аллергология. РАДАР. Радараллергический ринит у детейрекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Глава 9 ТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ 9.1. ЭЛИМИНАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ Элиминация (удаление) причинно-значимых аллергенов относится к этио- патогенетическим методам лечения АР. Устранять причинно-значимые ингаля- ционные аллергены достаточно трудно. Однако даже частичное выполнение мер, элиминирующих аллерген, может облегчить течение заболевания, уменьшить по- требность в лекарствах. Правила проведения элиминационных мероприятий в зависимости от спектра сенсибилизации изложены в приложении VI. 9.2. ИРРИГАЦИОННО-ЭЛИМИНАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ Для повышения эффективности терапии АР используются лекарственные средства, действие которых направлено на защиту, увлажнение и улучшение трофики слизистой оболочки носовых ходов, улучшение мукоцилиарного тран- спорта. Особое значение эти средства имеют для элиминации частиц, попадаю- щих на слизистую оболочку и вызывающих воспаление (вирусов, бактерий, ал- лергенов, поллютантов, табачного дыма, токсинов). Это первый этап в лечении не только аллергического ринита, но и практически любого заболевания верхних отделов дыхательных путей. Снижение антигенной нагрузки на слизистую обо- лочку дыхательных путей методом простого механического вымывания частиц, попавших в нос при вдыхании атмосферного воздуха, благоприятно отражается на состоянии местного иммунитета. В случае АР удаление из полости носа био- логически активных продуктов воспаления (гистамина, лейкотриенов, эозино- фильного катионного протеина, токсинов и др.) уменьшает тяжесть основного заболевания, а механическое очищение слизистой оболочки полости носа, неза- висимо от характера патологии, способствует усилению фармакологического эф- фекта местных медикаментозных средств. Данный метод получил название «эли- минационно-иррагационная терапия». Положительные эффекты этого метода: уменьшение отека слизистой оболочки носа и количества медиаторов воспале- ния, механическое удаление густой слизи и аэроаллергенов, улучшение мукоци- лиарного клиренса. В настоящее время получили распространение следующие виды: орошение полости носа, ретроназальный душ, назофарингеальное аспи- рационное промывание (промывание носа и носоглотки методом перемещения жидкости). При выборе препаратов для элиминационно-ирригационной тера- 42 пии следует отдать предпочтение средствам на основе морской воды, так как они содержат в своем составе соли и микроэлементы, обусловливающие терапевти- ческий эффект. В настоящее время используются средства на основе солевых растворов различной концентрации: гипотонический — 0,65%, изотонический — 0,9% и гипертонический — 2,3% NaCl. Гипотонический и изотонический солевые растворы способствуют увлажнению слизистой оболочки носа и, следовательно, улучшению ее трофики. Гипертонический раствор хлорида натрия, в силу осмо- са, поглощает воспалительный экссудат и разгружает ткани от задержки жид- кости. При субатрофическом и атрофическом рините с целью улучшения трофики слизистой оболочки рекомендуются гипотонический и изотонический растворы NaCl. При обострении АР, хроническом гипертрофическом фарингите показаны изотонические и гипертонические растворы. Наиболее физиологичным явля- ется изотонический раствор, сходный по составу с плазмой крови. В случае АР достаточно мягкого очищения и увлажнения при помощи изотонических рас- творов. Существует большое количество фабричных устройств, выпускаемых в виде баллончиков, содержащих аэрозоли стерильной морской воды, в которой концен- трация солей доведена до определенной (изотонической или гипертонической) концентрации (АкваЛОР, Аква Марис, Маример, Физиомер, Квикс и др.). Суще- ствующие устройства позволяют осуществлять промывание полости носа под раз- ным давлением или просто равномерно увлажнять слизистую оболочку носа. Для детей используют устройства с пониженным давлением (варианты soft, baby). Помимо металлических флаконов, раствор морской воды выпускается в пластико- вых ампулах для орошения полости носа у детей грудного возраста и новорожден- ных. Баллончики с высоким давлением струи обеспечивают более интенсивное промывание. Они рекомендуются для использования у детей старшего возраста с сезонным АР для более интенсивного смывания с поверхности слизистой обо- лочки аллергенов. Компактность