аллергология. РАДАР. Радараллергический ринит у детейрекомендации и алгоритм при детском аллергическом рините
 Скачать 1.34 Mb.
|
|
Глава 10 АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИММУНОТЕРАПИЯ (АСИТ) ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ АСИТ — один из основных методов патогенетического лечения аллергических заболеваний, связанных с IgE-опосредованным механизмом аллергии, приводя- щий к снижению чувствительности организма к причинно-значимому аллергену путем введения возрастающих доз аллергена, ответственного за клинические про- явления заболевания у данного больного. Роль специалистов в решении вопроса о проведении АСИТ представлена в табл. 5. Таблица 5 Роль педиатра, оториноларинголога и аллерголога в проведении АСИТ Роль врача в назначении АСИТ Проведение АСИТ Вакцинация во время АСИТ ПЕДИАТР Направление паци- ентов с предположи- тельным или установ- ленным диагнозом АР к ЛОР- врачу и аллер- гологу для определе- ния целесообразно- сти проведения АСИТ Не проводит Согласование вопросов необхо- димости и возмож- ности вакцинации, постановки пробы Манту и / или диа- скин-теста во время проведения АСИТ с лечащим врачом аллергологом-им- мунологом ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ Направление паци- ентов с предположи- тельным или установ- ленным диагнозом АР к аллергологу для оп- ределения целесоо- бразности проведения АСИТ Не проводит Не проводит АЛЛЕРГОЛОГ Определение показа- ний и противопока- заний для АСИТ, выбор метода и лечебного аллергена, назначе- ние АСИТ Проводит В соответствии с клиническими рекомендациями по проведению АСИТ 55 АСИТ проводят подкожным (инъекционным) или сублингвальным методом. Сублингвальный метод имеет следующие преимущества перед подкожным мето- дом: выше уровень безопасности сублингвальной АСИТ; не требует частых визи- тов в клинику; подходит для пациентов, которые боятся инъекций. АСИТ может проводить только врач аллерголог-иммунолог, имеющий опыт проведения этого вида лечения. Выбор метода и лечебного аллергена осуществ- ляет лечащий врач, учитывая наличие показаний и противопоказаний к АСИТ, индивидуальной сенсибилизации пациента, характерологических особенностей и предпочтений пациента. Очевидно, что современные противовоспалительные и симптоматические фармакологические средства имеют высокую эффективность в лечении аллерги- ческих заболеваний, позволяют контролировать степень тяжести и способствуют повышению качества жизни больных. Однако прекращение фармакотерапии при- водит к возобновлению симптомов болезни и необходимости повторного назна- чения медикаментов. АСИТ действует как на раннюю, так и на позднюю фазу ал- лергического ответа, приводит к торможению не только аллерген-специфической реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности, проявляющейся повы- шением чувствительности к медиатору аллергии — гистамину. После ее проведе- ния восстанавливается активность Treg, секретирующих IL-10 и TGF-β, что ведет к ограничению продукции аллерген-специфических IgE-антител, увеличению синтеза IgG4 и IgA, перестройке представительства Т-лимфоцитов в зоне аллер- гической реакции и индукции Т-клеточной толерантности (рис.8). Баланс IgA, IgE и IgG является решающим для эффективности АСИТ. Увеличение продукции IgG4 после проведения АСИТ не только подавляет аллерген-индуцированное IgE- опосредованное высвобождение гистамина из базофилов и тучных клеток, но так- же влияет на аллерген-специфический Т-клеточный ответ in vitro, подавляя связы- вание аллерген-IgE-комплексов с АПК. Сублингвальный метод АСИТ (слАСИТ) благодаря непосредственному кон- такту аллергена со слизистой ротовой полости приводит к развитию толеран- тности слизистых оболочек и повышает эффективность лечения. Одним из объ- яснений успешности слАСИТ являются отличия клеток Лангерганса слизистой полости рта и их аналогов, находящихся в коже. В оральных дендритных клетках отмечается постоянно высокий уровень экспрессии рецепторов FcεR1, моле- кул МНС классов I и II, а также костимулирующих молекул (CD40, CD80/B7.1, CD86/7.2), которые и обуславливают особенности местного иммунитета слизи- стой ротовой полости. Таким образом, АСИТ переключает иммунный ответ с IgE- на IgG-ответ или ведет к Т-лимфоцитарной толерантности. Эффективность АСИТ выражается в уменьшении продолжительности обо- стрения, уменьшении выраженности симптомов, уменьшении потребности в ме- дикаментах как базисной, так и симптоматической терапии. Некоторые пациенты с поллинозом после проведения АСИТ отмечают уменьшение реакций перекрест- ной пищевой непереносимости. Эффективность лечения выше у тех пациентов, у которых меньше продолжительность и тяжесть заболевания и в среднем со- ставляет 70%, а у некоторых больных достигает 90%. Действие АСИТ отмечается уже после проведения первого курса лечения, но для достижения лучшего эффек- та необходимо проведение не менее трех полных курсов лечения. Положительный эффект АСИТ сохраняется в течение нескольких лет. 56 АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врача- ми- аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения, в условиях ал- лергологического кабинета или стационара. Именно в специализированном ал- лергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств для купирования побочных реакций, если они возникают. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу-аллерго- логу для решения вопроса о проведении АСИТ. Показания к проведению АСИТ: • доказанная IgE-зависимая природа заболевания (результаты кожных тестов и / или уровень специфических IgE-антител в сыворотке крови (от 2 + и >); • развитие клинических проявлений заболевания связаны именно с этими аллергенами; • до начала лечения проведены элиминационные мероприятия; • должны быть учтены и при необходимости пролечены потенциальные обо- стрения интеркуррентных болезней. АСИТ назначают: • пациентам с аллергическим ринитом (риноконъюнктивитом); • пациентам с легкой и средне-тяжелой формой атопической бронхиальной астмы, при показателях FEV1 более 70% от должных величин после адек- ватной фармакотерапии; • пациентам, имеющим как бронхиальные, так и риноконъюнктивальные симптомы. Противопоказания для проведения АСИТ: • тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты; • онкологические заболевания; • тяжелые психические расстройства; • лечение β-блокаторами, включая топические формы; • прием ингибиторов МАО в комбинации с симпатомиметиками; • невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения; • тяжелая форма бронхиальной астмы, не контролируемая фармакотерапией (FEV1 < 70%); • сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина); • наличие в анамнезе анафилактического шока при проведении АСИТ; • дети младше 5 лет (для подкожной АСИТ); • беременность, грудное вскармливание. Временные противопоказания для проведения АСИТ: • обострение основного заболевания; • обострение любого сопутствующего заболевания; • любые интеркуррентные заболевания в стадии обострения; • вакцинация. Дополнительные противопоказания для проведения сублингвальной АСИТ: • персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии; • персистирующие заболевания пародонта; • открытая рана в полости рта; 57 • недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в поло- сти рта; • гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен; • тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой поло- сти (красный плоский лишай, микозы и др.). Побочные реакции во время проведения АСИТ Лечение сопряжено с определенным риском развития побочных реакций, о ко- тором должен быть информирован каждый пациент до начала проведения АСИТ. В ходе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена могут возникнуть не- желательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций. В случае проведения инъекционных методов АСИТ местные реакции отмечаются у большин- ства больных (80%) и выражаются в виде покраснения, зуда, отека в месте инъек- ции аллергена. Как правило, местные реакции проходят самостоятельно в течение суток, однако в некоторых случаях могут сохраняться до трех суток. При наличии выраженных местных реакций лечащий врач должен изменить схему введения ал- лергена, увеличив промежутки между очередными инъекциями. С целью умень- шения выраженности местных реакций назначают антигистаминные препараты, применение которых на эффективность АСИТ не влияет. При сублингвальном ме- тоде АСИТ местные реакции развиваются реже, как правило, проходят самостоя- тельно в течение 15 минут после приема аллергена, выражаются в зуде, жжении в полости рта, отеке слизистой ротовой полости, языка. Системные реакции — это реакции, возникающие вне области введения аллер- гена, как правило, развивающиеся в течение нескольких минут после инъекции аллергена и в редких случаях — спустя 30 минут. По степени тяжести системные реакции разделяют на те, которые не угрожают жизни пациента (легкие и средней тяжести) и угрожающие жизни (тяжелые). Легкие системные реакции могут вы- ражаться: заложенностью носа, чиханием, зудом в носу, зудом век, покраснением глаз, слезотечением, першением в горле, сухим кашлем; реакции средней тяжести могут выражаться: затруднением дыхания, появлением кожного зуда и высыпаний по всему телу. Также к системным реакциям могут быть отнесены такие, как голов- ная боль, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боли