хирургия экз. ХИРУРГИЯ-ЭКЗ-ОТВ. Развитие хирургии до 19 века
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
24. Спинномозговая анестезия. Показания, противопоказания, техника, осложнения. Спинномозговая анестезия Элементы техники спинномозговой анестезии на первом этапе ее выполнения такие же, как и эпидуральной анестезии. Особенность техники относится к продвижению иглы. После прохождения желтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мандреном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объем введения 3-4 мл. Длительность анестезии 1-3 часа (в зависимости от вида анестетика). Некоторые авторы считают неправильным название метода, предлагая называть этот вид обезболивания спинальной или субарахноидальной анестезией. Наиболее опасное осложнение при эпидуральной и спинномозговой анестезии - коллапс с неуправляемой артериальной гипотензией, эпидурит и менингит. Однако при тщательном соблюдении методики анестезии и техники пункции эпиили субдурального пространства осложнения возникают редко. 25. Кровотечение (определение, классификация). Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки. При этом выделяют три понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома. О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма. В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии. Объем его обычно небольшой, скорость поступления крови падает. Если излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Последующее развитие гематомы может привести к рассасыванию, нагноению или организации. В том случае, если гематома сообщается с просветом поврежденной артерии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется определением пульсации гематомы при пальпации и наличием систолического шума при аускультации. Классификация кровотечений Существуют различные классификации кровотечений. Анатомическая классификация Все кровотечения различают по типу поврежденного сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. ♦ Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объем кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.). ♦ Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишневого цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре поврежденной вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении поврежденной вены рядом с крупной артерией возможна пульсация струи вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии. ♦ Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных сосудов. ♦ Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов. По механизму возникновения В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечения: ♦ Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения. ♦ Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и др. ♦ Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки возникает при таких заболеваниях, как авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, скарлатина, сепсис и др. Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови. Нарушение тромбообразования само по себе не приводит к кровотечению, но значительно усложняет ситуацию. При повреждении мелкой вены срабатывает система спонтанного гемостаза, если же состояние свертывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению. Известное заболевание с нарушением процесса свертывания крови - гемофилия. По отношению к внешней среде По этому признаку все кровотечения делят на два основных вида: наружное и внутреннее. По времени возникновения кровотечения могут быть первичными и вторичными. По течению все кровотечения могут быть острыми или хроническими. 26. Кровотечение внутреннее и наружное. Клиника, диагностика, первая помощь. По отношению к внешней среде По этому признаку все кровотечения делят на два основных вида: наружное и внутреннее. В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения очевидны, их быстро диагностируют. К наружным также относят кровотечение по дренажу из послеоперационной раны. Внутренним называют кровотечение, при котором кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Различают явные и скрытые внутренние кровотечения. Внутренними явными называют те кровотечения, при которых кровь, даже в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи, и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы - haemobilia, из почек и мочевыводящих путей - haematuria. При скрытых внутренних кровотечениях кровь поступает в различные полости и потому не видна. Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum, в грудную - haemothorax, в полость перикарда - haemopericardium, в полость сустава - haemartrosis. При кровотечениях в серозные полости фибрин плазмы оседает на серозном покрове, излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается. Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать его местные и общие симптомы, применять специальные методы диагностики. При наружном кровотечении поставить диагноз несложно. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери. Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При легочном кровотечении наблюдают кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся крови. При пищеводном и желудочном кровотечениях возникает рвота кровью либо по типу «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей может быть в виде дегтеобразного стула - melena, а из толстой или прямой кишки - в виде малиновой, вишневой, алой крови в кале. Алая окраска мочи (haematuria) указывает на кровотечение из почек. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики. Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важны: 1) диагностические пункции; 2) эндоскопия; 3) ангиография; 4) УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ). Классические признаки кровотечения: 1) бледный влажный кожный покров; 2) тахикардия; 3) снижение АД. Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном изучении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом. Жалобы пациента: ♦ слабость; ♦ головокружение, особенно при подъеме головы; ♦ «темно в глазах», «мушки» перед глазами; ♦ чувство нехватки воздуха; ♦ беспокойство; ♦ тошнота. Данные объективного исследования: - бледный кожный покров, холодный пот, акроцианоз; - гиподинамия; - заторможенность и другие нарушения сознания; - тахикардия, нитевидный пульс; - снижение АД; - одышка; - снижение диуреза. Лабораторные показатели Оценивают следующие показатели: ♦ количество эритроцитов. Норма 4-5 • 1012/л; ♦ содержание гемоглобина. Норма 125-160 г/л; ♦ гематокрит - отношение объема форменных элементов к объему цельной крови. В норме 44-47 %; 27) Острая кровопотеря При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом - происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. По степени тяжести кровопотери Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объем и скорость кровопотери. Одномоментную потерю около 40 % объема циркулирующей крови (ОЦК) считают несовместимой с жизнью 1) легкая степень - потеря до 10 % ОЦК (до 500 мл); 2) средняя степень - потеря 10-20 % ОЦК (500-1000 мл); 3) тяжелая степень - потеря 21-30 % ОЦК (1000-1500 мл); 4) массивная кровопотеря - потеря более 30 % ОЦК (более 1500 мл). Компенсаторно-приспособительные механизмы 1) веноспазм; 2) приток тканевой жидкости; 3) тахикардия; 4) олигурия; 5) гипервентиляция; 6) периферический артериолоспазм. ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ Местные симптомы При наружном кровотечении поставить диагноз несложно. Внутренние При легочном кровотечении наблюдают кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся крови. При пищеводном и желудочном кровотечениях возникает рвота кровью либо по типу «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей может быть в виде дегтеобразного стула - melena, а из толстой или прямой кишки - в виде малиновой, вишневой, алой крови в кале. Алая окраска мочи (haematuria) указывает на кровотечение из почек. Наиболее сложна диагностика внутренних скрытых кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на две группы: 1) обнаружение вытекшей крови; 2) изменение функций поврежденных органов. Обнаружить признаки вытекшей крови: При кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечают притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (haemoperitoneum) - вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах передней брюшной стенки, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (haemartrosis) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функций. Кровотечения в полость перикарда - возникает тампонада сердца, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердечной деятельности, хотя объем кровопотери невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна, и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики (когда диагноз кровотечения не ясен или нужно уточнить его характер) 1) диагностические пункции (пункция плевральной полости - при подозрении на гемоторакс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) - при подозрении на гемоперитонеум итд) 2) эндоскопия (при кровотечении в просвет желудочнокишечного тракта выполняют эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию, при гематурии – цистоскопию) 3) ангиография (в случае необильной кровопотери, неясной локализации и неопределенного характера повреждения сосуда) 4) УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ) (пределить локализацию кровотечения, объем кровопотери) Общие симптомы 1) бледный влажный кожный покров; 2) тахикардия; 3) снижение АД. Лабораторные показатели в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (остановилось кровотечение или продолжается). ♦ количество эритроцитов. Норма 4-5 • 1012/л; ♦ содержание гемоглобина. Норма 125-160 г/л; ♦ гематокрит в норме 44-47 %; ♦ удельный вес крови. В практической медицине определяют редко. В норме 1057-1060 ед. При кровотечении значения указанных показателей снижаются. Из других лабораторных показателей - определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере- выполнение коагулограммы. Оценка объема кровопотери Табл. Способы определения оцк у здоровых людей   Кроме этого, используют оценку тяжести кровопотери по индексу шока Алговера (отношение ЧСС к величине АД), который в норме равен 0,5, а при кровопотере возрастает Табл. Клинические симптомы при различной степени кровопотери  28) Леч. остр. кровопетери. 