аллергология. РАДАР. Радараллергический ринит у детейрекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините

• Название: Радараллергический ринит у детейрекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините
• Анкор: аллергология
• Дата: 03.10.2019
• Размер: 1.34 Mb.
• Имя файла: РАДАР.pdf
• Тип: Программа; #88479
• страница: 2 из 8

Глава 3
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
Этиология. Развитие АР у детей и подростков связано с воздействием различ- ных аллергенов.
Аллергены — белковые вещества (от 5 до 100 кДа), способные даже в неболь- ших дозах вызывать сенсибилизацию с последующими клиническими прояв- лениями аллергии. Они являются Т-клеточными антигенами, которые запу- скают процесс иммунного ответа лимфоидными клетками. Благодаря наличию эпитопов (часть белковой молекулы аллергена) они связываются с IgE- и IgG- специфическими антителами, запуская аллергическую реакцию. Главные (ма- жорные) аллергены способны связывать значительно большее количество IgE- антител в сыворотке крови больного, чем минорные аллергены. IgE-зависимые реакции могут вызывать и гаптены (неполные аллергены), которые приобрета- ют аллергенные свойства при присоединении с белками сыворотки крови (на- пример, при лекарственной аллергии). Сенсибилизация к аллергенам может формироваться с первых дней жизни ребенка.
Аллергены подразделяются на следующие группы:
• неинфекционные — бытовые (аэроаллергены жилищ), эпидермальные, пыльцевые, инсектные, лекарственные;
• инфекционные — грибковые, бактериальные.
Наиболее частыми аллергенами, вызывающими АР, являются
неинфекцион-
ные аллергены, в первую очередь — домашняя пыль. В ее состав входят: различ- ные волокна одежды, постельного белья, мягкой мебели; библиотечная пыль
(пылевые частички книг, журналов): частицы эпидермиса (слущенные частич- ки поверхностных слоев кожи) человека и животных (кошек, собак, грызунов); перхоть животных; перья птиц; споры плесневых и дрожжевых грибов; аллерге- ны тараканов и клещей домашней пыли (частички хитинового панциря и про- дукты их жизнедеятельности). А ллергены домашней пыли взвешены в воздухе жилых помещений, скапливаются внутри различных предметов — подушек, матрасов, ковров, откуда легко попадают в воздух. Источником аллергенов так- же могут быть книжная пыль и микроскопические плесневые грибки на стра- ницах книг и газет.
Клещи домашней пыли являются главным компонентом домашней пыли. Среди множества клещей домашней пыли сенсибилизирующими свойствами обладают

15
два вида:
Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farina. Они обитают в ка- ждом доме, живут в пыли и питаются слущенным эпидермисом — отмершими ча- стичками кожи человека и животных. Частички их панциря и выделения (фекаль- ные шарики) могут вызывать аллергические реакции у предрасположенных людей.
Клещи домашней пыли предпочитают тепло (20–270), влажность > 60%. Основное место обитания — постель: подушки, матрасы и одеяла.
Эпидермальные аллергены. Источником аллергенов служат перхоть, слюна, моча, секреты желез теплокровных животных, поэтому гладкошерстные, корот- кошерстные и «лысые» животные способны вызывать аллергию. Особенностью эпидермальных аллергенов является то, что их размеры позволяют им подолгу находиться в воздухе и легко проникать в дыхательные пути, в том числе и мел- кие бронхи. Аллергены животных сохраняются в помещении в течение длитель- ного времени (от нескольких месяцев до 2 лет), даже если они уже там не живут.
Аллергены животных особенно опасны для больных АР и бронхиальной астмой.
Во многих странах отмечена высокая сенсибилизация к эпидермальным аллерге- нам морских свинок — 60%, к эпидермису домашних кошек — 56%, к аллергенам собак — 25–30%.Отмечены перекрестные реакции между аллергенами лошади, кошки, собаки.
Пыльцевые аллергены. Выделяют аллергены пыльцы деревьев, луговых и злако- вых трав. Для средней полосы России характерны три основных периода пыления
(цветения) аллергенных растений:

