аллергология. РАДАР. Радараллергический ринит у детейрекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Глава 12 ПРОФИЛАКТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ Выделяют три уровня профилактики аллергического ринита. Первичная профилактика проводится с целью предупреждения развития ал- лергических заболеваний среди детей из группы риска. Вторичная профилактика направлена на оздоровление детей с ранними прояв- лениями заболевания. Третичная профилактика относится к пациентам с аллергической патологией для снижения числа обострений и предотвращения рецидивов болезни. Первичная профилактика Простой и достаточно информативный метод — выявление случаев аллергиче- ских заболеваний в семье и у родственников. Первичная профилактика начинается с антенатального периода и включа- ет в себя: • при наличии у беременной женщины наследственной предрасположенно- сти к аллергическим заболеваниям рекомендуется исключение в последнем триместре беременности высокоаллергенных продуктов (орехи, шоколад, цитрусовые, морепродукты, пряности), ограничение количества коровьего молока и соевого белка; • устранение профессиональных вредностей с первого месяца беременности; • прием лекарственных средств только по строгим показаниям; • прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствую- щего ранней сенсибилизации ребенка, повышению восприимчивости ре- бенка к вирусным заболеваниям. После рождения ребенка длительность грудного вскармливания должна со- ставлять не менее 4–6 мес. В период кормления грудью целесообразно исключение из рациона питания матери цельного коровьего молока (замена на кисломолочные продукты). Не рекомендуется раннее (< 4-х месяцев) и позднее (> 9–10-ти месяцев) введение прикорма. Необходимо ограничить контакты с внешними аэроаллерге- нами и поллютантами как факторами, способствующими ранней сенсибилизации. Одним из важных направлений профилактики являются образовательные программы, которые могут проводиться среди подростков-школьников, студен- тов, беременных женщин из семей с повышенным риском развития аллергических заболеваний. Будущим мамам рассказывают о преимуществах грудного вскармли- вания, экологии содержания жилища, средствах ухода за ребенком. 63 Вторичная профилактика К мерам вторичной профилактики относятся мероприятия, направленные на оздоровление детей с ранними проявлениями заболевания. Эти мероприятия включают: • контроль состояния окружающей среды; элиминацию бытовых аллерге- нов, борьбу с курением и загрязнением окружающей среды; • своевременную диагностику и адекватную терапию аллергических заболе- ваний у детей раннего возраста; • профилактику респираторных инфекций как триггеров аллергии, в том числе систему оздоровления, направленную на повышение естественных факторов защиты (закаливание, массаж, лечебная физкультура, спортив- ные занятия); • образовательные программы, направленные на лучшее понимание болез- ни и знакомство с принципами терапии. Третичная профилактика • Третичная профилактика направлена на предупреждение развития тяже- лого течения АР и дебюта бронхиальной астмы и включает в себя: • элиминацию аллергенов, АСИТ, использование наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств, что приводит к уменьшению частоты и продолжительности обострений; • образовательные программы, снижающие риск возникновения психоло- гических проблем, связанных с этой патологией (зависимость от деконге- стантов, стероидофобия, нарушение сна и др.); • спортивно-оздоровительные мероприятия, способствующие улучшению качества жизни пациентов. 64 Глава 13 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ. РОЛЬ ПЕДИАТРА, АЛЛЕРГОЛОГА И ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГА В ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ Успешному проведению профилактики и лечения АР у детей способствует стройная система организации медицинской помощи, целью которой является обеспечение современного уровня обследования и диагностики. При этом необ- ходимо обеспечить этапность и преемственность между педиатром, аллергологом и ЛОР-врачом. Большая роль в оказании медицинской помощи детям с АР отводится участ- ковым педиатрам. При подозрении на АР он должен собрать подробный семейный анамнез, провести осмотр