Рабочая программа б2 производственной (клинической) практики подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Ситуационная задача № 34 Больной М., 45 лет, доставлен в приемное отделение 17 июня бригадой «скорой помощи» в бессознательном состоянии. Со слов знакомых, в парке у пациента через минуту после укуса осы появились резкая слабость, бледность, судороги, а затем потеря сознания. Бригадой «скорой помощи» был введенподкожно 0,5 мл 0,1% адреналина, 16 мг дексаметазона внутривенно. Пациент в сознание не приходил, АД 40/0 мм.рт.ст., пульс нитевидный. Сбор анамнеза, в том числе аллергологического невозможен ввиду тяжести состояния больного. При осмотре состояние крайне тяжелое. Больной в бессознательном состоянии. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, влажные. Дыхание частое, поверхностное, ЧД - 30 в 1 мин. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца ослаблены, аритмичны. Пульс аритмичный, 150 уд/мин, нитевидный; АД - 30/0 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, доступный пальпации во всех отделах. В области шеи слева след от укуса насекомого. Анализ крови: НЬ - 160 г/л, лейкоциты - 8000, эозинофилы - 6%, палочко-ядерные нейтрофилы - 4%, сегментоядерные нейтрофилы - 62%, лимфоциты - 22%, моноциты - 6%, СОЭ - 14 мм/ч. Газовый состав крови р02 - 55 мм; рС02 - 45 мм. Вопросы: 1.Сформулируйте предварительный диагноз. 2.Дайте характеристику степени тяжести анафилактического шока. 3.Перечислите план необходимых лечебно-диагностических мероприятий. Каков прогноз? 4.Составьте дифференциально-диагностический ряд. 5.Каков механизм развития анафилактического шока? Перечислите основные звенья патогенеза. Эталонные ответы: 1. Диагноз: Анафилактический шок на укус осы, III степени тяжести. 2. Степень тяжести анафилактического шока определяется выраженностью гемодинамических нарушений. Для III степени характерно наличие тяжелой симптоматики, судорожного синдрома. Систолическое АД составляет 60–40 мм.рт.ст., диастолическое АД может не определяться. Характерны цианоз губ, мидриаз. Пульс неправильный, нитевидный. Проводимая противошоковая терапия малоэффективна. 3. План противошоковых мероприятий: госпитализация в отделение интенсивной терапии, продолжить противошоковую терапию (эпинефрин, преднизолон, допамин, коллоидные, 324 кристаллоидные растворы), мониторирование. Прогноз неблагоприятный, особенно при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. 4. Дифференциальную диагностику проводят со всеми остроразвивающимися заболеваниями, сопровождающимися артериальной гипотензией, нарушениями дыхания и сознания: острой сердечно-сосудистой недостаточностью, септическим, кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, тромбоэмболиями легочной артерии, обмороками, эпилепсией, тепловыми и солнечными ударами, гипогликемией, гиповолемией, передозировкой гипотензивных и других препаратов, аспирацией и др. 5. Анафилактический шок развивается по I типу аллергических реакций как острая системная реакция сенсибилизированного организма наповторный контакт с аллергеном. Взаимодействие аллергенов с IgE (реже с IgG4), фиксированными на поверхности тучных клеток и базофилов, приводит к выделению из этих клеток медиаторов аллергии: гистамина, серотонина и других. Ситуационная задача № 35 Больная М., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки), приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие как в дневное, так и в ночное время ежедневно, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа.Сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы на цитрусовые. Пациентка работает вязальщицей на текстильном предприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение последних лет отмечает частые ОРЗ - 2-3 раза в год. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина - заложенность носа, слезотечение; цитрусовые и клубника - крапивница. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет женщину беспокоит практически постоянная заложенность носа, два года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРЗ длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, в апреле впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В последующем пациентка самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин, при этом достигался эффект. Последнее ухудшение вновь после ОРЗ. Резко возросла частота приступов удушья в дневное время, появились ночные приступы. Для обследования и подбора терапии больная поступила в клинику. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. ЧД - 22 в минуту, на коже кистей - экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный «теплый» цианоз. При перкуссии легких - коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС - 96 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,5 млн, ЦП - 0,79, лейкоциты - 8,0 тыс., с/я - 63%, лимфоциты -21%, эозинофилы - 13%, моноциты - 3%, СОЭ - 10 мм/ч В анализе мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты - 1-5 в поле зрения, эозинофилы - 20-40-60 в поле зрения, эритрицитов нет, спирали Куршмана - 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена - 5-7 в препарате; атипичные клетки, эластичные волокна, БК не найдены. ФВД: ЖЕЛ - 84%, ОФВ1 - 55%, МОС 25 - 66%, МОС 50 - 42%, МОС 75 - 38%. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ1- 84%, МОС 25 - 68%, МОС 50 - 59%, МОС 75 -58% При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки: очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, определяется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов. Вопросы: 1. Какой основной синдром можно сформулировать на осноаании жалоб пациентки? 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. В чем заключается базисная терапия? 325 5. Какое обследование необходимо в дальнейшем провести у данной пациентки? Эталонные ответы: 1. Анализируя жалобы пациентки на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром –бронхообструктивный. 2. Диагноз: Бронхиальная астма, впервые выявленная, тяжелое течение, в фазе обострения. Эмфизема легких. ДН II ст.Хронический полипозный риносинусит (полипотомия в анамнезе). Круглогодичный аллергический ринит. 3. Неотложная помощь: учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, больной целесообразно назначить небулайзерную терапию: ингаляционные глюкокортикостероиды (пульмикорт) в сочетании с (бета2-агонистами короткого действия (вентолин). Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно также назначение антигистаминных препаратов (лоратадин). 4. После купирования обострения заболевания пациентке необходимо длительное лечение ингаляционнымиглюкокортикостероидами в сочетании с пролонгированными бета2-агонистами. Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. 5. После достижения ремиссии заболевания необходимо провести специфическое обследование с различными группами аллергенов. Ситуационная задача № 36 Пациент К., 27 лет, маляр. Поступил в клинику с жалобами на резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, кашель с отделением вязкой стекловидной мокроты, чаще в ранние утренние часы.Известно, что у сестры больного имеется атопический дерматит. Трехлетний сын больного страдает атопическим дерматитом. Пациент в течение 10 лет курит по пачке сигарет в день. В анамнезе отмечены реакция в виде ангиоотекана новокаин, пищевая аллергия - крапивница при употреблении морепродуктов. Ухудшение состояния в течение недели, когда после ОРВИ появился кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой. Больной самостоятельно начал принимать ампициллин. На второй день приема препарата ночью развился приступ удушья, купированный преднизолоном и эуфиллином внутривенно бригадой СМП. С этого времени беспокоит резкое затруднение дыхания, преимущественно выдоха, сохраняется приступообразный кашель. При поступлении состояние средней тяжести. Дистанционные свистящие хрипы. Грудная клетка бочкообразной формы. ЧД -24 в минуту. Перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких дыхание резко ослаблено, выслушивается большое количество сухих свистящих хрипов над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 100 в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: гемоглобин - 120 г/л, эритроциты - 4,3 млн, ЦП - 0,9, лейкоциты - 4,5 млн, п/я - 3%, с/я - 64%, эозинофилы - 13%, лимфоциты - 20%, моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч В анализе мокроты: характер слизистый, консистенция вязкая, лейкоциты - 5-10 в поле зрения, эозинофилы - 50-60 в препарате. Спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена - единичные в препарате. Эластичные волокна, атипичные клетки, БК не найдены. При рентгенологическом исследовании легких: свежие очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены. Отмечается уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани. ФВД: ЖЕЛ - 87%, ОФВ1 - 53%, МОС 25 - 68%, МОС 50 -54%, МОС 75 - 24%, ОФВ/ФЖЕЛ - 82%. Проведенная ФВД выявляет признаки выраженной бронхиальной обструкции (ОФВ1 - 53%, что подтверждает наличие тяжелой бронхиальной астмы), а изменения показателей ОФВ1 после ингаляции бронхолитика (>15%) - обратимость бронхиальной обструкции. Вопросы; 1. Какой основной синдром можно сформулировать на основании жалоб пациента? 