Раны и раневая инфекция. Раны и раневая инфекция. Общие принципы асептики
 Скачать 162.04 Kb.
|
|
РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АСЕПТИКИ ОПРЕДЕЛЕНИЕ Рана (vulnus) — повреждение тканей, характеризующееся нарушениемцелостности кожных покровов или слизистой оболочки вызванное механическим воздействием и сопровождающееся болью, кровотечением и зиянием. Рану также еще называют открытым повреждением, подчеркивая тем самым, что основным критерием раны является нарушение целостностипокровов тела. Ранение (vulneratio) — механическое воздействие на ткани и органы,влекущее к образованию раны. Однако на практике термины рана и ранениезачастую подменяют друг друга и вполне используются как синонимы. Элементами каждой раны являются раневая полость как зона раневогодефекта, а также ее стенки, которые могут подразделяться на зоны в зависимости от характера повреждения. Раневая полость (cavumvulnerale) — это пространство, ограниченноестенками и дном раны. Раневой канал (canalisvulneralis) — когда глубина раневой полостизначительно превосходит ее поперечные размеры. Основными местными симптомами раны являются боль, кровотечениеи зияние. Выраженность указанных признаков определяется характером ранения, объемом поврежденных тканей, особенностями иннервации и кровоснабжения зоны раненого канала, возможностью ранения жизненно важныхорганов. ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ РАНЫ Основными клиническими признаками ран являются боль, кровотечение и зияние. В каждом случае их выраженность зависит от локализации раны, механизма повреждения, объема и глубины поражения, а также общегосостояния пациента. Одной из основных жалоб, которую предъявляет пострадавший, является боль (dolor). Она возникает из-за прямого повреждения нервных окончаний в области раны, а также в результате их сдавления вследствие развивающегося отёка. При повреждении части или всего нервного ствола боль может не только локализоваться в месте ранения, но и распространяться навсю область иннервации. Выраженность болевого синдрома при ране определяется следующимифакторами: 1. Локализация раны. Особенно болезненны раны в местах, где имеетсябольшое количество болевых рецепторов (кожа в области кончиков пальцев,надкостница, париетальная брюшина, плевра). Повреждение клетчаткимышц и фасций в меньшей степени влияет на интенсивность болевого синдрома. 2. Наличие повреждения крупных нервных стволов. 3. Характер ранящего орудия и быстрота нанесения раны. Чем острее орудие, тем меньше повреждается рецепторов и меньше боль. Чем быстреепроисходит воздействие, тем также менее выражен болевой синдром. 4. Нервно-психическое состояние пациента. Болевые ощущения могутбыть снижены при пребывании пострадавшего в состоянии аффекта, шока,алкогольного или наркотического опьянения. Боль полностью отсутствуетпри выполнении операции под наркозом, а также при таком заболевании, каксирингомиелия (поражается серое вещество спинного мозга). Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение центральной нервной системы (ЦНС), чтонеблагоприятно сказывается на функциях жизненно важных органов. Кровотечение (haemorrhagia) — обязательный признак раны, так какповреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов. Выраженность кровотечения может быть разной: от незначительного капиллярного до профузного артериального. Интенсивность кровотечения при ранении определяют следующие факторы. 1. Наличие повреждения крупных (или среднего калибра) сосудов: артерий или вен. 2. Локализация раны. Наиболее выражено кровотечение при ранениилица, головы, шеи и кисти, где ткани имеют наилучшее кровоснабжение. 3. Характер ранящего орудия: чем оно острее, тем больше выражено кровотечение. При размозжённых и ушибленных ранах кровотечение минимально. 4. Состояние системной и местной гемодинамики. Например, при низком артериальном давлении (АД) или сдавлении магистрального сосуда интенсивность кровотечения снижается. 5. Состояние свёртывающей системы. При его нарушениях (например,при гемофилии) повреждение сосудов даже небольшого калибра может привести к существенной кровопотере и даже смерти. Зияние (hiatus) раны обусловлено сокращением эластических волоконкожи. Выраженность расхождения кожных краёв раны, прежде всего, определяется отношением её оси к линиям Лангера (рис. 1.), показывающим основные направления расположения грубоволокнистых структур кожи. Так, для уменьшения зияния при оперативных вмешательствах на верхних и нижнихконечностях преимущественно выбирается продольное направление разрезов,а не поперечное. Особое значение направление разреза имеет в косметическойи пластической хирургии, при закрытии дефектов кожи, иссечении рубцов. Для большего зияния раны (вскрытие гнойников) разрез наносят перпендикулярно лангеровским линиям.  