аллергология. РАДАР. Радараллергический ринит у детейрекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Глава 7 ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ Недостаточная информированность родителей и многих педиатров о клиниче- ских симптомах АР у детей нередко приводит к его запоздалой диагностике. Часть пациентов с АР в дебюте заболевания могут наблюдаться с альтернативными диаг- нозами, «маскирующими» его течение. 7.1. ОСОБЕННОСТИ СБОРА АНАМНЕЗА При сборе семейного и аллергологического анамнеза особое внимание обращают на наличие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям. При опросе родителей следует выяснять не только наличие аллергических заболе- ваний, но и наличие симптомов, которые родители могут не оценивать как прояв- ление аллергии (сезонный насморк, круглогодичная заложенность носа). Необхо- димо оценить также наличие у ребенка в раннем детстве атопического дерматита или острых реакций на пищу, рецидивирующей обструкции бронхов. Отсутствие наследственной предрасположенности не отрицает вероятность аллергической природы ринита. Собирая анамнез, необходимо обращать внимание на сезонность обострений болезни (Весной и летом при САР. Круглогодичные симптомы с некоторым улуч- шением в летние месяцы наблюдаются при КАР). Усиление чихания и заложенно- сти носа по утрам, дыхание через рот, слизистое отделяемое из носа, храп по ночам позволяют заподозрить АР. При сборе анамнеза можно выяснить причинно-следственную связь острых симптомов АР с воздействием аллергенов (контакт с домашними животны- ми, уборка квартиры и проч.). Часто АР (особенно САР) сопровождается глазны- ми симптомами. Необходимо проследить эффективность терапии ринита (эффект или отсутствие эффекта от противоаллергического лечения). Осмотр ребенка с аллергическим ринитом При осмотре ребенка, имеющего жалобы на нарушение носового дыхания, сле- дует обратить внимание на такие внешние признаки, как гримасничанье, шмыга- нье, трение носа, поднятие ладонью кончика носа («аллергический салют»), харак- тер отделяемого из носа. Клинические симптомы, их продолжительность и частота возникновения, связь с причинными аллергенами — основные критерии для диагностики и ха- 32 рактеристики АР у детей. В клинической практике постановка диагноза обычно осуществляется на основании анамнеза, результатов передней риноскопии и ал- лергологического обследования. Односторонние симптомы, заложенность носа при отсутствии других симпто- мов, слизисто-гнойное отделяемое, боль или периодически возникающее крово- течение из носа могут свидетельствовать о других заболеваниях. У детей с одно- сторонним бесцветным отделяемым необходимо исключить наличие в носовой полости инородных тел. 7.3. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГОМ Цвет отделяемого из носа — один из основных критериев дифференциальной диагностики причин затруднения носового дыхания. Прозрачное отделяемое ха- рактерно для АР или для начального периода вирусной инфекции. Густую бес- цветную слизь в назальной полости обнаруживают при гипертрофии глоточной миндалины, рецидивирующем аденоидите или риносинусите. 7.3.1. РИНОСКОПИЯ При риноскопии у больных АР выявляется неравномерная окраска носо- вых раковин: от бледно-розовой, пятнистой до синюшной и бледной (матовой). Риноскопическая картина САР и К АР имеет свои особенности и связана с дли- тельностью воздействия аллергена. Так, в начальном периоде САР (поллиноза) слизистая оболочка носа может быть гиперемированной, с жидким серозным отделяемым. Эти проявления необходимо дифференцировать с острым ин- фекционным ринитом. В течение нескольких суток риноскопическая картина при САР быстро меняется. Слизистая оболочка полости носа приобретает блед- но-розовую или синюшную окраску, становится отечной, водянистой, блестя- щей с прозрачным слизистым отделяемым. Отмечается преобладание выражен- ного отека в носу (блокады) над ринореей. Во время обострения САР у детей отмечается увеличение размеров не только нижней, но средней и верхней но- совых раковин. Контакт с аллергеном провоцирует приступ чихания и водяни- стой ринореи. При задней риноскопии часто обнаруживается валикообразное утолщение слизистой оболочки задних отделов сошника, отек задних концов нижних носовых раковин. Слизистая оболочка носа у детей младшего возраста с КАР имеет бледно-розо- вый оттенок. У старших детей она становится цианотичной или приобретает беле- соватую пятнистость, появляется признак «игры вазомоторов» («пятна Воячека», особенно характерные для детей пубертатного периода). 