Раны и раневая инфекция. Раны и раневая инфекция. Общие принципы асептики
 Скачать 162.04 Kb.
|
|
Расхождения ран (разрывы) представляют собой нарушения заживления ран, при которых части раневых поверхностей, несмотря на наложениестягивающего шва, не склеиваются друг с другом и не скрепляются соединительной тканью, а отходят друг от друга из-за механических напряженийв ткани. В качестве примеров предрасполагающих факторов можно назватьишемизирующие швы, слишком рано вынутые нити, недостаточное питание,нехватку фактора XII, ожирение, истощающие раковые заболевания, послеоперационный кашель или сахарный диабет. Кроме того, риск разрывов повышает терапия цитостатиками, кортикоидами или антибиотиками. Послеоперационное расхождение тканей после лапаротомии может быть полным (захватывающим все слои), неполным (сохранная брюшина) или скрытым (кожный шов еще остается сомкнутым). Симптомами являются начинающаяся на третий день серозно-кровянистая секреция из раны, усиление болейв ране, атония желудка и паралитическая кишечная непроходимость или выпадение кишечника из раны (эвентрация). Образование гипертрофических рубцов. Многие люди имеют склонность к избыточному образованию рубцовой ткани, в качестве причин этогообсуждаются нарушения в образовании коллагена и/или в образовании коллагеновой сети. Гипертрофированные рубцы развиваются вскоре после операции, как правило, остаются ограниченными областью раны и имеют спонтанную тенденцию к рассасыванию. В образовании гипертрофированных рубцов играет роль также расположение раны относительно линий спайности кожи. Если раневой шов проходит перпендикулярно к линии Лангера в этой области кожи, следует считаться с возможностью образования гипертрофированного рубца. Это обстоятельство приобретает особое значение втех частях тела, где из-за больших мышечных движений вдоль рубца действуют растягивающие усилия. В этих случаях результатом могут быть нетолько косметические дефекты. Если рубец проходит через область сустава,то с развитием контрактуры рубца может развиться серьезное ограничениеподвижности сустава. При заживших ожоговых ранах с соответствующейпредрасположенностью можно попытаться предотвратить гипертрофиюрубцов с помощью индивидуально сшитой эластичной одежды (pressuregarments). Келоиды. Сначала келоиды трудно отличить от гипертрофированных рубцов. Они тоже представляют собой богатые волокнами рубцы, которые даже при последующем иссечении склонны к рецидивам. Решающим признаком для дифференциации от гипертрофированных рубцов является их структура, которая состоит из толстых стекловидных или гиалиновых тяжей коллагена, погруженных в слизистую матрицу. Даже минимальные разрезымогут вызвать большие келоиды, причем они развиваются независимо от характера мышечных движений, редко проходя через суставы. В отличие от гипертрофированных рубцов келоиды часто имеют тенденцию развиваться за пределы границ раны и не имеют тенденции к рассасыванию. Хирургические коррекции часто ведут к ухудшению ситуации. Длительно существующие хронические раны могут осложняться малигнизацией (перерождение в злокачественный опухолевый процесс). Диагноз подтверждает биопсия тканей раны. Лечение оперативное — необходимо радикальное иссечение в пределах здоровых тканей. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ Сложность, многофакторность этиологии и патогенеза раневой инфекции требует применения стройной системы профилактических и лечебных мероприятий, направленных: – на очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей; – восстановление жизнеспособности тканей, окружающих зоны некроза путем устранения отека, восстановление микроциркуляции, нормализации биохимических процессов; – устранение системных нарушений; – подавление возбудителей раневой инфекции. Эта система должна включать в себя методы хирургического и консервативного лечения ран и раневой инфекции. Хирургические методы профилактики и лечения Современной тенденцией в хирургическом лечении ран, осложненныхраневой инфекцией является принцип активного хирургического лечения,включающий три основных компонента: – хирургическую обработку гнойного очага; – раннее закрытие раневой поверхности; – активное дренирование. Вопрос о показаниях к вторичной хирургической обработке следуетрешить на 3–5-е сутки после ранения, так как именно в эти сроки заканчивается формирование вторичного некроза как результата