учебник. МСР онкология. Рак является мировой проблемой. По данным воз, в 2000 г среди 6 млрд жителей планеты Земля было выявлено около 10 млн онкологических больных, из которых 6 млн человек умерли от рака. Предполагается, что к 2020 г
 Скачать 83.1 Kb.
|
|
Применение других лекарственных средств Наряду с основными анальгетиками большое значение в борьбе с хронической болью у онкологических больных имеют адъювантные препараты. Эта группа образуется из числа различных по своему химическому фармакологическому действию агентов, включая кортикостероиды, антидепрессанты, противосудо-рожные, антигистаминные и другие. Лекарства в большинстве случаев используются в лечении специфических симптомов и осложнений, возникающих у онкологических больных в терминальной стадии заболевания. Они могут применяться и тогда, когда использование наркотиков ограничено появившейся к ним устойчивостью или побочными проявлениями. Кортикостероиды играют важную роль в симптоматической терапии отдельных проявлений онкологического заболевания, в частности, в комплексе с анальгетиками при лечении боли нейропатической природы, обусловленной инфильтрацией или компрессией нервных структур, при боли, вызванной повышением внутричерепного давления. Суточная доза может достигать 40- 60 мг. Препараты этого ряда в большинстве случаев повышают аппетит, улучшают общее самочувствие. Снижая местные воспалительные изменения и отеч- ность, кортикостероиды представляют собой значительную альтернативу в лечении неврологических синдромов, вызванных повышением внутричерепного давления или инфильтрацией нервных стволов, что чаще всего наблюдается при метастазах рака легкого или молочной железы. Кортикостероиды также могут быть высокоэффективными при лечении постлучевых осложнений в области плечевого сплетения. Хроническая боль, обусловленная забрю-шинной опухолью или расположенной в малом тазу и трудно поддающаяся аналгезии, также может быть хорошо лечена с помощью кортикостероидов. Это в равной мере касается и нейропатических синдромов, вызванных поражением головного мозга или опухолью в области головы и шеи. Однако следует помнить, что относительно небольшие дозы кортикостероидов могут иногда способствовать развитию гипергликемии у кахектичных, ослабленных больных. У этих же пациентов при пероральном приеме этих препаратов в ротовой полости могут развиться явления кандидоза, что требует применения анти-фунгальных лекарств в таблетированной форме. При нейропатической боли, характеризующейся как «жгучая», эффективно использование антидепрессантов - амитриптиллин в разовой дозе 25 мг и суточной - до 50-75 мг. Боль, описываемая как «острая, простреливающая, кинжальная, пульсирующая», хорошо купируется анальгетиками в комплексе с антиконвульсанта-ми - финлепсин по 10 мг 3-4 р/сут. Опыт лечения хронической боли показывает, что комбинация препаратов каждой ступени возможна и эффективна (аспирин, парацетамол, анальгин - кодеин, трамал - просидол, морфин) и этим удается снизить дозу опиатов. Однако сочетание нескольких препаратов одной группы (анальгин - парацетамол, просидол - норфин - морфин) ожидаемого усиления анальгетического эффекта не дает, и применять такие сочетания не рекомендуется. Для достижения адекватного обезболивания с использованием оптимальных доз препаратов следует соблюдать ряд основополагающих принципов лечения хронической боли у инкурабельных онкологических больных: 1) прием по часам, а не по требованию. Соблюдение этого принципа позволяет достичь наибольшего анальгетического эффекта с минимальной суточной дозой анальгетика. Прием по требованию в конечном итоге влечет за собой большую дозу, поскольку концентрация анальгетика в плазме крови падает, и это требует дополнительного количества препарата для ее восстановления и достижения удовлетворительного уровня аналге-зии; 2) лечение по восходящей подразумевает, что всегда следует начинать с ненаркотических анальгетиков, переходя при необходимости сначала к слабым, а затем сильным опиатам. Из числа рассмотренных нами анальгетиков можно составить следующую схему последовательности применения основных анальгетиков: аспирин, парацетамол - Залдиар - трамал - кодеин, ДХЦ-Континус - просидол - норфин - морфин, МСТ-Континус, Дюрогезик, Транстек; 3) адекватная доза и режим должны строго соблюдаться как основа эффективного анальгетического действия; 4) оральный прием должен осуществляться как можно дольше, принимая во внимание, что это самый удобный способ приема препаратов для больного, особенно в домашних условиях; 5) плацебо - препараты не должны применяться для противоболевого лечения у онкологических больных; 6) побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения адекватно лечиться. Таким образом, избавление онкологических больных от боли должно быть первоосновой в программе их лечения. Лечение хронического болевого синдрома у инкурабельных онкологических больных является наиболее важной и единственной реально выполнимой задачей при решении проблемы повышения качества жизни этой категории пациентов на последних этапах их жизни. Это возможно достичь только благодаря совместной работе самого больного, членов его семьи, врачей и медицинских сестер. В итоге удовлетворение от этой работы получат все в ней участвующие. И.