7.3.2. ОТОСКОПИЯ При отоскопическом обследовании ребенка с АР можно выявить втянутость барабанных перепонок с потерей характерного блеска или явления острого экс- судативного среднего отита, иногда с просвечивающим пенистым содержимым барабанной полости. При этом дети жалуются на треск, щелканье в ухе, острое снижение слуха. 33 7.3.3. ФАРИНГОСКОПИЯ В носоглотке определяются обильное серозно-слизистое отделяемое из поло- сти носа и слизь, продуцируемая железами глоточной миндалины, которые стека- ют по задней стенке глотки. Слизистая оболочка глотки может быть гиперемиро- ванной, миндалины — отечны, сосуды мягкого нёба инъецированы. 7.3.4. ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ЛОР-ОРГАНОВ Эндоскопическое обследование проводится для дифференциальной диагно- стики АР с пороками развития внутриносовых структур (в частности, с атрезией хоан), инородными телами, врожденным риноэнцефалоцеле, различными видами искривления носовой перегородки (шипы, гребни и т. д.), аденоидными вегетаци- ями, аденоидитом, хоанальными полипами, врожденными кистами носоглотки, юношеской ангиофибромой, злокачественными опухолями носа и носоглотки (лимфосаркомы). «Золотым стандартом» диагностики гиперплазии глоточной миндалины являет- ся эндоскопия носоглотки, позволяющая оценить не только вертикальный размер аденоидов относительно сошника, но и визуализировать ее макроскопическую характеристику, а также анатомические взаимоотношения с глоточными устья- ми слуховых труб и пути оттока из околоносовых пазух. Информативность метода многократно превосходит традиционную рентгенографию носоглотки в боковой проекции и пальцевое исследование носоглотки. Типичными эндоскопическими признаками «аллергического аденоидита» являются бледность глоточной минда- лины, ее отек, сглаженность вертикальных складок. Описанные признаки не яв- ляются абсолютно патогномоничными. Рис. 5. Инструментальные исследования 34 7.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 7.4.1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Клинический анализ крови позволяет проводить дифференциальную диаг- ностику между инфекционной и аллергической природой воспалительных из- менений в носоглотке. Для АР характерно повышение числа эозинофилов в пе- риферической крови более 450 мкл. Гиперэозинофилия не характерна для АР. Она может наблюдаться при паразитарных заболеваний, аспергиллезе. При ин- фекционном рините в клиническом анализе периферической крови выявляют- ся признаки, характерные для бактериального или вирусного воспалительного процесса. 7.4.2. ИССЛЕДОВАНИЕ МИКРОФЛОРЫ ПОЛОСТИ НОСА Исследование микробиоценоза слизистой оболочки полости носа указыва- ют на доминирование Staphylococcus aureus у детей с АР в отличие от сочетанной инфекции, вызванной грамположительными и грамотрицательными микроор- ганизмами у больных инфекционным ринитом. У 90% больных АР высевают- ся условно-патогенные микроорганизмы, причем наряду с Staphylococcus aureus высеваются грибы рода Candida albicans. Поэтому, наличие АР не исключает возможность возникновения инфекционного процесса в верхних дыхательных путях. Для выявления нарушений назального микробиоценоза показано про- ведение культурального бактериологического и микробиологического обследо- вания с определением чувствительности к антибиотикам и антимикотиками. Исследование микрофлоры полости носа с определением чувствительности к антибиотикам является обязательным для диагностики, особенно у детей раннего возраста. 7.4.3. ЦИТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАЗКА-ПЕРЕПЕЧАТКА СО СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ НОСА У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ И КОМОРБИДНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Цитоморфологическое исследование мазка-перепечатка со слизистой обо- лочки полости носа является доступным, недорогим и информативным ме- тодом дифференциальной диагностики аллергического и инфекционного воспаления. Результаты цитологического исследования назального секрета отражают наличие аллергического воспаления с эозинофильной инфильтра- цией или подтверждают наличие инфекционного воспаления слизистой обо- лочки с нейтрофильной инфильтрацией на момент проведения исследования. При отсутствии аллергического воспаления в слизистой оболочке полости носа эозинофилы в риноцитограмме не определяются или попадаются единичные клетки. Показатели риноцитограммы динамичны и далеко не всегда совпа- дают с выраженностью эозинофилии в клиническом анализе крови. В период обострения АР появляется большое количество эозинофилов, в период ремис- сии — процентное содержание эозинофилов снижается или они отсутствуют. Любой ребенок с АР, особенно дошкольного возраста, часто переносит инфек- ционные риниты, что будет отражаться в отсутствии