1) в кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение (временная и окончательная остановка кровотеч.) 2) добиться надежной остановки кровотечения с минимальными потерями для функций различных органов и систем организма (можно раскрыть рану, тщательно провести ревизию, выделить поврежденную артериальную веточку и перевязать ее. В этом случае и конечность останется жизнеспособной, и кровотечение остановится) 3) устранить в организме нарушения, возникшие в результате кровопотери. Комплексное консервативное лечение включает четыре звена: 1. Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объем кровопотери (табл. 5.8). 2. Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия). 3. Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия). 4. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функций основных органов и систем организма (прежде всего сердечно-сосудистой системы, легких и почек). 29) Геморрагический шок.прич.клин.леч. взяла из методички кафедры Гиповолемический (геморрагический) шок – в основе острая массивная кровопотеря. В результате уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК) падает ударный объем (УО - количество крови, выбрасываемой сердцем за одну систолу), уменьшается ЦВД и АД. В ответ на экстремальное воздействие организм отвечает массивным выбросом в кровоток катехоламинов, которые стимулирую бета – рецепторы сердца вызывают тахикардию, а через воздействие на альфа – рецепторы в стенках кровеносных сосудов, вызывают их констрикцию. Адреналин расширяет сосуды сердца и головного мозга, что в сочетании с увеличенной ЧСС обеспечивает приемлемый уровень кровоснабжения для жизненно важных органов. Данный феномен называется централизацией кровообращения. Это явление можно расценить как компенсаторную биологически целесообразную реакцию, необходимую для нормализации состояния внутренней среды за счет перераспределения объемов водных секторов. Если данное состояние сохраняется несколько часов, то вазоконстрикция приводит к глубокой гипоксии тканей и развитию метаболического ацидоза. Шоковое состояние сопровождается нарушением нормальной энергетики, что проявляется накоплением лактата, дизэлектремией, возникновением коагулопатии. Причины: травмы с повреждение крупных сосудов, язва желудка и ДПК, разрыв аневризмы аорты, геморрагический панкреатит, разрыв печени и селезенки, внематочная беременность и родовые кровотечения. Различают 4стадии: 1 (легкая) – снижение систолического АД до 100 - 90 мм рт.ст., тахикардия до 100 - 110 уд/мин, шоковый индекс 1,0 - 1,1.Объем кровопотери 10% (около 500 мл). 2 (средняя) – снижение систолического АД до 80 - 70мм рт.ст, тахикардия до 120 - 130уд/мин, кожные покровы холодные, шоковый индекс 1,5. Объем кровопотери от 15до 25% (750 - 1200мл). 3 (тяжелая) – систолическое АД ниже 70мм рт.ст., тахикардия более 140уд/мин, шоковый индекс более 2, снижение количества мочи, беспокойство, потливость, бледность. Объем кровопотери от 25до 35% (1250 - 1750мл). 4 (крайне тяжелая) – систолическое АД ниже 60мм рт.ст. или не определяется, тахикардия более 140уд/мин, шоковый индекс более 2, сознание отсутствует, крайняя бледность, холодные конечности, анурия. Объем кровопотери более 35% (более 1750мл). Принципы лечения: Остановка кровотечения; адекватное обезболивание; катетеризация центральной вены, мочевого пузыря. Адекватная инфузионно - трансфузионная терапия (р-ры кристаллоидов, коллоидов, препараты крови). Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Удельный вес трансфузионных сред не должен превышать 60% объема кровопотери. Кислородотерапия. Гормоны глюкокортикоиды. Инотропные средства (допамин). 30) Опасности и исходы кровотечений Кровотечения опасны прежде всего развитием острого малокровия и обескровливанием мозга (синдром острой кровопотери). Больной может умереть от нарушения функции жизненно важных центров. При внутреннем кровотечении излившаяся в замкнутую полость кровь может сдавить жизненно важный орган (мозг, сердце, легкое и др.), нарушить его функцию и создать прямую угрозу для жизни больного. Сдавление сосудов, питающих ткани, иногда приводит к омертвению конечности. При ранении крупных вен, особенно на шее или в рубцово измененных тканях, в которых сосуды при повреждении не спадаются, всегда существует опасность проникновения воздуха в вену и далее в правое предсердие, желудочек и в легкие, т. е. опасность развития воздушной эмболии. Кровь, находящаяся в кровеносном сосуде, обладает бактерицидными свойствами, в то время как кровь, излившаяся в ткани и полости, становится хорошей питательной средой для микробов. В связи с этим при внутренних или внутритканевых скоплениях крови, при кровоизлияниях всегда существует опасность инфекции — нагноения. Недостаточно тщательная остановка кровотечения во время хирургических операций способствует образованию гематомы в операционной ране, а затем развитию нагноения. Если при кровотечении не оказать