Э. Кулиева Любой, кто когда-либо серьезно занимался онкологией, знает, что все пациенты ведут себя по-разному... Я искренне надеюсь, что, продолжая искать новые средства воздействия на рост опухолей - как на уровне клетки, так и на уровне систем организма - мы могли бы расширить область наших исследований, включив в них очевидное свойство психики влиять на развитие болезни. Юджин П. Пендерграсс, Президент Американского онкологического общества, 1959 Тема «психика и рак» сегодня привлекает большое внимание общественности, тогда как раньше онкологическое заболевание было понятием, не связанным с личностью и жизненными обстоятельствами. Стрессовый характер онкологического заболевания, тревожность людей при диагнозе «рак» диктуют необходимость психологической помощи этим больным. Особенно тяжело воздействуют на психику пациентов тяжесть калечащих операций с последующей инвалидизацией, длительное и токсичное медикаментозное лечение, многочисленные функциональные нарушения на этом фоне. В связи с улучшением результатов лечения и как следствие увеличением продолжительности жизни больных в последние десятилетия стали уделять больше внимания проблемам качества жизни. Однако концепцию «рак - излечимая болезнь» трудно принять и больному, и его близким, и многим медикам. Но даже тогда, когда лечение протекает успешно и жизнь обретает реальную перспективу, серьезной проблемой для больного может стать освобождение от «ракового сознания» и возвращение к нормальному образу жизни. Для повышения эффективности терапии и качества жизни больных необходимо учитывать психологические реакции всех участников процесса лечения. Первые испытания для психики человека наступают с появления симптомов болезни и процесса диагностики. Обычно онкологическое заболевание начинается с появления внешне незначительных общих симптомов, таких как быстрая утомляемость, общее недомогание, небольшая лихорадка, потеря аппетита и веса, а также симптомов, характерных для определенных локализаций, - диарея, одышка, кровотечения и кровохарканье. Постановка диагноза может занять длительное время. В настоящее время задачей медицинского сообщества в период установления диагноза является исключение онкологической патологии. При подозрении на наличие злокачественной опухоли у пациента встает вопрос перед медперсоналом о сообщении диагноза с учетом всех этических и законодательных норм, а также психологических возможностей больного воспринять подобную информацию. Так, при опросе в Нью-Йорке в 1961 г. 90% лечащих врачей высказывались против сообщения диагноза раковым больным, а в 1979 г. уже 97% врачей высказывались за откровенное оглашение онкологического диагноза. В нашей стране и в некоторых восточных странах сохраняется политика «конспиративного молчания» в отношениях врача и пациента. Для преодоления этого барьера медработникам необходимо установить способность больного выслушать правду и возможности справляться с психологическими проблемами, часть которых практически неизбежна и зависит от целого ряда медицинских, психологических и социальных факторов: ■ сама болезнь - тяжесть, симптомы, клиническое течение, характер терапии; ■ общее состояние больного, сопутствующие заболевания; ■ препятствия для достижения жизненных целей, соответствующих возрасту и уровню развития больного - учеба, карьера, семья; ■ присущие больному и его окружению культурные и религиозные особенности; ■ личность и стиль поведения самого больного; ■ возможности больного в плане физического и психического восстановления; ■ эмоциональная поддержка больного его окружением. После того как установлен диагноз и намечен план лечения, необходимо подробно поговорить с больным и его родственниками, разъяснив в деликатной форме и используя доступные термины для них, о возможном развитии болезни и методах лечения. Очень небольшое число больных и их родственников выбирают «вариант без лечения». Исследования показали, что надежда на излечение, понимание природы заболевания и вера в своего врача - самые важные факторы для получения согласия на предлагаемое лечение. Хотелось бы остановиться