нарушений кровоснабжения тканей из-за травмы. Развившаяся раневая инфекция определяетпоказания к устранению вторичного некроза из-за действия микробов. Поэтому ВХО может быть повторной. Решающее значение в достижении целей профилактики и лечения раневой инфекции с помощью первичной или вторичной хирургической обработки (ПХО и ВХО) имеют: 1) рассечение мягких тканей и фасциальных футляров, позволяющее нетолько хорошо осмотреть рану, но и обеспечивающее восстановление жизнеспособности тканей за счет декомпрессии отечных тканей и улучшения их кровоснабжения. Необходимо максимально сберегательное отношение к коже и стремление при первой разумной возможности к восстановлению кожного покрова; 2) иссечение, обеспечивающее очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей, освобождающее организм от необходимости нагноения, как биологического этапа заживления раны, и излишних энергетических затрат на этот процесс. Объем иссечения, как главного элемента ХО, определяется: – границами некроза; – границами гнойного и серозного воспаления живых тканей; – видом пораженных тканей; – анатомической и функциональной целесообразностью; – возможностями сохранения тканей, пораженных раневой инфекцией,с помощью консервативного лечения; – состоянием пациента. Подлежат безусловному удалению, помимо мертвых тканей, пораженные инфекционным процессом плотная соединительная ткань (участки сухожилий, фасций), хрящевая ткань и кость. Инфекционный процесс в этих тканях консервативными способами остановить нельзя; 3) создание тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешнейсредой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции, тщательный гемостаз, предотвращение образования гематом, замкнутых пространств,обеспечивающие подавление возбудителей раневой инфекции путем устранения оптимальных условий для колонизации и размножения; 4) применение при хирургической обработке ран, осложненных раневойинфекцией, преимущественно общего обезболивания. При обширных гнойных ранах местная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования и наложения швов. Закрытие ран Непременным условием прекращения местного инфекционного процесса является восстановление покровных тканей как барьера между внешнейи внутренней средой. Показаниями к наложению швов являются: 1. Полное очищение раны от мертвых и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой инфекционного очага и консервативным лечением. 2. Отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи окружности раны. 3. Возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерногоих натяжения. Если края раны трудно сблизить без натяжения, то показана кожная пластика. Применение швов после хирургической обработки не означает наложение «глухих» швов на инфицированную рану. Речь идет о совмещении шва инфицированной раны с активным дренированием, обеспечивающим полноценный отток отделяемого из раневой полости. Принцип «вскрытия» гнойного очага с последующим лечением раны под повязками следует считать вынужденным из-за отсутствия необходимых условий. Дренирование ран Различают методы пассивного и активного дренирования. Пассивное дренирование — применение марлевых тампонов, резиновых (перчаточных) выпускников и одинарных трубчатых дренажей различного диаметра— целесообразно лишь при лечении ран, подвергшихся радикальной хирургической обработке, и отсутствии признаков раневой инфекции. Пассивные методы дренирования неэффективны и нередко наносят прямой вред больному, так как приводят к затруднению оттока раневогоотделяемого вследствие физико-химических свойств гноя. Активное дренирование — принудительное удаление содержимого из полости раны. Виды: – аспирационное дренирование и удаление отделяемого из раневой полости; – промывное дренирование полости раны; – аспирационно-промывное дренирование. Наиболее показаны при лечении гнойной раны двухпросветные трубчатые дренажи или несколько однопросветных дренажей, обеспечивающих активное дренирование. Сочетание всех трех элементов активного дренирования является наилучшим, однако, требует специального оснащения. Наиболее удобным является метод длительного активного дренирования «проточным» способом или вакуумный дренаж по Редону. При любом способе дренирования трубку следует помещать точно по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий участок гнойного очага. Важным моментом является