Рис. 1. Линии Лангера КЛАССИФИКАЦИЯ РАН 1. По обстоятельствам нанесения раны: – хирургические (операционные); – боевые; – случайные (травматические). 2. По основному причинному фактору: Механические (травматические) раны возникают в результате самыхразличных физических воздействий (операционные раны, раны военноговремени и т. д.). Вид травмирующего воздействия и масштаб поврежденияопределяют дальнейшую классификацию с точки зрения прогноза и лечения. В частности, механизм возникновения раны позволяет сразу заключить, следует ли классифицировать эту рану как чистую или загрязненную и/или первично инфицированную. Такое заключение имеет решающее значение с точки зрения последующего лечения раны. Термические и химические раны возникают в результате воздействиятепла и холода, повреждающего ткани излучения, действия кислот или щелочей. В зависимости от длительности и интенсивности воздействия различных сред, а также величины температуры при этих ранах возникают различные разрушения тканей. Классификация степеней ожога или обмороженияпотрем или четырем степеням тяжести служит основой для выработки прогноза и планирования терапии. Трофические язвы кожи. В отличие от острых ран они обычно возникают не из-за травматических воздействий извне, а из-за локальных нарушений питания кожи, вызванных сосудистыми расстройствами венозной, артериальной природы или воздействием длительного локального давления. Язваможет возникнуть и как симптоматическое проявление системного заболевания, например, в результате опухолей, инфекционных заболеваний кожиили заболеваний крови. В зависимости от тяжести трофического расстройства повреждение может затронуть все слои кожи и даже дойти в глубину докостей. Эти раны требуют для своего заживления обычно больше 8 недель и поэтому по определению считаются хроническими ранами. По происхождению различают раны преднамеренные (операционные)и случайные. Операционные раны наносятся умышленно, с лечебной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило,с сопоставлением и соединением швами рассечённых анатомических структур.Таким образом, при операционных ранах отсутствует боль, к минимумусведена возможность кровотечения, а зияние обычно устраняют в конце операции наложением швов, т. е. основные признаки раны искусственно устраняют. Благодаря своим особенностям операционные раны склонны к заживлению первичным натяжением. К случайным относятся все остальные раны. Термин не вполне удачен,так как военные или «криминальные» раны наносятся не случайно, а умышленно. Общим для случайных ран является то, что их, в отличие от операционных, наносят вопреки воле раненого, они могут принести ему вред или жепривести к смерти. 3. По характеру ранящего оружия: Колотые раны (vulnuspunctum) — нанесенные длинным узким колющим предметом. Особенностью этих ран является значительная глубина принебольшом повреждении покровов. Эти особенности колотых ран обусловливают трудности диагностики нарушения целостности глубжележащихструктур и высокий риск инфекционных осложнений вследствие затруднения оттока раневого отделяемого. Являются следствием укола шилом, стилетом, штыком или любым другим колющим предметом, проникающим в ткани на узкой ограниченной площади. Колотая рана не зияет, слабо кровоточитдаже при повреждении крупного глубжележащего сосуда, зона поврежденияокружающих тканей тем меньше, чем острее ранящий предмет. Несмотря нанебольшие внешние проявления колотой раны (наружное кровотечениеи боль обычно незначительны), последствия ее могут быть весьма тяжелыми, особенно в случае ранения крупных сосудов, нервов, внутренних органов. При этом виде раны высока опасность возникновения анаэробнойинфекции. Резаные раны (vulnusincisum) отличаются минимальным разрушениемтканей по ходу раневого канала, зиянием и хорошими условиями для эвакуации отделяемого из раневой полости. Возникают под действием острогопредмета (бритвы, скальпеля, ножа), имеют ровные гладкие края, которыезияют и значительно кровоточат, характеризуются умеренным болевым синдромом. Окружающие ткани повреждаются незначительно. В зависимостиот направления разреза они могут быть