хирургия экз. ХИРУРГИЯ-ЭКЗ-ОТВ. Развитие хирургии до 19 века
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
Часть из них оказывает действие на антиген (клетки-киллеры), а другие влияют опосредованно, выделяя медиаторы иммунного ответа (лимфокины). Реакция тканей на внедрение микробов сопровождается местными и общими проявлениями. Местные: 5 признаков воспаления ♦ ruber (краснота); ♦ color (местный жар); ♦ tumor (припухлость); ♦ dolor (боль); ♦ functio laesa (нарушение функции). Лимфангиит, тромбофлебит, лимфаденит, Общие: повыш темп, интоксикация, гиповолемия олигоцитемического типа слабость, озноб, возбуждение или, наоборот, вялость, утомляемость, головная боль, общее недомогание, разбитость, учащение пульса, выраженные изменения состава крови, признаки нарушения функций печени, почек, снижение АД, застой в малом круге кровообращения. Результатом местной реакции макроорганизма на внедрившуюся микрофлору является развитие защитных барьеров. Прежде всего образуется лейкоцитарный вал, отграничивающий очаг инфекции от внутренней среды организма; такими же барьерами служат лимфатические узлы. В процессе развития тканевой реакции вокруг гнойного очага и вследствие размножения клеток соединительной ткани образуется грануляционный вал, который ещё более надёжно ограничивает гнойный очаг. При длительном существовании ограниченного гнойного процесса из окружающего его грануляционного вала образуется плотная пиогенная оболочка, которая является надёжным барьером, ограничивающим воспалительный очаг, - формируется абсцесс. 54. Основные принципы лечения острой хирургической инфекции. Показания к оперативному лечению. • этиотропная и патогенетическая направленность лечебных мероприятий; • комплексность проводимого лечения: использование консервативных (антибактериальной, дезинтоксикационной, иммунотерапии и др.) и оперативных методов лечения; • проведение лечебных мероприятий с учётом индивидуальных особенностей организма, характера, локализации и стадии развития воспалительного процесса. Переход воспалительного процесса в гнойную фазу, неэффективность консервативного лечения считают показанием к хирургическому лечению. Опасность перехода локализованного гнойного воспаления в общую гнойную инфекцию (сепсис) определяет неотложность хирургической операции. Признаками тяжёлого или прогрессирующего течения воспаления и неэффективности консервативной терапии служат высокая температура, нарастающая интоксикация, местно в области воспаления - гнойный или некротический распад, нарастающий отёк тканей, боли, присоединившийся лимфангиит, лимфаденит, тромбофлебит. 55. Основные принципы лечения острой хирургической инфекции. Понятие об инфильтрате. Принципы консервативного лечения. Антибиотики, антисептические, противовоспалительные и про- тивоотёчные средства (энзимотерапию), физиотерапию, тепловые процедуры (грелки, компрессы), УФ-облучение, ультравысокочастотную терапию (УВЧ-терапия), электрофорез лекарственных веществ, лазеротерапию и др. Обязательное условие - создание покоя для больного органа: иммобилизация конечности, ограничение активных движений, постельный режим. В начальный период воспалительной инфильтрации тканей применяют прокаиновые блокады - циркулярные (футлярные) блокады конечностей, ретромаммарные блокады и др. С целью дезинтоксикации используют инфузионную терапию, переливания кровезамещающих жидкостей и др. Если воспалительный процесс перешёл в гнойную фазу с формированием абсцесса без значительных воспалительных изменений окружающих тканей, то удаление гноя и промывание полости гнойника можно обеспечить консервативными средствами - пункцией абсцесса, промыванием полости антисептическими растворами, дренированием через пункционный канал. Консервативный метод лечения с использованием лечебных пункций и дренирования применяют также при скоплении гноя в естественных полостях тела: при гнойном плеврите, гнойных артритах, перикардите. 71,72. Анаэробная инфекция. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. «специфическая (особенная) хирургическая инфекция» различные виды раневой инфекции, вызываемые специфическими возбудителями и отличающиеся характерными местными и общими проявлениями. Выделяют острую и хроническую специфическую инфекцию. К острым относятся: анаэробная клостридиальная инфекция (столбняк, газовая гангрена), бешенство, дифтерия ран, сибирская язва. К хроническим: актиномикоз, туберкулез. Анаэробная инфекция (син.: анаэробная гангрена, газовая гангрена, газовая инфекция, анаэробный миозит) - тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани. Классификация Микробиологическая классификация анаэробов 1. Анаэробные грамположительные палочки: - Clostridium perfringes Actinomyces israelli- Eubacterium limosum; 2. Анаэробные грамположительные кокки: - Peptostreptococcus anaerobius, - Sarcinaventriculi. 