медицинской помощи, то оно может закончиться самопроизвольной остановкой кровотечения или развитием обескровливания и смертью от анемии мозга и нарушения сердечно-сосудистой деятельности. Самопроизвольная остановка кровотечения происходит в результате спазма кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете, чему способствует имеющее место при кровотечении понижение артериального давления Большое значение для исходов кровотечения имеют величина и быстрота кровопотери, общее состояние организма, возраст больного и состояние сердечно-сосудистой системы. Массивное артериальное кровотечение приводит к острой анемии настолько быстро, что компенсаторные реакции не успевают развиться. В подобных случаях даже при нерезко выраженном общем обескровливании возникает нарушение кровоснабжения жизненно важных органов, которое становится причиной смерти больного. У больных пожилого возраста, сердечно-сосудистая система которых уже не обладает достаточными функциональными резервами, наблюдаются худшие исходы при кровопотере, чем у более молодых людей. Явления декомпенсации сердечной деятельности, склероз, органические пороки и функциональные нарушения затрудняют развитие компенсаторных реакций являются неблагоприятными моментами, ухудшающими исходы при потере крови. Плохо переносят кровопотерю дети раннего возраста, так как у них еще не успели сформироваться все механизмы компенсации. Большую роль играют биохимические свойства крови, в частности состояние ее свертывающей системы. При нормальной свертываемости крови, даже при обширных ранениях, кровотечение может остановиться самостоятельно в результате свертывания крови и тромбирования поврежденных сосудов. У больных с нарушением свертываемости крови, например у страдающих гемофилией, даже небольшое ранение может привести к острой анемии и смерти. 30. Ну ты его уже сделал я не понимаю принципа этого вопроса 31.Временная остановка кровотечений Максимальное сгибание конечности Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), голени и стопы (максимальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе). Показания: Максимальное сгибание конечности применяют при артериальном кровотечении, а также при любом массивном кровотечении из ран конечностей. Возвышенное положение конечности Метод крайне прост - необходимо поднять поврежденную конечность. Используют при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей. Давящая повязка Показания: Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Указанный способ - метод выбора при кровотечении из варикознорасширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде. Техника: На рану накладывают несколько стерильных салфеток и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру. Пальцевое прижатие артерий Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство – максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 минут. Показания: артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Точки прижатия магистральных сосудов   Прижатие кровоточащего сосуда в ране Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами, кровотечение прекращается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения. Наложение жгута Наложение жгута - очень надежный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах. Показания: обычно метод применяют при кровотечении из ран конечностей (рис. 5.8, а), хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной областях, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера) Основные показания к наложению жгута: 1) артериальное кровотечение из ран конечностей; 2) любое массивное кровотечение из ран конечностей. Общие правила наложения жгута 1. приподнять конечность. 2. Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней. 3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду). 4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не надо накладывать один на другой. 5. После наложения жгута обязательно нужно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью). 6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра. 7. Пострадавших со жгутом транспортируют и обслуживают в первую очередь. Критерии правильно наложенного жгута: ♦ остановка кровотечения; ♦ прекращение периферической пульсации; ♦ бледная и холодная конечность. Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 минут. Тампонада раны Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов-полость раны туго заполняют тампоном и оставляют на некоторое время. При этом кровотечение прекращается, затем применяют более адекватный метод. Наложение зажима на кровоточащий сосуд Метод показан при остановке кровотечения во время операции. Хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота), кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Временное шунтирование Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий - вставить в поврежденные концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать ее двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. 