эозинофилов и наличии 35 нейтрофилов в мазке. Таким образом, цитологическое исследование секрета полости носа следует проводить повторно в периоде обострения и ремиссии ринита. Данный метод может служить контролем эффективности комплексной терапии АР у детей. Использование цитоморфологического метода у детей с аденоидитом позволя- ет выявить пациентов с подозрением на аллергический генез гиперплазии адено- идов, что служит основанием для дальнейшего аллергологического обследования. Подтверждение аллергической природы заболевания существенно меняет тактику фармакотерапии и подходы к хирургическому лечению. Морфологические при- знаки аллергического воспаления верхних дыхательных путей помогают диагно- стировать бронхиальную астму у детей до 5 лет с рецидивирующей обструкцией бронхов и своевременно выявлять аллергическое воспаление слизистой оболочки респираторного тракта у детей с атопическим дерматитом. Методика проведения цитоморфологического исследования изложена в прило- жении II. 7.5. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Методы выявления спектра сенсибилизации у детей с аллергическим ринитом Для выявления спектра сенсибилизации при АР используют методы аллер- годиагностики: in vivo (кожные скарификационные пробы или prik-тесты с экзо- генными неинфекционными аллергенами), in vitro (определение специфических IgE- антител к аллергенам в сыворотке крови). В ряде случаев для подтверждения клинической значимости выявленной сенсибилизации или при несовпадении клинико-анамнестических и лабораторных данных проводят провокационные те- сты, однако они не являются стандартной процедурой. 7.5.1. КОЖНЫЕ ПРОБЫ Для диагностики аллергии немедленного типа рекомендуется проводить ска- рификационные пробы или prik-тесты. Рrik-тест — единственный кожный тест, который может применяться у детей любого возраста. Кожные пробы проводятся в период клинической ремиссии АР, при условии отмены ряда фармакологических препаратов, которые могут повлиять на результаты обследования ( см. приложение III). Исследование проводится в условиях специализированного аллергологиче- ского кабинета или стационара специально обученной медицинской сестрой или вра- чом-аллергологом. Методика проведения и трактовка результатов кожного тестирования изложе- ны в приложении III. 7.5.2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ УРОВНЕЙ СПЕЦИФИЧЕСКИХ IGE-АНТИТЕЛ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ Измерение общего IgE в сыворотке крови не имеет большого значения для оценки АР. Для выявления причинно-значимых аллергенов используют метод определения аллергенспецифических IgE-антител в сыворотке крови к внешним и внутренним аллергенам. Отсутствие сенсибилизации может иметь большое клиническое значение для исключения АР. Данный метод проводится в следующих случаях: 36 • имеются противопоказания к постановке кожных тестов; • не представляется возможным отмена фармакологических препаратов, ко- торые влияют на результаты кожного тестирования; • больным с сопутствующими распространенными заболеваниями кожи (атопический дерматит, рецидивирующая крапивница) при необходимо- сти проведения обследования у больного, имевшего анафилактические ре- акции. Результаты аллергологического обследования in vitro следует сопоставлять с анамнезом заболевания и клиническими проявлениями. Отсутствие специфи- ческих IgE- антител к аллергенам не исключает наличие сенсибилизации, а вы- явление только IgE- антител не подтверждает аллергическую природу симптомов. Поэтому результаты теста следует рассматривать совместно с анамнезом. Определение назального IgE методом щеточной биопсии слизистой оболочки нижней носовой раковины описан в приложении IV. 7.5.3. ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ ПРОВОКАЦИОННЫЕ ПРОБЫ В повседневной практике постановка диагноза обычно осуществляется на ос- новании анамнеза, результатов передней риноскопии и определения аллерген- специфических IgE-антител к различным аллергенам. В случаях, когда диагноз АР под сомнением, может быть проведена эндоназальная провокационная проба с подозреваемым аллергеном. Она проводится в условиях процедурного кабине- та (требования к оснащению аналогичны кабинету, в котором проводятся кожные аллергопробы), чаще всего с аллергенами пыльцы растений или клещей домашней пыли, реже — с аллергенами домашних животных. Противопоказаниями к прове- дению назальной провокации являются: обострение болезни, острый инфекци- онный процесс, декомпенсация любого хронического заболевания, прием анти- гистаминных препаратов (интервал не менее 5 дней), интраназальных стероидов и препаратов кромогликата натрия не менее чем в течение последней