3. Анаэробные грамотрицательные палочки: - Bactemidesfragilis, 4. Анаэробные грамотрицательные кокки: - Veillonella parvula. Клиническая классификация (Колесов А. И. и др., 1989) 1. По микробной этиологии: - клостридиальные; - неклостридиальные (пептострептококковые, пептококковые, бактероидные, фузобактериальные и др.). 2. По характеру микрофлоры: - моноинфекции; - полиинфекции (вызваны несколькими анаэробами); - смешанные (анаэробно-аэробные). 3. По пораженной части тела: - мягкие ткани; - внутренние органы; - кости и суставы; - серозные полости; - кровеносное русло. 4. По распространенности: - местные, ограниченные; - неограниченные, имеющие тенденцию к распространению (региональные); - системные, или генерализованные. 5. По источнику инфекции: - экзогенные; - эндогенные. 6. По происхождению: - внебольничные; - внутрибольничные. 7. По причинам возникновения: - травматические; - спонтанные; - ятрогенные. В настоящее время наиболее важно выделение двух основных видов анаэробной инфекции: 1) клостридиальная; 2) неклостридиальная. Анаэробная клостридиальная инфекция В настоящее время встречают довольно редко - при ранах, загрязненных землей, а также огнестрельных ранах. Этиопатогенез Характеристика возбудителей Наиболее частые возбудители анаэробной инфекции - четыре микроорганизма: ♦ Clostridium perfringens (44-50 %); ♦ Clostridium oedomatiens (15-50 %); ♦ Clostridium septicum (10-30 %); ♦ Clostridium hystolyticus (2-6 %). Входными воротами для анаэробно инфекции являются любые нарушения целостности кожи и слизистых оболочек (потертости, трещины, ссадины, царапины, раны). Как правило, анаэробы встречаются в ассоциациях с другими микроорганизмами (стрептококком, стафилококком и др.) В основе патологических изменений при анаэробной гангрене лежит острое серозно-альтеративное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей вокруг раневого канала и тяжелой общей интоксикацией. Клинические формы анаэробной инфекции По особенностям клинического течения анаэробную гангрену подразделяют на следующие виды: ♦ преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) - так называемая классическая форма; ♦ преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) - отечно-токсическая форма; ♦ смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс. По скорости клинических проявлений различают три формы: 1) молниеносная; 2) быстро прогрессирующая; 3) медленно прогрессирующая. Лечение Лечение анаэробной инфекции комплексное и включает местное хирургическое и общее лечение. Залогом успеха лечения становятся ранняя диагностика, комплексное лечение и тщательный уход за больным. Хирургическое лечение три вида операций. Широкие, так называемые лампасные разрезы, проводимые продольно через весь пораженный участок (сегмент) конечности. Широкая некрэктомия - иссечение пораженной области Ампутация и экзартикуляция конечности Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток Неспецифическая терапия складывается из следующих мероприятий: ♦ обильные внутривенные инфузии до 4 л/сут; ♦ переливание крови, плазмы и кровезаменителей; ♦ общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков - амоксициллин + клавулановая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронидазол и др.); ♦ покой, высококалорийное питание; ♦ коррекция жизненно важных функций. Общие симптомы Тяжелая интоксикация проявляется в виде общей слабости, жажды, наличия тошноты, рвоты, плохого сна, заторможенности, иногда возникает бред. При осмотре раненого обращают на себя внимание бледность кожи (иногда с желтушным оттенком), заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык. Пульс значительно учащен и может не соответствовать температуре тела. Температура чаще субфебрильная, но может быть значительно повышенной. АД обычно понижается. При исследовании крови определяют быстро нарастающую анемию вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функций кроветворных органов. Характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В особо тяжелых случаях развивается лейкопения. Диурез обычно снижается, несмотря на обильное питье. В моче появляются белок и цилиндры. 106. Лечение ран. Лечение гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса.