продольными, поперечными, косыми, лоскутными. Без наложения швов возможно заживление первичным натяжением при расхождении краев друг от друга менее чем на 1 см. Рубленые раны (vulnuscaesum) — при повреждении тяжелымострымпредметом. Характеризуются сопутствующим сотрясением глубоких тканейв зоне раны. Являются следствием нанесения удара тяжелым острым предметом (например, топором) и характеризуются размозжением краев, умеренным кровотечением, выраженным болевым синдромом и зиянием краев. Отличаются большой глубиной и повреждением глубжележащих тканейи органов, что определяет более тяжелое клиническое течение. Ушибленная рана (vulnuscontusum) возникает в случае поврежденият каней тупым предметом. Края ушибленной раны неровные, зазубренные, имбибированы кровью, часто имеют цианотичные участки, мало кровоточат. Характерен выраженный болевой синдром. Заживают, как правило, вторичным натяжением. Рваные раны (vulnuslacerаtum) возникают под влиянием перерастяжения и отрыва тканей. Этим ранам присущ значительный объем повреждений, неправильная форма краев, отслойка тканей. Если рана образоваласьс полным или почти полным отделением лоскута кожи, то она называетсяскальпированной. Является следствием грубых механических повреждений тканей при скользящего удара тупым предметом. Наряду с ушибами кожныхпокровов и надлежащих тканей в ряде случаев наблюдается отслойка лоскутов кожи, повреждение сосудов, сухожилий, мышц. Кровотечение из ранумеренное, края раны неровные. Размозженная рана (vulnusconquassatum) образуется при воздействиитупого тяжелого предмета, когда мягкие ткани оказываются зажатыми между ранящим предметом и твердой основой. Края раны раздавлены, кровотечение небольшое, питание нарушено на значительной площади, просвет выполнен детритом и обрывками тканей. Укушенные раны (vulnusmorsum) возникают при укусах животных,змей, человека. Рана всегда инфицирована высоко вирулентной микрофлорой. Для этих ран характерно попадание в рану патогенного содержимогоротовой полости: гнилостной микрофлоры, возбудителей бешенства и яда,следствием является высокая частота местных и общих осложнений. Огнестрельные раны (vulnussclopetarium) — вызванные снарядами,приводимыми в движение энергией сгорания пороховых газов (или сжатогогаза). По виду весьма разнообразны: размер, характер раны и повреждениетканей по ходу раневого канала зависят от кинетической энергии ранящегоснаряда, его формы и величины, положения в момент прохождения сквозьткани, образования и скорости движения вторичных снарядов. В ране различают четыре зоны повреждения: собственно раневой канал, зона первичногонекроза, зона молекулярного сотрясения и зона вторичного некроза. 4. По виду ранящего снаряда различают: ножевые, пулевые, осколочные,стреловидные раны и т. д. 5. По наличию микрофлоры в ране: Асептические раны — нанесенные в стерильных условиях, характеризуются практически отсутствием микрофлоры в ране и заживают без проявлений инфекционного процесса. Бактериально загрязненные раны характеризуются присутствием различных микроорганизмов. Первичное микробное загрязнение возникает в момент ранения. Вторичное микробное загрязнение возникает в процессе лечения. Раневой микрофлорой в этих случаях называются микроорганизмы, вегетирующие в ране, но не вызывающие патогенного воздействия. Инфицированные раны характеризуются развитием инфекционного процесса, проявляющегося местными признаками воспаления и зачастую выраженной общей реакцией. В ходе лечения инфицированной раны в нее может попадать дополнительная патогенная микрофлора (внутрибольничная, госпитальная), вызывающая вторичное инфицирование. 6. По характеру раневого канала: Сквозные раны — имеющие входное и выходное отверстия. Слепые раны — имеющие только входное отверстие, и ранящий снаряд,как правило, остается в тканях или полостях организма. Касательные (тангенциальные) ранения образуют либо длинныйканавообразный дефект покровов, либо узкий, поверхностно расположенныйканал, прикрытый иногда маложизнеспособными тканями. 7. По количеству ран различают: Одиночные повреждения, характеризующиеся наличием одного раневого канала. Множественные раны характеризуются возникновением несколькихраневых каналов. 8. По протяженности: Изолированные раны расположены в пределах одного органа или анатомической области. Сочетанные ранения обозначают одновременное повреждение нескольких анатомических областей. 