аллергология. РАДАР. Радараллергический ринит у детейрекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
РАДАР Аллергический ринит у детей РЕКОМЕНДАЦИИ И АЛГОРИТМ ПРИ ДЕТСКОМ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ Научно-практическая программа Москва 2015 УДК 616.211-002 ББК 56.824 А45 УДК 616.211-002 ББК 56.824 РАДАР. Аллергический ринит у детей : рекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините. — Москва : Оригинал-макет, 2015. — 80 с. ISBN 978-5-9906603-6-6 А45 ISBN 978-5-9906603-6-6 © ООО «Оригинал-макет», оформление, 2015 Научное издание РАДАР. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ РЕКОМЕНДАЦИИ И АЛГОРИТМ ПРИ ДЕТСКОМ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ Оригинал-макет подготовлен компанией ООО «Оригинал-макет» www.o-maket.ru; тел.: (495) 726-18-84 Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.60.953.Д.004173.04.09 от 17.04.2009 г. Подписано в печать 15.09.2015. Формат 70 Х 100 1 / 16 Печать офсетная. Печ. л. 5,0. Тираж 6600 экз. Заказ № 3 Модераторы программы: В. А. Ревякина, Н. А. Дайхес, Н. А. Геппе Экспертный совет Абелевич Майя Михайловна, Нижний Новгород Доцент кафедры факультетской и поликлинической педиатрии Нижегородской государственной медицинской академии, главный аллерголог МЗ Нижегородской обл., заслуженный врач РФ, кандидат медицинских наук Абдрахманова Сагира Онсанбаевна, Астана Зав. кафедрой детских болезней ФНПР и ДО АО «Медицинский университет Астана», профессор, доктор медицинских наук Астафьева Наталья Григорьевна, Саратов Зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского, главный аллерголог МЗ Саратовской области, заслуженный врач РФ, профессор, доктор медицинских наук, член ERS, член EACCI Вавилова Вера Петровна, Кемерово Профессор кафедры переподготовки врачей Кемеровской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, член ERS Гаращенко Татьяна Ильинична, Москва Ученый секретарь ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», профессор, доктор медицинских наук Геппе Наталья Анатольевна, Москва Зав. кафедрой детских болезней, директор УДКБ ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, профессор, доктор медицинских наук, председатель совета ПРО, заместитель председателя федерации педиатров СНГ, член ERS Дайхес Николай Аркадьевич, Москва Директор ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», профессор, доктор медицинских наук, главный внештатный оториноларинголог МЗ РФ Зайцева Ольга Витальевна, Москва Зав. кафедрой педиатрии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова, профессор, доктор медицинских наук, член ERS Елкина Татьяна Николаевна, Новосибирск Зав. кафедрой поликлинической педиатрии Новосибирского государственного медицинского университета, профессор, доктор медицинских наук, член ERS Жерносек Владимир Федорович, Минск, Белоруссия Зав. кафедрой поликлинической педиатрии ГУО Белорусской медицинской академии постдипломного образования, гл. детский аллерголог МЗ Беларусь, руководитель центра детской аллергологии, профессор, доктор медицинских наук член ERS 4 Иванова Наталья Александровна, С. Петербург Доцент кафедры педиатрии Военно-медицинской академии, кандидат медицинских наук Ильина Наталья Ивановна, Москва Главный врач клиники «ГНЦ Институт иммунологии«ФМБА, профессор, доктор медицинских наук, член исполкома РААКИ, член EACCI Испаева Жанат Бахытовна, Алма-Ата, Казахстан Зав. кафедрой аллергологии клинической иммунологии Казахского национального медицинского университета им. С. Д. Асфендиарова, президент ассоциации аллергологов и клинических иммунологов Казахстана, профессор, доктор медицинских наук, член EACCI Камаев Андрей Вячеславович, С. Петербург Доцент кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ППВ Санкт- Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, кандидат медицинских наук, член ERS Карнеева Ольга Витальевна, Москва Зам. директора по науке ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», кандидат медицинских наук Карпова Елена Петровна, Москва Зав. кафедрой детской оториноларингологии Российской медицинской академии постдипломного образования, профессор, доктор медицинских наук Козлова Людмила Вячеславовна, Смоленск Зам. председателя по социальной политике Совета Федерации РФ, профессор, доктор медицинских наук Кондюрина Елена Геннадьевна, Новосибирск Проректор по постдипломному образованию, зав. кафедрой педиатрии ФПК и переподготовки врачей Новосибирского государственного медицинского университета, профессор, доктор медицинских наук, член исполкома ПРО, член ERS Коростовцев Дмитрий Сергеевич, С. Петербург Зав. кафедрой аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ППВ Санкт- Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, профессор, доктор медицинских наук Лопатин Андрей Станиславович, Москва Президент Российского общества ринологов, профессор, доктор медицинских наук Лусс Людмила Васильевна, Москва