учебник. МСР онкология. Рак является мировой проблемой. По данным воз, в 2000 г среди 6 млрд жителей планеты Земля было выявлено около 10 млн онкологических больных, из которых 6 млн человек умерли от рака. Предполагается, что к 2020 г
 Скачать 83.1 Kb.
|
|
Рак является мировой проблемой. По данным ВОЗ, в 2000 г. среди 6 млрд жителей планеты Земля было выявлено около 10 млн онкологических больных, из которых 6 млн человек умерли от рака. Предполагается, что к 2020 г. число жителей на Земле увеличится до 8 млрд, в то время как число онкологических больных и число умерших от рака удвоится и соответственно составит 20 и 12 млн человек. В России около 400 тыс. человек каждый год регистрируются как онкологические больные, из них 40% умирают в течение года с момента установления диагноза. Таким образом, можно считать, что 160 тыс. пациентов выявляется уже с запущенными формами раком. Боль у онкологических больных представляет собой обычную, но не обязательную ситуацию. Согласно литературным данным, 70% больных с запущенным раком указывают боль как основной симптом. В России число онкологических больных, страдающих от хронического болевого синдрома, составляет около 300 тыс. Лечение боли у онкологических больных представляет собой одну из самых важных и значимых проблем системы здравоохранения во многих странах мира. При этом необходимо всеобщее понимание необходимости и возможностей применения анальгетиков при лечении хронической боли любой силы. Здесь важно понимание принципов употребления анальгетиков, в т.ч. и наркотического ряда, для борьбы с болью. Основой этого являются рекомендации ВОЗ, опирающиеся на индивидуальный подбор препарата, его дозы и режима введения. Важное значение имеет соблюдение принципа введения анальгетика по часам, а не тогда, когда больной уже не имеет возможности терпеть боль, т.е. по потребности. При соблюдении этого принципа удается достичь большего противоболевого эффекта с затратой наименьшей суммарной дозы препарата. Этого удается достичь также и при сочетании анальгетиков с рядом других лекарств. Бесспорно положение, являющееся одним из основных принципов Руководства ВОЗ по лечению боли, указывающее, что не следует начинать противоболевое лечение с наркотических препаратов. На первых этапах необходимо назначать анальгетики ненаркотического ряда. Только при использовании их возможностей следует переходить к слабым опиатам, а затем уже к сильнодействующим наркотическим препаратам. В большинстве случаев правильное применение анальгетиков позволяет обеспечить больному адекватное обезболивание до последних дней его жизни. Использование отмеченных выше методологических подходов к лечению боли позволяет добиться снижения дозы суточного потребления анальгетиков, а в некоторых случаях и отменить наркотические препараты, продолжив адекватное обезболивание ненаркотическими анальгетиками или слабыми опиатами. В данной публикации мы остановимся на лекарственном лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных в терминальной стадии заболевания, когда все методы специального противоопухолевого лечения исчерпаны и когда больной довольно часто остается один на один со своим фатальным недугом, основным проявлением которого является боль. Врачу, беседуя с таким пациентом, следует его успокоить и уверить в возможности болеутоления. Необходимо оценить влияние боли на настроение, сон, аппетит, подвижность. Уточняя анамнез обезболивания, как долго боль существует, какими препаратами снимается и на какое время , врач тем самым помогает себе в определении лечебной тактики. Определяющим аспектом этого является количественная оценка интенсивности боли на основании субъективных ощущений больного. Это возможно двумя способами. Первый способ - вербальная (балльная) оценка: ■ 0 - нет боли; ■ 1 балл - умеренная или слабая боль; ■ 2 балла - средняя; ■ 3 балла - сильная; ■ 4 балла - очень сильная или невыносимая боль. Второй способ - количественная оценка по цифровой (визуальной