учебник. МСР онкология. Рак является мировой проблемой. По данным воз, в 2000 г среди 6 млрд жителей планеты Земля было выявлено около 10 млн онкологических больных, из которых 6 млн человек умерли от рака. Предполагается, что к 2020 г
 Скачать 83.1 Kb.
|
|
Ребенок раннего возраста должен приобрести умение двигаться и говорить, а также сформировать связи с родителями и окружающими его людьми. Однако болезнь прерывает достижение этих целей и снижает их возможность. Маленький ребенок, разделенный с родителями при госпитализации, испытывает глубокую тревогу, здесь и необходимо почувствовать заботу от медицинских сестер. Реже может наступать депрессия, которая принимает форму замкнутости, отсутствия эмоциональной реакции на окружающее. Ребенок позднего препубертатного возраста проходит стадию повышенной привязанности к старшим и очень интересуется своей внешностью, развитием своих интеллектуальных и физических способностей. Снижение запаса жизненных сил в сочетании с постоянными пропусками занятий в школе, связанное с проводимым лечением и постоянными контрольными обследованиями, также приводит к снижению интеллектуального и физического потенциала. Совершенно неожиданно в этой возрастной группе появляется страх перед школой, страх телесных повреждений и смерти. Медсестрам следует вмешаться и помочь ребенку препубертатного возраста внешне выглядеть как можно более нормально и стимулировать посещение школы. Подросток проходит этап физических изменений и полового созревания, начинает искать самостоятельности и отдаляется от родителей, у него формируются самосознание и личная независимость. Болезнь причиняет основной ущерб самооценке подростка в области осознания образа своего тела. Подростки, пожалуй, больше всего страдают от внешних отличий и неспособности заниматься привычными видами деятельности, такими как общение со сверстниками, подвижные игры, посещение школы. Западные психоонкологи используют в работе с подростками такие методики, как ведение дневников и привлечение поддерживающих групп ровесников, также важна психологическая поддержка и медицинских сестер. Взрослый молодой человек продолжает развитие в социальном плане, устанавливает интимные и, в частности, сексуальные отношения. Вступление в брак, создание собственной семьи и закладка фундамента профессиональной трудовой карьеры являются обычными целями этой возрастной группы. Болезнь мешает их достижению. Эта группа пациентов при общении с медицинскими сестрами старается подчеркнуть свои профессиональные заслуги и не раскрывать возможные перспективы, прерванные болезнью. Лица среднего возраста претерпевают обычные изменения своего организма, ведущие к менопаузе и приближению старости. Карьера в это время находится на пике: цели достигнуты или их уже не достичь. Снижение физических и эмоциональных жизненных сил может в еще большей степени прервать достижение карьерных целей, изменить финансовое равновесие в семье, ускорить отъезд из дома выросших детей и таким образом привести к дисбалансу привычной жизни. Как раз от таких пациентов медсестры выслушивают их истории жизни. Люди старшего возраста испытывают нормальное снижение физических сил и приспосабливаются к ограничениям деятельности, к потерям ровесников и членов семьи. Проявляется нормальный интерес дедушек и бабушек к выращиванию внуков и беспокойство о семье и пенсии. Болезнь только подчеркивает эти тревоги, создает дополнительные ограничения. Независимость меняется на зависимость от детей и служб здравоохранения. Самыми важными в этой фазе являются правильная физическая помощь дома (для чего привлекают медсестер) и увеличение индивидуальной социальной поддержки. Фармакотерапия у больных с онкологическими заболеваниями Психические расстройства у больных с онкологическими заболеваниями характеризуются высокой распространенностью. В соответствии с данными современных исследований психические расстройства выявляются у 23-47% больных со злокачественными новообразованиями, а по более поздним данным некоторых авторов этот показатель достигает 90-100%. Среди психических расстройств у онкологических больных чаще всего встречаются следующие: депрессии, тревоги, делирий, а также психические реакции на цитостатические препараты. Депрессия Выделяют ряд факторов, повышающих риск развития депрессии у больных со злокачественными опухолями, которые можно объединить в три категории, связанные с самим онкологическим заболеванием и его течением, с проводимой терапией, а также социальными факторами. Факторы риска развития депрессии у больных раком: ■ связанные с онкологическим заболеванием: - отдаленные стадии заболевания; - функциональные ограничения; - болевой синдром; - тип и локализация опухоли; - нарушения питания / эндокринные аномалии; - неврологические нарушения; - семейное отягощение онкологической патологией; ■ связанные с терапией: - кортикостероиды; - опиоиды; - химиотерапия; - биостимуляторы; - противовирусные средства; - противогрибковые средства; ■ социально-психологические: - актуальный стресс, включая установление диагноза; - недостаточная социальная поддержка. Лечение депрессии обычно включает в себя