апрель — май: цветение деревьев (береза, ольха, орешник, дуб и др.);
июнь — середина июля: цветение злаковых (луговых) трав (тимофеевка, овсяница, мятлик, ежа и др.); культурных злаков (рожь, пшеница, ячмень и др.);
с середины июля по сентябрь — октябрь: цветение сложноцветных (подсол- нечник, полынь, амброзия) и маревых (лебеда).
Известно, что в пыльце березы содержится около 40 белков, 5 из которых обла- дают разной степенью аллергенной активности. Главным аллергеном, на долю которого приходится 90% специфической активности полного экстракта пыльцы березы, является фракция BV-4. При постановке кожных тестов с пыльцевыми ал- лергенами возможны так называемые перекрестные реакции: например, при ал- лергии на пыльцу березы — к аллергенам орешника и ольхи. Аналогичное явление отмечается у лиц с гиперчувствительностью к пыльце злаковых трав — тимофеев- ки и ежи, а также к пищевым аллергенам (табл. 1).
Наличие идентичных участков в структуре пыльцевых аллергенов учитывают при проведении аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ).
Домашние растения также могут быть источником аллергенов.
При поллинозе часто отмечаются перекрестные реакции на пищевые про- дукты, лекарственные и косметические средства растительного происхождения.
При употреблении в пищу сырых продуктов растительного происхождения, име- ющих перекрестно-реагирующие аллергены с пыльцевыми аллергенами, может возникнуть оральный аллергический синдром. Он проявляется отеком и зу- дом слизистой оболочки полости рта, губ, языка, глотки, неба в ответ на прием в сыром виде фруктов, ягод, овощей, орехов, имеющих перекрестные реакции с пыльцой деревьев, трав, сложноцветных. При употреблении тех же продуктов в вареном виде подобной реакции не отмечается. Все сть в таблицу Иногда паци- енты с аллергией на пыльцу деревьев отмечают контактный дерматит при чистке

16
молодого картофеля или моркови. Благоприятным фактором для паллинации
(но неблагоприятным для больных поллинозом) является теплая солнечная по- года, небольшая влажность; засуха и дождь нарушают созревание пыльцы.
Таблица 1
Перекрестные пищевые и лекарственные аллергические реакции
Растения, на пыльцу которых
имеется аллергия
Пищевые продукты,
на которые может быть
реакция
Лекарственные растения,
на которые могут быть
реакции
Деревья (береза, ольха, лещина)
Яблоки, груши, орехи, вишня, черешня, персики, абрикосы, слива, морковь, сельдерей, петрушка, мед, картофель, помидоры, киви, маслины, коньяк
Березовый лист (почки), ольховые шишки, сосновые почки
Злаковые (луговые) травы
Пищевые злаки: пшенич- ный и ржаной хлеб, бу- лочные изделия, овсяная и манная каша, рис, пшено, макароны, мюсли, пшенич- ная водка, пиво, квас
Рожь, овес, тимофеевка, пшеница и др.
Сложноцветные (подсол- нечник, полынь, амброзия)
Семена подсолнечника, подсолнечное масло, халва, майонез, горчица, дыня, арбуз, кабачки, тыква, ба- клажаны, огурцы, капуста, вермуты
Полынь, одуванчик, лопух, пижма, золотарник, ро- машка, календула, василек, череда, чертополох, мать-и- мачеха, девясил, цикорий, шиповник, подсолнечник, тысячелистник
Маревые (лебеда)
Свекла, шпинат
Марь
Аллергены плесневых и дрожжевых грибов
Квашеная капуста, сыры
(особенно плесневые), сме- тана, йогурт, кефир, виног- рад, сухофрукты, пиво, квас, сухие вина, шампанское
Антибиотики группы пени- циллина, витамины группы
В, пивные дрожжи
Пищевые аллергены. Свойства пищевых аллергенов зависят от химической структуры и концентрации белка. Выделяют
пищевые аллергены животного проис-
хождения: коровье молоко и молоко других домашних животных; яйцо кур и дру- гих птиц; рыба, ракообразные (крабы, креветки, раки) и другие продукты моря и
пищевые аллергены растительного происхождения: злаки (пшеница, ячмень, рожь, овес, кукуруза, просо, рис); зонтичные культуры (морковь, сельдерей, петрушка, укроп); пасленовые культуры (томат, картофель, перец, баклажан, кофе); фрукты
(киви, цитрусовые, банан, персик, абрикос, яблоко) и ягоды (малина, земляника, клубника, дыня, виноград); растения семейства крестоцветных (капуста, редис, горчица, редька, хрен); бобовые (соевые бобы, зеленый горошек); орехи (лесной орех, каштан, какао), арахис.
Пищевые аллергены при АР имеют большее значение для детей раннего воз- раста. Наиболее частыми продуктами, вызывающими аллергические реакции у детей раннего возраста, являются коровье молоко, злаки, яйцо, рыба. У детей

