хирургия экз. ХИРУРГИЯ-ЭКЗ-ОТВ. Развитие хирургии до 19 века
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
18. Внутривенный наркоз (показания, техника, течение) Тотальная внутривенная анестезия Под этим термином подразумевают метод общей анестезии, включающий одновременное применение различных средств для внутривенной анестезии (транквилизаторы, нейролептики, гипнотики, анальгетики и пр.), способных оказывать суммирующее или потенцирующее действие по отношению друг к другу. Феномены суммации и потенцирования позволяют достигнуть необходимого результата при введении небольших, часто субнаркотических доз препаратов для анестезии. При этом возможны самые различные их сочетания: пропофол и кетамин, пропофол и фентанил, пропофол и морфин, кетамин и тримеперидин и др. Внутривенный наркоз, как и другие виды анестезии, редко применяют самостоятельно в виде мононаркоза. Несмотря на разнообразие свойств препаратов для внутривенного наркоза, главным и непременным проявлением их действия служит выключение сознания, а подавление реакции на внешние раздражители, то есть развитие общей анестезии как таковой, происходит вторично на фоне глубокой наркотической депрессии ЦНС. Исключением является кетамин - мощное аналгетическое средство, действие которого проявляется при частично или полностью сохраненном сознании. Барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрия) до сих пор являются основными препаратами для внутривенного наркоза. Их используют для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях. Через 1-2 минуты после внутривенного введения препаратов снимается психическое возбуждение, наступает некоторое речевое возбуждение, но фаза двигательного возбуждения практически отсутствует. Спустя 1 минуту наступают помутнение и потеря сознания, чуть позже развивается гипорефлексия. Оксибат натрия - наиболее «мягкий» анестетик. Применяют у тяжелых больных, так как обладает крайне малой токсичностью, а также оказывает умеренное антигипоксическое действие. Однако препарат не вызывает полной аналгезии и миорелаксации, что делает необходимым сочетать его с другими препаратами. Кетамин. Нейрофизиологические механизмы действия препарата своеобразны и основаны на диссоциации связей между различными субстанциями мозга, что не позволяет ставить его в один ряд с другими средствами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью, что делает его одним из самых популярных средств для внутривенной анестезии. Аналгезия наступает через 1-2 минуты после введения препарата. Иногда при этом не происходит потери сознания, что делает возможным словесный контакт, о котором больные потом не помнят вследствие развивающейся ретроградной амнезии. Кетамин можно рассматривать как истинный анальгетик. После операции аналгезия сохраняется еще достаточно долго. Характерной особенностью препарата является его галлюциногенность. Пропофол - один из новых препаратов для внутривенного наркоза. Обладает коротким действием, является одним из препаратов выбора для вводного наркоза. Обычно требует дополнительной аналгезии. Тиопентал натрия противопоказан при острой печёночной недостаточности. В хирургической практике наркоз барбитуратами используют для кратковременных операций, длительностью 10-20 мин (вскрытие абсцессов, флегмон, вправление вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используют также для вводного наркоза. Для барбитуратов, особенно тиопентал натрия, свойственно угнетение дыхания, в связи с чем при использовании его для наркоза необходимо наличие дыхательного аппарата. При появлении апноэ нужно с помощью маски дыхательного аппарата начать ИВЛ. Быстрое введение тиопентал натрия может привести к понижению АД, угнетению сердечной деятельности. В этом случае необходимо прекратить введение препарата. 19. Современный комбинированный интубационный наркоз (последовательность проведения, преимущества. Эндотрахеальный (интубационный) наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндотрахеального наркоза проводят интубацию трахеи. Техника интубации Для проведения интубации необходимы ларингоскоп и интубационные трубки. Ларингоскоп - прибор для осуществления прямой ларингоскопии. Он может быть оснащен прямым или изогнутым клинком, на конце которого имеется источник света. Интубационные трубки изготавливают из резины или специального пластика, они могут быть одно- и многоразового использования. Трубки различают по номерам (диаметру). На дистальной части трубки имеется специальная манжетка. Интубацию трахеи чаще всего производят при выключении сознания и достаточной мышечной релаксации, но возможно проведение интубации и в сознании (по показаниям) при хорошей анестезии голосовых связок и подсвязочного пространства. Интубацию обычно осуществляют через рот (так называемая оротрахеальная интубация) под контролем зрения, используя для осмотра гортани ларингоскоп. Но существует и назотрахеальная интубация, когда трубку вводят в трахею через нос (применяют при операциях в челюстно-лицевой и пластической хирургии). При оротрахеальной интубации после введения ларингоскопа сначала осматривают ротовую полость, корень языка, затем клинком ларингоскопа поднимают надгортанник, после чего становятся видны вход в гортань и голосовая щель. После этого по каналу клинка ларингоскопа под контролем зрения вводят интубационную трубку и проводят ее через голосовую щель. Извлекают клинок ларингоскопа и делают несколько вдохов при помощи ИВЛ, проверяя с помощью фонендоскопа вентиляцию обоих легких. При слишком далеком проведении трубки возможно ослабление дыхания