подведение дренирующих элементов через отдельные проколы внекожной раны, так как здоровые ткани более устойчивы к наличию инородного тела (дренажа) и дают меньше осложнений. Таким образом, развитие медицинской науки позволяет определить современную тенденцию в лечении ран, осложненных раневой инфекцией: 1. Радикальная санация раны и инфекционного очага с помощью хирургической обработки и консервативных мер, повышающих ее эффективность, блокирующих реакции самоповреждения и восстанавливающих жизнеспособность тканей: рациональное дренирование, местное фармакологическоевоздействие на ткани, региональная инфузия, сорбция и т. д. 2. Активное хирургическое воздействие (хирургическая обработка, раннее закрытие раны и активное дренирование при раневой инфекции) является ведущим принципом патогенетического лечения, направленного на прекращение инфекционного процесса. 3. Принцип покоя для патологического очага и поддержание в активномсостоянии барьерных и защитных систем — дыхательной и пищеварительной и др. АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА АСЕПТИКА – это система профилактических мероприятий, направленных против возможности попадания микроорганизмов в рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках и других лечебных и диагностических манипуляциях Асептика включает: а) стерилизацию инструментов, материала; б) обработку рук хирурга и медсестры; в) соблюдение правил и приемов при проведении операции, исследования и др. АНТИСЕПТИКА – это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или организме человека в целом. Различают следующие виды антисептики: а) механическую; б) физическую; в) химическую; г) биологическую; д) смешанную. Механическая антисептика – это хирургическая обработка раны. Физическая антисептика – это использование гигроскопичности перевязочного материала, физиотерапевтическое лечение и т.д. Химическая антисептика – это применение асептических и химиотерапевтических препаратов. Биологическая антисептика – это применение всевозможных сывороток, препаратов крови, средств активной иммунизации и т.д., которые воздействуют на микробную клетку и ее токсины. Смешанная антисептика – это применение нескольких видов антисептики. Она имеет наибольшее распространение. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АСЕПТИКИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ МАНИПУЛЯЦИЙ Отделения реанимации и интенсивной терапии работают в особом санитарно-эпидемиологическом режиме: вход посторонним лицам в эти подразделения запрещен. Медицинский персонал отделений неотложной помощи должен предпринимать комплекс мер для индивидуальной защиты от инфекций, передающихся через кровь, а также выявлять и быстро проводить изоляцию всех пациентов с инфекциями, которые представляют угрозу для находящегося рядом персонала, пациентов и посетителей. В связи с тем, что при поступлении пациента, находящимся в критическом состоянии, практически невозможно выявить пациентов, инфицированных вирусами гепатита В или С, вирусом иммунодефицита человека или другими возбудителями инфекций, передающихся через кровь, предложены универсальные меры предосторожности. Вся кровь должна рассматриваться как потенциально контаминированная, поэтому необходимо избегать прямых контактов с необследованными пациентами и их слизистыми оболочками, а также случайных повреждений кожных покровов острыми предметами. Цель: профилактика перекрестной инфекции при операциях и различных манипуляциях. Необходимо учитывать пути распространения внутрибольничной инфекции: воздушно-капельный, контактный, имплантационный. Показания: проведение процедур (инвазивные процедуры, пункции вен, инъекции, перевязки, проведение инфузионной и трансфузионной терапии и т.п.); ассистирование врачу при различных манипуляциях: пункциях, венесекции, катетеризации сосудов и др.; выполнение манипуляций по уходу за дренажами, стомами, катетерами, при сборе биологического материала для анализов. Необходимые условия: чистый манипуляционный столик специально для асептических процедур; стерильная укладка с набором необходимых инструментов для выполнения процедуры; упаковка (бикс) со стерильным перевязочным материалом; спиртсодержащий антисептик для обработки рук (70% спирт, 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина); стерильная укладка с инструментами захвата (пинцет, корнцанг); дезинфицирующие средства.
|