аналоговой) шкале, когда на отрезке прямой длиной в 10 см, разделенной на 1-сантиметровые отрезки, просят больного отметить силу его боли, приняв за 0 - отсутствие боли и 10 - самая сильная боль. Подобные оценки боли необходимо будет производить и в процессе лечения боли для определения эффективности болеутоления. Если того требуют обстоятельства, следует произвести лабораторное или инструментальное (рентгенологическое) обследование больного. Трехступенчатый подход к лечению хронической боли у онкологических больных Все противоболевое лечение онкологических больных строится на применении таких анальгетиков, как ненаркотические, наркотики, вспомогательные или адъювантные препараты, использование которых и легло в основу трехступенчатого подхода к лечению боли, разработанного и предложенного ВОЗ. Первая ступень лечения Неопиоиды, или ненаркотические анальгетики применяются на первой ступени лечения хронической боли у онкологических больных слабой и средней интенсивности. В эту группу препаратов в качестве основных анальгетиков включены аспирин, парацетамол, а также многочисленные анальгетики-антипиретики. Аспирин, обычно назначается до 1000 мг на прием каждые 3-4 ч. Доза парацетамола, как и препаратов из ряда анальгина, несколько ниже - до 500-600 мг на прием с интервалом 5-6 ч. Побочные эффекты аспирина хорошо известны: вероятность желудочно-кишечного изъязвления, влияние на агрегацию тромбоцитов, аллергические реакции. Лица пожилого возраста наиболее предрасположены к этим проявлениям. Парацетамол, в отличие от аспирина, более безопасен в отношении побочных эффектов, в случаях суточной дозы менее 4 г. В случаях применения больших доз этих препаратов может проявляться гепатотоксичность, что заставляет особенно осторожно подходить к их назначению у больных с нарушением функции печени, например, при боли, вызванной метастатическим ее поражением. Наряду с основными препаратами при лечении боли у онкологических больных успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). К этой группе относятся бруфен, вольтарен, индометацин (Метиндол), напросин. По своей природе они являются ингибиторами синтеза простаглан-динов и похожи на аспирин по степени анальгезии и побочным эффектам. Бруфен обычно хорошо переносится в дозировке 400-600 мг через каждые 4-6 ч. Напросин имеет вдвое больший период полураспада, и поэтому принимается 2-3 раза в день 250-500 мг. Индометацин применяется обычно в дозе 25 мг 3-4 раза в сутки. Особенно эффективны НПВП при лечении боли, вызванной костными метастазами в сочетании с основными анальгетиками на каждой ступени. Еще одним препаратом, обладающим противоболевым действием, является гидразина сульфат (Сегидрин), который по химической структуре представляет собой соединение, не относящееся к группе опиоидов или сильнодействующих. Сегидрин - одно из немногих лекарственных средств, назначаемых в случаях, когда возможности специального противоопухолевого лечения, в т.ч. и химиотерапии практически исчерпаны. Исследования показали, что применение Сегидрина у некоторых больных (4%) приводит к полному исчезновению болей с отказом от традиционных анальгетиков. У 14% пациентов снижение интенсивности болей сопровождалось уменьшением количества приема обезболивающих средств. И еще 28% больных перешли на менее активные обезболивающие средства. Сегидрин применяется по 1 таблетке 3 раза в день в течение 30-40 дней. Количество курсов не ограничено, перерыв между курсами составляет не менее 2 недель. Использование ненаркотических анальгетиков в лечении более сильной боли лимитируется потолком аналгезии. Анальгетический эффект имеет свой предел и не повышается бесконечно с повышением дозы препарата, повышается только риск побочных эффектов и проявления токсичности. В то время как ненаркотические анальгетики имеют периферический механизм действия, наркотические анальгетики или опиаты (опиоиды) взаимодействуют со специальными опиат-рецепторами на уровне ЦНС. Так же как и ненаркотические анальгетики, опиаты имеют максимальную дозу, лимитированную их действием на ЖКТ и нервную систему. Вторая ступень лечения На второй ступени лечения хронической боли у онкологических больных, когда боль усиливается, несмотря на повышение дозы препаратов первой ступени, используются слабые опиаты. К препаратам этой группы относятся трама-дол (Трамал), кодеин. Наибольшего внимания заслуживает Трамал в силу удобности его применения, особенно в домашних условиях, т.