на значимости «веры в своего врача». При постановке диагноза на поликлиническом уровне, прислушиваясь к мнению родственников пациента и не зная личностные особенности последнего, медперсонал часто не разглашает даже предположение о наличии у больного опухолевого процесса и не допускает возможности ознакомления с медицинской документацией пациента. Но наступает момент направления больного в онкологическую службу, и тут возникают первые подозрения и недоверие пациента к медработникам. Искаженное представление медперсонала о скрытии от пациента диагноза «рак» приводит к дисбалансу доверия между больным и врачом, в дальнейшем пациент может сомневаться в правильности установленного диагноза и может повлиять на решение о лечении. Таким образом, для того чтобы не быть «гонцом дурных вестей», медработникам необходимо в доступной для пациента форме и деликатно разъяснить серьезность заболевания и необходимость своевременного лечения. Еще в 70-х гг. двадцатого столетия в Америке доктор Элизабет Коблер-Росс проводила изучение поведения неизлечимых больных и показала наличие определенных фаз переработки этой ситуации. Ее работы актуальны и на сегодняшний день. Элизабет Коблер-Росс установила, что большинство больных проходит через пять основных стадий психологической реакций. 1. Желание не знать правду - отрицание или шок. Первая стадия очень типична, когда всегда чувствовавший себя здоровым, человек не верит, что у него потенциально смертельная болезнь. При плохо подготовленной информации особенно заметно, что больной не может и не хочет ее оценивать. Больные живут фантазиями о перепутанных рентгеновских снимках, об ошибочных диагнозах, начинают разыскивать других врачей, целителей, используют все воз- можности уйти от реальности, перепроверяют полученные данные, делают повторные анализы в различных клиниках. Существует целый ряд болезненных состояний, о которых больные знают, но стараются изолироваться от угрожающей правды, пытаются изгнать ее из мыслей и повседневности. С одной стороны, врач должен поддерживать эту защиту и отрицание, не пытаясь насильственно преодолевать их, т.к. подобное поведение является личностным восприятием человека сложившейся ситуации. С другой - медработник должен проводить разъяснительную работу среди тех больных, которые медленно приближаются к истине. В другом варианте пациент может испытывать шоковую реакцию и вообще больше не обращается к врачу. Чаще всего с больными, переживающими данную стадию психологического восприятия болезни, сталкиваются медсестры поликлиник и диагностической службы, когда они могут наблюдать за рассеянностью и невнимательностью пациентов как к медицинской документации, так и к выполнению подготовки к определенным диагностическим мероприятиям. 2. Гнев и возмущение. Вторая стадия характеризуется выраженной эмоциональной реакцией, в особенности агрессией, по отношению к другим людям, родственникам и обслуживающему персоналу. В этой фазе больные часто задают вопрос: «Почему это должно было случиться со мной, а не с кем-то другим?». С такими больными трудно контактировать, они недовольны любым видом лечения, поправляют врача и медсестер, гневно относятся к любой информации, исходящей от них. Эта неблагодарность больных часто приводит к нетерпимости и упрекам со стороны медработников. Терапевтический разговор с больным наталкивается, скорее всего, на его негативные реакции, враждебность, возмущение и в итоге - разочарование и упреки в адрес врачей. Более откровенно свои претензии и агрессию больные в этой фазе выражают медсестрам, т.к. понимают свою зависимость от врача и таким образом невозможность выражения негативных эмоций в присутствии последнего. В свою очередь медсестры не понимают причины обрушившейся на них неприязни со стороны больного. Подобное поведение медсестры могут наблюдать у пациентов, впервые пришедших на лечение в стационар или диспансер. 3. Сделка - «торговля». Третья стадия является попыткой «выторговать» как можно больше дней жизни у разных инстанций. В этой, большей частью переходящей фазе, больные стараются избежать неотвратимого путем некого «договора» с судьбой или с Богом. Демонстрируется доброе поведение с надеждой изменить судьбу или хотя бы продлить себе жизнь. В заданной ситуации медработники должны постараться продлить им жизнь, используя весь арсенал современных новейших научных познаний. Достаточно часто больные пытаются заключить соглашение с Богом, обращаются к религии или проносят подношения в религиозные общины для продления жизни. В этой стадии больные становятся контактны и стараются вести беседы с медсестрами. В таких разговорах тема болезни не затрагивается, медсестрам рассказывается практически вся жизнь, более яркие моменты из нее могут быть пересказаны неоднократно. Внимательно слушая больного, медсестра может оценить и понять уровень эмоциональных переживаний собеседника, исходя из его социального и интеллектуального состояния, и помочь врачу найти правильный подход к тому или иному больному. 