больного и оценить его симптомы, направить на клини- ческий анализ крови. Основная задача участкового педиатра — своевременно на- править больного с предположительным диагнозом АР к аллергологу и / или ото- риноларингологу для его подтверждения. После постановки диагноза ребенок с АР должен наблюдаться у педиатра, который: • проводит и контролирует выполнение комплекса элиминационных и ле- чебных мероприятий, назначенных специалистами (аллерголог и / или ото- риноларинголог); • осуществляет диспансерное наблюдение больных с легкими формами АР и детей из группы риска по аллергическим заболеваниям; • решает вопрос о повторном направлении ребенка к специалистам при тя- желом течении АР и / или неэффективности проводимой терапии. Аллерголог проводит: • комплексное общеклиническое и аллергологическое обследование боль- ного АР; • рекомендует мероприятия по элиминации причинно-значимых аллерге- нов, к которым чувствителен больной; • определяет показания к АСИТ; • проводит АСИТ причинно-значимыми аллергенами в соответствии с по- казаниями и противопоказаниями и решает вопрос о повторных курсах АСИТ; • осуществляет наблюдение за больными с тяжелыми формами АР, включая пациентов с рецидивирующим синуситом и отитом (совместно с оторино- ларингологом); 65 • подбирает симптоматическую и противорецидивную терапию; • осуществляет диспансерное наблюдение за больными с тяжелыми форма- ми АР, больными АР и БА, а также больными, получающими АСИТ. Оториноларинголог осуществляет: • риноскопическое обследование; • эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки для дифферен- циальной диагностики причин назальной обструкции; • подбирает симптоматическую и противорецидивную терапию; • осуществляет наблюдение за больными тяжелыми формами АР, вклю- чая пациентов с рецидивирующим синуситом и отитом (совместно с ал- лергологом); • определяет показания для проведения хирургических вмешательств, в том числе аденотомии (совместно с аллергологом); • осуществляет диспансерное наблюдение больных, перенесших хирургиче- ское вмешательство. Кратность наблюдения больного с диагнозом АР: • педиатр — при обострении по клиническим показаниям, в основном 1 раз в 5–7 дней; вне обострения — 1 раз в 6 мес.; • аллерголог — вне обострения 1 раз в 3–6 мес.; во время курса АСИТ — в за- висимости от метода проведения (подкожная или сублингвальная). К числу важнейших организационных мероприятий по ведению больных де- тей, страдающих АР, относится преемственность в работе педиатра, аллерголога и оториноларинголога. 66 ПРИЛОЖЕНИЕ I МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ Эндоскопическое обследование полости носа проводится с помощью совре- менных тонких (диаметром 1,9; 2,7; 4 мм), гибких или ригидных риноэндоскопов. Исследование у ребенка проводится под местной или общей анестезией на фоне общего и местного введения антигистаминных препаратов с предварительным введением в полость носа 0,1% раствора адреналина. Информативность исследо- вания повышает фото- или видеофиксация эндоскопической картины. В качестве дополнительных методов обследования могут быть использованы передняя актив- ная риноманометрия и акустическая ринометрия. ПРИЛОЖЕНИЕ II МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МАЗКА-ПЕРЕПЕЧАТКА СО СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ Для определения клеточного состава в носовом секрете используют метод мазков- отпечатков со слизистой оболочки носа с окрашиванием по Романов скому-Гимзе. Мазок из носа на участке между носовой перегородкой и нижней носовой рако- виной берется с помощью ватной палочки, предварительно смоченной в 0,9% рас- творе хлорида натрия. Из каждого носового хода производят забор слизи легким движением без нажима на слизистую оболочку. Содержимое из носовых ходов на- носят на два предметных стекла. Мазок должен быть тонким, без комков слизи. После высыхания препарата на воздухе проводят фиксацию в фиксатор-красителе эозине метиленовом синем по Май-Грюнвальду 1 минуту и, после промывания, проводят окрашивание препаратов по Романовскому-Гимзе в течение 3–5 минут. Микроскопию проводят под иммерсией при увеличении (окуляр 7, объектив 90). Производится подсчет клеток эпителия и лейкоцитов с процентным опре- делением нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов. Микрофлора оценивается по морфологии (кокки, палочки) и по количеству (единичные, небольшое, боль- шое, значительное количество и покрывают сплошь все поля зрения). 