слева (в силу анатомических особенностей трубка попадает ниже бифуркации трахеи в правый главный бронх), тогда следует несколько подтянуть интубационную трубку на себя. После того как трубка установлена правильно, с помощью шприца или специального баллончика раздувают ее манжетку для создания герметичности системы вентиляции, фиксируют интубационную трубку и начинают через нее вентиляцию. Преимущества эндотрахеального (интубационного) наркоза Несмотря на достаточную техническую сложность, интубационный наркоз обладает рядом важных преимуществ: 1) возможность четкого дозирования анестетика вследствие отсутствия «мертвого пространства»; 2) быстрое управление наркозом (поступление наркозной смеси непосредственно в бронхи); 3) надежная проходимость дыхательных путей; 4) предупреждение развития аспирационных осложнений; 5) возможность санации трахеобронхиального дерева. В последнее время все большее распространение получает применение ларингеальной маски - специальной трубки с приспособлением для подведения дыхательной смеси ко входу в гортань. Использование ларингеальной маски проще, чем интубация трахеи, не требует ларингоскопии и не травмирует связочный аппарат. Эндобронхиальный наркоз Эндобронхиальный наркоз имеет ограниченные показания к применению. Его используют при некоторых операциях на легких, когда необходимо либо вентилировать только одно легкое, либо вентилировать оба легких, но в различных режимах. Применяют как эндобронхиальную интубацию одного главного бронха, так и раздельную интубацию обоих главных бронхов. 20. осложнения наркоза (рвота, аспирация, асфиксия, остановка сердца). Профилактика, неотложная помощь. Осложнения при наркозе обусловлены недооценкой операционного риска, неверным выбором метода анестезии или ошибками при ее выполнении, а также непредвиденными реакциями на лекарственные препараты. 1.Осложнения со стороны органов дыхания: • Кислородная недостаточность (гипоксия) • Обтюрация дыхательных путей • Бронхоспазм • Рвота и регургитация желудочного содержимого (И сюда же аспирация рвотными массами). Рвота возникает чаще в начале наркоза при рефлекторном раздражении гортани, ей предшествует гиперсаливация, тахикардия и нарушение ритма дыхания. Во время рвоты и во время операции вследствие расслабления кардиального сфинктера желудка возможна регургитация желудочного содержимого, что приводит к обтюрации дыхательных путей, ларинго- и бронхоспазму, ожогу слизистой трахеального дерева и аспирационной пневмонии. Профилактика заключается в проведении голодной предоперационной диеты и интубации трахеи. Оказание помощи. При возникновении рвоты животному придают удобное положение для выхода рвотных масс. К сожалению, регургитация желудочного содержимого остается нередким осложнением интубации трахеи. Это осложнение опасно, во-первых, по причине значительного затруднения проведения интубации и риска развития асфиксии; во-вторых, если удалось избежать асфиксии, то регургитация чревата развитием аспирационной пневмонии. Одним из профилактических мероприятий регургитации является вентиляция маской перед интубацией • Депрессия дыхания 2.Осложнения со стороны органов кровообращения разделяют на: •Изменения частоты пульса. •Нарушение ритма сердца. •Изменения артериального давления. •Остановка сердца – является грозным осложнением, успех реанимации зависит от скорости ее проведения. Оказание помощи. В этом случае внутрисердечно инъецируют адреналин (0,25-1 мл мелким жив-м, до 10 мл крупным), чаще с преднизолоном и проводят непрямой массаж сердца. В постнаркозном периоде могут развиваться: асфиксия, из-за западения языка, рвота с регургитацией, сердечно-сосудистые расстройства и гемодинамические нарушения. Предупреждение этих осложнений осуществляется путем включения в премедикацию вазолитических средств, успешного проведения вводного наркоза до хирургической стадии, избегая при этом любых раздражителей. Лечение этих состояний заключается в устранении причины (проверить состояние ротовой полости), проведении оксигенации путем вдувания кислорода, а при необходимости — в углублении анестезии и даже в проведении кураризации и интубации (лептокураре). При остановке кровообращения немедленно прекратить подачу общих анестетиков, произвести интубацию трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции 80 % кислородом, закрытый массаж сердца, внутривенно струйно адреналин, атропин, преднизолон, натрия гидрокарбонат, инфузионная терапия кристаллоидами, по показаниям – электроимпульсная терапия 21. местная анестезия (виды, показания, противопоказания). МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Сущность местной анестезии заключается в блокаде болевых импульсов из области операции. Блокада может осуществляться на разных уровнях, начиная от нервных рецепторов и заканчивая сегментами спинного мозга. В соответствии с уровнем блока выделяют следующие виды местной анестезии: 1) терминальная (блокада рецепторов); 2) инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов); 3) проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений); 4) эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга). Терминальная анестезия - наиболее простой метод местной анестезии. При этом в настоящее время используют тетракаин и бумекаин. Применяют при операциях в офтальмологии (наносят на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносят на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта. Инфильтрационная анестезия Метод инфильтрационной анестезии, в отличие от терминальной, применяют в хирургической практике довольно