Зав. отделом поликлиники клиники «ГНЦ Института иммунологии» ФМБА, профессор, доктор медицинских наук, член EACCI Макарова Ирина Вадимовна, С. Петербург Доцент кафедры аллергологии и клинической фармакологии ФПК и ППВ Санкт- Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, гл. детский аллерголог Комитета здравоохранения г. С-Петербурга, кандидат медицинских наук 5 Маланичева Татьяна Геннадьевна, Казань Профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии Казанского государственного медицинского университета, главный детский пульмонолог-эксперт, доктор медицинских наук Малахов Александр Борисович, Москва Профессор кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, доктор медицинских наук, председатель правления ПРО, член ERS Машукова Наталья Геннадьевна, Москва Ассистент кафедры детских болезней ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Павлова Ксения Сергеевна, Москва Старший научный сотрудник «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА, кандидат медицинских наук Поляков Дмитрий Петрович, Москва Зав. отделением детской оториноларингологии ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России», кандидат медицинских наук Продеус Андрей Петрович, Москва Зав. кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, профессор, доктор медицинских наук Ревякина Вера Афанасьевна, Москва Зав. отделением аллергологии ФГБНУ «НИИ питания», профессор, доктор медицинских наук, председатель Союза детских аллергологов, зам. председателя Московского общества детских врачей, член ERS, член EACCI Рязанцев Сергей Валентинович, С. Петербург Зам. директора Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи, профессор, доктор медицинских наук Сенцова Татьяна Борисовна, Москва Зав. лабораторией клинической биохимии, иммунологии, аллергологии, ФГБНУ «НИИ питания», профессор, доктор медицинских наук, член EACCI Свистушкин Валерий Михайлович, Москва Директор клиники, заведующий кафедрой болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова, главный внештатный оториноларинголог Центрального федерального округа России, профессор, доктор медицинских наук Скучалина Любовь Николаевна, Астана профессор кафедры детских болезней ФНПР и ДО АО «Медицинский университет Астана», доктор медицинских наук 6 Солдатский Юрий Львович, Москва Профессор кафедры оториноларингологии педиатрического факультета Российского Национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, профессор, доктор медицинских наук Тарасова Галина Дмитриевна, Москва Главный научный сотрудник ФГБУ Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России, доктор медицинских наук Тришина С.В., д.м.н., Профессор кафедры педиатрии, неонатологии, физиотерапии и курортологии ФПО Крымского федерального университета им. В. И. Вернадского, главный детский пульмонолог/аллерголог МЗ России Файзуллина Резеда Мансафовна, Уфа Профессор кафедры факультетской педиатрии с пропедевтикой детских болезней Башкирского государственного медицинского университета, главный детский аллерголог-иммунолог МЗ РБ, доктор медицинских наук, член ERS Чепурная Мария Михайловна, Ростов-на-Дону Профессор кафедры педиатрии с курсом неонтологии факультета повышения квалификации Ростовского государственного медицинского университета, главный детский пульмонолог-аллерголог МЗ Ростовской области, доктор медицинских наук, член ERS 7 ВВЕДЕНИЕ Одной их актуальных проблем педиатрии является аллергический ринит (АР). Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных эндоско- пических и аллергологических методов обследования, проблема дифференциаль- ной диагностики аллергической и инфекционной этиологии заболеваний вер- хних дыхательных путей остается до конца не решенной. До сих пор сохраняется запоздалая диагностика АР, неадекватное консервативное лечение, что нарушает качество жизни детей, может вести к не всегда обоснованному хирургическому вмешательству, является фактором риска развития осложнений со стороны ЛОР- органов и формирования бронхиальной астмы (БА). В последние годы отмечается рост ошибок в диагностике и терапии АР у детей. Нередко у детей обострения АР необоснованно рассматриваются как острые респираторные вирусные инфекции, и они попадают в группу так называемых «часто болеющих детей» и / или наблю- даются у ЛОР-врачей с диагнозом «аденоидные вегетации» или хронический аде- ноидит. Вне ОРВИ у этих детей сохраняется затрудненное носовое дыхание, пери- одически возникает «сопящее или храпящее» дыхание по ночам, эпизоды ночного и утреннего кашля. В большинстве случаев диагноз АР остается нераспознанным и дети получают широкий круг разнообразных медикаментов, усугубляющих ал- лергическую сенсибилизацию и формирующих лекарственную непереносимость. У ряда пациентов проводится аденотомия, которая у детей с АР приводит к реци- дивам затрудненного носового дыхания и раннему дебюту бронхиальной астмы. Все вышеизложенное диктует необходимость создания и внедрения в клини- ческую практику документа, который будет способствовать повышению уровня знаний и улучшению координации действий между всеми специалистами, уча- ствующими в диагностике и лечении АР у детей. В настоящей научно-практиче- ской программе определена роль педиатра, аллерголога и ЛОР-врача в диспансер- ном наблюдении детей с АР, представлены оптимальные алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики АР у детей, приведены схемы лечения и профи- лактики этого распространенного аллергического заболевания. 