недели. Методика проведения интраназальных провокационных тестов представлена в приложении V. 7.6. ПОКАЗАНИЯ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ МЕТОДОВ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ У ДЕТЕЙ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ Рентгенография околоносовых пазух проводится у детей в случае подозрения на синусит, кисты пазух, при обнаружении полипов в полости носа. Рентгеноло- гические признаки аллергического риносинусита: утолщение слизистой оболоч- ки околоносовых пазух, тотальное затемнение или подушкообразные тени, коль- цевидный пристеночный отек слизистой оболочки, симметричность поражения. Реже определяется горизонтальный уровень серозного экссудата. Могут наблю- даться тяжелые этмоидиты, фронтиты. Компьютерная томография является дополнительным методом обследова- ния, который позволяет диагностировать хронический риносинусит, аномалии строения внутриносовых структур. Исследование следует проводить в коронар- ной проекции при уровне окна 210–250 HU, ширине окна 1800–2250 HU, толщи- ной среза и шириной диафрагмы 5 мм. Срезы располагают так, чтобы охватить все расстояние от передней стенки лобной до задней стенки клиновидной пазухи и носоглотки. 37 7.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ НОСОВЫХ ХОДОВ Активная риноманометрия выявляет уменьшение поперечного диаметра на- зальной полости на уровне носоглотки. Используется у детей младшего и старше- го возраста. Показатели риноманометрии тесно связаны с длиной тела пациента, на основании чего были получены формулы для расчета должных значений (Н — длина тела в м). Суммарный носовой поток: F sun = 309 + 596,38 • Н; носовое сопротивление справа: RR = 1,6421 — 0,6617 • Н; носовое сопротивление слева: RL = 1,7148 — 0,7211 • Н Эти значения можно использовать для оценки степени нарушений проходимо- сти носовых ходов и эффективности проводимого лечения у больных с различны- ми формами ринитов, а также при хирургической коррекции искривления перего- родки носа. 38 Глава 8 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ Наилучшим методом дифференциальной диагностики АР у детей являет- ся оценка клинических симптомов и возраста ребенка. У детей раннего возраста следует исключать: инфекционный ринит, аденоидит, инородные тела в полости носа, муковисцидоз, первичную цилиарную дискинезию, врожденные аномалии развития. У детей старшего возраста дифференциальную диагностику проводят с инфекционным ринитом, новообразованиями (доброкачественные и злокачест- венные), полипозом. Инфекционный ринит. Чем младше ребенок, тем труднее дифференциальная ди- агностика инфекционного и аллергического ринита. Острый инфекционный ринит проявляется на фоне лихорадки заложенностью носа, ринореей, чиханием с угаса- нием катаральных явлений к 5-му дню заболевания. При сохранении симптомов острого ринита более 2 недель и / или частых однотипных рецидивов заболева- ния необходимо исключать АР. Инфекционный ринит у детей чаще всего имеет вирусную этиологию, проходит самостоятельно, но может осложниться присое- динением вторичной бактериальной инфекции (гемофильная палочка, стрепто- кокк). Отягощенный семейный анамнез по аллергическим заболеваниям, острые аллергические реакции в анамнезе, наличие клинических или анамнестических признаков атопического дерматита указывают на возможную аллергическую эти- ологию ринита (табл. 4). Таблица 4 Дифференциально-диагностические признаки аллергической и инфекционной этиологии заболеваний верхних дыхательных путей Клинические и анамнестические признаки болезни Аллергическая этиология Инфекционная этиология Наследственная отягощенность по ал- лергическим заболеваниям Очень частая Нечастая Внелегочные аллергические проявле- ния Часто Редко Однотипность клинических проявле- ний Характерна Разные клинические проявления Уменьшение и исчезновение клини- ческих проявлений при элиминации подозреваемого аллергена Да Нет 39 Продожение табл. 4 Клинические и анамнестические признаки болезни Аллергическая этиология Инфекционная этиология Повышение температуры тела Как правило, отсут- ствует Как правило, присут- ствует Аппетит Сохранен Может быть снижен Анализ крови Эозинофилия Признаки вирусного или бактериального воспаления Эффект антибактериальной терапии Отсутствует Может быть хорошим Эффект антигистаминных препаратов Хороший Отсутствует или уме- ренный Положительные кожные пробы Да Нет Уровень общего IgE в сыворотке крови Повышен Нормальный Цитоморфология носового секрета Эозинофилов 34% и более Эозинофилов менее 3% Инородные тела полости носа. При одностороннем рините следует исключить инородное тело, опухоли, полипы носа, хронический бактериальный