к. он выпускается в виде капсул, капель, свечей и в ампулах. Разовая доза составляет 50-100 мг каждые 4-6 ч; максимальная суточная доза - 400 мг. Препарат высокоэффективен при лечении боли средней и иногда сильной интенсивности. Особую популярность в последнее время приобрел Залдиар. Препарат является комбинированным анальгетиком, содержащим 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола. Комбинация трамадол/парацетамол значительно более эффективна, чем каждый из компонентов, при этом быстрое начало действия парацетамола сочетается с длительным действием трамадола. Рациональная комбинация позволила достичь дополнительного эффекта только в отношении анал-гезии, а не побочных проявлений. При равном анальгетическом эффекте Зал-диара и трамадола удалось достичь этого меньшей средней суточной дозой трамадола в составе Залдиара по сравнению с монотерапией трамадолом. Таким образом, реализован эффект «экономии» трамадола с менее выраженными побочными эффектами, типичными для трамадола. Фиксированная комбинация этих двух анальгетиков проявляется улучшенной анальгетической активностью с меньшими побочными эффектами за счет уменьшения дозы компонентов. Анальгетическое действие Залдиара развивается быстро и сохраняется длительно у больных, страдающих от боли различного генеза и интенсивности. Рекомендуемая начальная доза - 2 таблетки, далее - по 1 таблетке. У пациентов пожилого возраста (старше 75 лет) минимальный интервал рекомендован не менее 6 ч, при наличии умеренной почечной недостаточности (клиренс креатинина - 10-30 мл/мин) интервал между приемами должен быть увеличен до 12 ч. Доза должна подбираться индивидуально в соответствии с интенсивностью боли и реакции больного. Средняя суточная доза - 3-4 таблетки. Максимальная суточная доза - 8 таблеток, после чего необходимо переходить к приему анальгетиков опиоидного ряда. За рубежом в последние годы стал широко использоваться препарат ДХЦ-Континус (дигидрокодеин) для лечения хронической боли средней интенсивности. Препарат выпускается в виде таблеток 60, 90, 120 мг, которые обладают пролонгированным действием в течение 12 ч. Препарат противопоказан при заболеваниях дыхательной системы, и доза должна быть уменьшена у пожилых пациентов с гипотиреоидизмом, хроническими заболеваниями печени и снижением функции почек. Лечение обычно начинается с ежедневного приема таблетки 60 мг 2 раза в день, при недостаточном анальгетическом эффекте дозу следует увеличить. Полный анальгетический эффект достигается через 2 ч. Максимальная суточная доза - 240 мг. Третья ступень лечения В тех случаях, когда применение ненаркотических анальгетиков, слабых опиатов не дает должного эффекта, и боль продолжает усиливаться, следует переходить к болеутолению с использованием препаратов третей ступени, т.е. сильных опиатов. К их числу относятся просидол, норфин (но-пен, бупренорфин), морфин, МСТ-Континус, Дюрогезик, Транстек. Просидол представлен в таблетках по 25 мг (для орального применения) и по 10-20 мг для сублингвального (защечного) применения, а также в ампулах по 1,0-1% для энтерального использования. Препарат особенно удобен для применения в таблетированой форме с разовой дозой 20-40 мг и суточной дозой до 200 мг. Время действия одной дозы составляет 4-6 ч. Побочные проявления в виде потливости, седативности выражены слабо и отмечались лишь у некоторых больных. Норфин представлен в ампулах по 1 мл или сублингвальных таблетках по 0,2 мг. Разовая доза - 0,2-0,4 мг, суточная доза - 1-2 мг, периодичность приема - через 4-6 ч. Препарат является довольно сильным наркотическим анальгетиком, но в отличие от просидола обладает выраженным побочным действием, что проявляется в виде тошноты, рвоты, запоров, седативности и иногда галлюциногенности. В последнее время получили распространение препараты морфина в виде таблеток или свечей пролонгированного действия. В нашей стране эти препараты появились под названием МСТ-Континус в виде таблеток 10, 30, 60, 100 мг. Таблетки обладают пролонгированным действием в течение 12 ч, т.