часто. Местную инфильтрационную анестезию используют при небольших нетравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), особенно в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента. Следует отметить, что инфильтрационная анестезия не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и онкологии (нарушение норм абластики). Для инфильтрационной анестезии применяют прокаин, лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта в раствор добавляют сосудосуживающие препараты (эпинефрин). Проводниковой (или регионарной) называют анестезию, достигаемую путем подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению проксимальнее иннервируемой им зоны, где предстоит операция. Особенностью проводниковой анестезии является постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной), при этом в первую очередь достигается анестезия проксимальных отделов, а затем - дистальных, что связано с особенностью строения нервных волокон. Основные анестетики для проводниковой анестезии: прокаин, лидокаин, бупивакаин. Используют небольшие их объемы, но достаточно высокие концентрации (1-2% растворы). Местный анестетик вводят обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. 22. Характеристика анестезирующих веществ (новокаин, тремекаин, лидокаин, дикаин) Область применения. Средства, применяемые преимущественно для инфильтративной и проводниковой анестезии Новокаин – является одним из наименее токсичных местных анестетиков, действие его длится от 30 минут до часа. Новокаин плохо проникает через слизистые оболочки, в связи с чем использование его для поверхностной анестезии ограничено (лишь в ЛОР практике используется его 10%-ный спиртовой раствор). Новокаин не влияет на сосуды, поэтому для их сужения к новокаину добавляют какой-либо адреномиметик (к примеру, адреналин). При этом адреналин удлиняет действие новокаина и снижает его токсичность. Резорбтивное действие новокаина выражается в угнетении висцеральных и соматических рефлексов, развитии гипотензии и антиаритмическом действии. Для инфильтрационной анестезии применяют новокаин в малых концентрациях (0,25-0,5%) и в больших объемах (сотни мл). Для проводниковой анестезии объем раствора анестетика существенно меньше, но возрастает его концентрация (1,2% в объеме 5, 10, 20 мл). Новокаин применяется в своём большинстве при внутримышечных инъекциях, часто в тех случаях, когда вводимый препарат болезнен. Здесь в регулируемых пропорциях разводят в шприце препарат и новокаин и вводят больному. Тримекаин превосходит новокаин по продолжительности действия в 3-4 раза. Тримекаин обладает несколько меньшей токсичностью, нежели новокаин и не раздражает тканей. Общее действие на организм заключается в угнетающем влиянии на кору головного мозга, а также в седативном, снотворном и противосудорожном действии. При внутривенном введении тримекаин оказывает противоаритмический эффект. Область применения - проводниковая анестезия – 1% и 2%-ные растворы. Средства, применяемые для всех видов анестезии Лидокаин имеет анальгезирующую силу, в 2,5 раза превышающую таковую у новокаина. Лидокаин в сочетании с адреналином действует на протяжении 2-4 часов. Токсичность его практически такая же, как и у новокаина. Местный анестетик не оказывает раздражающего действия на окружающие ткани. При внутривенном введении лидокаин оказывает антиаритмическое действие. Область применения - аппликационная (поверхностная анестезия) – 10% спрей. Инфильтрационная анестезия – 0,125%, 0,25%, 0,5% растворы. Проводниковое обезболивание – 1%, 2% растворы. Дикаин — сильное местноанестезирующее средство. По активности значительно превосходит Новокаин и кокаин, но обладает высокой токсичностью, превышающей в 2 раза токсичность кокаина и в 10 раз — Новокаина, что требует соблюдения осторожности при пользовании препаратом. Хорошо всасывается через слизистые оболочки. Область применения - обезболивание слизистой оболочки ротовой полости - 0,25-1% растворы. Поверхностная анестезия – 1% и 2% растворы. 23. Эпидуральная анестезия. Показания, противопоказания, техника, осложнения. Эпидуральная анестезия Метод технически более сложный, чем спинномозговая анестезия, но имеет меньше осложнений, что связано с отсутствием повреждения мозговых оболочек. При проведении эпидуральной анестезии используют лидокаин или бупивакаин. Пункцию осуществляют в положении больного на боку или сидя. При этом больной максимально наклоняется вперед для увеличения промежутков между остистыми отростками После анестезии кожи берут специальную иглу, а в шприц набирают анестетик с пузырьком воздуха. Делают пункцию между остистыми отростками на необходимом для операции уровне. Иглу продвигают до желтой связки, а затем через нее (рис. 7.4). При этом ввести раствор анестетика практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. После прохождения связки пузырек расширяется, и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое снижение сопротивления - основной признак проникновения в перидуральное пространство. Анестетик может быть введен однократно (для не очень продолжительных операций), но возможна и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика как во время, так и после операции. Адекватный признак нахождения в перидуральном пространстве - умеренная артериальная гипотензия (снижение АД на 10-20 мм рт. ст.) после введения пробной дозы анестетика.   Пункция эпидурального и субдурального пространств: 1 - эпидуральное пространство; 2 - субдуральное пространство; 3 - игла в эпидуральном пространстве; 4 - игла в субдуральном пространстве |