17
старшего возраста — орехи, шоколад, соя, кунжут, морепродукты, киви, черная смородина. Аллергия может возникать на овощи, фрукты, пищевые добавки.
В пищевых продуктах могут присутствовать клещи (мясной, сенной, бакалей- ный) или грибки рода Candida, Alternaria. Пищевые добавки и красители, широко используемые при изготовлении консервов и кондитерских изделий, способны провоцировать симптомы АР.
Грибковые аллергены. Плесень и дрожжи выделяют большое количество сенси- билизирующих спор в окружающую среду. Человек контактирует более чем со 100 видами грибков. Источником аллергенов служат споры грибов и частицы мицелия.
Споры грибов распространяются с воздухом и определяются повсеместно. Их рост подавляется под действием холодных температур и снега. Образование спор уси- ливается в условиях высокой температуры и влажности, что объясняет сезонные пики и наличие большого количества спор в жарком и влажном климате. По нея- сным причинам дети более чувствительны к плесневым аллергенам, чем взрослые.
Среди аллергенов помещений
плесневые грибки занимают второе место после клещей домашней пыли. Споры
плесеней имеют небольшие размеры (3–10 мкм) и проникают глубоко в дыхательные пути.
Домашние плесени ассоциируются с сыростью. Плесень любит влажные и теплые места, стены ванных, душевые кабинки, мусорные бачки, холодильни- ки. Источником плесени могут быть заплесневелые продукты, старые бумажные обои, линолеум; они могут колонизировать увлажнители воздуха, кондиционеры, канализационные трубы. Плесени могут определяться на почве домашних расте- ний, требующих обильного полива. Плесени Penicillium, Aspergillus и Fusarium, а иногда Mucor содержатся в некоторых пищевых продуктах. Споры плесневых грибов присутствуют в воздухе круглый год во всех регионах мира, за исключе- нием полярных регионов.
На открытом воздухе преобладают споры грибов
Alternaria и Cladosporium. Их концентрация в воздухе увеличивается в конце лета и начале осени. Они концен- трируются в опавших листьях, гниющих растениях. Споры грибов Alternaria прео- бладают там, где сеют зерновые культуры. Из
дрожжевых грибов наиболее выражен- ными сенсибилизирующими свойствами обладают
Candida albicans, Saccaromyces
cerevisiae и Saccaromyces minor и Pityrosporum. IgE-опосредованная сенсибилизация к дрожжам продемонстрирована при атопическом дерматите, но может быть при- чиной развития АР и астмы. Большинство дрожжей не имеют перекрестно реаги- рующих антигенов.
Бактериальные аллергены исключительно редко являются этиологическим фактором АР у детей.
Аллергены латекса. В последние годы отмечаются тяжелые реакции на ла-
текс (каучук) — млечный сок каучуконосного дерева. Главные источники этих частиц — резиновые перчатки. В воздухе вдоль автомагистралей создается вы- сокая концентрация микрочастиц резины автопокрышек. Латекс вызывает
IgE-зависимые реакции при контакте или использовании изделий, содержа- щих это вещество. Клиническими проявлениями могут быть АР, а также ана- филактический шок, крапивница, контактный дерматит, бронхиальная астма.
При латексной аллергии возможны перекрестные реакции к пищевым аллер- генам (бананы, авокадо, киви, каштаны, картофель, папайя). С аллергенами латекса перекрестно реагируют аллергены фикуса (известный как цейлонская

