвавшую это состояние? 4. Какие подходы к терапии Вы предлагаете использовать в данном случае? 5. Определите профилактические мероприятия. Эталонные ответы: 1. Аллергическая реакция по немедленному реагиновому типу, IgE зависимый тип. 2. Диагноз: Сезонный аллергический ринит, конъюктивит, сенсибилизация к пыльце луговых трав. 3. План обследования: анамнез, скарификационные кожные пробы с пыльцевыми аллергенами, ИФА крови на специфические lgE антитела с пыльцевыми аллергенами, риноцитограмма. 4. Тактика ведения: симптоматическая терапия в период обострения, аллергенспецифическая иммунотерапия виновными пыльцевыми аллергенамив осенне-зимний период. 5. Профилактика: гипоаллергенная диета с исключением перекрёстных аллергенов. Ситуационная задача № 30 Больной О., 21 год, обратился к врачу 22 мая 2003 года с жалобами на слезотечение, покраснение глаз, насморк, обильное отделяемое из носа слизеобразного характера, повышение температуры тела до 37.6 градусов, утомляемость, раздражительность, бессонницу. Из анамнеза известно: ежегодно, в последние 3 года, весной появляются вышеперечисленные жалобы. Из кровных родственников – родная тетя (по материнской линии) с детства больна экзогенной бронхиальной астмой (триггеры – береза, тополь). Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Какие исследования помогут Вам подтвердить диагноз? 3. В период обострения, какие медикаментозные средства Вы порекомендуете пациенту? 4. Какие препараты используют для профилактики обострений? 5. Каков прогноз данного заболевания? Эталонные ответы: 1. Диагноз: Сезонный аллергический ринит, конъюктивит, пыльцевая сенсибилизация к пыльце деревьев. 2. План обследования: анамнез, данные объективного осмотра, кожное тестирование с небактериальными аллергенами, ИФА крови на специфические lgE антитела с пыльцевыми аллергенами, риноцитограмма. 3. Тактика лечения: в сезон цветения назначение симптоматической терапии (антигистаминные препараты, топические назальные ГКС). 4. Препараты кромоглициновой кислоты, аллергенспецифическая иммунотерапия. 5. Прогноз:благоприятный. Ситуационная задача № 31 Больная С., 48 лет, с диагнозом: Хронический пиелонефрит в фазе обострения. Артериальная гипертензия, впервые выявленная, находясь на лечении и обследовании в нефрологическом отделении, была направлена на экскреторную урографию. Пациентке ввели внутривенно раствор рентгеноконтрастного вещества. Вслед за введением препарата возникла следующая клиническая картина: головокружение, головная боль, чувство страха, беспокойство, холодный пот, одышка, ощущение стеснения в груди, приступ кашля. Одновременно появились уртикарные высыпания на коже, тахикардия, боли в животе, рвота, понос, судороги. Аллергоанамнез у данной пациентки не отягощен. Ранее исследование с рентгеноконтрастными препаратами не проводилось. Вопросы: 1. Несмотря на многообразие клинической картины, о каком диагнозе пойдет речь? 2. Какие данные помогут Вам сформулировать диагноз? 3. Имея какие сведения, врач уверенно включит в обследование внутривенную урографию? 321 4. Какой должен быть набор препаратов в процедурном кабинете, где производится инъекции лекарственных веществ? 5. Определите Вашу тактику лечения. Эталонные ответы: 1. Диагноз: Побочное действие лекарственного препарата. 2. Время появления жалоб, отсутствие отягощенного аллергологического анамнеза, отсутствие информации о применении данного лекарственного препарата и его аналогов, отсутствие непереносимости препаратов, содержащих йод. 3. В анамнезе отсутствуют реакции на введение йода и йодсодержащих лекарственных препаратов. 4. Глюкокортикостероиды, эпинефрин(адреналин), или мезатон, или норадреналин, изотонический раствор NaCl 0,9%. 5. Эпинефрин 0,1% в середину переднелатеральной поверхности бедра в дозе 0,2 – 0,5 мл внутримышечно (при понижении А/Д), системные ГКС (преднизолон60—90 мл или дексаметазон 8-14 мг). Ситуационная задача № 32 Ребенок, 12 лет, болен бронхиальной астмой два года.