8 Глава 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА. ОБЗОР СОГЛАСИТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ АР (раздел J.30 по Международной классификации болезней X пересмо- тра — МКБ X) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит lgE-опосредованное аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных аллергенов и проявляющееся комплексом симпто- мов в виде ринореи, заложенности носа, чихания и зуда в носовой полости. АР нередко протекает с синуситом, аденоидитом, другими заболеваниями вер- хних дыхательных путей и другими аллергическими заболеваниями, такими как конъюнктивит, атопический дерматит, бронхиальная астма. АР оказывает негативное воздействие на физическое, психоэмоциональное состояние детей. Симптомы заболевания и нарушение сна приводят к дневной сонливости, снижению школьной успеваемости. Нарушается качество жизни как ребенка, так и всех членов семьи. Международные и российские согласительные документы • Риниты (1998 г.), Международная программа. • Аллергический ринит и его влияние на астму (ARIA), Международная про- грамма, 2006, 2008, 2010 гг. • Аллергический ринит у детей (2004 г.). Российская научно-практическая программа. • «Протокол ведения больных. Аллергический ринит» (утв. Минздравсоц- развития РФ 28.04.2006 г.). • Pediatric rhinitis: position of European Academy of Allergy and Clinical Immunology, 2013 1 Одним из первых документов следует считать Международную программу «Риниты», опубликованную в 1998 году, где был раздел, посвященный АР. В 2006 году опубликована международная программа ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму). Она предназначалась для специалистов (аллергологов и оториноларингологов), врачей общей практики и других медицинских работников. В программе были предложены современные 1 Roberts G., Xatzipsalti M., Borrego L. M., Custovic A., Halken S., Hellings PW., Papadopoulos N. G., Rotiroti G., Scadding G., Timmermans F., Valovirta E. Paediatric rhinitis: position paper of the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2013. 68. 1102–1116. 9 методы диагностики и лечения АР, указано его влияние на течение бронхиальной астмы и рассмотрены заболевания, сочетающиеся с АР, с использованием принци- пов доказательной медицины. Издано несколько версий данной программы (2004, 2008, 2010 гг.). В 2013 году опубликована программа «Ринит у детей: Меморандум Европей- ской академии аллергологии и клинической иммунологии», в которой приводятся базовые рекомендации по диагностике и лечению этого заболевания. Среди российских документов, посвященных данной проблеме, следует выде- лить научно-практическую программу «Аллергический ринит у детей», созданную отечественными специалистами в 2004 году. Необходимость создания документа была обусловлена высокой распространенностью АР среди детей, недостаточным знанием проблемы специалистами различного профиля, отсутствием унифициро- ванных подходов к его своевременной диагностике и лечению. Данная програм- ма позволила существенно улучшить медицинскую помощь детям с АР, однако с 2004 года она не обновлялась. 10 Глава 2 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ Факторы риска развития аллергического ринита Эпидемиологические исследования в начале XXI века показали, что больные АР составляют 23–30% популяции в Западной Европе и 12–30% в США. Согласно результатам третей фазы программы ISАAC (2009 г.), средняя встречаемость сим- птомов АР и аллергического риноконъюнктивита (АРК) у детей 6–13 и 13–14 лет составила 31,7% и 14,6% соответственно (рис. 1, 2, 3). Отмечен широкий разброс данных распространенности АР в различных странах мира и даже регионах одной страны (от 2,9% до 54,1%). Самая высокая распространенность АРК среди детей зафиксирована в Парагвае (45,1%), самая низкая — в Грузии и Латвии (4,5%). По ре- зультатам проведения ISАAC в России распространенность АР у детей составила 11,7% (рис. 3). звезды - ≥ 20%, ромбы ≥ 10 до < 20%, квадраты < 10% Рис. 1. Распространенность симптомов риноконьюнктивита у детей 6–7 лет 1 1 Asher M. I., Montefort S., Bjorksten B. Et al. ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet: 2006. 368. 733–43. 