67 Правила проведения метода: • забор материала проводится без предварительного высмаркивания и про- мывания носовых ходов; • отмена местной терапии за день до исследования; • при заборе материала нельзя излишне надавливать на слизистую оболоч- ку носа, чтобы избежать травматизации слизистой и исключить попадание в препарат эритроцитов и большого количества эпителия; • мазок должен быть тонким и ровным, что повышает качество окраски и оценки морфологии клеток; • время окрашивания и разведение красок определяется экспериментально исходя из их качества. Высокое содержание эозинофилов подтверждает диагноз АР. Однако низкие значения эозинофилов в мазках-отпечатках не исключают диагноз АР. ПРИЛОЖЕНИЕ III МЕТОДИКА ПОСТАНОВКИ КОЖНЫХ ПРОБ Кожные пробы являются методом первого уровня специфической аллергодиаг- ностики. Используются скарификационные кожные пробы или пробы с «микро- уколом» (prick-test). Они проводятся в период клинической ремиссии основного заболевания и после санации очагов хронической инфекции. Показанием для про- ведения кожных проб являются данные анамнеза, указывающие на возможную роль того или иного аллергена или группы аллергенов в развитии заболевания. Недостатки кожного аллергологического тестирования: погрешности при вы- полнении, субъективность при оценке результатов, возможность проведения толь- ко в период ремиссии заболевания, необходимость отмены ряда противоаллерги- ческих средств перед исследованием, непосредственный контакт с аллергеном и риск развития нежелательных реакций, ограниченное количество тестов. Противопоказания к проведению кожного тестирования: • обострение аллергического заболевания;повреждение кожи в месте поста- новки скарификационного или prick-теста;тяжелое декомпенсированное течение бронхиальной астмы (ОФВ1 < 70% на фоне адекватно проводимо- го лечения); • острые интеркуррентные инфекционные заболевания (респираторные за- болевания, ангина, пневмония и др.); • декомпенсация заболеваний внутренних органов (печени, почек, органов кровеносной и эндокринной систем, крови); • обострение хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифи- лиса, бруцеллеза и др.); • аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит, ревматизм) в стадии обострения; • первичные иммунодефициты; • синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); • в анамнезе — возникновение анафилактического шока при проведении кожного аллергологического тестирования; 68 • злокачественные образования; • психические заболевания, при которых невозможен контакт с пациентом; • беременность и период лактации. Причины неинформативности кожных тестов Ложноотрицательные результаты возможны при: • неправильном хранении диагностических аллергенов; • сниженной реактивности кожи у пациентов в раннем детском (до 5 лет) или, наоборот, преклонном (старше 60 лет) возрасте; • хроническом гемодиализе; • заболеваниях нейроэндокринной системы; • постановке проб в период рефрактерности (т. е. ранее чем 3–4 недели после острой аллергической реакции); • приеме лекарственных средств, которые могут повлиять на выраженность кожной реакции (табл. 5). Ложноположительные результаты возможны при: • нарушении техники проведения кожного тестирования; • уртикарном дермографизме (в этом случае тест с контрольной жидкостью также будет положительным); • приеме лекарственных средств и пищевых продуктов, которые вызывают гистаминолиберацию. Таблица 6 Список препаратов, применение которых может повлиять на результаты кожных тестов с аллергенами Групповая принадлежность / МНН За какой промежуток времени до проведения тестов требуется отменить прием Системные антигистаминные препараты первого поко- ления: клемастин, хлоропирамин, мебгидролин и др. 3 дня Кетотифен 14 дней Системные антигистаминные препараты второго поколения: цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин, эбастин, лоратадин, дезлоратадин 7 дней Системные глюкокортикостероиды 2 дня Антилейкотриеновые препараты 14 дней Эпинефрин 1 сутки Трициклические психотропные препараты 21 день