аллергология. РАДАР. Радараллергический ринит у детейрекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Глава 5 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 5.1. СИМПТОМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Основные клинические симптомы: ринорея (водянистые выделения из носа); чи- хание — нередко приступообразное, чаще в утренние часы (пароксизмы чихания могут возникать спонтанно); зуд, реже — чувство жжения в носу (иногда сопрово- ждается зудом неба и глотки). Зуд носа может проявляться характерными симпто- мами: «аллергическим салютом» (постоянное почесывание кончика носа движе- нием ладони снизу вверх), в результате чего у части детей появляется поперечная носовая складка, расчесы, царапины на носу; заложенность носа; характерное ды- хание через рот; сопение; храп; изменение голоса; снижение обоняния. Дополнительные симптомы развиваются вследствие обильного выделения се- крета из носа, нарушения дренирования околоносовых пазух и проходимости слуховых (евстахиевых) труб: раздражение и гиперемия кожи над верхней губой и на крыльях носа; носовые кровотечения вследствие форсированного сморкания и ковыряния в носу; боль в горле, покашливание (проявления сопутствующего ал- лергического фарингита, ларингита, постназального затека); боль и треск в ушах, особенно при глотании; нарушение слуха (проявления аллергического тубоотита). АР нередко сопровождается появлением глазных симптомов, которые развивают- ся в результате аллергического конъюнктивита и активации назоокулярного реф- лекса: слезотечение; зуд; инъецированность склер и конъюнктивы, фотофобия; темные круги под глазами — «аллергические фонари» (следствие венозного застоя, вызванного отеком слизистой оболочки носа и придаточных пазух). Глазные сим- птомы в большей степени характерны для фенотипа САР. Неспецифические симптомы, наблюдаемые при АР: слабость, недомогание, раз- дражительность; головная боль, повышенная утомляемость, нарушение концен- трации внимания; потеря аппетита, иногда тошнота, чувство дискомфорта в об- ласти живота (вследствие проглатывания большого количества слизи); нарушение сна, подавленное настроение; повышение температуры (крайне редко). 5.2. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ДЕТЕЙ Аллергический ринит у детей раннего и дошкольного возраста. До 3-летнего воз- раста превалируют заложенность носа с отеком слизистой оболочки, слизистыми выделениями, отеком кончика носа. Чихание, зуд и приступообразная ринорея 24 менее характерны. Симптомы АР у детей дошкольного возраста сопровождаются «аллергическим тиком» — они морщат нос («нос кролика»); старшие дети попере- менно прижимают и опускают кончик носа или поднимают его ладонью кверху («аллергический салют»). При этом образуется красная поперечная полоса в обла- сти кончика носа. Под глазами формируются «аллергические круги», что связа- но с нарушением микроциркуляции в воспаленной слизистой оболочке полости носа. С возрастом может развиваться неправильный прикус с высоким стоянием верхнего неба. Выделения из носа могут быть нейтральными или раздражающи- ми, что в последнем случае ведет к мацерации кожи вокруг входа в нос, трещинам. У детей младшего возраста выделения из носа могут иметь вид молочной пены. Не- редко дети расчесывают верхнюю губу до крови, жалуются на зуд не только в обла- сти носа, но и в ушах, небе, пытаются облегчить его с помощью звучного «щелка- ния» или интенсивно вибрируют пальцем в слуховом проходе (табл. 3). Таблица 3 Клинические признаки АР в зависимости от возраста ребенка Дети дошкольного возраста Школьники Подростки Классические симптомы и при- знаки ринита Ринорея — прозрачные выделения, «шмыгание носом» Зуд — трение носа, «салют аллергика», носовая поперечная складка «Чихание» у детей старшего возраста может сопровождаться жало- бами на зуд во рту и гортани Заложенность носа — дыхание через рот, храп, апноэ во сне, аллер- гические тени под глазами Возможные нети- пичные проявле- ния Дисфункция евстахиевой трубы — боль в ушах при изменениях дав- ления (например, полет в самолете), снижение слуха, хронический отит среднего уха Кашель — часто по ошибке расценивается как БА Плохо контролируемая БА ассоциируется с АР Нарушение сна — усталость, плохая успеваемость, раздражитель- ность