сочетание фармакотерапии и поддерживающей психотерапии. Чаще всего используют трициклические антидепрессанты, антидепрессанты II поколения, карбонат лития, ингибиторы моноаминоксидазы и симпатомиметические стимуляторы. По необъяснимым научно причинам онкологические больные гораздо чувствительнее и сильнее реагируют на антидепрессанты, чем физически здоровые пациенты в депрессии. Следовательно, начальные дозы должны быть очень низкими, увеличиваться понемногу каждые 2-3 дня, пока не будет достигнут благоприятный эффект. Трициклические антидепрессанты принимают длительно от 4 до 6 мес после улучшения симптоматики, после чего дозу постепенно снижают в течение месяца. Выбор трициклических антидепрессантов зависит от природы симптомов депрессии, сопутствующих медицинских проблем, побочного действия самих лекарств и путей их поступления. Пациенты с психомоторной задержкой должны получать препараты с меньшим побочным седативным действием, такие как нортриптилин, дезипрамин или ингибитор моноаминоксидазы. Больной со стоматитом после радиотерапии или химиотерапии или задержкой мочеиспускания, или снижением моторики кишечника после морфинов должен получать трициклики со сниженным антихолинергическим действием, такие как нортриптилин или дезипрамин. Если пациенту не стало лучше после адекватного лечения трицикликом, следует попробовать применить другой трициклик или антидепрессант II поколения (т.е. амоксапин, тразодон или мапротилин). Трициклические антидепрессанты эффективны и безопасны для больных всех возрастов, включая детей и стариков. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, доксе-пин, имипрамин) все больше используются как дополнительные анальгетики при лечении болей, хотя считалось, что анальгезирующее действие косвенно обусловлено через действие препаратов на депрессию, сейчас ясно, что трицик-лики обладают собственным анальгезирующим действием, опосредованным увеличением активности серотонина центральной нервной системы. Ингибиторы моноаминоксидазы обычно прописывают больным в депрессии, которым не помогли трициклические антидепрессанты и антидепрессанты II поколения, или если возникли неприемлемые побочные действия. Сочетания антидепрессантов должны назначаться после консультации с психиатром, хорошо ориентирующимся в фармакологии. Карбонат лития особенно эффективен при лечении аффективных биполярных состояний. Это наилучшее средство для лечения мании, оно эффективно для предупреждения депрессии у некоторых больных с рецидивирующими депрессивными состояниями. Пациенты, получавшие карбонат лития до онкологического диагноза, могут продолжать принимать его. До того как прописать больному литий следует ознакомиться с анамнезом относительно болезней почек и щитовидной железы. Литий выводится почками, и возможна интоксикация литием даже при незначительной почечной недоста- точности. Продолжительное применение может привести к гипотиреозу. Ранние признаки интоксикации литием включают мелкий тремор и мышечную слабость. Спазмы, атаксия, тошнота, понос, трудность сосредоточиться, сонливость и дизартрия появляются позже. Применение симпатомиметических стимуляторов (т.е. декстроамфетамина и метилфенидата) для лечения депрессии дает противоречивые результаты, и это необходимо учитывать медицинским сестрам. При онкологических заболеваниях установлено, что декстроамфетамин улучшает настроение и аппетит у больных на терминальных стадиях болезни и тех, которым противопоказаны трициклические антидепрессанты. У таких больных амфетамины часто улучшают аппетит, общее состояние, снимают седативное действие опиатов и уменьшают потребление наркотиков. Тревога Тревога у онкологических больных может быть острой (связанной с симптомами и лечением болезни), хронической, или быть следствием предшествующих болезней, усилившихся под действием нового заболевания. Острое беспокойство обычно сопровождает ожидание диагноза, основных и дополнительных обследований, лечения и различных процедур, любое изменение курса лечения, известие о рецидиве и т.д. Нельзя не принимать во внимание тревогу перед каждым амбулаторным визитом к врачу. Это беспокойство может возникнуть за 1-2 дня до обычного визита, а также пациенты часто говорят о 24-часовом периоде эмоционального расстройства после возвращения домой от врача. Боль, гипоксия, отмена лекарств, а также некоторые препараты (чаще всего - стероиды) могут вызвать симптомы острого беспокойства. Предшествующие состояния хронической тревоги, которые могут обостриться, включают в себя общие тревожные состояния, простые фобии (например, клаустрофобию при процедурах диагностического сканирования или страх обнаружения увеличенных лимфоузлов), а также панические состояния. Все это может потребовать активной профилактики с применением анксиолитических фармакологических средств, участия и поддержки. Поведенческие приемы релаксации могут быть полезны как дополнение к медикаментозному лечению. Острые и хронические тревожные состояния при злокачественных заболеваниях обычно лечат бензодиазепиновыми препаратами, а также можно использовать антипсихотические, антигистаминные и адреноблокирующие препараты. Выбор