32-34 Окончательная остановка кровотеч. Механические методы Механические способы остановки кровотечения - самые надежные, их применяют при повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий. Перевязка сосуда Перевязка (лигирование) сосуда - очень старый способ. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. Различают два вида перевязки сосудов: 1) перевязка сосуда в ране; 2) перевязка сосуда на протяжении. Перевязка сосуда в ране Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру. В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными лигатурами. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Перевязка сосуда на протяжении Речь идет о лигировании крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объема тканей, чем при перевязке в ране. Существуют два показания 1. Поврежденный сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова и др.). 2. Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны Прошивание сосуда В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда. Закручивание, раздавливание сосудов при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, который через некоторое время снимают. Тампонада раны, давящая повязка После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обычно на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования поврежденных сосудов. Тампонада при носовом кровотечении-При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остановить кровотечение иным механическим способом практически невозможно. Эмболизация сосудов Применяют при кровотечении из ветвей легочных артерий, конечных ветвей брюш ной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз !!!показания к нему ограничены; кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные специалисты. Специальные методы борьбы с кровотечениями К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен. Сосудистый шов и реконструкция сосудов Е  го применяют при повреждении крупных магистральных сосудов. Различают ручной и механический швы. В последнее время чаще применяют ручной шов.Методика наложения сосудистого шва по Каррелю представлена на рис. При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови). При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов применяют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. Требования: 1) высокая степень герметичности; 2) отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений); 3) как можно меньше шовного материала в просвете сосуда; 4) прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки Физические методы (термические) !!!применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном Воздействие низкой температуры Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов. Местная гипотермия Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1- 2 часа. Криохирургия Криохирургия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей. Воздействие высокой температуры Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свертывания крови. Использование горячих растворов при диффузном кровотечении из раны, паренхиматозном кровотечении из печени и т. д. В рану вводят салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором. Через 5-7 минут удаляют салфетку и контролируют надежность гемостаза. Диатермокоагуляция Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т. д. Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Химические методы Местные гемостатические средства применяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек желудка и других внутренних органов. 1. Пероксид водорода применяют при кровотечениях из раны. Препарат вызывает ускорение тромбообразования. 2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др. 3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении. 4. Препараты желатина (геласпон) представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ускоряющие образование тромба. 5. Воск обладает тампонирующим свойством. Им залепляют поврежденные плоские кости черепа (в частности при операции трепанации черепа). 6. Карбазохром применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Он уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности. 7. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время эндоскопии). Гемостатические вещества резорбтивного действия вызывая ускорение процесса тромбирования поврежденных сосудов. 1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность данного препарата как гемостатика резорбтивного действия считается сомнительной. 2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свертывающей системы крови. 3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), 4. Вещества специфического действия. Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: 5. Синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. 6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром). Биологические методы Методы местного действия 1) использование собственных тканей организма; 2) использование средств биологического происхождени Использование собственных тканей организма Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. Использование средств биологического происхождения Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. 