и дизайн устройств позволяют использовать их в любых условиях (например, в путешествиях). Аквалор — это группа препаратов морской воды для лечения и профилактики заболеваний полости носа. Аквалор беби 125 мл, Аквалор софт мини 50 мл, Аквалор софт 125 мл, Аквалор норм 125 мл представляют собой аэрозоли в металлическом баллоне с анатомической насадкой для носа. Содержимое баллона представляет собой стерильный раствор морской воды (в 100 мл содержится 30-33 мл натураль- ной морской воды), с изотонической концентрацией NaCl. Отличительные осо- бенности вариантов «Аквалор» см. Приложение VII. Аквалор форте мини и Аквалор форте представляют собой аэрозоль в ме- таллическом баллоне с анатомической насадкой для носа с распылением в виде «душа». Содержимое баллона — стерильный раствор морской воды с гипертони- ческой концентрацией NaCl (в 100 мл содержится 70-77 мл натуральной морской воды), предназначенный для детей с 1 года и взрослых. Аквалор экстра форте с алоэ вера и ромашкой римской представляет собой аэ- розоль в металлическом баллоне с анатомической насадкой для носа с распылени- ем в виде «струи». Прозрачная бесцветная жидкость со слабым запахом ромашки, с соленым вкусом является стерильным раствором морской воды (в 100 мл содер- жится 70-77 мл натуральной морской воды), с гипертонической концентрацией NaCl и экстрактами алоэ вера (0,025% раствор) и ромашки римской (0,025% рас- 43 твор). Предназначено для детей с 2 лет и взрослых. Экстракты алоэ вера и ромашки римской обладают противовоспалительным, антисептическим и восстанавлива- ющим действием. Препараты линейки Аквалор разрешены к применению на лю- бом сроке беременности и во время кормления грудью. У пациентов с длительным течением воспалительного процесса в полости носа рационально использовать для ирригационной терапии гипотонические солевые растворы (Салин спрей, Ризосин спрей) или солевые растворы, содержащие декс- пантенол (Аква Марис плюс, Вибролор). Вибролор является изотоническим раствором для орошения слизистой обо- лочки носа в виде спрея на основе морской соли и декспантенола. Добавление дек- спантенола (пантотеновая кислота, провитамин B5) способствует восстановлению (регенерации) слизистой оболочки и обеспечивает дополнительно увлажняющий эффект. Эффективной при обострении АР и наличии осложнений (риносинусит, ту- боотит, острый средний и экссудативный средний отит) является ирригационная терапия гипертоническими солевыми растворами (Физиомер гипертонический), что позволяет не использовать топические деконгестанты и сокращает медика- ментозную нагрузку. Физиомер — это линейка средств морской воды для лечения и профилак- тики заболевания носа, обладающая защитными, регенерирующими и про- тивовоспалительными свойствами (см. Приложение VII). При изготовлении Физиомера опресняется неразбавленная морская вода, тем самым сохраняется все богатство минералов и микроэлементов морской воды (морская вода не раз- бавляется). Насыщенный минеральный состав обеспечивает тройное действие препарата: защитное — усиливает работу мукоцилиарной системы носовой полости; регенерирующее — благоприятно влияет на пролиферацию реснитчатого эпите- лия слизистых дыхательных путей; противовоспалительное — уменьшает выраженность воспалительных реакций. В качестве сопроводительной терапии при назначении, особенно длительном, ингаляционных кортикостероидов и топических деконгестантов необходимо ис- пользовать гипотонические или изотонические солевые растворы, включающие декспантенол (Аква Марис плюс, Вибролор), который способствует регенерации слизистой оболочки полости носа. В период полинации при АР следует последовательно использовать элимина- ционнно-ирригационную терапию совместно с барьерными препаратами (Прева- лин, Назаваль, Аква Марис Сэнс). Обычно в период обострения АР используют орошение солевыми растворами до 6–8 раз в сутки по 2–4 дозы в каждую половину носа. С целью профилакти- ки элиминационно-ирригационную терапию следует использовать ежедневно 2–3 раза в день по 2–3 дозы в каждую половину носа. Разработаны и промышленно выпускаются электроприборы, при помощи ко- торых пациенты самостоятельно могут проводить очищение и орошение полости носа. Эти аппараты состоят из компрессора и камеры для распыления аэрозоля. Работая от сети или от аккумуляторной батареи, они способны создавать мелко- дисперсный аэрозоль, проникающий во все отделы полости носа. Аппараты мож- но заправлять изотоническим раствором соли, минеральной водой или раствором антисептика в зависимости от конкретных показаний. 