2. Сформулируйте предварительный диагноз. 3. Назначьте лечение и обоснуйте его. 4. Определите план обследования. 5. В чем заключается базисная терапия? Эталонные ответы: 326 1. Анализируя жалобы пациента на приступообразный кашель с трудноотделяемой мокротой и приступы удушья, можно выделить основной клинический синдром –бронхообструктивный. 2. Таким образом, для постановки диагноза имеются следующие основные диагностические критерии: наличие приступов удушья, сопровождающихся появлением свистящих хрипов, генерализованная обратимая бронхиальная обструкция (по данным ФВД), наличие эозинофилов в мокроте, а также отсутствие других заболеваний, имеющих схожую клиническую симптоматику. Есть и дополнительные критерии заболевания: клинико-аллергологический анамнез, отягощенная наследственность, эозинофилия крови Клинический диагноз: «Бронхиальная астма, впервые выявленная, тяжелое течение, в фазе обострения. Эмфизема легких, ДНIIст.» 3. Тактика лечения: учитывая тяжесть течения и обострение заболевания, пациенту целесообразно назначить небулайзерную терапию: бета2-адреномиметики короткого действия (вентолин), ингаляционные глюкокортикостероиды(пульмикорт). Необходимо также назначить мукосекретолитики (амброксол через небулайзер). Учитывая выраженный общий аллергический ответ, возможно назначение антигистаминных препаратов (лоратадин). 4. После достижения ремиссии заболевания нужно провести аллергологическое обследование для выявления наиболее значимых аллергенов. 5. После купирования обострения заболевания пациенту необходимо длительное лечение ингаляционнымиглюкокортикостероидами в сочетании с пролонгированными бета2- агонистами.Лечение следует проводить под контролем измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ) по результатам пикфлоуметрии. Ситуационная задача №37 Пациент Д., 46 лет, сварщик. Поступил в клинику с жалобами на приступы удушья до 3-4 раз в сутки в дневное и ночное время, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку при умеренной физической нагрузке, заложенность носа, обильное отделяемое из носа. Из анамнеза известно, что с детства беспокоит заложенность носа, усиливающаяся в весенний период. К врачам не обращался, самостоятельно использовал сосудосуживающие капли (эффект достигнут). В течение 20 лет курит по пачке сигарет в день. В последние пять лет часто болеет ОРЗ (3-4 раза в год). Ухудшение состояния в течение двух месяцев, когда после контакта с масляной краской впервые возник приступ затрудненного дыхания, прошедший самостоятельно. К врачам не обращался. Две недели назад заболел ОРЗ, появился кашель, вновь стало беспокоить затрудненное дыхание. Лечился самостоятельно, без эффекта. В последнюю неделю появились приступы удушья как в дневное, так и в ночное время, которые пациент купирует ингаляциями сальбутамола. В клинику поступил для обследования и лечения. При поступлении состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы бледные, влажные. ЧД - 18 в минуту. Грудная клетка бочкообразной формы, перкуторный звук над легочными полями коробочный. В легких при аускультации над всей поверхностью выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы в большом количестве. Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 86 в минуту, ритм правильный, шумов нет. АД - 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. В общем анализе крови: гемоглобин - 130 г/л, эритроциты - 4,5 млн, лейкоциты - 4,5 тыс., с/я - 63%, эозинофилы - 12%, лимфоциты - 21 %, моноциты - 4%, СОЭ - 12 мм/ч В общем анализе мокроты: консистенция вязкая, характер слизисто-гнойный, лейкоциты - 20-40 в поле зрения, эритроцитов нет, эозинофилы - 40-60 в поле зрения, спирали Куршмана - 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена - 3-5 в препарате, эластические волокна, атипичные клетки, БК не найдены. При рентгенологическом исследовании легких: повышение воздушности легочной ткани, уплотнение стенок бронхов. ФВД: ЖЕЛ - 90%, ОФВ, - 58%, МОС 25 - 82%, МОС 50 -64%, МОС 75 - 46%. После ингаляции бронхолитика: ОФВ1 -92%, МОС 25 - 86%, МОС 50 - 78%, МОС 75 - 68% Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз 327 2. Какое обследование необходимо провести? 3. Назначьте лечение и обоснуйте его. 4. Какие дополнительные исследования можно провести? 