18
ива или фиговое дерево) — тропического растения, которое часто высаживают в домах и общественных помещениях.
Существенным фактором риска развития АР является загрязнение окру- жающей среды. Различные формы загрязнения внешней среды приводят к уве- личению тяжести бронхиальной астмы и АР, возникновению более частых обострений и обращений за неотложной помощью. Увеличение количества ав- томобилей привело к повышению концентрации в атмосферном воздухе озона, окислов азота, что способствует усилению реакции на аллергены, развитию приступов астмы, АР.
Патогенез аллергического ринита
Основные механизмы развития АР хорошо известны. Они связаны с IgE-за- висимой активацией тучных клеток в слизистой оболочке носа с последующей секрецией медиаторов аллергии. Важную роль в реализации клинических сим- птомов данного заболевания наряду с тучными клетками играют эозинофилы, макрофаги, Т-лимфоциты. У больных с АР было выявлено большее количество аллерген-специфических Т-клеток в сыворотке крови по сравнению с больными неаллергическим ринитом. Участие этих клеток определяет раннюю и позднюю фазы аллергической реакции (рис. 4). Связывание аллергена с аллерген-специ- фическими IgE-антителами является фактором, запускающим активацию туч- ных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в ткани медиато- ров воспаления — гистамина, триптазы, простагландина D2, лейкотриенов (B4 и C4) и кининов. Действием этих медиаторов на рецепторы и сосуды объясняется возникновение симптомов ринита в раннюю фазу аллергического ответа. Наряду с гистамином важную роль при аллергическом рините играют метаболиты арахи- доновой кислоты — простагландин D2, тромбоксан А2 (циклооксигеназный путь) и лейкотриены (5-липооксигеназный путь), фактор активации тромбоцитов (рис.
4).
Медиаторы аллергической реакции стимулируют нервные окончания пара- симпатических нервов, несущих импульсы в ЦНС, оттуда они поступают к конъ- юнктиве глаз (назо-окулярный рефлекс) и к бронхам (назо-бронхиальный реф- лекс). Через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена возникает поздняя (отсроченная) фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается со- держание эозинофилов и базофилов. Т-лимфоцитам приписывают участие в ко- нечном звене патогенеза АР. Для активации Т-лимфоцитов необходимо их взаимо- действие с антиген-представляющими клетками, роль которых могут выполнять клетки Лангерганса, несущие высокоаффинные рецепторы для IgE. Для накопле- ния в ткани лимфоцитов требуется довольно продолжительное время, поэтому цитокины Тh2-профиля поддерживают аллергическое воспаление в поздней фазе аллергической реакции. Принято считать, что изменения в клеточном составе за счет поступления эозинофилов, базофилов, Th2-клеток и поддержания актив- ности тучных клеток во время поздней фазы аллергического ответа имеют отноше- ние к сдвигу общей реактивности слизистой оболочки носа. На таком измененном фоне последующие воздействия аллергена вызывают более выраженные клиниче- ские симптомы (прайминг-эффект).