Данные анамнеза: от 1-й беременности, родился доношенным. На естественном вскармливании находился до 1 мес. С 2-х месяцев отмечались проявления экссудативно-катарального диатеза. С 1-го года часто болеет респираторными заболеваниями. Первый приступ бронхиальной астмы в 10 лет. Приступы протекают нетяжело, купируются обычно ингаляциями беротека. Частота приступов в год – 3-4. Приступы чаще всего отмечаются ночью. Летом, которое мальчик проводит на даче, приступов никогда не бывает. Специфическое аллергологическое обследование не проходил. Приступ, послуживший поводом для госпитализации, длится уже 6 часов. Купировать его ингаляцией беротека, как обычно, не удалось. Мать ребенка отмечает, что в последнее время мальчик стал часто применять ингаляции лекарства, хотя приступов болезни у него при этом не замечала.Данные объективного осмотра на дому: состояние средней тяжести. Отмечается экспираторная одышка. Грудная клетка слегка вздута. Перкуторный звук над легкими коробочный. Дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются сухие свистящие хрипы. Число дыханий 35 в минуту. Тоны сердца, удовлетворительной звучности. Частота сердечных сокращений 85 в минуту. Вопросы: 1. В каком периоде болезни находится ребенок во время осмотра? 2. Какие исследования должны были быть проведены ребенку? 3. Каков, на Ваш взгляд, наиболее вероятный причинно-значимый аллерген у данного больного? 4. Показана ли госпитализация больного? 5. Показано ли применение беротека для оказания помощи больному? Эталонные ответы: 1. Больной находится в приступном периоде болезни. Как известно, бронхиальная астма протекает в виде чередования периодов обострения (приступов удушья) и ремиссии. В периоде ремиссии при легком течении заболевания (редкие, быстро купирующиеся приступы), ребенок может быть практически здоров. Обострение болезни (приступ) сопровождается появлением экспираторной одышки, свистящих хрипов при аускультации легких. 2. План обследования: Аллергологическое обследование: кожные пробы с основными группами аллергенов. Цель этих исследований — выявление причинно-значимых аллергенов. Исследование показателей ФВД для определения степени гиперреактивности бронхов (ОФВ1 и другие, проба с бронхолитиком).Эти исследования позволяют определить степень тяжести заболевания (сохранениенарушения проходимости бронхов в периоде ремиссии — латентныйбронхоспазм). 3. Наиболее вероятный причинно-значимый аллерген - домашняя пыль или клещ домашней пыли, поскольку у ребенка отмечаются ночные приступы в домашних условиях. 322 4. Да, показана госпитализация из-за продолжительности приступа и неэффективности домашней терапии. 5. Рекомендуется применить препарат другого фармакологического действия(м-холинолитики, метилксантины, глюкокортикостероиды), поскольку бета2-адреномиметик (беротек), применявшийся ребенку дома не смог купировать приступ бронхоспазма. Ситуационная задача № 33 Больная В., 19 лет, студентка, доставлена в приемный покой бригадой «скорой помощи». Около часа назад пациентке под местной анестезией новокаином выполнялась экстракция зуба. Через 5-7 минут после введения препарата пациентка почувствовала затруднение дыхания, появление отека в области лица, чувства внутренней тревоги, слабости. Пациентке незамедлительно в стоматологическом кабинете был введен 0,5 мл 0,1% раствора адреналина и 16 мг дексаметазона внутривенно, однако у больной сохранялось затрудненное дыхание, беспокойство, слабость. Со слов больной, до настоящего времени считала себя практически здоровым человеком. В связи с тем, что в детстве у больной отмечались аллергические реакции в виде кожной сыпи при контакте с животными - кошка, собака, лошадь, и реакция в виде аллергического ринита на пыль, больная наблюдалась у аллерголога. Для выявления аллергии проводились аллергологические пробы (выявлена сенсибилизация к эпидермальным аллергенам кошки(++), собаки(+++), клеща домашней пыли(+++)). С возрастом интенсивность