препарата для лечения тревоги зависит от ряда факторов: ■ характера тревоги - хроническая или острая; ■ сопутствующих медицинских проблем, которые мешают метаболизму лекарств; ■ желательного способа введения лекарственного препарата; ■ распределения и длительности действия; ■ побочного действия. Для эффективного лечения тревоги нужно назначить адекватные дозу и частоту приема лекарств. Тревога увеличивается, если препарат принимают в недостаточной дозе или слишком редко. Длительность приема анксиолитических препаратов зависит от проблем, которые нужно решить. Бензодиазепин короткого действия (например, лоразепам) полезен, так как он снимает напряжение, помогает снизить стресс, тошноту и рвоту, вызывает легкую амнезию и снимает моторную активность, вызванную метоклопрамидом. Другие бензодиазепины краткого действия (мидазолам) и анестетики (фентанил и кетамин) эффективно применяются у взрослых и детей при болезненных процедурах. Они обладают успокаивающим действием при в/в введении, но при этом необходимо постоянное наблюдение. Для приема бензодиазепинов нет возрастных ограничений, однако их следует применять с осторожностью у стариков и детей, т.к. они могут вызывать помрачение сознания или возбуждение. Терапевты должны также принимать во внимание взаимодействие успокаивающих средств. Сильная тревога в терминальной стадии болезни обычно наблюдается у больных, которые испытывают дискомфорт и возбуждение из-за плохо поддающихся медикаментозному воздействию боли и гипоксии. Если пациенты не дают желаемой реакции на внутривенное введение морфина и бензодиазепина, необходимы успокаивающие средства (диазепам или лоразепам). В своем опыте для снижения тревожных расстройств мы применяли афобазол - принципиально новый отечественный транквилизатор, у которого отсутствуют миорелаксантные свойства, негативное влияние на показатели памяти и внимания, не развиваются лекарственная зависимость и синдром отмены. Афобазол показал себя как эффективное средство купирования тревожных нозогенических реакций у онкологических больных с различными локализациями первичной опухоли и распространенностью болезни. Препарат обладает благоприятным профилем переносимости и достаточно высоким уровнем безопасности. При назначении врачами таблетированных форм медикаментов медицинским сестрам необходимо следить за приемом этих препаратов, чтобы недопустить непредвиденных реакций. Делирий Делирий - неспецифическое состояние возбуждения, обычно быстро развивающееся, протекает с сочетанием расстройств сознания, восприятия, мышления, памяти, ритма сна и бодрствования. Ранние симптомы делирия у больных часто остаются нераспознанными, как и депрессия. В то же время раннее распознавание делирия очень важно, т.к. его причиной может быть осложнение онкозаболевания, которое поддается лечению. Основой лечения делирия являются нейролептики. Так, галоперидол - чаще всего назначаемый при лечении рака нейролептик - редко дает сердечнососудистые и антихолинергические эффекты благодаря доступности дозировок и форм, делающих возможным различные пути введения (сироп, таблетки, парентеральное введение). Побочные действия психотропных препаратов включают острую дистонию и акинезию и позднюю дискинезию, появляются после многих недель лечения или после прерывания приема нейролептика. Обычные антихолинергические эффекты психотропных препаратов варьируют от легких до тяжелых и могут способствовать плохому состоянию больного. Осторожность необходима при применении психотропных препаратов с антихолинергическим действием при вторичном стоматите после радио- и химиотерапии у тех, кто одновременно получает различные препараты с анти-холинергическими свойствами (атропин, трициклические антидепрессанты, антиэметики, анальгетики), у больных старшего возраста, следовательно, более чувствительных к антихолинергическому действию лекарств и склонных к развитию делирия вследствие интоксикации. Многие цитостатические препараты, применяемые при лечении онкологических заболеваний, не пересекают гематоэнцефалический барьер и, соответственно, очень мало влияют на ЦНС. Спутанное сознание, дезориентация, делирий и депрессии связаны с применением метотрексата, 5-фторурацила, винкристина, винбластина, блеомицина, кармустина, цисплатина, L-аспараги-назы, прокарбазина, цитозара и преднизолона. Мозговая атаксия может иметь место после больших доз цитозара, 5-фторурацила и прокарбазина. Учитывая развитие психических расстройств на фоне проведения химиотерапии, больным в качестве поддерживающего лечения назначают препараты из психофармакологического ряда. Надо отметить, что подобные назначения возможны только при совместной тесной работе психиатра, определяющего степень и вид психических отклонений и подбирающего адекватные медикаменты, совместно с онкологом-химиотерапевтом для снижения риска развития перекрестной токсичности. Выполняя назначения врача, медсестра не должна делать это механически. Понимание побочных эффектов препаратов и взаимодействие назначенных медикаментов со стороны медицинских сестер является основным в последнее время требованием. Психотерапевтические методы лечения Лечение, применяемое