44 Переносимость, побочные эффекты и противопоказания Абсолютных противопоказаний для проведения ИЭТ не существует. Один из описанных побочных эффектов — раздражение в полости носа, которое чаще возникает при использовании гипертонического, слишком горячего или холодно- го раствора. Поэтому следует четко соблюдать необходимые пропорции при при- готовлении раствора для промывания носа и контролировать его температуру. В момент процедуры раствор должен иметь температуру, близкую к температуре тела (35–40 ºС), но не комнатную. Самостоятельно приготовленный раствор нель- зя хранить дольше двух-трех суток из-за риска контаминации патогенными ми- кроорганизмами. При промывании полости носа нужно строго соблюдать правильное положение головы. Нельзя запрокидывать голову назад, при наклоне ее в стороны раствор может попадать в слуховые трубы, вызывая неприятные ощущения в ушах и даже развитие воспалительного процесса в среднем ухе. Не следует забывать, что избыточное воз- действие сильным напором струи на богатую рецепторами слизистую оболочку носа, особенно в детском возрасте, может провоцировать развитие угрожающих коллапто- идных состояний патологических парасимпатических рефлексов. В литературе име- ется описание летального исхода у новорожденного после промывания полости носа морской водой. Самостоятельное использование родителями аспираторов с некон- тролируемым уровнем отрицательного давления категорически не рекомендуется. В связи с опасностью развития среднего отита (при несоблюдении правил ис- пользования препаратов) у детей грудного возраста нельзя использовать спреи. В грудном возрасте рекомендуется применять изотонические солевые растворы в виде капель с одновременным отсасыванием отделяемого из носа аспираторами (типа Отривин беби). Взаимодействия Ирригационная терапия может с успехом комбинироваться с любыми другими методами лечения аллергического ринита. Промывание полости носа, очищение ее от слизи и корочек перед введением топических лекарственных средств (аэрозо- лей кортикостероидов, антигистаминных препаратов и др.) способствует их луч- шему проникновению в различные отделы полости носа и оптимизирует лечеб- ный эффект. Препараты для проведения иррагационно-элиминационной терапии представлены в приложении VII. 9.3. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Большинство фармакологических препаратов при АР используются как перо- рально, так и интраназально. Преимущества интраназального применения лекарственных средств у детей и подростков с АР: • высокие концентрации препаратов поступают непосредственно в орган- мишень, что позволяет избежать системных эффектов или свести их к ми- нимуму; • некоторые препараты (например, кромоны) можно назначать только ин- траназально, так как они плохо всасываются после приема внутрь; 45 • некоторые препараты вызывают выраженные системные эффекты при пе- роральном применении (например, кортикостероиды и производные атро- пина); • при интраназальном применении действие обычно начинается быстрее, чем при приеме внутрь (например, сосудосуживающие средства и, возмож- но, антигистаминные препараты). Пациентов следует информировать о преимуществах местной терапии, что мо- жет способствовать увеличению приверженности к лечению. Недостатки интраназального применения лекарственных средств: • у некоторых пациентов интраназальные кортикостероиды вызывают лег- кие местные побочные реакции, в частности, кровотечения из носа и обра- зование корок; • наличие нескольких органов-мишеней аллергического процесса (аллерги- ческий конъюнктивит, БА); • негативное отношение детей к интраназальному введению препаратов; • при пероральном применении комплаенс выше, чем при интраназальном введении, особенно если необходимо воздействие на различные органы- мишени. Медикаментозные препараты, используемые при аллергическом рините, пред- ставлены в приложении VIII. 9.3.1. АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ Пероральные и интраназальные антигистаминные препараты второго поколе- ния одинаково эффективны при АР. Пероральные препараты лучше переносятся пациентами, в то время как интраназальные действуют быстрее, хотя у некоторых детей препараты второго поколения также могут вызывать седативный эффект. Прием антигистаминных препаратов первого поколения при АР ограничен