аллергических проявлений при контакте с аллергеном уменьшилась, и больная перестала наблюдаться у врачей, не лечилась; 3 месяца назад больная устроилась на новую работу продавцом в магазин бытовой химии. Через месяц у больной появился сухой кашель, который постепенно усиливался, пятнистые высыпания на коже. Самостоятельно принимала антигистаминные препараты в течение 7 дней – с некоторым положительным эффектом в виде регресса кожной сыпи. Семейный анамнез: у отца - бронхиальная астма, мать страдает хронической крапивницей. При осмотре: состояние больной средней тяжести, возбуждена. Беспокоит чувство жара в теле, шум в ушах, непродуктивный кашель. Температура тела 36,7 °С. Кожные покровы с элементами уртикарных высыпаний в области спины, груди, плеч, отек в области губ, лица, незначительный акроцианоз. Дыхание с шумным выдохом, свистящие хрипы, слышны на расстоянии. Грудная клетка нормостеническая, в акте дыхания принимают участие вспомогательные мышцы. При пальпации грудная клетка безболезненна; ЧД - 26 уд/мин. При сравнительной перкуссии - ясный легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких - выдох почти в 2 раза продолжительнее вдоха, дыхание проводится во все отделы, выслушивается большое количество сухих, рассеянных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 130 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД - 90/60 мм рт. ст. (исходное АД до экстракции зуба – 120/80 мм.рт.ст.). Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания; при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Общий анализ крови: НЬ - 130 г/л, лейкоциты - 7800, эозинофилы - 10%, палочкоядерные нейтрофилы. Рентгенография органов грудной полости: Легочные поля прозрачны, повышенной воздушности, корни структурны. Очаговых и инфильтративных теней в легких нет. Диафрагма подвижна. Синусы свободны. ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 114 в 1 минуту. PQ 0,12 мс, QRS 0,08 мс. Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз 2.Каковы механизмы развития патологических реакций при анафилактическом шоке? 3.Перечислите признаки, характерные для данной степени тяжести анафилактического шока. 4.Составьте план противошоковых мероприятий. 5.Какова цель назначения глюкокортикостероидов при анафилактическом шоке? Эталонные ответы: 1. Диагноз: Анафилактический шок на парентеральное введение новокаина, I степени тяжести. 323 2. Анафилактический шок развивается по I типу аллергической реакции (аллергическая реакция немедленного типа) как острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном (реагиновый, IgE-опосредованный тип аллергической реакции). Взаимодействие аллергенов с IgE (реже с IgG4), фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов, приводит к выделению из этих клеток медиаторов, вызывающих аллергическую реакцию (гистамина, серотонина и других.) 3. Степень тяжести анафилактического шока определяется выраженностью гемодинамических нарушений. Для I степени характерно незначительное нарушение гемодинамики. АД бывает ниже нормы на 30—40 мм.рт.ст. Заболевание может начинаться с появления предвестников: высыпаний, першения в горле и др. Больной находится в сознании, возможны беспокойство, возбуждение, депрессия, страх смерти. Могут возникать жалобы на чувство жара, боли за грудиной, шум в ушах. Иногда отмечаются другие проявления анафилаксии: крапивница, ангиоотёк, кашель и др. Анафилактический шок I степени тяжести легко поддаётся противошоковой терапии. 4. План противошоковых мероприятий: госпитализация в отделение интенсивной терапии, продолжить противошоковую терапию (эпинефрин, преднизолон, коллоидные, кристаллоидные растворы), мониторирование. Полное аллергологическое обследование через 6-12 месяцев. 5. Глюкокортикоиды при анафилактическом шоке вводят для быстрого купирования анафилаксии, отеков различных локализаций, бронхообструктивного синдрома, и уменьшения выраженности симптомов повторных волн анафилактической реакции. |