Длительные и частые респираторные инфекции Риносинусит — катаральное воспаление, головная боль. Боль в лицевой части, неприятный запах изо рта, кашель, ослабле- ние обоняния Оральный аллергический синдром — АР на пыльцу растений и пищу Зуд задней стенки глотки, гортани сопровождается приступообразным звуч- ным откашливанием с «ларингитным» звучанием. У детей со средне-тяжелым и тя- желым АР могут наблюдаться: открытий рот, шумное дыхание, храп, нарушение обоняния и вкуса. Может наблюдаться гипертрофия слизистой оболочки десен, удлинение лица, увеличение передних шейных лимфатических узлов. Нарушение ночного сна приводит к быстрой утомляемости в дневное время. Течение АР у де- тей дошкольного возраста часто сопровождается аллергическими высыпаниями на коже, аллергическим конъюнктивитом, средним отитом с выпотом. АР у детей дошкольного возраста необходимо в первую очередь дифференцировать с ринитом 25 и аденоидитом инфекционной этиологии. Также необходимо проводить диффе- ренциальную диагностику с инородным телом полости носа, анатомическими де- фектами (атрезия хоан), дермоидными кистами и менингоэнцефалоцеле, муковис- цидозом, синдромом врожденной неподвижности ресничек. Аллергический ринит у детей школьного возраста. В этом возрасте АР харак- теризуется симптомокомплексом: ринорея, чихание, зуд, чувство жжения в носу (иногда зуд неба и глотки), заложенность носа, характерное дыхание ртом, сопе- ние, храп, изменение голоса, снижение обоняния. Наблюдаются такие симптомы, как «аллергический салют», «аллергические фонари». У детей школьного возраста следует исключить инфекционные заболевания ЛОР-органов, последствия травмы (гематома перегородки, перелом костей носа и синехии) с выделением цереброспинальной жидкости через нос, глиому носа и медикаментозный ринит при злоупотреблении местными деконгестантами. По- липоз полости носа нечасто встречается у детей данной возрастной группы. Аллергический ринит у подростков. Изолированный аллергический ринит у подростков встречается реже, чем у детей дошкольного и школьного возраста. Чаще всего у них отмечается сочетание с другими заболеваниями ЛОР-органов и бронхиальной астмой. Недиагностированный АР у подростков часто становится причиной неконтролируемого течения астмы. В клинической картине, как прави- ло, преобладает заложенность носа, снижение обоняния. У них чаще встречается полипоз полости носа. 5.3. РЕДКИЕ КЛИНИКО-ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Аллергические риниты вследствие пищевой аллергии. Пищевая аллергия может быть причиной развития изолированного АР. Некоторые исследователи отводят пищевой аллергии, в частности, белкам коровьего молока, существенную роль в развитии аллергических поражений верхних дыхательных путей, особенно у де- тей раннего возраста. Клинические проявления АР и атопического дерматита вне сезона цветения у пациентов с пыльцевой сенсибилизацией могут появляться при употреблении в пищу определенных растительных пищевых продуктов, име- ющих перекрестную реакцию с пыльцой конкретных растений. Аллергические риниты вследствие лекарственной аллергии встречаются нечасто, однако к обострению симптомов САР может приводить нерациональная терапия с использованием разнообразных фитопрепаратов или лекарственных средств на основе экстрактов растений, имеющих перекрестные антигенные детерминан- ты с аллергенной для данного пациента пыльцой. Большая часть индуцированных лекарствами симптомов ринита не имеет иммунологической природы и относится к неаллергическим медикаментозным ринитам. 26 Глава 6 КОМОРБИДНОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА 6.1. ПОНЯТИЕ О КОМОРБИДНОСТИ В настоящее время для обозначения взаимовлияния двух или более синдромов или заболеваний у одного пациента используется термин коморбидность (от лат. co — приставка, morbus — болезнь), который предложил американский врач-эпи- демиолог A. R. Feinstein в 1970 году. В основе коморбидности лежит анатомическая близость вовлеченных в патологический процесс органов, общность этиологии, патогенетических механизмов, временная причинно-следственная связь между клинической манифестацией заболеваний. Анатомически и функционально нос связан с глазами, околоносовыми пазухами, носоглоткой, средним ухом, гортанью и нижними дыхательными путями, в связи с чем АР могут сопутствовать многие корморбидные заболевания. К коморбидным заболеваниям при АР относят: бронхиальную астму, атопиче- ский дерматит, заболевания ЛОР-органов (гипертрофия аденоидов, синусит, отит, полипоз полости носа). 