9. По наличию осложнений: Неосложненные— при наличии повреждений только мягких тканей. Осложненные раны возникают при повреждении ранящимснарядомкрупных кровеносных сосудов, нервных стволов и сплетений, костей, полостей и жизненно важных органов. Характер осложнений в этих случаях определяется степенью повреждения данных структур. 10. По отношению к полостям организма: непроникающие и проникающие раны (без повреждения внутренних органов, с повреждением внутренних органов). Непроникающие раны — повреждение подфасциальногопространстваи мышц без проникновения в полости тела. Проникающие раны — сообщение между какой-либо полостью (черепа, плевры, брюшины, сустава) и внешней средой. Для этого необходимо нарушение целостности соответствующей оболочки (твёрдой мозговой оболочки, париетальной плевры, париетальной брюшины, капсулы сустава). Если указанные оболочки повреждены — рана проникающая, если нет —непроникающая. 11. По количеству поражающих факторов: Простые раны возникают при повреждении только кожи, подкожнойклетчатки и мышц говорят о простых ранах. Сложные раны — раны с повреждением внутренних органов, костных структур, магистральных сосудов и нервных стволов. Комбинированное ранение характеризуется дополнительным воздействием на рану или весь организм других поражающих факторов: термического воздействия, проникающей радиации и радиоактивного заражения, боевых отравляющих веществ, СВЧ-излучения и т. д. По глубине проникновения в организм пострадавшего: поверхностные раны (повреждение кожи подкожной жировой клетчатки). По характеру повреждения: повреждение мягких тканей, костей, сосудов, нервов, внутренних органов. 12. По числу ран у одного пострадавшего: Одиночные— задействована одна анатомическая область или орган. Множественные — имеются несколько однотипных ран одной анатомическойобласти. Сочетанные— возникают при повреждении нескольких анатомических областей. Комбинированные— связаны с воздействием нескольких различных поражающих факторов. 13. По анатомической локализации: голова, шея, позвоночник, грудь,живот, таз, конечности. ФАЗЫ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ (ЭКССУДАТИВНАЯ) ФАЗА ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ (ЭКССУДАТИВНАЯ) ФАЗА начинается с момента раненияи в физиологических условиях продолжается примерно три дня. Первые сосудистые и клеточные реакции состоят в остановке кровотечения и свертывании крови и заканчиваются примерно спустя 10 минут. За счет расширения сосудов и повышения проницаемости капилляров происходит усиленная экссудация (выход) плазмы крови в межклеточное пространство. В результате стимулируется миграция в область раны лейкоцитов, прежде всего нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов, функция которых состоит в защите от инфекции и очищении раны, прежде всего за счет фагоцитоза. Одновременно они выделяют биологически активные вещества-медиаторы, которые стимулируют клетки, участвующие в осуществлении следующей фазы. При этом ключевая роль принадлежит макрофагам. Их присутствиев достаточном количестве имеет решающее значение для успешного заживления раны. Свертывание крови и остановка кровотечения Первой задачей восстановительных процессов в ране является остановка кровотечения. При ранении из поврежденных клеток высвобождаются вазоактивные вещества, которые вызывают сужение сосудов (вазоконстрикцию) для предотвращения большой потери крови до того момента, когда агрегация тромбоцитов обеспечит первоначальное перекрытие поврежденных сосудов. Через 10–15 минут вазоконстрикция сменяется вазодилатацией, выходом форменных элементов крови в зону повреждения. Циркулирующиев плазме крови кровяные пластинки прилипают в месте ранения к поврежденной стенке сосуда и стимулируют образование тромба. Тромбоциты также освобождают ряд внутриклеточных субстанций во внеклеточное пространство, которые увеличивают проницаемость микроциркуляторного русла и вызывают дилатацию венул. В ходе сложного процесса агрегации тромбоцитов активируется система свертывания крови. Поэтапно протекающее свертывание крови (каскад коагуляции), в котором участвует более 30 различных факторов, ведет к образованию нерастворимой фибриновой сети из фибриногена. Возникает сгусток, который останавливает кровотечение, перекрывает рану и защищает ее от дальнейшего бактериального загрязнения и потери жидкости. Остановка кровотечения производится только в области раны, чтобы организм не подвергался тромботическим осложнениям. Фибринолитическая способность контролирует при этом свертывающую систему крови. |