19
Неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа у больных АР выражается в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям. В основе неспецифической тканевой гиперреактив- ности также могут лежать конституциональные особенности, изменение рецеп- торной чувствительности к медиаторам и раздражающим стимулам, нарушение рефлекторных реакций, сосудистые и микроциркуляторные изменения. Важную роль в развитии гиперреактивности слизистой оболочки носа на факторы окружа- ющей среды играют сенсорные С-волокна.
Механизмы развития аллергического воспаления
Th0
Th2
Аллергены
Эпителий
ИЛ-4,
ИЛ-25
IL-4, IL-5,
IL-13
Вл
IgE
СЕНСИБИЛИЗАЦИЯ ОРГАНИЗМА
ТК
Повторный контакт
с аллергеном. Ранняя фаза
аллергического ответа
Гистамин, лейкотриены,
простагландины
IL-4, IL-5, TNF,
хемокины
Активация Th2 (синтез IL-4, IL-5, IL-13),
привлечение в ткани базофилов,
эозинофилов, активация нейтрофилов
Аллергическое воспаление
ДК
Рис. 4. Патогенез аллергического ринита
В последние годы проводятся многочисленные исследования, посвященные изучению локальной продукции IgE в слизистой оболочке носа. Локальная про- дукция IgE, в отличие от атопии, получила название энтопии (entopy). Местная продукция IgE в слизистой оболочке бронхов обнаружена у большинства больных с атопической бронхиальной астмой и АР, то есть IgE продуцируется не только в лимфоидной ткани, мигрируя в слизистую оболочку полости, но и синтезиру- ется локально именно в этих структурах. Локальная продукция IgE не является редкостью и у пациентов, у которых не удается подтвердить атопию, используя традиционные методы аллергодиагностики (25,7% пациентов с АР). Определение назального IgE методом щеточной биопсии слизистой оболочки нижней носовой раковины описано в приложении IV.

20
Глава 4
КЛАССИФИКАЦИЯ
АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА
До недавнего времени было принято делить аллергический ринит на две фор- мы с учетом времени воздействия аллергенов: сезонный и круглогодичный.
Сезонный аллергический ринит (САР) связан с воздействием двух основных групп аллергенов: пыльцы растений и спор плесневых грибов (вегетирующих, как прави- ло, на растениях). Заболевание характеризуется строгой сезонностью. Симптомы рецидивируют из года в год в одно и то же время, связанное с периодом цветения определенных видов растений. Интенсивность симптомов зависит от концентра- ции пыльцы в воздухе. У чувствительных пациентов симптомы могут появляться и при ее низкой концентрации. По окончании сезона цветения симптомы исче- зают, однако у небольшого числа пациентов может отмечаться так называемый
примирующий эффект — постепенное исчезновение симптомов заболевания в те- чение 2–3 недель после исчезновения пыльцы. Такой феномен связан с повышен- ной неспецифической реактивностью слизистой оболочки носа после длительного воздействия пыльцы. Отчетливо прослеживается влияние погоды на состояние больного, высокая чувствительность в период обострения к неспецифическим раздражителям, таким как уличная пыль, резкие запахи. САР характеризуется по- явлением клинических симптомов (зуд, чихание, ринорея) через несколько минут после контакта с аллергеном, а у части больных — через 6–12 часов (поздняя фаза аллергической реакции). Поздняя фаза характеризуется более выраженной гипер- реактивностью слизистой оболочки носа как на аллергены, так и на неспецифиче- ские раздражители.
Круглогодичный аллергический ринит (КАР) связан с воздействием ингаляцион- ных аллергенов жилища, клещей домашней пыли и аллергенов домашних живот- ных, тараканов и др. Заболевание характеризуется периодической или постоян- ной симптоматикой без выраженных сезонных колебаний на протяжении всего года. При выезде ребенка за город, как правило, симптомы заболевания исчезают или уменьшаются.
Отмечается высокая чувствительность к неспецифическим раздражителям
(табачный дым, холодный воздух, химические поллютанты: диоксид серы, озон, угарный газ, диоксид азота). На фоне КАР нередко возникают синусит, евстахи- ит, отит, гиперплазия аденоидной ткани, носовые кровотечения, приступы сухо- го кашля. У детей, страдающих КАР, часто наблюдаются жалобы на повышенную утомляемость, головную боль, сердцебиение, потливость.