6.2. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Наиболее изученной на сегодняшний день является коморбидность АР и БА. Доказательствами взаимосвязи АР и БА служат, прежде всего, результаты много- численных эпидемиологических исследований: 30–40% больных АР имеют БА, а клинические проявления АР встречаются более чем у 80% больных атопической БА. Пациенты с АР в три раза чаще заболевают БА по сравнению с пациентами, не имеющими АР. В основе взаимосвязи АР и БА лежат как анатомическая и мор- фофункциональная общность верхних и нижних дыхательных путей, так и си- стемные механизмы развития хронического аллергического воспаления. Существуют локальные и системные механизмы связи АР и БА. К локальным респираторным механизмам взаимосвязи относятся: • повышение проницаемости слизистой оболочки носа в результате текуще- го аллергического воспаления, что способствует расширению спектра сен- сибилизации и облегчению инфицирования респираторными патогенами; затруднение носового дыхания и преимущественное дыхание через рот снижает барьерную функцию носа, облегчает поступление аэроаллергенов в нижние отделы респираторной системы; • наличие рефлекторной взаимосвязи между полостью носа и бронхами (ри- но-бронхиальный рефлекс); 27 • гиперсекреция слизи при АР вызывает постназальный затек, приводящий к возникновению кашля путем стимуляции фаринго-ларингиальных ре- цепторов; • поступление холодного воздуха при преимущественном дыхании через рот может провоцировать кашель и приступы обструкции у больных БА; • кашель, вызванный постназальным затеком и вдыханием холодного воз- духа, приводит к гипервентиляции, гипокапнии и рефлекторному бронхо- спазму у пациентов с БА. Системный путь взаимосвязи верхних и нижних дыхательных путей осуществля- ется за счет: • системного действия локально синтезированных биологически активных веществ; • системного действия локально активированных клеток, участвующих в ал- лергическом воспалении; • увеличения концентрации IL5 после попадания аллергенов в системный кровоток, который ответственен за миграцию эозинофилов в ткани, увели- чение количества клеток предшественников эозинофилов в костном мозге. Бронхиальная астма может быть связана с аллергическим и неаллергическим ринитом, эта связь обусловлена не только аллергическим воспалением. В иссле- довании COPSAC (2011 г.) 1 было показано, что только дети с АР имели бронхиаль- ную гиперреактивность и повышенный уровень оксида азота в выдыхаемом воз- духе. Это свидетельствует о вовлечении в аллергическое воспаление как верхних, так и нижних отделов респираторного тракта. Это позволило выделить различные эндотипы БА у школьников с аллергическим и неаллергическим ринитом. При сочетании АР и БА необходима комбинированная терапия обоих заболе- ваний в соответствии с тяжестью каждого из них. 6.3. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ Атопический дерматит и АР часто встречаются одновременно во всех возраст- ных группах. Пищевая аллергия, наиболее значимая для детей с атопическим дерматитом, способствует последующему развитию аэроаллергии, характерной для аллергических заболеваний респираторного тракта. АР формируется более чем у 40% детей с АтД, что в 6–8 раз превышает распространенность АР в по- пуляции. Дети с АтД должны быть обследованы с целью исключения или подт- верждения АР. 6.4. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И КОНЪЮНКТИВИТ Симптомами аллергического конъюнктивита являются: слезотечение, жже- ние, зуд, небольшой отек, гиперемия. Симптомы со стороны глаз наблюдаются у значительной части больных АР (более чем у 75% пациентов с САР). При КАР с сенсибилизацией к бытовым аллергенам аллергический конъюнктивит встреча- ется реже. Оценить истинную распространенность сочетания АР и аллергического конъюнктивита нелегко, так как симптомам поражения конъюнктивы пациенты часто не придают значения. 1 Chawes B. L. Dan Med Bull. 2011. May. 58(5). B 4278. 