в суставах, ощущение дискомфорта, появление которых связано с инъекциями аллергенов. Частота развития легких и средней тяжести реакций — не более 10% при прове- дении АСИТ ускоренным методом, и существенно ниже — при проведении АСИТ классическим методом. К тяжелым реакциям относят выраженный бронхоспазм, генерализованную крапивницу, отек гортани, анафилактический шок. Такие реакции больше харак- терны при лечении больных аллергеном из яда пчел и ос (при наличии у них аллер- гии на яд этих насекомых). Частота развития таких реакций при лечении бытовы- ми или пыльцевыми аллергенами крайне низка (менее 0,001%). Угрожающие жизни реакции требуют проведения интенсивной терапии и стационарного наблюдения в течение одних суток. При возникновении си- стемных реакций обязательным является пересмотр программы АСИТ для дан- ного пациента. Частота развития системных побочных реакций зависит от степени сенсиби- лизации пациента и тяжести основного заболевания, чаще наблюдается у пациен- тов с бронхиальной астмой и аллергической крапивницей. Вероятность развития 58 побочных реакций на начальных дозах аллергена крайне низка и повышается с увеличением дозы вводимого аллергена. Наличие и выраженность местных реакций не служит предвестником разви- тия системных реакций. Так, некоторые пациенты, у которых возникли системные реакции во время проведения АСИТ, вообще не отмечали местных реакций. Одна- ко появление выраженных и длительно сохраняющихся местных реакций являет- ся поводом для пересмотра индивидуального графика проведения АСИТ. Прием антигистаминных препаратов во время проведения АСИТ существен- но снижает вероятность развития и выраженность местных реакций, но не может полностью предотвратить развитие системных реакций. Кроме того, при проведе- нии АСИТ на фоне приема антигистаминных препаратов начало развития систем- ных реакций может быть отсроченным (через 1,5–3 часа после введения аллергена). К провоцирующим факторам для развития системных реакций можно отнести несоблюдение пациентами гипоаллергенной диеты во время проведения АСИТ и употребление в пищу продуктов, дающих перекрестные аллергические реакции. Возможно, что высокий процент системных реакций во время проведения АСИТ аллергенами пыльцы злаковых и сорных трав связан с трудностью исключения из рациона пищевых злаков или растительного масла. Рекомендуется предвари- тельно проводить обследование органов ЖКТ и коррекцию выявленных наруше- ний до начала курса АСИТ. Больным с бытовой сенсибилизацией, учитывая не- возможность полного исключения контакта с причинно-значимым аллергеном (домашняя пыль), на время проведения АСИТ необходимо усиливать базисную терапию и назначать антигистаминные препараты. Минимизация риска развития осложнений во время проведения АСИТ: • АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами- аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения; • в случае инъекционного метода АСИТ должна проводиться только в усло- виях аллергологического кабинета или стационара (категорически запре- щена выдача аллергенного препарата на руки и самостоятельное введение аллергена самим пациентом); • четко определять показания и противопоказания для проведения АСИТ в каждом конкретном случае; • каждый пациент должен быть информирован о возможности развития се- рьезных побочных реакций, необходимости выполнения определенных правил во время проведения АСИТ, а также о мерах профилактики и купи- рования этих реакций; • перед каждой инъекцией аллергена врач обязан провести осмотр пациента, оценить наличие реакций от предыдущих инъекций аллергена и оценить целесообразность введения следующей дозы; • начиная новый флакон основной (поддерживающей) терапии, ввести поло- вину от дозы, которую получает пациент, и, при хорошей переносимости, во время следующей инъекции ввести полную дозу; • контролировать состояние пациента в течение не менее 30 мин. после инъ- екции аллергена, а при введении больших доз аллергена и при проведении ускоренного метода требуется более длительное наблюдение — не менее 60 мин. Проведение АСИТ на ранних стадиях заболевания может повлиять на есте- ственный путь развития болезни и предотвратить процесс каскадных реакций. 