их се- дативным и антихолинэргическим эффектами. Длительность их применения со- ставляет 7–14 дней из-за снижения терапевтической эффективности. Антигистаминные средства второго поколения не обладают побочными эффек- тами, характерными для антигистаминных препаратов первого поколения. Они могут использоваться более длительными курсами (от 14 до 28 дней и более) из- за отсутствия тахифилаксии. Они действуют от 12 до 24 часов, что позволяет назна- чать их 1–2 раза в сутки. Эта группа препаратов оказывает выраженное действие и на коморбидные заболевания, такие как конъюнктивит и кожные проявления аллергии. Детям старше двух лет назначают антигистаминные препараты второго поко- ления. У детей первого года жизни используются в основном антигистаминные препараты первого поколения. Рекомендуемые дозы не должны превышаться. Пероральные антигистаминные препараты Лоратадин (Кларитин) выпускается в таблетках и в сиропе. Действует в течение 24 часов. Разрешен к применению с 2 лет. Максимальная концентрация его в плаз- ме достигается через 1–1,3 часа. Противоаллергический эффект развивается через 30 минут. Противопоказанием является непереносимость препарата, следует воз- держаться от применения препарата в период лактации и беременности. 46 Дезлоратадин (Эриус) — активный метаболит лоратадина. Выпускается в та- блетках и в виде сиропа. Разрешен к применению с 2 лет. Действие его начинается через 30 минут. Цетиризин (Зиртек, Парлазин) — активный метаболит гидроксизина. Выпуска- ется в таблетках и в виде капель для приема внутрь. Разрешен к применению с 6 мес. Действие начинается через 20 минут. Левоцетиризин (Ксизал) — производное цетиризина. Выпускается в таблетках и в виде капель. Назначается детям с 2 лет. Действие его начинается через 12 минут. Эбастин (Кестин) выпускается в виде таблеток и сиропа. Разрешен к примене- нию с 6 лет. Антигистаминное действие начинается через 1 час и длится в течение 48 часов, а после 5-дневного курса длится до 72 часов. Фексофенадин (Телфаст, Фексадин) — активный метаболит терфенадина, вы- пускается в таблетках, покрытых оболочкой. Разрешен к применению с 6 лет. Дей- ствие его начинается в течение первого часа после приема и достигает максимума через 6 часов. Рупафин (Рупатадин) — препарат с полифункциональным противоаллергиче- ским действием. Выпускается в таблетках. Разрешен к применению с 12 лет. Назна- чается 1 раз в сутки. Акривастин (Семпрекс) выпускается в капсулах по 8 мг. Разрешен к применению с 12 лет. Действие препарата начинается через 20–30 минут независимо от приема пищи и достигает максимума через 1,5 часа. Особенностью препарата является ко- роткий период его действия и быстрота наступления эффекта, поэтому он чаще применяется не курсом, а периодически, т. е. «по потребности». Противопоказа- ния: повышенная чувствительность к препарату, почечная недостаточность, бере- менность, лактация. Не следует комбинировать его с алкоголем и средствами, уг- нетающими ЦНС. Применять антигистаминные средства необходимо с учетом их совместимости с другими препаратами (например, макролиды или кетоконазол), которые метаболизируются в печени, возможно их конкурентное взаимодействие, снижающие их активность. Топические (назальные) антигистаминные препараты Используются Азеластин и Левокакабастин (Тизин аллерджи) для местного применения. Они характеризуются быстрым началом действия (< 15 мин.) и ока- зывают только местный эффект. Их рекомендуется назначать при легких формах заболевания. Препараты применяются у детей старше 5 лет в форме назального спрея. В форме глазных капель — для лечения аллергического конъюнктивита. То- пические антигистаминные препараты значительно уменьшают ринорею и чиха- ние. Препараты по эффективности сравнимы с пероральными антигистаминными средствами. При местном введении в рекомендуемых дозах Азеластин и Левокаба- стин не оказывают седативного эффекта; побочный эффект Азеластина — крат- ковременное извращение вкуса. В качестве местного лекарственного средства для лечения АР у детей исполь- зуется Виброцил — комбинированный препарат, содержащий диметинден, бло- кирующий Н1-гистаминовые рецепторы, и фенилэфрин, селективно стимулиру- ющий α1-адренергические рецепторы слизистой оболочки носа и оказывающий сосудосуживающее и противоотечное действие. Препарат удобен в педиатри- ческой практике, поскольку выпускается в нескольких лекарственных формах: в виде назального спрея, капель и геля. Возрастных ограничений для капель 47 нет. Спрей назначается детям старше 6 лет. Длительность применения препарата не должна превышать 5–7 дней из-за сосудосуживающего компонента, входящего в его состав. 