1. Тромбин используют только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе. В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлажденной смеси аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена). 2. Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев (Медицинские клеи применяют для заклеивания ссадин, остановки кровотечения из органов). 3. Гемостатическая губка представляет собой лиофилизированную плазму. Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью. Методы общего применения средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. 1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин). 2. Фибриноген. 3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл). 4. Переливание плазмы крови. 5. Переливание тромбоцитарной массы ( болезнь Верльгофа и др.). 6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Виллебранда). 35) Учение о группах крови Под антигенной системой понимают совокупность антигенов крови, которые наследуются (контролируются) аллельными генами. Клеточные антигены Клеточные антигены представляют собой сложные углеводнобелковые комплексы (гликопептиды), которые являются структурными компонентами мембраны клеток крови. Различают три вида клеточных антигенов: ♦ эритроцитарные; ♦ лейкоцитарные; ♦ тромбоцитарные. Эритроцитарные антигены Известно более 250 антигенов эритроцитов, образующих свыше 20 антигенных систем. Основными в трансфузиологии являются антигенные системы АВ0 и резус. Другие антигенные системы эритроцитов в настоящее время существенного значения в клинической трансфузиологии не имеют. Антигенная система АВ0 Система АВ0 - основная серологическая система, определяющая совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее состав- ляют два генетически детерминированных агглютиногена (антигена) - А и В и два агглютинина (антитела) - а и р. Агглютиногены А и В содержатся в строме эритроцитов, а агглютинины а и р - в сыворотке крови. Агглютинин а является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин р - по отношению к агглютиногену В При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция изогемагглютинации. Именно эта реакция является причиной несовместимости крови при гемотрансфузии. В зависимости от сочетания в эритроцитах антигенов А и В (и, соответственно, в сыворотке антител а и р) всех людей подразделяют на четыре группы. Антигенная система резус Резус-фактор (Rh-фактор), названный так вследствие того, что впервые был обнаружен у макак резус, встречается у 85 % людей, а у 15 % отсутствует. Лейкоцитарные антигены В мембране лейкоцитов имеются антигены, аналогичные эритроцитарным, а также специфические для этих клеток антигенные комплексы, которые называют лейкоцитарными антигенами В настоящее время насчитывают около 70 антигенов лейкоцитов, которые разделяют на три группы: 1) общие антигены лейкоцитов (HLA - Human Leucocyte Antigen); 2) антигены полиморфно-ядерных лейкоцитов; 3) антигены лимфоцитов. Понятие о группе крови Группа крови - это сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума. В практической медицине термин «группа крови», как правило, отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВ0 и резусфактора и соответствующих антител в сыворотке крови. Групповые антитела Для каждого известного антигена обнаружены одноименные антитела (анти-А, анти-В, анти-резус, анти-Келл и т. д.). Групповые антитела крови - не такое постоянное свойство организма человека, как антигены. Лишь в групповой системе АВ0 антитела являются нормальным врожденным свойством плазмы крови. Эти антитела (агглютинины а и р) постоянно присутствуют в плазме крови человека, определенным образом сочетаясь с агглютиногенами (антигенами) эритроцитов. Групповые антитела бывают врожденными (например, агглютинины а и р) и изоиммунными, образующимися в ответ на поступление чужеродных групповых антигенов (например, антитела системы резус). Изоиммунные антитела являются неполными. Они с трудом поддаются абсорбции и не разрушаются при нагревании. Это тепловые антитела (наиболее активны при температуре 37 °С и выше), и они агглютинируют клетки крови только в коллоидной среде. Механизм взаимодействия антиген-антитело Механизм взаимодействия антигена и антитела состоит из двух фаз: собственно взаимодействия и его проявления. В первой фазе антитело одним активным центром соединяется с антигенной детерминантой одной клетки крови (фиксируется на клетке). Во второй фазе после фиксации антител на поверхности клеток крови к комплексу антиген-антитело присоединяется комплекс белков из плазмы крови (комплемент), и комплекс антиген-антитело- комплемент разрушает (лизирует) мембрану клетки (гемолиз). ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ АВ0 Группы крови по системе АВ0 Под термином «совместимость» понимают сочетание крови донора и реципиента по антигенам и антителам, не вызывающее иммунологических взаимодействий. Классические группы крови АВ0 В зависимости от наличия в эритроцитах агглютиногенов А и В, а в сыворотке - соответствующих им агглютининов а и р, все люди подразделяются на четыре группы: ♦ группа 0 (I): в эритроцитах агглютиногенов нет, в сыворотке агглютинины а и р; ♦ группа А (II) - в эритроцитах агглютиноген А, в сыворотке агглютинин р; ♦ группа В (III) - в эритроцитах агглютиноген В, в сыворотке агглютинин а; ♦ группа АВ (IV) - в эритроцитах агглютиногены А и В, агглютининов в сыворотке нет. В последнее время в системе АВ0 обнаружены разновидности классических антигенов А и В, а также другие антигены. Способы определения группы крови Групповая принадлежность крови по системе АВ0 определяется с помощью реакции агглютинации. В настоящее время используют три способа определения групп крови по системе АВ0: 1) с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток; 2) с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В); 3) с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов (перекрестный способ). Существует следующая общепринятая тактика при определении группы крови. При плановом исследовании врач стационара определяет группу крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток или цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрестным методом. Определение групп крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Суть метода сводится к обнаружению в исследуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Для этого используется реакция агглютинации. Постановку реакции проводят в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25 °С. Необходимое оснащение ♦ Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп 0 (I), A (II), в (III) и АВ (IV) двух различных серий. Сыворотка должна быть прозрачной, без признаков гниения. Для удобства стандартные гемагглютинирующие сыворотки различных групп подкрашивают в определенный цвет: 0 (I) - бесцветная, А (II) - синяя, в (III) - красная, АВ (IV) - ярко-желтая. ♦ Белые фарфоровые либо эмалированные тарелки или любые другие; пластинки со смачиваемой поверхностью, маркированные 0 (I), А (II), в (III), AB (IV). ♦ Изотонический раствор натрия хлорида. ♦ Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предметные стекла). Методика проведения реакции 1. Перед началом реакции подписывают тарелку (наносят фамилию и инициалы исследуемого), после чего на нее под соответствующие обозначения наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворотки I, II и III групп в объеме 0,1 мл (капля около 1 см в диаметре). Всего получается 6 капель, которые образуют два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0 (I), А (II), В (III). 2. Кровь для исследования берут из пальца или из вены. Шесть капель исследуемой крови величиной приблизительно с булавочную головку (0,01 мл, маленькая капля) последовательно переносят сухой стеклянной палочкой на пластину в 6 точек, каждую рядом с каплей стандартной сыворотки (количество испытуемой крови должно быть приблизительно в 10 раз меньше количества стандартной сыворотки, с которой она смешивается), потом их осторожно с помощью стеклянных палочек с закругленными краями перемешивают. 3. После смешивания тарелку периодически покачивают. Агглютинация начинается в течение первых 10-30 секунд, однако наблюдение следует обязательно вести до 5 минут ввиду возможности более поздней агглютинации, например, с эритроцитами группы А2 (II). 4. В те капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора натрия хлорида, после чего оценивают результат реакции. Трактовка результатов При положительной реакции обычно в течение первых 10- 30 секунд в смеси появляются видимые невооруженным глазом мелкие красные зернышки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мелкие зернышки постепенно сливаются в более крупные зерна. При этом сыворотка обесцвечився При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет и в ней не обнаруживается никаких зернышек (агглютинатов).  Примечание. «•» - агглютинация; «°» - агглютинация отсутствует; х - реакция не проводится. Способы определения Rh0 (D) в клинической практике Экспресс-метод со стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева Исследование проводят в центрифужных пробирках объемом не менее 10 мл. На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсального реагента, представляющего собой антирезусную сыворотку группы АВ (IV), содержащую 33 % раствор полиглюкина. Затем в нее добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов). Круговым вращением пробирки содержимое размазывают по ее внутренней поверхности таким образом, чтобы содержимое растеклосьпо стенкам. Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают путем одно-двукратного перевертывания пробирки (без взбалтывания!). Наличие агглютинации (крупные хлопья на фоне просветленной жидкости) указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови. Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная розовая жидкость) свидетельствует о резусотрицательной принадлежности исследуемой крови. Лабораторные способы определения резус-фактора Для определения резус-принадлежности крови больного в условиях лаборатории применяют четыре основных метода. Метод агглютинации в солевой среде Используют специальные сыворотки, содержащие полные антитела анти-резус. Эритроциты в виде 2% взвеси в изотоническом растворе хлорида натрия соединяют в пробирках с антирезусной сывороткой. Пробирки помещают на 1 час в термостат при температуре 37 °С, после чего осадок эритроцитов на дне пробирки рассматривают с помощью лупы и по его форме учитывают результат. При положительном результате (Rh+) осадок имеет характерный рисунок в виде нитей или зернистости. При отрицательном (Rh-) - осадок размещается равномерным слоем и имеет вид правильно очерченного круга. 36) Показания противопок к трансфузии Показания к гемотрансфузии Перелитая кровь оказывает на организм реципиента следующие эффекты: 1) заместительный; 2) гемодинамический; 3) иммунологический; 4) гемостатический; 5) стимулирующий Абсолютные показания 1) острая кровопотеря (более 21 % ОЦК); 2) травматический шок II-III степени; 3) обширные операции с большой интраоперационной кровопотерей. Относительные показания Все остальные показания к трансфузии, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являются относительными. Основные относительные показания к гемотрансфузии: 1) анемия; Ориентировочным уровнем анемии, при котором переливание крови становится методом выбора, считают снижение гемоглобина ниже 80 г/л и гематокрита - ниже 30 %. 2) заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией; 3) продолжающееся кровотечение; 4) нарушения свертывающей системы; 5) снижение иммунного статуса организма; 6) длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности; 7) некоторые отравления. Противопоказания к гемотрансфузии Абсолютным противопоказанием к гемотрансфузии является острая сердечно-легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких. Однако при наличии массивной кровопотери и травматического шока степени абсолютных противопоказаний для переливания нет, и кровь следует переливать всегда. Относительными противопоказаниями являются: свежие тромбозы и эмболии, тяжелые расстройства мозгового кровообращения, ишемическая болезнь сердца, септический эндокардит, пороки сердца, миокардиты с недостаточностью кровообращения III степени, гипертоническая болезнь III стадии, тяжелые нарушения функций печени и почек, заболевания, связанные с аллергизацией организма (бронхиальная астма, поливалентная аллергия), остротекущий и диссеминированный туберкулез, ревматизм, особенно с ревматической пурпурой. При указанных заболеваниях прибегать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью. 51. Кома. Понятие, этиология, принципы лечения. Кома - тяжёлое состояние организма, характеризующееся полной потерей сознания и угнетением жизненно важных функций организма. Причиной комы могут быть дыхательная недостаточность, гипоксия, травма головного мозга, сахарный диабет, алкогольное опьянение, интоксикация, недостаточность печени, почек и др. Лечение направлено на поддержание жизненно важных функций организма и устранение фактора, вызвавшего кому. 52. Хирургическая инфекция. Классификация хир. инфекции. Инфекция - внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизме с последующим развитием сложного комплекса их взаимодействия от носительства возбудителей до выраженной болезни. Термин «хирургическая инфекция» подразумевает два вида процессов: 1) инфекционный процесс, при лечении которого хирургическое вмешательство имеет решающее значение; 2) осложнения, развивающиеся в послеоперационном периоде. Классификация По клиническому течению и характеру процесса 1. Острая хирургическая инфекция: гнойная, анаэробная, специфическая (столбняк, сибирская язва). 2. Хроническая хирургическая инфекция: неспецифическая, специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.). По этиологии в соответствии с характером микрофлоры (стафилококковая, синегнойная, колибациллярная инфекция и др.). В зависимости от особенностей жизнедеятельности микроорганизмов выделяют аэробную и анаэробную хирургическую инфекцию. По локализации По локализации выделяют гнойные заболевания: ♦ мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц); ♦ костей и суставов; ♦ головного мозга и его оболочек; ♦ органов грудной полости; ♦ органов брюшной полости; ♦ отдельных органов и тканей (кисти, молочной железы и др.). 53. Местные и общие реакции организма на гнойную хирургическую инфекцию. Неспецифические механизмы защиты Анатомические барьеры: кожа и слизистые оболочки. Нормальная микрофлора, проявляющая антагонистическую активность по отношению к экзогенным микроорганизмам. К гуморальным факторам неспец защиты, содержащимся в плазме крови и тканевой жидкости, относят лейкины, плакины, р-лизины, лизоцим, систему комплемента. Клеточные механизмы неспец защиты: воспалительная реакция и фагоцитоз. Специфические механизмы защиты Специфические механизмы защиты включают иммунный ответ гуморального и клеточного типов. При ответе гуморального типа сначала происходит процесс распознавания агента, а затем начинается синтез антител к нему В-лимфоцитами. Большую роль в этом механизме играют все фенотипы Т-лимфоцитов и интерлейкин-2. При ответе клеточного типа ведущая роль принадлежит Т-лимфоцитам. |