риносину- сит, муковисцидоз. Врожденная атрезия хоан у детей грудного возраста может быть причиной односторонней назальной обструкции, сопровождающейся отделяе- мым из носа. Муковисцидоз. У детей с тяжелым персистирующим круглогодичным ринитом и полипами носа следует исключать муковисцидоз. Его можно заподозрить у этих детей на основании семейного анамнеза (смертей детей в раннем возрасте), частых респираторных заболеваний, симптомов мальабсорбции, стеатореи, задержки фи- зического развития. При наличии полипов носа ребенок (или подросток) должен быть обследован для исключения муковисцидоза или синдрома первичной цили- арной недостаточности даже при отсутствии у него типичных симптомов со сторо- ны органов дыхания и пищеварения. Первичная цилиарная дискинезия. Генетически детерминированное заболе- вание, в основе которого лежит нарушение двигательной активности ресничек респираторного тракта вследствие врожденного дефекта их структуры. Одной из форм первичной цилиарной дискинезии является синдром Картагенера, харак- теризующийся обратным расположением внутренних органов, бронхоэктазами, синуситом. Диагностика: электронная или световая микроскопия биоптата слизистой оболочки бронхов или носа, угольный и сахариновый тесты. Угольный тест — вре- мя перемещения угольного порошка от переднего конца носовых раковин до по- явления его в носоглотке. Сахариновый тест — кусочек сахарина размером 0,5 мм помещают на передний конец нижней носовой раковины на глубину 1 см и отме- чают время появления сладкого вкуса во рту. Оно не должно превышать 30 мин. У детей раннего и дошкольного возраста используют угольный тест, так как ма- ленькие дети не могут адекватно оценить ощущение сладкого в ротоглотке. У детей старшего возраста, как и у взрослых, используют сахариновый тест. Медикаментозный ринит возникает в результате длительного применения сосу- досуживающих назальных препаратов. Отмечают постоянную заложенность носа (назальную обструкцию), при риноскопии слизистая оболочка носа ярко-красного 40 цвета. Положительный ответ на терапию интраназальными глюкокортикостерои- дами с отменой сосудосуживающих препаратов. Вазомоторный нейрогенный (идиопатический) ринит встречается достаточно часто. Характеризуется постоянной заложенностью носа, которая усиливается при перепадах температуры, влажности воздуха и при резких запахах. Гиперсе- креторный вариант протекает с персистирующей ринореей, незначительным зу- дом носа, чиханием, головной болью, аносмией, синуситами. Наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощена, нет сенсибилизации к аллергенам. При риноскопии, в отличие от аллергического ринита, выявляют гиперемию сли- зистой оболочки носа, вязкий секрет. Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (англоязычная аббревиа- тура − NARES) характеризуется наличием выраженной назальной эозинофилии. При этом аллергенспецифические IgE-антитела в сыворотке крови не выявляют- ся, уровень общего IgE в крови нормальный. Полагают, что в основе патогенеза данной формы ринита лежит непереносимость нестероидных противовоспали- тельных препаратов. При NARES отмечают персистирующие симптомы, сла- бо выраженное чихание и зуд, склонность к образованию назальных полипов, отсутствие адекватного ответа на терапию антигистаминными препаратами, хороший эффект при применении интраназальных глюкокортикостероидов — антагонистов лейкотриенов. Эта форма может быть первым проявлением аспи- риновой бронхиальной астмы (непереносимость аспирина, бронхиальная астма, полипоз носа). Гранулематоз Вегенера (системный васкулит). Проявляется постоянной рино- реей, наличием гнойного или геморрагического отделяемого, язвами в полости рта и / или носа, перфорацией перегородки носа, полиартралгиями, миальгиями, бо- лью в области пазух полости носа, воспалительной активностью в анализе крови. Хронический кашель (более 8 недель) может быть обусловлен различными при- чинами, включая АР, риносинусит, БА, ХОБЛ, гастроэзофагеальный рефлюкс, курение, бронхоэктазы, интерстициальные болезни легких, сердечную недоста- точность, прием лекарственных средств (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокато- ры), заболевания щитовидной железы, а также может быть психогенный кашель. «Подтекание» слизи по задней поверхности носоглотки при различных заболева- ниях носа и синусов может быть самой распространенной причиной хронического кашля. У детей с сухим кашлем в середине ночи, во время физической нагрузки или при различных играх необходимы исследования для исключения бронхиаль- ной астмы. Терапия АР интраназальными кортикостероидами или пероральными антигистаминными средствами ведет к уменьшению кашля. |