9.3.2. БЛОКАТОРЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ Цистенил-лейкотриены (ЦисЛТ) являются эндогенными медиаторами воспа- ления и играют важную роль в аллергических заболеваниях дыхательных путей, стимулируя бронхоспазм, выработку слизи, отек и воспаление слизистой оболоч- ки, инфильтрацию дыхательных путей эозинофилами и созревание дендритных клеток. Роль цистеинил-лейкотриенов в развитии аллергического процесса хоро- шо доказана. Среди этих медиаторов важную роль играют цистеинил-лейкотриены и гистамин. После воздействия аллергена в течение часа наблюдается увеличение содержания цистеинил-лейкотриенов и гистамина в носовом секрете, что корре- лирует с появлением симптомов: зуд и заложенность носа, чихание и ринорея. Эта ранняя фаза аллергического ответа. Во время поздней фазы реакции продукция цистеинил-лейкотриенов наблюдается одновременно с повторным появлением носовых симптомов. Таким образом, цистеинил-лейкотриены участвуют в разви- тии как ранней, так и поздней фазы ответа. Антагонист лейкотриеновых рецепторов Монтелукаст (Сингуляр) блокирует лейкотриеновые рецепторы 1 типа, которые находятся на иммуноцитах, гладких мышцах и эндотелии слизистой оболочки дыхательных путей. Первоначально раз- работанный для лечения бронхиальной астмы, Монтелукаст нашел применение в лечении АР. Эффективность и безопасность этого препарата, особенно при со- четании АР и бронхиальной астмы, доказана в многочисленных исследованиях. Монтелукаст (Сингуляр) применяется у детей и подростков. Разрешен с 2-х лет. Выпускается в виде жевательных таблеток (4 мг, 5 мг, 10 мг в зависимости от возраста). Назначается 1 раз в день независимо от приема пищи в любое удобное для пациен- та время. Длительность курсового лечения от 1–3 месяцев и более. Монтелукаст может иметь определенные преимущества в лечении полипов у некоторых больных. Показан более значимый эффект у больных с круглогодич- ным АР и назальными полипами по сравнению с неаллергическим ринитом и НП. Все исследования, подтверждающие эффективность и безопасность Монте- лукаста, проведены на оригинальном препарате Сингуляр, с большой доказа- тельной базой. 9.3.3. ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ ГЛЮКОКОРТИКОСТЕРОИДЫ Это самые эффективные средства лечения АР. При интраназальном их приме- нении в слизистой оболочке носа создается высокая концентрация лекарственно- го вещества, а риск развития системных нежелательных эффектов минимальный по сравнению с пероральным применением кортикостероидов. ИНГКС не угне- тают мукоцилиарную активность эпителия и не вызывают атрофических измене- ний в слизистой оболочке полости носа. Они уменьшают все симптомы АР и могут быть также эффективны в отношении глазных симптомов, сопровождающих АР. При заложенности носа терапию рекомендуется начинать с ИНГКС, так как эти препараты более эффективны, чем любые другие лекарственные средства, в устра- нении причины заложенности носа — подлежащего аллергического воспаления. Действие кортикостероидов начинается через 7–8 часов, но достигает максимума 48 через 2 недели. Однако скорость действия интраназальных кортикостероидов мо- жет быть выше, чем считалось ранее; у некоторых пациентов эффект проявляется в течение 2 часов. При выборе конкретного препарата отдают предпочтение лекарственным средствам, обладающим высокой топической активностью, низкой системной би- одоступностью и, следовательно, большей безопасностью при длительном приме- нении. По своей клинической эффективности различные ИНГКС сопоставимы между собой, однако по профилю безопасности могут существенно отличаться. Одним из препаратов с доказанной в плацебо-контролируемых исследованиях без- опасностью при длительном применении, в том числе у детей с сезонным или кру- глогодичным АР, является мометазона фуроат. В клинических исследованиях было показано, что использование назальных спреев беклометазона или флутиказона фуроата в течение года может вызывать задержку роста ребенка 1 Отоларингологи не рекомендуют использовать в лечении АР интраназальные аэрозоли и капли с дексаметазоном, обладающие 100-процентной биодоступно- стью (в том числе в комбинации с антибиотиками). Продолжительность примене- ния ИНГКС колеблется от 1–2 месяцев при интермиттирующем АР и до 10–12 ме- сяцев при персистирующем течении. Иногда в случаях тяжелого сезонного АР может быть рекомендован профилактический прием ИНГКС за 2 недели до начала периода пыления. Беклометазона дипропионат (Насобек, Ринокленил) — кортикостероид перво- го поколения, оказывает выраженное противовоспалительное местное действие и быстро разрушается в печени. 