Побочные эффекты во время проведения кожных тестов с аллергенами: • болевые ощущения в месте проведения кожного теста; • местные реакции: зуд, эритема, отек; • системные реакции крайне редки. Могут отмечаться обострение основно- го заболевания, ринит, конъюнктивит, приступ удушья, кашель, першение в горле, в исключительных случаях — анафилактический шок. 69 ПРИЛОЖЕНИЕ IV Определение назального IgE методом щеточной биопсии слизистой оболочки нижней носовой раковины (И. И. Григорьева, И. В. Манина, А. В. Караулов) Неинвазивный и безопасный способ у детей разных возрастных групп, мож- но проводить в любой фазе заболевания. Позволяет провести дифференциальную диагностику в сложных случаях и при подозрении на локальный аллергический ринит. Показания для исследования назального IgE представлены на рис. 7. Рис. 7. Показания для определения назального IgE Забор материала осуществляется врачом-оториноларингологом или обучен- ной медицинской сестрой. В случае сужения общего носового хода рекомендовано проведение предварительной анемизации слизистой носа или закапывание сосу- досуживающих средств для предотвращения травматизации перегородки носа. Круговыми движениями вдоль края нижней носовой раковины без сильного давления на нее осуществляется перемещение стандартной щетки для биопсии до заднего конца нижней носовой раковины. Полученный материал погружает- ся в пробирку, несколько раз промывается. Вся процедура повторяется по 3 раза для каждой половины носа. Полученные образцы можно хранить при температу- ре +2–+8°С в течение двух суток или в замороженном состоянии при температуре –20°С в течение двух месяцев. Определение содержания IgE в исследуемых образ- цах осуществляется методом ИФА. Примечание: Для получения достоверных данных рекомендовано не использо- вать назальные кортикостероиды в течение не менее 7 дней. 70 ПРИЛОЖЕНИЕ V Методика проведения интраназальных провокационных проб После туалета носа физиологическим раствором в один из носовых ходов на ватной турунде вводится разводящая жидкость, а в другой носовой ход — раствор экстракта аллергена. Турунды вводят на глубину 2,5–3 см. Время экспозиции — 3 мин., интервал между этапами пробы — 10 мин. Применяются 10-кратные разведения аллергенного экстракта от 1 PNU/мл (разведение 10-4) до 10 000 PNU/мл (цельный экстракт). На ка- ждом этапе пробы (I–V) одновременно вводится и извлекается и тестируемый раствор экстракта аллергена, и разводящая жидкость в разные носовые ходы. Тест считается положительным при появлении через 5–10 мин. после введения турунды заложенности носа, чихания, ринореи, одностороннего конъюнктивита. После получения положительного теста немедленно промывают слизистую носа физиологическим раствором. Назначают пероральный антигистаминный препарат. Дополнительно для оценки результата провокационного теста можно исполь- зовать эндоскопическое исследование полости носа; критериями положительной пробы будут отек, бледно-синюшная неравномерная окраска слизистой, расшире- ние сосудов, обильное прозрачное отделяемое. ПРИЛОЖЕНИЕ VI Правила проведения элиминационных мероприятий Обязательным направлением терапии при АР является устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами. Мероприятия по устранению аллергенов клещей домашней пыли: сокращение мест скопления пыли, особенно в спальной комнате: • убрать меховые шкуры, ковры, балдахины, коробки; шторы заменить на жалюзи или занавески из легко стирающейся ткани (в этом случае их надо стирать 1 раз в неделю в горячей воде). Ковровые покрытия рекомен- дуется заменить деревянными или кафельными полами; • мебель с тканевой обивкой желательно заменить на кожаную или деревянную; • Все разбросанные вещи (коробки, бумагу, одежду, игрушки) разложить по местам; • книги, сувениры, статуэтки, посуду следует хранить в закрытых буфетах на застекленных полках; • вещи в шкафах желательно помещать в чехлы; • детям не следует брать мягкие игрушки в постель, желательно иметь легко моющиеся игрушки. Меховые игрушки необходимо регулярно (1 раз в ме- сяц) стирать или выдерживать зимой при температуре не выше –18°С не ме- нее 2 часов, летом — на солнце (не менее 4 часов); • не держите домашних животных, птиц, аквариумных рыбок: не пускайте домашних животных в