11 Звезды - ≥ 20%, ромбы ≥ 10 до < 20%, квадраты < 10% Рис. 2. Распространенность симптомов риноконьюнктивита у детей 13–14 лет 1 22,3 3 3,9 21,7 7 5,2 22,3 5,7 6,5 24 12,5 6,5 23,9 7,5 7,3 0 5 10 15 20 25 Казань, 2008 Томск, 2009 Томская область, 2009 Ставропольский край, 2009 Новосибирск, 2012 Текущие симптомы Диагноз Симптомы риноконъюнктивита Рис. 3. Распространенность аллергического ринита среди первоклассников Проведенные эпидемиологические исследования свидетельствуют о про- грессирующем увеличении распространенности АР и АРК, особенно в развитых странах. Такая тенденция отмечена также в Африке, Китае, Гонконге, Тайване, 1 Garcia-Marcos L., Robertson C. F., Ross Anderson H., Ellwood P., Williams H. C., Wong G. W. ISAAC Phase Three Study Group. Does migration aff ect asthma, rhinoconjunctivitis and eczema prevalence? Global fi ndings from the international study of asthma and allergies in childhood. Int J Epidemiol. 2014 Dec. 43(6). 1846–54. Doi: 10.1093. ij e/dyu145. Epub 2014. Jul 23. 12 в странах Латинской Америки, Среднего и Ближнего Востока. Обобщая резуль- таты многочисленных эпидемиологических исследований, необходимо выделить следующие закономерности распространенности АР: • широкая вариабельность распространенности АР в разных странах мира, в различных регионах одной страны и даже в пределах одного небольшого региона; • в развитых странах с более высоким качеством жизни распространенность АР выше; • наблюдается зависимость распространенности симптомов АР от экологи- ческой обстановки в регионе; • распространенность симптомов АР у детей увеличивается в старших воз- растных группах; • при эпидемиологических исследованиях выявляются более высокие циф- ры распространенности АР по сравнению с результатами реально установ- ленного диагноза при клиническом обследовании; • существует разница в заболеваемости АР между разными этническими группами, обусловленная социально-экономическими условиями жизни, характером питания и т. д. Факторы риска развития АР АР — полиэтиологическое заболевание, формирование, развитие и течение которого зависит от генетически детерминированных особенностей организма и воздействия факторов окружающей среды. Аллергия — реакция гиперчувствительности, инициированная иммунологиче- скими механизмами. Термин «аллергия» был введен Клеменсом Пирке в 1906 году. Атопия — генетически детерминированная склонность иммунной системы к гиперпродукции специфических IgE к экзогенным неинфекционным аллерге- нам с последовательным вовлечением в патологический процесс нескольких си- стем организма. Атопический марш — атопический дерматит, затем АР и / или бронхиальная астма. В рамках исследования MAS было показано, что АР в раннем возрасте, в от- личие от неаллергического, является фактором риска развития бронхиальной аст- мы в более позднем возрасте или у взрослых. АР может манифестировать однов- ременно с БА или существовать как самостоятельное аллергическое заболевание. Генетические факторы Вероятность развития АР у ребенка высока при наличии аллергических забо- леваний у членов семьи (бронхиальная астма, атопический дерматит, АР / конъ- юнктивит, крапивница, ангионевротический отек и др.). Так, при заболевании од- ного из родителей вероятность развития аллергического заболевания составляет 20–40%, при наличии аллергии у обоих родителей — 40–80%, если больны только братья или сестры — 20–35%. По наследству передается предрасположенность к гиперпродукции IgE-анти- тел. Они синтезируются в ответ на воздействие различных экзогенных аллергенов: пищевых, лекарственных, пыльцевых, грибковых, эпидермальных, аллергенов клещей домашней пыли и др. При нормальном состоянии слизистых оболочек ды- 13 хательной системы и пищеварительного тракта поступление аллергенов во вну- треннюю среду ограничено, что снижает риск развития клинических проявлений заболевания. АР ассоциируется с некоторыми генетическими полиморфизмами, одна- ко небольшие размеры выборки и отсутствие воспроизводимости результатов на сегодняшний день не позволяют сделать обобщающие выводы и затрудняют выделение фенотипов. В развитии аллергических заболеваний участвуют десятки генов (от 50 до 100), при этом преимущественный вклад одного гена составляет не более 5%. Опреде- лены несколько групп генов-кандидатов, которые обуславливают предрасполо- женность к развитию атопии и влияют на восприимчивость к терапии. Гены ато- пии, или гуморального иммунного ответа, локализованы на участках хромосомы 5q24-33 и содержат кластер семейства генов цитокинов (IL-4, IL-5, IL-13, IL-3, GM- CSF), ответственный за развитие IgE-опосредованных реакций. Полиморфизм гена IIe50ValIL-4 4Rά цепи повышает синтез IgE и является одним из определяю- щих наследственных факторов возникновения атопической формы заболевания. Под воздействием неблагоприятных факторов внешней среды возможны мутации генов, которые не наследуются и появляются лишь у одного из членов семьи. В последнее десятилетие было установлено, что некоторые HLA-антигены ас- социируются с развитием сезонного АР. Очевидно, что увеличение распростра- ненности АР не может быть только следствием изменения пула генов. 14 |