1 доза содержит 50 мкг. Применяется по 50–100 мкг один-два раза в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Максимальная су- точная доза 400 мкг. Показан с 6- летнего возраста. Будесонид (Тафен назаль) — назальный спрей 0,05% — 200 доз по 50 мкг. Назна- чается с 6 лет по 100 мкг два раза в сутки, поддерживающая доза 50 мкг. Мометазона фуроат (Назонекс) — выпускается в форме назального спрея на водной основе 0,05% — 120 доз по 50 мкг. Оказывает противовоспалительное, антиэкссудативное и противоаллергическое действие. Системная биодуступность препарата меньше 0,1%. Для детей 2–11 лет рекомендуемая доза — 50 мкг один раз в сутки в сутки, общая суточная доза 100 мкг. Детям старше 12 лет впрыскивается по 2 дозы в каждую половину носа один раз в сутки — 200 мкг. После достижения эффекта поддерживающая доза составляет 100 мкг. Флутиказона пропионат (Назарел, Фликсоназе) выпускается в виде назального спрея, 1 доза которого содержит 50 мкг. Применяется по одной ингаляции в каж- дый носовой ход 2 раза в сутки, детям с 4 лет. Флутиказана фуроат (Авамис) — назальный спрей дозированный, 30, 60, 120 доз по 27,5 мкг в одной дозе. Назначается с 2 лет. Интраназальные кортикостероиды, обладая самой высокой клинической эф- фективностью, превосходят многие средства. Однако до сих пор сохраняется сте- роидофобия, как со стороны пациентов, так и со стороны врачей. Для профилактики побочных эффектов (кашель, охриплость голоса) ИНГКС впры- скивают на латеральную стенку носа параллельно с солевыми растворами или сосудо- суживающими средствами, содержащими дексапантенол. 1 Lee Laurie A., Sterling R., Maspero J. et al. Growth velocity reduced with once-daily fl uticosone furoate nasal spray in prepubescent children with perennial allergic rhinitis. 2014. J. Allergy Clin Immun. PRACT. 49 9.3.4. ИНТРАНАЗАЛЬНЫЕ КРОМОНЫ Натрия кромогликат (кромоглициевая кислота, кромогексал, кромолин) — один из самых популярных препаратов в лечении аллергического риноконъюн- ктивита у детей, однако он менее эффективен, чем интраназальные кортикостеро- иды или антигистаминные средства. Следует отметить, что у детей этот препарат не вызывает побочных эффектов. Натрия кромогликат необходимо назначать 4–6 раз в день, поэтому обеспечить высокий комплаенс обычно бывает трудно. 9.3.5. ДЕКОНГЕСТАНТЫ Деконгестанты делятся на две основные группы: для системного и топического применения, причем некоторые из них (фенилэфрин, эпинефрин, эфедрин и др.) могут использоваться как местно (носовые капли и аэрозоли), так и системно. Си- стемные деконгестанты, как правило, не применяются самостоятельно, а входят в состав комбинированных средств для лечения ОРВИ. Существуют также два де- конгестанта ингаляционного введения: дезоксиэфедрин и пропилгекседрин. Ко- роткие (не более 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами назначают для уменьшения сильной заложенности носа при обострении АР и для обеспе- чения доставки других препаратов (интраназальных антигистаминных и корти- костероидных средств). Они не оказывают влияния на зуд и чихание. Фармакологические механизмы действия Деконгестанты принимают участие в регуляции тонуса кровеносных сосудов, и действие их направлено на ткани с интенсивным кровоснабжением, имеющие богатую симпатическую иннервацию, в частности, на слизистую оболочку полости носа, в стенках сосудов которой присутствуют различные рецепторы симпатиче- ской нервной системы. Так, α 2 -адренорецепторы регулируют объем сосудистой сети носовых раковин, а β 2 -адренорецепторы способны изменять интенсивность кровотока в слизистой оболочке. Основная функция в реализации симпатических стимулов в полости носа принадлежит α 2 -адренорецепторам и в меньшей степени α 1 и β 2 -адренорецепторам. По механизму действия деконгестанты являются адреномиметиками и дей- ствуют преимущественно на постсинаптические α-адренорецепторы. Поэтому бóльшая часть топических деконгестантов — это селективные α 2 -адреномиметики. Существует несколько механизмов, при помощи которых деконгестанты