4. Депрессия. В четвертой стадии человек понимает всю тяжесть своего положения. Если все ранее описанные «маневры» не помогают, налицо про- грессирование заболевания и вся правда о заболевании выясняется все больше, у больных часто развиваются аффективные реакции, обычно носящие характер выраженной депрессии. У больных опускаются руки, они перестают бороться, отдаются на волю судьбы, избегают своих близких друзей, оставляют свои привычные дела, запираются дома и оплакивают свою участь. Отчаяние и подавленность у разных людей имеют различные причины, незримые для лечащего врача и часто скрываемые самим пациентом. Чаще причинами являются нарушенные взаимоотношения внутри семьи, особенно с детьми, и неудачи в личной жизни. Депрессии наиболее сильно выражены тогда, когда состояние больного приводит к изоляции его как в семье, так и в больнице, к прекращению посещений, и остаток жизни теряет смысл. Показательно, что жизненные планы неизлечимого больного ограничиваются днями или неделями, которые предстоит прожить, а из этого вытекают важные задачи для врача и родственников. Нередко происходит интенсификация отношений, которые при ретроспективном анализе для больного и особенного для родственников делают это время наиболее продуктивным, и это облегчает уход умирающего из жизни и скорбное настроение остающихся жить. Стадию депрессии могут наблюдать медсестры стационаров при повторных госпитализациях пациентов, когда больные не хотят общаться и воспринимают проводимые медсестрой процедуры с отрешенностью. Медсестры должны в этот период быть более инициативны, т.к. больной может быть невнимателен и безразличен к назначениям. 5. Смирение и новые надежды. Пятая стадия - это наиболее рациональная психологическая реакция, но до нее доходит далеко не каждый. Многие больные достигают такого состояния, при котором они действительно могут противостоять предстоящей смерти без того, чтобы у них наступали депрессии или отчаяние. Спокойствие и даже оживленность появляются перед приближающимся концом. Немало больных начинают утешать своих близких, поддерживать в них мужество, таким образом, больной и его близкие в этой фазе меняются ролями. Старые люди, которые рассматривают прожитую жизнь как осмысленную и плодотворную, особенно часто достигают состояния согласия с самими собой и со смертью. Врачам и медицинскому персоналу гораздо тяжелее видеть молодых неизлечимых больных, чьи возможности еще не реализованы. Умиротворенность и смирение наступают в те часы, когда уже становится очевидным и неизбежным скорое наступление смерти. Если сознание искусственно не подавлено с помощью медикаментов, большинство больных встречают свою смерть в состоянии просветления. Как показывают наблюдения, они находятся в ясном сознании последние 14 ч перед смертью. Медсестры стационара, реанимационной службы и хосписов чаще встречаются с пациентами в данной фазе эмоциональных реакций. Со стороны медицинских сестер на этом этапе требуется своевременное и оперативное выполнение своих профессиональных обязанностей. Следует отметить, что вышеперечисленные стадии не всегда идут в установленном порядке. Больной может остановиться на какой-то стадии или даже вернуться на предыдущую, если этого требуют защитные свойства психики. Однако знание этих стадий необходимо медицинским сестрам для правильного понимания того, что происходит в душе человека, столкнувшегося со смертельной болезнью и соответствующей психологической коррекции. Наряду с описанными Элизабет Коблер-Росс стадиями реакций у умирающих больных постоянно возникает иррациональная надежда. Она всплывает как самозащита для поддержания личностного физического и психического сопротивления непостижимой смерти. Люди не могут жить без надежды, даже если она не обоснована, - это свойство человеческой натуры. Своими мыслями больной порой боится поделиться с врачом и старается довериться медсестрам, что не должно приводить последних к удивлению, необходимо выразить поддержку пациенту ради его эмоционального спокойствия, хотя это и выглядит не обоснованно. Существуют свои особенности психологических реакций у онкологических больных на разных стадиях жизненного цикла: в детском возрасте, включающем в себя ранний, поздний препубертатный и подростковый возраст, далее - взрослые молодые люди, лица среднего возраста и старшего, пожилого возраста. |