е. в большинстве случаев пациенты обходились приемом таблетки в необходимой дозе 2 раза в сут, что особенно удобно в домашних условиях. Лечение следует начинать с дозы в 30 мг, при ее неэффективности увеличивать на 10-30 мг каждые 12 ч. Суточная доза обычно достигает 200-400 мг. Побочные проявления в виде тошноты, рвоты, запоров иногда седативности отмечаются в первые 2-3 дня приема и проходят самостоятельно или после приема соответствующих лекарственных препаратов, направленных на их устранение (про-тиворвотные, слабительные, антидепрессанты). Угнетение дыхания как потенциально возможное побочное проявление опиатов, в частности, препаратов морфина, встречается весьма редко. Дозы, которые приводят к депрессии дыхательного центра, в любом случае выше доз, достаточных для аналгезии, поэтому при пероральном приеме риск возникновения нарушений дыхания крайне мал. В последние годы появилась новая лекарственная форма наркотических анальгетиков, получившая название Трансдермальная Терапевтическая Система (ТТС). Препараты, выпускаемые в этой лекарственной форме, представлены в виде пластырей, содержащих фентанил (Дюрогезик) и бупренорфин (Транстек). Эти два препарата принципиально отличаются только по виду лекарственного начала и методике изготовления самого пластыря. Так, Дюрогезик представляет собой пластырь с резервуаром, содержащим определенное количество фентанила. Транстек - это пластырь, изготовленный на основе матрицы, пропитанной клейкой субстанцией и содержащей бупре-норфин. Оба препарата имеют пролонгированое действие в течение 3 суток. Дюрогезик - оригинальная лекарственная форма для трансдермального использования, содержит фентанил в разной дозировке (25, 50, 75, 100 мкг/ч). Доза препарата зависит от размера пластыря, который наклеивается на сухую кожу в любой части тела. Длительность действия препарата - 72 ч. Чрескож-ный способ использования особенно удобен, когда тошнота и рвота исключают энтеральный путь введения, а также затруднены инъекции. Пик концентрации Дюрогезика в плазме крови приходится на вторые сутки применения, тем не менее максимальная эффективность препарата, как и его токсичность, проявляются в первые 24 ч. Доза Дюрогезика 100 мкг/ч эквивалентна дозе морфина 4 гидрохлорида 1% - 10 мг/сут. Транстек - трансдермальная терапевтическая система, содержащая бупре-норфин, в которой высвобождение активного вещества контролируется мат-риксной основой. Отличительной особенностью Транстека является то, что при возникновении повреждения целостности лекарственного пластыря не происходит потери активного вещества и невозможно усиление поступления лекарственного начала в системный кровоток. Транстек является примером рациональной противоболевой терапии, во время которой не требуется коррекции дозы при почечных нарушениях за счет того, что около 70% препарата выводится через ЖКТ. Для препарата характерен низкий риск взаимодействия с другими лекарственными средствами из-за низкого уровня конкуренции за связывание с белками крови (альбумины). Период полувыведения составляет 25-36 ч, полный вывод препарата - максимальный 9 дней (5-6 периодов полувыведения). Выпускается в дозировке 35, 52,5, 70 мкг/ч. Побочные реакции со стороны ЖКТ, ЦНС значительно ниже по сравнению с морфином; отмечено отсутствие спастического эффекта, в частности, на сфинктер Одди. Побочное действие сильных опиоидов обычно проявляется тошнотой, рвотой, запорами, сонливостью, депрессией, угнетением дыхания. У бупренорфи-на эти