осу- ществляют свой эффект. Первый из них — непосредственная стимуляция α-адренорецепторов. Второй — за счет непрямого воздействия на выделение но- радреналина и замедление процесса его распада. Соответственно, активность от- дельных деконгестантов определяется тремя основными факторами: • аффинностью к конкретным видам рецепторов; • действием на процесс захвата норадреналина рецепторами; • участием в процессе распада (утилизации) норадреналина. К α 1 -адреномиметикам относятся фенилэфрин ( Мезатон, Назол Бэби, Назол Кидс, Ирифрин), фенилэфрин гидрохлорид, фенилэфрин гидрохлорид диметинден ( Виброцил). К α 2 -адреномиметикам относятся ксилометазолин ( Галазолин, Ксиме- лин, Отривин, Тизин, Риномарис), оксиметазолин (Африн, Називин, Назол), нафозо- лин ( Нафтизин, Санарин), тетразолин (Визин, Тизин Аллерджи, Тизин Ксило). Сосудосуживающие средства приведены в приложении VIII. 50 Переносимость, побочные эффекты и противопоказания Современные топические деконгестанты являются безрецептурными препара- тами. Поэтому пациенты часто систематически и бесконтрольно используют эти средства, что ведет к медикаментозной зависимости. Длительное (свыше 10 дней) использование топических сосудосуживающих препаратов вызывает выраженный отек в полости носа, назальную гиперреактивность, ремоделирование слизистой оболочки и развитие медикаментозного ринита. Все топические сосудосуживающие препараты могут вызывать развитие синдрома «рикошета», причем этот эффект зна- чительно чаще развивается у детей. Пациенты нередко отмечают, что применение сосудосуживающих капель вызывает у них ухудшение общего состояния, головную боль, сердцебиение и т. д. Длительное и чрезмерное применение деконгестантов, в частности, оксиметазолина, может сопровождаться головной болью, вызванной сегментарным спазмом сосудов головного мозга. Известно, что производные ими- дазолина короткого действия (нафазолин) оказывают наиболее выраженные неже- лательные эффекты на сосудистую систему и клетки реснитчатого эпителия сли- зистой оболочки полости носа. Отравление деконгестантами, преимущественно препаратами нафазолина, — одна из самых частых причин госпитализации детей в токсикологические отделения. Причинами развития системного токсического эффекта у детей являются повышение разовой дозы и кратности приема препара- тов, промывание носа раствором деконгестанта и даже прием деконгестанта внутрь. По последним данным, число детей с отравлением нафазолином, поступивших в токсикологический стационар, составляет до 6,75% от всех госпитализированных. Количество детей с отравлением ксилометазолином / оксиметазолином было на по- рядок ниже — 0,13–0,57%, а отравления фенилэфрином не зарегистрированы вовсе. В ряде стран препараты нафазолина вообще не рекомендованы для исполь- зования в педиатрической практике. В России его применение разрешено у детей старше 2 лет, но только 0,025% раствор нафазолина. На практике выполнение дан- ных рекомендаций проблематично, так как официальные растворы нафазолина выпускаются только в 0,05% и 0,1% концентрациях. Учитывая это, использование нафазолина и его производных у детей раннего возраста и дошкольников не реко- мендуется. Развитие побочных явлений и медикаментозного ринита может быть связано с действием не самого деконгестанта, а бензалкония хлорида — консерванта-ан- тисептика, который входит в состав большинства топических сосудосуживающих препаратов. Исследования последних лет подтвердили цилиотоксический эффект бензалкония, который вызывает раздражение, гиперсекрецию и замедление муко- цилиарного транспорта. Растворы ксилометазолина и оксиметазолина с добавле- нием этого консерванта значительно снижают частоту биения ресничек слизистой оболочки носа. Препараты в чистом виде такого действия не оказывают. Важную роль в профилактике побочных эффектов играет выбор формы вы- пуска препарата. Так, исследования, проведенные с различными формами ксило- метазолина, продемонстрировали, что дозированный спрей с помпой, по данным риноманометрии, значительно более эффективно увеличивает суммарный поток воздуха и уменьшает носовое сопротивление, чем обычный спрей и капли. Такие формы доставки оказывают меньше побочных эффектов. Деконгестанты следует с осторожностью назначать детям младше 2-х лет, по- скольку существующий интервал между терапевтической и токсической дозами 51 в этой возрастной группе невелик. Лечение у детей следует начинать с наиболее