При угрозе развития грубых рубцов, например, после обширных гнойных процессов, могут использоваться различные ферментные препараты, такие как лидаза, комплексы коллагенолитических протеаз (ферменкол). Они вводятся путем инъекций в область раны, при помощи фоноили электрофореза или могут наноситься в виде аппликаций. 107. Огнестрельная рана, особенности. Принципы лечения огнестрельных ран и мино-взрывных ранений. Вызывается снарядами огнестрельного оружия (пуля, дробь, осколки мин, снарядов, гранат и т.д.). отличиями от всех ран: 1) наличие трех зон повреждения; (при остальных ранах – две зоны) ♦ 1-я зона - раневой канал. ♦ 2-я зона - зона прямого травматического некроза. ♦ 3-я зона - зона молекулярного сотрясения. Состоит из тканей, в которых нарушен метаболизм и повреждены клеточные структуры. 2) сложный анатомический характер повреждений; При огнестрельных ранениях часто возникает повреждение нескольких полостей организма (например, грудной и брюшной полостей). Часто возникают оскольчатые переломы костей, При повреждении внутренних органов могут возникнуть их разрывы, массивное размозжение стенок. 3) высокая степень инфицирования; Огнестрельные ранения очень часто осложняются развитием инфекции. Лечение огнестрельных ран имеет несколько принципиальных отличий. При выполнении ПХО, иссечение производят в большем объеме. Все инородные тела стараются удалить. Исключение составляют пули и осколки, лежащие в непосредственной близости от жизненно важных органов: их можно не извлекать. В дальнейшем под прикрытием антибиотикотерапии они инкапсулируются и не приносят большого вреда организму. Частота нагноения огнестрельных ран очень велика, поэтому по окончании ПХО раны первичные швы не накладывают, используют первично-отсроченные или вторичные швы. Большое значение имеет адекватное дренирование. Оксигенация окружающих тканей, позволяющая уменьшить зону некроза, Общее лечение отличается только усилением антибактериальной и дезинтоксикационной терапии, что необходимо при большом объеме некротизированных тканей. 108. Ожоги. Термические ожоги. Определение площади и глубины ожога. Определение тяжести ожога (индекс Франка). Ожог (combustio) - повреждение тканей организма, возникающее в результате местного действия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или ионизирующего излучения. По этиологическому признаку выделяют следующие виды ожогов: 1) термические; 2) химические; 3) электрические; 4) лучевые. Термические ожоги При развитии ожога степень повреждения тканей зависит от следующих факторов. Температура воздействия Теплопроводность предмета, Время контакта с горячим агентом - чем оно больше, тем серьезнее повреждения. Влажность окружающей среды - чем она выше, тем больше степень ожога. Определить площадь ожогов. правило «девяток»: площадь отдельных областей тела равна или кратна 9 и составляет: голова и шея 9%, верхняя конечность 9%, передняя поверхность туловища 18%, задняя поверхность туловища 18%, нижняя конечность 18% (бедро 9%, голень и стопа 9%), наружные половые органы 1%  «правило ладони». В соответствии с ним площадь ожога сравнивается с площадью ладони пострадавшего, равной 1% всей поверхности тела. Метод Б. Н. Постникова предложил накладывать на обожженную поверхность стерильную марлю или целлофан и на них наносить контуры ожога. По глубине поражения Глубина поражения тканей (степень ожога) имеет наибольшее значение в развитии патологического процесса и прогнозе. I степень - поражение на уровне эпидермиса, проявляющееся гиперемией и отеком кожи. II степень - повреждение всего эпителия с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью. III степень - некроз кожи. Выделяют Ша и Шб степени: Ша степень - некроз эпителия и поверхностных слоев дермы; Шб степень - некроз всех слоев дермы вместе с волосяными луковицами, потовыми и сальными железами с переходом на подкожную клетчатку. IV степень - некроз всей кожи и глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, фасции, мышц, костей). Для определения глубины: Метод с применением красителей Для раннего выявления зоны глубоких некрозов используют окраску тканей по Ван Гизону. Неповрежденная кожа и ее участки с ожогами I-II степени окрашиваются в ярко-розовый цвет. При ожоге Ша степени цвет желтоватый, при глубоких поражениях - ярко-желтый. Ферментный метод диагностики глубины повреждения тканей связан с необходимостью выполнения биопсии кожи. Биоптаты помещают в пробирку с раствором дифосфопиридиннуклеотидфосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3-5 минут равномерно окрашиваются в голубой цвет. Омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску или не окрашиваются. Наиболее простыми ориентировочными методами определения прогноза при ожогах служат правило «сотни» и индекс Франка. Индекс Франка получают при сложении площади поверхностных ожогов с утроенной площадью глубоких. Результат интерпретируют в зависимости от полученной суммы: ♦ до 30 - прогноз благоприятный; ♦ 31-60 - прогноз относительно благоприятный; ♦ 61-90 - прогноз сомнительный; ♦ 91 и более - прогноз неблагоприятный. |