эффекты могут быть более выражены, часто отмечается галлюциноген-ность препарата, особенно у пациентов пожилого возраста. Тошнота и рвота - типичное следствие первоначального введения опиои-дов. Этот эффект является результатом раздражения центральных хеморецеп-торов в триггерной зоне продолговатого мозга. При продолжительном введении наркотические анальгетики угнетают активность рвотного центра и не вызывают тошноты и рвоты центрального генеза. Если эти явления не проходят самостоятельно в первые 2-3 дня приема опиоидов, применяют антиэметики или нейролептики (метоклопрамид, реглан, галоперидол). Запоры встречается при длительном применении опиоидов. Они угнетают желудочную, панкреатическую и билиарную секрецию, снижают тонус гладкой мускулатуры кишечника, мочевыводящих путей. Нелеченые запоры могут привести к кишечным коликам и кишечной непроходимости. Стул должен быть не реже раза в 2-3 дня. Следует назначать с профилактической целью слабительные, причем препарат подбирают индивидуально с учетом эффекта использовавшихся ранее слабительных. По возможности принимают соответствующие меры в отношении диеты, рекомендуют больному употреблять продукты, регулирующие функцию кишечника (отруби), иногда молоко с магнезией. Полезным в ряде случае может быть прием перед едой растительного масла. Борьба с запорами у некоторых больных бывает более трудной, чем эффективное обезболивание. Сонливость обычно проявляется на первой неделе применения опиоидов и проходит самостоятельно. О возможности такой реакции следует предупредить больного и его родственников. Депрессия наблюдается после приема высоких доз препаратов. Перевод на прием больших доз короткодействующих лекарств иногда снимает депрессию при сохранении противоболевого действия. Эффективны антидепрессанты - амитриптиллин, мелипрамин. Угнетение функции дыхательного центра - наиболее грозное побочное действие опиоидов, однако при лечении болевого синдрома у онкологических больных, особенно с использованием ретардных форм препаратов, оно практи- чески не наблюдается. Угнетение дыхания развивается остро, купируется медленным внутривенным введением налоксона или налорфина (1-2 мл 0,5% раствора в шприце с изотоническим раствором). Если дыхание не восстанавливается, введение повторяют. Эти препараты эффективны только при угнетении дыхания, вызванном опиоидами. Следует заметить, что рассматриваемое осложнение не характерно для опиоидов, принимаемых в виде таблеток пролонгированного действия, или при использовании трансдермальных терапевтических систем. Практически отсутствует риск угнетения дыхания при лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных препаратами МСТ-Континус и дигидрокодеин, Транстек и Дюрогезик. Другие побочные эффекты - головокружение, потеря сознания, задержка мочеиспускания - встречаются довольно редко и нивелируются после снижения дозы или самостоятельно через некоторое время. При необходимости показано соответствующее симптоматическое лечение. При приеме опиатов в ряде случаев может развиваться устойчивость к действию препарата, что является нормальной физиологической реакцией организма. Толерантность требует увеличения дозы анальгетика, что может быть обусловлено и просто усилением боли. Увеличение дозы не должно лимитироваться, если нет выраженных, некупируемых побочных проявлений. При резкой отмене опиатов может проявляться физическая зависимость в виде синдрома абстиненции (тревога, раздражительность, потливость, отделение слизи из носа, бессонница, краткие судороги, спазмы). Избежать этого можно постепенным снижением дозы препарата. Психическая зависимость (наркомания) развивается у онкологических больных крайне редко, не чаще чем у 1 из 100 тыс., получающих противоболевое лечение наркотическими препаратами. Несмотря на большую редкость этого осложнения, у медицинских работников оно вызывает самое большое опасение, что приводит к необоснованному снижению дозы наркотических препаратов, а иногда и отказ в них больному. |