спальню и в постель. Постельные принадлежности и противоаллергенные защитные чехлы: • замените обычные постельные принадлежности на специальные гипоал- лергенные, например, из полого силиконизированного полиэстера; 71 • со временем клещ может поселиться и в гипоаллергенных подушках и оде- ялах. Для этого постельные принадлежности необходимо часто (не реже 1–2 раз в месяц) стирать в горячей воде (60 градусов и выше). При использо- вании специальных акарицидных средств можно стирать реже (1 раз в 3 мес.) и при более низкой температуре; • постельные принадлежности, которые нельзя стирать (например, матрас) следует обрабатывать специальными акарицидными средствами или по- мещать в чехлы. Чехлы из материалов, непроницаемых для клещей, долж- ны закрывать постельные принадлежности со всех сторон и застегиваться на мелкую молнию с широкой защитной планкой. Чехлы стирают по мере загрязнения; • постельное белье (наволочки, простыни, пододеяльники) стирайте еже- недельно в горячей воде (не менее 80 градусов). При стирке цветного белья используйте акарицидные средства (позволяют стирать при низких тем- пературах); • ковры, мягкую мебель и мягкие игрушки следует обрабатывать специаль- ными акарицидными средствами. Уборка: • влажную уборку следует проводить ежедневно, уборку с помощью пыле- соса — не менее 1 раза в неделю в отсутствие больного (если это невозмож- но — используйте респиратор); • пылесосить надо очень тщательно: по 1,5–2 мин. на каждые 0,5 м 2 повер- хности, особенно декоративные строчки, складки, пуговицы и т. п., кото- рые могут служить укрытием для клещей; • используйте специальные пылесосы с НЕРА-фильтрами, чтобы избежать повторного попадания частиц пыли в воздух. Очистка воздуха: • уменьшить запыленность воздуха и количество аэроаллергенов можно с по- мощью использования очистителей воздуха с НЕРА-фильтрами или фото- каталитических очистителей многоступенчатой очистки. В первую очередь следует установить очиститель в спальне и в детской комнате; • очиститель должен соответствовать объему помещения (рекомендованный объем указан на приборе); • фильтры надо регулярно менять (срок эксплуатации и рекомендации по за- мене указаны изготовителем); • эффективный очиститель должен задерживать не менее 99% частиц разме- ром от 0,3 мкм; • необходимо обеспечить свободный приток воздуха к воздухозаборным па- нелям очистителя. При работе в постоянном режиме очиститель не должен выбрасывать вредных веществ; • ионизаторы и электростатические фильтры должны устанавливаться на расстоянии не менее 2 метров от любой бытовой аппаратуры и от места постоянного пребывания человека. Контроль влажности Избыточная влажность способствует размножению клещей и плесневых гриб- ков. В сухом воздухе больше пыли, трудно дышать. Оптимальный уровень влажно- сти — 35%. Необходима влажная уборка и контролируемое увлажнение, особенно в отопительный сезон. 72 Мероприятия по устранению аллергенов домашних животных: 1. Отдать животное в хорошие руки. 2. Провести обработку квартиры и одежды специальными средствами, позво- ляющими устранить аллергены животных. 3. Не заводите новых животных. Абсолютно безаллергенных животных не бывает. 4. Исключить посещение зоопарков, цирков, зооуголков и домов, где есть жи- вотные. Мероприятия по ограничению воздействия пыльцевых аллергенов: 1. В сезон цветения причинных растений не рекомендуется выезжать за город. 2. Установите в квартире воздушный фильтр / очиститель воздуха. 3. По возможности выезжайте в регионы, где причинные растения цветут в другое время или они там не произрастают. 4. Не употребляйте в пищу продукты, которые могут вызывать перекрестные пищевые реакции, особенно в сезон. 5. Не используйте лекарственные и косметические средства растительного происхождения. 6. В сезон цветения причинных растений запрещено проведение плановых оперативных вмешательств и профилактической вакцинации. Мероприятия по устранению грибковых аллергенов: 1. Избегайте сырых, плохо проветриваемых помещений (ванные комнаты, подвалы, старые деревянные дома). Регулярно проветривайте помещение. Позаботьтесь о достаточной вентиляции, особенно в ванной и на кухне. В отверстия вентиляционных решеток рекомендуется установить НЕРА- фильтры или фильтры из микроволокна. 