21
Однако эта классификация была пересмотрена международной группой эк- спертов ARIA в 2001 году. Основаниями для пересмотра этой классификации были следующие соображения:
• в определенных регионах мира воздействие аллергенов пыльцы и плесени может быть круглогодичным;
• симптомы АР с сенсибилизацией к бытовым аллергенам присутствуют круглый год далеко не у всех больных;
• многие пациенты с АР имеют сенсибилизацию как к пыльцевым, так и к бы- товым аллергенам;
• неспецифические триггеры, воздействующие на пациента круглый год, мо- гут поддерживать симптомы заболевания круглый год.
В связи с этим была принята классификация АР, в основу которой положена частота и выраженность клинических симптомов и степень нарушения качест- ва жизни. По частоте выделяется «интермиттирующий» и «персистирующий»
АР, по тяжести — легкий, средне-тяжелый и тяжелый.
При
интермиттирующем АР симптомы сохраняются менее 4 дней в неделю или менее 4 недель подряд;
персистирующем — симптомы присутствуют более 4 дней в неделю и более 4 недель подряд. По выраженности симптомов:
легкое тече-
ние АР характеризуется ограниченным количеством симптомов, которые не ме- шают каждый день вести нормальный образ жизни и / или не приводят к наруше- нию сна;
при средней степени тяжести симптомы умеренно выражены, мешают привычной деятельности и / или нарушают сон;
тяжелое течение характеризует- ся выраженными мучительными симптомами, из-за которых пациент не может справиться со своими повседневными обязанностями, у него существенно нару- шен сон. Следует подчеркнуть, что интермитирующий АР в периоде обострения заболевания может иметь средне-тяжелое / тяжелое течение, а персистирующий ринит может протекать легко.
В 2013 году эксперты Европейской академии аллергологии и клинической им- мунологии предложили классификацию аллергического ринита для детей в зави- симости от возраста и спектра сенсибилизации (табл. 2).
Таблица 2
Классификация ринита у детей
Дети дошкольного
возраста
Школьники
Подростки
Аллергический ринит
Симптомы АР связаны с воздействием аллергена, к которому чувстви- телен больной. Сезонный и круглогодичный
Инфекцион- ный ринит
Вызывается бактериальными и вирусными патогенами
Неаллергиче- ский неинфек- ционный ринит
Симптомы возникают при экспозиции неспецифических раздражите- лей (например, вдыхание табачного дыма, красок и др.), гастроэзофа- гальный рефлюкс у детей старшего возраста, применение лекарствен- ных средств, неизвестные причины
Таким образом, АР у детей следует рассматривать с позиции возраста, этиоло- гии, тяжести заболевания и влияния на качество жизни.

22
АР детей дошкольного возраста, школьников и подростков
Сезонный и круглогодичный АР в зависимости от причинно-значимых аллергенов
Интермиттирующий и персистирующий по выраженности клинических симптомов
Легкий, средне-тяжелый и тяжелый АР в соответствии с влиянием на качество жизни
Предложенная классификация важна для практики. При сезонном и круглого- дичном АР
симптомы заболевания ассоциируются с тем аллергеном, к которым чув-
ствителен больной. Интермиттирующий (легкий) и персистирующий (средне-тя- желый, тяжелый) оценивают выраженность клинических симптомов и их влияние на качество жизни и выбор терапии. Возраст ребенка характеризует особенности клиники и этиологии АР.
АР может сосуществовать с инфекционным ринитом, а также с неаллергиче- ским неинфекционным ринитом, который может возникнуть, например, при вды- хании табачного дыма или при гастроэзофагальном рефлюксе (у детей старшего возраста), приеме лекарственных препаратов (бета-блокаторов).

23