низ- ких концентраций препарата. Так, назначать оксиметазолин или ксиметазолин сле- дует с самых низких доз (0,05%–0,1%) длительностью не более 5–7 дней. Показано, что 0,1% и 0,05% растворы ксилометазолина обладают примерно одинаковым вазо- констрикторным эффектом. Для детей младше 2-х лет отдают предпочтение препа- ратам на основе фенилэфрина или его комбинации с диметинденом ( Виброцил). Они обеспечивают быстрое и длительное сосудосуживающее действие за счет влияния на венозные сплетения слизистой полости носа и придаточных пазух. Сочетание с диметинденом обеспечивает противоаллергический эффект. Использование у де- тей Отривина (ксилометазолина) с гипромеллозой и сорбитолом хорошо ими пере- носится, не вызывает снижения мукоцилиарного клиренса, а также предупреждает развитие медикаментозного и аторофического ринита. Курс лечения — до 10 дней. Применение новых форм препаратов, особенно без консервантов, использова- ние дозированных аэрозолей позволят нивелировать местные побочные эффекты и снизить риск передозировки. 9.3.6. БАРЬЕРНЫЕ МЕТОДЫ Пользуются определенными преимуществами для профилактики обострений АР. Препараты ( Назаваль, Превалин, Аква Марис-Cэнс) обладают барьерной и эли- минирующей функциями, образуют защитный стабилизирующий слой на повер- хности слизистой оболочки, препятствуют проникновению аллергенов, восстанав- ливают мукоцилиарный клиренс, нормализуют функции реснитча того эпителия. Барьерное средство Превалин, обволакивая слизистую оболочку, создает на слизистой носа тончайший барьер, непроницаемый для аллергенов, тем самым блокирует попадание воздушных аллергенов в организм. Превалин Кидс для де- тей 6-12 лет, превалин. В состав входит бентонит (голубая глина) — обеспечивает создание барьера, кунжутное масло — противоаллергический компонент, мятное масло — сосудосуживающий компонент, глицерин — увлажняющий компонент. Перед применением необходимо сильно встряхнуть флакон не менее 4 раз. Назаваль представляет собой мелкодисперсный порошок целлюлозы, кото- рая, взаимодействуя с назальным секретом, образует прочный гелеобразный слой, не мешающий дыханию и обонянию, покрывающий слизистую оболочку полости носа и служащий барьером проникновению аэроаллергенов в организм, тем са- мым препятствуя развитию аллергической реакции. Для более комфортного ис- пользования спрея Назаваль в качестве вспомогательного вещества (3%) включен экстракт перечной мяты, который придает порошку приятный мятный вкус и за- пах. Разрешен к применению у взрослых, детей и беременных женщин. 9.3.7. ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА Предложено несколько алгоритмов лечения АР с учетом его классификации. Большинство рекомендаций в целом согласуются друг с другом и обычно предпо- лагают ступенчатую схему лечения в зависимости от тяжести заболевания (рис. 6). На рис. 6 видно, что 1, 2, 3 — это ступени терапии, зависящие от тяжести АР. Фар- макотерапию АР начинают с назначения пероральных или назальных антиги- стаминных препаратов (1 ступень). При неэффективности лечения используются интраназальные кортикостероиды (2 ступень). На 3 ступени к интранзальным 52 кортикостероидам добавляются антигистаминные препараты и / или антагонисты рецепторов лейкотриенов. Если в течение 1–2 недель не наступает эффекта, то сле- дует пересмотреть диагноз. Если у ребенка младше 2-х лет нет эффекта от приема антигистаминного средства, необходимо пересмотреть диагноз. Рис. 6. Терапия аллергического ринита с учетом тяжести болезни 53 Адаптировано из Papadopoulos NG. Bernstein JA. Demoly P. Dykewicz M. Fokkens W. Heffi ngs PW. Peters AT. Rondon C. Togas A. Cox LS. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report Allergy 2015; 70: 474-494. Пероральные антигистаминные препараты лучше переносятся больным, в то время как интраназальные кортикостероиды оказывают более выраженный терапевтический эффект. Такие симптомы, как заложенность носа, эффективно контролируются только интраназальными кортикостероидами, которые назнача- ются при средне-тяжелом и тяжелом течении АР. Антигистаминные препараты бо- лее эффективны в отношении устранения зуда. В ряде случаев антигистаминные средства и монтелукаст могут обеспечивать более выраженный терапевтический эффект, чем интраназальные кортикостероиды. Таким образом, для успешного лечения АР необходимо соблюдение всего ком- плекса элиминационных, фармакологических и иммунотерапевтических меро- приятий. |