в психоонкологии, включает в себя и психотерапевтические методы лечения, которые можно разделить на: ■ индивидуальную психотерапию; ■ группы психологической поддержки; ■ индивидуальные встречи самопомощи (добровольцы-пациенты для пациентов); ■ группы самоподдержки. Индивидуальная психотерапия весьма эффективна для онкологических больных, при использовании обучающих методов она часто возвращает присутствие духа. Групповая психотерапия позволяет пациенту получить поддержку от тех, кто уже имеет свой опыт в решении таких же проблем; с помощью взаимовлияния и взаимодействия больных ускорять и эффективнее преодолевать проблемы формирования адекватной внутренней картины болезни - изменять отрицательную психологическую установку, добиваться активизации больных, повышения настроения, снижения личностной тревоги, выработки новых позитивных ориентиров. Больной в группе может узнать, что существует ряд нормальных реакций на болезнь и ряд хороших способов с ними справляться, познакомиться со стратегией адаптации, которая уже была успешно использована другими. Участие в группе снижает чувство изоляции. Члены семьи больного, входящие в такие группы, также могут почувствовать, что они не одиноки. Как уже говорилось, в связи со стремительным развитием научно-технического прогресса и появлением новых подходов в лечении рака возросла продолжительность жизни и увеличились сроки ремиссии у успешно леченных пациентов. Таким образом, мы получили еще одну группу для реабилитации - выздоровевших, выживших после рака больных. Проблемы данной группы можно условно разделить на медицинские и психологические. Медицинские проблемы: ■ дисфункция ЦНС; ■ другое раковое заболевание; ■ рецидив имевшегося заболевания; ■ ухудшение работы органов в результате проведенного лечения; ■ задержка или отсутствие созревания и роста у подростков; ■ уменьшение жизненных сил; ■ изменение внешнего облика после органокалечащих операций. Психологические проблемы: ■ беспокойства по поводу мелких физических симптомов; ■ страх окончания лечения; ■ приспособление к несению обычных обязанностей, трудность быть хозяином самому себе; ■ чувство уязвимости для болезни и смерти (Дамоклов синдром); ■ синдром выжившего - чувство вины; ■ трудности перехода от состояния больного к состоянию здорового (синдром Лазаря); ■ проблема указания диагноза при поиске или перемене работы; ■ беспокойство по поводу работы. Среди пациентов, нуждающихся в психологической поддержке, встречаются лица, перенесшие тяжелую утрату - родственники, ухаживавшие за онкологическим больным. Часто во время общения медицинских сестер с членами семьи наблюдается преждевременная реакция горя, которая может, если в этом есть необходимость, поощряться, наряду с реалистическим планированием будущего. Во время таких бесед можно выявлять родственников, подверженных риску развития патологической реакции горя, и оказывать им дополнительную поддержку во время последующей тяжелой утраты. В некоторых случаях рекомендуется более активный профилактический подход, и в течение нескольких недель после перенесенной тяжелой утраты сотрудники регулярно общаются со всеми членами таких семей, чтобы поддержать их. Хотелось бы отметить необходимость создания групп поддержки для персонала, существующих в некоторых западных клиниках и пока совершенно не развитых в отечественных больницах. Установлено, что они эффективны для предупреждения деморализации и «выгорания», а также повышения удовлетворенности работой. «Выгорание» среди сотрудников онкологических служб связано с рабочей перегрузкой, низким уровнем удовлетворенности отношениями с пациентами и ощущением недостаточного усвоения навыков коммуникации. Группы поддержки персонала позволяют им поделиться своими переживаниями, обсудить различное понимание «трудных» пациентов, чтобы лучше их переносить, и решить проблемы междисциплинарного характера. Очень велика роль психоонколога, если не в работе таких групп, то в содействии проведению их занятий в течение рабочей недели. Опыт клинической практики свидетельствует о том, что значительная часть пациентов справляется с возникшими эмоциональными трудностями и, прой- дя различные фазы состояний - тревоги, беспокойства, страха, депрессии - наконец достигает той или иной степени адаптации. Однако далеко не каждый больной сможет самостоятельно выработать для себя адекватную систему психологической компенсации, без которой ему трудно возобновить нормальный (подобный прежнему) образ жизни, вернуться к труду. Именно в этом случае они особенно нуждаются в эмоциональной поддержке со стороны врача и медицинских сестер, специально ориентированных в вопросах общения с онкологическими больными. Оптимальную эффективность терапии может обеспечить только такой подход, при котором терапевтическое воздействие направлено на соматический, психологический, микросоциальный компоненты клинической картины заболевания. Коррекция своевременно распознанных психических расстройств у онкобольных и членов их семей улучшает качество жизни больного, а в ряде случаев наряду с другими формами терапии в онкологической клинике способствует реконвалесценции. |