5. Определите профилактические мероприятия. Эталонные ответы: 1. Диагноз: Бронхиальная астма, впервые выявленная, тяжелое течение, в фазе обострения. Эмфизема легких, ДН II 2. После достижения ремиссии заболевания целесообразно проведение аллергологического обследования для выявления причинно-значимых аллергенов. 3. Лечение в данном случае должно включать в себя применение ингаляционных бета2адреномиметиковв сочетании с ингаляционными ГКС. Терапию необходимо проводить под ежедневным контролем пиковой скорости выдоха (ПСВ). Целесообразно также назначение муколитических средств (амброксол или ацетилцистеин). В качестве дополнительной терапии возможно назначение антигистаминных препаратов. Пациенту следует постоянно заниматься дыхательной гимнастикой. Учитывая профессиональную деятельность, ему необходимо ограничить контакт с раздражающими веществами. 4. ИФА крови на специфические IgE-антитела с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми аллергенами. 5. Профилактика: рациональное трудоустройство. Ситуационная задача №38 Больной М, 34 лет, обратился на приём по поводу округлых высыпаний, возвышающихся над поверхностью кожи, сопровождающихся выраженным зудом. Появление сыпи связывает с употреблением сухого вина и жареного мяса, около 2 недель назадпо назначению участкового врача принимал супрастин без эффекта. Появились свежие элементы сыпи на других участках тела. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Определите Вашу тактику лечения. 3. Сформулируйте план обследования больного. 4. Определите возможные осложнения. 5. Определите профилактические мероприятия. Эталонные ответы: 1. Диагноз: Острая крапивница. 2. Тактика лечения: Гипоаллергеннаядиета.Антигистаминный препарат 1 или 2 поколения. 3. План обследования желудочно-кишечного тракта (ФГДС, УЗИ ГБС, обследование на гельминтозы, хеликобактерпилори, дисбактериоз.) 4. Переход в хроническую форму. 5. Профилактика: соблюдение гипоаллергенной диеты, лечение заболеваний желудочно- кишечного тракта. Ситуационная задача №39 У больной отмечаются приступы экспираторного удушья, сопровождающиеся дистанционными хрипами, жгучие боли за грудиной, боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в левую лопатку. Чаще симптомы возникают при наклоне вперед после еды, в ночное время. При аускультации легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Прирост ОФВ1 в пробе с бронхолитиком составил 17%. По данным ЭКГ, ЭхоКГ патологии не выявлено. При рентгеноскопическом исследовании пищевод укорочен, выпрямлен, барий из него поступает в полушаровидный газовый пузырь с тонкими стенками, расположенный над диафрагмой, затем заполняет желудок. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Консультация какого специалиста необходима в данном случае? 3. Назначьте лечение. 328 4. Какое обследование необходимо в дальнейшем провести у данного пациента? 5. В чем заключается базисная терапия? Эталонные ответы: 1. Диагноз: Бронхиальная астма, впервые выявленная, обострение, на фоне ГЭРБ. 2. Необходима консультация гастроэнтеролога. 3. Тактика лечения: обеспечить прием бета2-агонистов короткого действия и ГКС через небулайзер, при необходимости ввести метилксантины внутривенно, струйно, системные ГКС. 4. Необходимо провести специфическое обследование с различными группами аллергенов. 5. Назначение ингаляционных ГКС. Ситуационная задача №40 У больной Б., 52 лет, отмечаются последние 2 года приступы экспираторного удушья, сопровождающиеся дистанционными хрипами при выходе на холод, при физической нагрузке, приеме цитрусовых в больших количествах. Симптомы возникают ежедневно. Аллергоанамнез не отягощен. Обращает внимание заложенность носовых ходов, гнусавость голос. При аускультации легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки патологии не выявлено. Прирост ОФВ1 в пробе с бронхолитиком составил 20%. По данным ЭКГ, ЭхоКГ патологии не выявлено. Кожные пробы со стандартным набором аллергенов отрицательны. Вопросы: 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Назначьте план обследования. 3. Назначьте лечение. 4. В чем заключается базисная терапия? 5. Какие дополнительные исследования можно провести? Эталонныеответы: 1. Диагноз: Бронхиальная астма, впервые выявленная, обострение. 2. Пациентке рекомендуется кожное тестирование с основными группами аллергенов в период ремиссии заболевания. 3. Тактика лечения: учитывая период обострения, пациентке необходимо назначитьнебулайзерную терапию (бета2-адреномиметики, глюкокортикостероиды, муколитики). 4. Назначить нгаляционные ГКС. 5. Можно провести ИФА крови на специфические lgE антитела с основными группами аллергенов, риноцитограмму. |