59 При соблюдении протокола АСИТ является безопасным и высокоэффективным методом терапии, приводит к улучшению качества жизни пациента и уменьшению затрат на лечение. Наличие в арсенале российских аллергологов разных препара- тов для проведения АСИТ позволяет выбирать удобные и приемлемые для каждого пациента схемы терапии и шире использовать этот метод лечения. Вакцинация и АСИТ Необходимость проведения вакцинации во время АСИТ определяет лечащий врач. Желательно проводить плановую вакцинацию за 1 мес. до начала АСИТ или, при наличии возможности, перенести сроки вакцинации на период после оконча- ния АСИТ. Вакцинация не проводится на 1 этапе (наращивания дозы). При дол- госрочном проведении АСИТ (в режиме «без остановки» в течение трех и более лет) на 2 этапе (поддерживающей терапии) возможно проведение вакцинации при соб- людении следующих условий: • не следует проводить инъекцию АСИТ и профилактическую вакцинацию в один день; вакцинация проводится не ранее чем через 7–10 дней после инъекции аллергена; • следующая инъекция аллергена вводится не ранее чем через три недели по- сле вакцинации (при отсутствии побочных реакций на введение вакцины); • при сублингвальной АСИТ на этапе поддерживающей терапии для прове- дения вакцинации требуется временное прерывание в приеме аллергенного препарата: за три дня до предполагаемой вакцинации, в день вакцинации и в течение 10–14 дней после вакцинации. 60 Глава 11 ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМ РИНИТОМ Существуют основные положения, которые всегда должны учитываться при решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению: • аллергический ринит не является заболеванием, изначально требующим хирургического лечения. Хирург может лишь удалить гипертрофирован- ные, необратимо измененные ткани, в какой-то степени уменьшить па- тологическое переполнение сосудов полости носа, к которому приводит длительное неконтролируемое течение процесса, вызванного постоянным воздействием аллергенов или злоупотреблением деконгестантами; • необоснованное выполнение и неправильное планирование объема хирур- гического вмешательства нередко приводит к прогрессированию болезни, развитию сочетанных заболеваний, таких как бронхиальная астма; • эффект от правильно спланированной и безукоризненно выполненной операции будет нивелирован при несоблюдении в послеоперационном пе- риоде элиминационных мероприятий и прекращения необходимого про- тивоаллергического лечения; • рассматривая показания к хирургическому вмешательству при аллергиче- ском рините, следует помнить, что операция в этом случае является сим- птоматическим методом лечения. Она способна значительно улучшить носовое дыхание, но не оказывает воздействия на остальные симптомы ринита − ринорею, приступы чихания, зуд и щекотание в полости носа, на- рушение обоняния. Исключение составляют только операции при дефор- мациях перегородки носа, являющихся причиной рефлекторного отека и источником патологической импульсации в нижние отделы дыхатель- ных путей. Показания к хирургическому вмешательству при аллергическом рините возникают в следующих случаях: • если возможности консервативного лечения не позволяют добиться стой- кой ремиссии и восстановить носовое дыхание; • при необратимых (фиброзной и сосочковой) формах гипертрофии носовых раковин, развившейся на фоне аллергического ринита; • при наличии аномалий внутриносовой анатомии (искривление перегород- ки носа, булла средней носовой раковины и др.); • при патологии околоносовых пазух (кисты, хронический гнойный процесс и др.), которая не может быть устранена иным путем. 61 Обратимость патологических изменений в тканях носовых раковин и возмож- ность консервативного лечения уточняется путем выполнения эндоскопии и ри- номанометрии до и после анемизации слизистой оболочки. Информацию о брон- хиальной проходимости получают при исследовании функции внешнего дыхания. Планируя операцию, необходимо определить наличие латентных или субклини- ческих форм бронхолегочной обструкции, которые бывают причиной неэффек- тивности хирургического лечения. С другой стороны, сама внутриносовая опе- рация, выполненная на фоне недиагностированной бронхиальной обструкции, способствует развитию бронхиальной астмы. При сезонном аллергическом рините противопоказано выполнение внутрино- совых вмешательств в период пыления растений. В этой ситуации операция долж- на быть отложена до окончания сезона цветения. Рекомендуется строгое соблюде- ние гипоаллергенной диеты в течение 3–4 недель перед операцией и применение антигистаминного препарата. Детям категорически запрещают использование ле- карственных растений и трав. Хирургическое вмешательство при аллергическом рините обычно не проводится на фоне АСИТ. При хирургическом лечении детей, страдающих АР, используются различные методы, однако выбор оперативного вмешательства должен быть основан на функциональности и минимальной трав- матичности. Хирург всегда должен стараться минимизировать травму,и не удалять неизменную слизистую оболочку, помня о том, что именно ее целостность слизи- стой оболочки обеспечивает основные функции полости носа. |