28 Аллергический конъюнктивит следует дифференцировать с весенним керато- конъюнктивитом, атопическим конъюнктивитом, конъюнктивитом контактных линз. Весенний кератоконъюнктивит — тяжелое двустороннее заболевание, кото- рое развивается у детей, часто сопровождается поражением роговицы и характе- ризуется гипертрофией конъюнктивы, фотофобией, ощущением инородного тела, выделением слизи, «молочной конъюнктивой». Весенний кератоконъюнктивит часто сочетается с другими аллергическими заболеваниями, хотя связь между ато- пией и весенним кератоконъюнктивитом окончательно не установлена. Атопиче- ский керато- конъюнктивит — это кератоконъюнктивит, сопровождающийся экзе- матозным поражением век и кожи вокруг глаз. Для него характерны зуд, жжение, слезотечение, гиперемия и экзематозное поражение век, язвы роговицы, катарак- та, паннус, кератоконус. Конъюнктивит контактных линз возникает при ношении жестких и мягких контактных линз. Клинически характеризуется зудом, гигант- скими зрачками, болью, избыточной продукцией слизи, ощущением инородного тела. Наблюдается поражение роговицы, может развиться гигантский папилляр- ный конъюнктивит. 6.5. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И АДЕНОИДИТ/ АДЕНОИДНЫЕ ВЕГЕТАЦИИ Глоточная миндалина представляет собой периферический орган иммунной системы, регионарный для слизистой оболочки полости носа и околоносовых па- зух. Подобная анатомическая и функциональная близость не оставляет сомнений в наличии тесной взаимосвязи патогенетических процессов, происходящих в них при воспалении, в т. ч. и аллергическом. При АР глоточная миндалина, задержи- вая ингаляционные аллергены, становится шоковым органом и реагирует гипер- плазией (аденоидные вегетации). Показана высокая распространенность гипер- плазии глоточной миндалины у детей с АР по сравнению с контрольной группой пациентов, не имевших сенсибилизации к ингаляционным аллергенам. Отмечено, что у пациентов с поллинозом происходит значительное увеличение размера гло- точной миндалины именно в сезон пыления. Гиперплазия глоточной миндалины может в значительной мере усугублять тяжесть течения АР за счет усиления на- зальной обструкции и ринореи (особенно «задней», или постназальной). Обструк- ция верхних дыхательных путей при гиперплазии глоточной миндалины у ряда пациентов приводит к развитию синдрома обструктивного апноэ / гипапноэ сна (СОАС); более половины пациентов с СОАС имеют АР и гиперплазию глоточной миндалины. Еще одним следствием гиперплазии глоточной миндалины может явиться обструктивная дисфункция слуховой трубы. Таким образом, аденоиды зачастую опосредуют развитие еще одного коморбидного АР заболевания — экс- судативного среднего отита, сопровождающегося кондуктивной тугоухостью и не- сущего риск возникновения в среднем ухе необратимых морфофункциональных изменений. При наличии у ребенка с АР гиперплазии глоточной миндалины отмечена эффективность совместного применения антигистаминных препаратов с интра- назальными глюкокортикостероидами (ИНГКС). При отсутствии клинического эффекта от элиминационных мероприятий и фармакологической терапии у детей с АР и гиперпалазией глоточной миндалины и развитием у них рецидивов экссуда- тивного среднего отита, сопровождающегося кондуктивной тугоухостью и возник- 29 новением необратимых морфофункциональных изменений в среднем ухе, следует рассмотреть вопрос о целесообразности хирургического лечения. Сужение показа- ний к хирургическому лечению гиперплазии глоточной миндалины обусловлено, с одной стороны, относительными успехами фармакотерапии, с другой — неудов- летворенностью результатами аденотомии и риском негативного влияния на тече- ние самого АР и других коморбидных состояний, в частности, БА. Аденотомия должна выполняться в состоянии ремиссии АР, вне сезона поллинации у паци- ентов с пыльцевой сенсибилизацией. Во избежание рецидивов гиперплазии гло- точной миндалины приоритет отдается эндоскопической хирургической технике. В послеоперационном периоде, после эпителизации раневой поверхности в носо- глотке (через 2 недели), целесообразно продолжение лечения ИНГКС. Во многих случаях это позволяет добиться стойкой ремиссии заболевания. 6.6. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И СИНУСИТ Слизистая оболочка околоносовых пазух (ОНП) может вовлекаться в процесс аллергического воспаления под воздействием причинно-значимых аллергенов в результате природного механизма вентиляции. Убедительным подтверждением существования «аллергического риносинусита» являются результаты исследова- ния, в котором было показано высокое содержание эозинофилов в лаважной жид- кости из верхнечелюстной пазухи после повторных провокационных интрана- зальных тестов с аллергенами сорных трав у сенсибилизированных лиц. Наличие АР почти в 2 раза повышает риск развития острого риносинусита (57% заболевших среди больных АР против 29% пациентов без АР). Аллергическое воспаление, вызывая выраженный и достаточно продолжи- тельный отек слизистой оболочки полости носа, может приводить к формирова- нию полипов в носу и узких полостях решетчатого лабиринта. 6.7. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ И ОТИТ Рецидивирующий экссудативный средний отит может возникать у детей с АР и/или бронхиальной астмой. При этом средний отит имеет ряд особенностей, ко- торые позволяют заподозрить аллергическую природу заболевания, а именно: он не поддается традиционному лечению (в т. ч. антибиотикотерапии); отделяемое из среднего уха желтое, вязкое, может быть желатинообразной консистенции; ци- томорфологически в нем определяются эозинофилы с хорошим ответом на проти- воаллергическое лечение. Аллергический средний отит может быть острым и хроническим. Начало заболевания при остром аллергическом среднем отите подострое и быстро про- грессирующее. Нередко в среднем ухе развивается эозинофильное воспаление. При этом процесс протекает без боли (что затрудняет его диагностику) с после- дующим самопроизвольным перфорированием барабанной перепонки, которая при остром развитии процесса нередко вовлекается в воспалительный процесс. Сосуды барабанной перепонки переполняются кровью, она утолщается, что при- водит к усилению болей. Длительность аллергического среднего отита составля- ет примерно 2–3 недели. Диагноз заболевания ставится оториноларингологом совместно с аллергологом. Лечение аллергического среднего отита, прежде всего, должно быть направлено на выявление причинно-значимого аллергена и его элиминацию. Ребенок должен 30 находиться под наблюдением врача-оториноларинголога, а после достижения стой- кой ремиссии — совместно с аллергологом. Применение противоаллергического ле- чения дает хороший эффект. Таким образом, для выявления сопутствующих заболеваний при аллергиче- ском рините необходимо обратить внимание на следующее: Конъюнктивит Расспросить о случаях покраснения, зуда, слезотечения и раздражения глаз. Осмотр глаз на предмет конъюнктивита. Бронхиальная астма Расспросить о случаях кашля, чихания, нехватки дыхания, бронхоспазма при физической нагрузке. Аускультация грудной клетки для выявления обструкции. Провести спирометрию у детей старше 6 лет с пробой на обратимость с 200 мкг сальбутамола, проба с физической нагрузкой. Нарушение слуха Расспросить родителей, не переспрашивает ли ребенок и есть ли необходи- мость усиления звука, а также о случаях задержки речи; перехода речи на крик, плохой концентрации, рассеянности, невнимательности, раздражительности, па- дения успеваемости в школе. Провести осмотр ушей с помощью оптической отоскопии, тестов Вебера и Ринне. Провести тимпаноскопию для оценки барабанной перепонки и среднего уха, тимпанометрию для проверки остроты слуха. Скрининг на наличие среднего отита с эффузией и потерей слуха, аудиоме- трию у детей старшего возраста. Риносинусит Расспросить о случаях заложенности носа или отделяемого из носа (гнойно- го) с ослаблением обоняния или без такового, головной боли, боли лицевой части или кашля в анамнезе. Провести эндоскопию носа. Проведение КТ-рентгенографии синусов не рекомендуется, за исключением случаев осложнений или неэффективной терапии, или при односторонней сим- птоматике Проблемы со сном Расспросить о нарушениях сна, храпе, апноэ, усталости, раздражительности. Оценить носовые пути — запотевание шпателя, пиковую скорость инспиратор- ного носового потока, визуальный осмотр входа в нос и эндоскопию носа у детей старшего возраста с целью оценки аденоидных вегетаций. Оральный аллергический синдром Расспросить о случаях зуда в пероральной области в ответ на определенные пи- щевые продукты, например, яблоки или другие фрукты. |