2. Контролируйте влажность воздуха. При аллергии к плесневым грибкам влажность не должна превышать 50%. Влажность выше 65% требует при- менения осушителя или кондиционера. При использовании увлажнителя или кондиционера регулярно проводите его чистку. Не допускайте протечек, следите за состоянием обоев. При появлении протечек необходим професси- ональный ремонт с использованием специальных фунгицидных препаратов (боракс, борная кислота и др.). Низкая влажность воздуха не может предо- твратить рост плесневых грибков, если они растут на влажном субстрате. 3. Не сушите одежду и обувь в жилых комнатах. 4. Регулярно проводите уборку с помощью дезинфицирующих средств. 5. Не разводите комнатные цветы. 6. Пользуйтесь одноразовыми пакетами для мусора, часто выносите мусор. 7. В случае необходимости посещения подвалов, погребов, овощехранилищ и др. используйте респиратор. 8. Избегайте контакта с сырым гниющим сеном, соломой, опавшими листья- ми, землей комнатных растений, клетками домашних птиц. Избегайте уча- стия в садовых работах осенью и весной. Диета: не употребляйте в пищу продукты грибкового происхождения: кисло- молочные (сметана, йогурты), квас, пиво, шампанское, сухие вина, сыры с плесе- нью, изделия из дрожжевого теста, квашеную капусту, другие продукты, подвер- гшиеся ферментации, сухофрукты. Запрещается прием витаминов группы В (в том числе пивных дрожжей), анти- биотиков пенициллинового ряда. 73 ПРИЛОЖЕНИЕ VII Таблица 7 Препараты для проведения ирригационно-элиминационной терапии Название препарата Концентрация раствора Возраст применения Аквалор бэби капли и мягкий душ Изотонический С рождения Аквалор софт С 6 мес Аквалор норм С 6 мес Аквалор форте Гипертонический С 1 года Аквалор экстра форте Гипертонический С 2 лет Физиомер Нежное промывание Изотонический С 2-х недель Физиомер Мягкое промывание С 3-х лет Физиомер Умеренное промывание С 6 лет Физиомер Сильное промывание С 10 лет Физиомер концентрированный Гипертонический С 2-х лет Аква Марис капли назальные Изотонический С 1-го года Аква Марис Бэби Аква Марис стронг Аква Марис плюс Изотонический и декс- пантенол С 1-го года Салин спрей Гипотонический 0,65% С 1-го года Мореназал назальные капли Изотонический С 1-го года Мореназал спрей назальный Ринорин Изотонический С 1-го года В связи с опасностью развития среднего отита при несоблюдении правил ис- пользования препараты в виде спрея у детей грудного возраста применять не ре- комендуется. 74 ПРИЛОЖЕНИЕ VIII Лекарственные препараты для лечения аллергического ринита у детей Таблица 8 Антигистаминные препараты Группа Непатентован- ное название Побочные эффекты Комментарии Антигистамин- ные препараты (пероральные) — блокаторы Н1-гистами- новых рецепторов Второе поколение Лоратадин Дезлоратадин Цетиризин Эбастин Фексофенадин Мизоластин Рупатадин Второе поколение Отсутствие седативной активности у боль- шинства препаратов. Отсутствие антихоли- нергической активности. Отсутствие кардиоток- сичности. Пероральные антигистаминные средства второго поколения имеют преимущества по эффективности / безопасности и фармакокинетике. Быстро (< 1 ч.) уменьшают симпто- мы со стороны носа и глаз. Умеренно эффективны при зало- женности носа Первое поколение Акривастин Хлорфенирамин Клемастин Диметиндена малеат Гидроксизин Кетотифен Оксатомид Первое поколение Часто вызывают седацию и/или дают антихолинергический эффект Антигистамин- ные препарты (местные) — блокаторы Н1-рецепторов (интраназаль- ные, внутри- глазные) Азеластин Левокабастин Олопатадин Незначительные локальные побочные эффекты. Азеластин: горький вкус Быстро (< 30 минут) уменьшают симптомы со стороны носа и глаз Детские формы антигистаминных препаратов второго поколения МНН Название Лекарственные формы Разрешен у детей Дезлоратадин Эриус Сироп С 1 года Лордестин Сироп С 2-х лет Эзлор Дезлоратадин-Тева Лоратадин Кларитин Сироп С 2-х лет Лоратадин Эролин Фексофенадин Телфаст Табл. С6 лет Аллегра, Аллерфекс Цетиризин Зиртек Капли С 6 мес. Зодак Сироп, капли с 1 года Парлазин Капли c 1 года 75 Продолжение табл. МНН Название Лекарственные формы Разрешен у детей Левоцетиризин Аллегра Капли С 6 мес Ксизал С 2 лет Супрастинекс С 6 лет Эбастин Кестин Сироп С 6 лет Таблица 9 Интраназальные кортикостероиды Группа Непатентован- ное название Побочные эффекты Комментарии Интрана- зальные корти- костеро- иды Беклометазо- на дипропи- онат Будезонид Мометазона фуроат Флутиказона пропионат Флутиказона фуроат Циклезонид Небольшие локальные побочные эффекты Низкий риск системных побочных эффектов Задержка роста возможна только при применении беклометазона дипропио- ната У маленьких детей обсу- дить возможность комби- нированного применения интраназальных и ингаля- ционных препаратов Самые эффективные средст- ва в лечении аллергического ринита Уменьшают заложенность носа Улучшают обоняние Эффект проявляется через 12 ч. и достигает максимума через несколько дней Возраст детей, с которого разрешены интраназальные кортикостероиды Действующее вещество Возраст, лет Мометазона фуроат (Назонекс) С 2-х лет Флутиказона фуроат С 2-х лет Флутиказона пропионат С 4-х лет Будесонид С 6 лет Беклометазон С 6 лет Таблица 10 Пероральные кортикостероиды Группа Непатентованное название Побочные эффекты Комментарии Пероральные и внутри- мышечные кортикосте- роиды Дексаметазон Гидрокортизон Метилпреднизо- лон Преднизолон Преднизон Триамцинолон Часто наблюдают- ся системные по- бочные эффекты, особенно при вну- тримышечном введении Инъекции депо- препаратов могут вызвать атрофию ткани По возможности пероральные и внутримышечные кортикосте- роиды следует заменить интра- назальными Однако при наличии умеренно выраженных и выраженных симптомов может потребоваться короткий курс системной стеро- идной терапии 76 Таблица 11 Другие лекарственные препараты Группа Непатентованное название Побочные эффекты Комментарии Антагонисты лейкотриеновых рецепторов Монтелукаст Прекрасная переноси- мость Эффективен при АР и БА Уменьшает симптомы АР и симптомы со стороны глаз Местные кро- моны (интра- назальные, внутриглазные) Кромогликат натрия Недокромил натрия Небольшие местные побочные эффекты Внутриглазные кромоны высокоэффективны Интраназальные кромо- ны менее эффективны и оказывают короткое действие Высокая безопасность Интраназаль- ные антихоли- нергические средства Ипратропиум Незначительные мест- ные побочные эффекты Практически не облада- ют системной антихоли- нергической активно- стью Эффективны при аллер- гическом и неаллергиче- ском рините с ринореей Таблица 12 Назальные сосудосуживающие средства Механизм действия МНН Действие препарата a1-адреномиметики Инданазолин* Фенилэфрина гидрохлорид Фенилэфрина гидрохлорид+диметинден Местное Местное / системное a2-адреномиметики Ксилометазолин Нафазолин Оксиметазолин Тетризолин Туаминогептан Местное a1+a2 Фенилпропаноламина гидрохлорид Системное a+β-адреномиметики Псевдоэфедрина гидрохло- рид Системное Эпинефрин Местное / системное Способствующие выделе- нию норадреналина Эфедрин Местное / системное * Регистрация в РФ аннулирована. 77 ПРИЛОЖЕНИЕ IX • Водно-солевые экстракты аллергенов пыльцы деревьев, злаковых трав, сорных трав, домашней пыли, клещей рода Dermatophagoides отечествен- ного производства; • Аллергоиды (полученные путем полимеризации аллергена формальдеги- дом) из домашней пыли, пыльцы злаковых трав и сорных трав отечествен- ного производства; • «Фосталь» — аллерген из пыльцы деревьев, адсорбированный на суспензии фосфата кальция производства фирмы Stallergenes (Франция); • «Алюсталь» — аллерген клещей домашней пыли, адсорбированный на су- спензии фосфата алюминия производства фирмы Stallergenes (Франция); • «Алюсталь» — аллерген пыльцы луговых трав, адсорбированный на су- спензии фосфата алюминия производства фирмы Stallergenes (Франция); • Аллергены для сублингвального применения: весенняя смесь ранняя (аллергены пыльцы деревьев), смесь трав I (аллергены пыльцы луго- вых трав), осенняя смесь пыльцевая (аллергены пыльцы сорных трав) и смесь плесеней наружных (грибковые аллергены) производства фирмы Sevapharma (Чехия); • Аллергены для сублингвального применения смеси клещей домашней пыли и пыльцы березы производства фирмы Stallergenes (Франция); • «Оралейр» — таблетки для сублингвального применения аллергенов смеси пыльцы 5 луговых (злаковых) трав производства фирмы Stallerge- nes (Франция); • Аллергены для сублингвального применения смеси клещей домашней пыли и смеси пыльцы 4 луговых (злаковых) трав производства фирмы Ло- фарма (Италия). |