хирургия экз. ХИРУРГИЯ-ЭКЗ-ОТВ. Развитие хирургии до 19 века
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
109. Термические ожоги. Клиника, диагностика, первая помощь. Изменения в тканях и клиническая картина при ожогах Местные изменения, происходящие при ожогах, можно представить в следующей последовательности: ♦ первичные анатомические и функциональные изменения от действия термического агента; ♦ реактивно-воспалительные процессы; ♦ регенерация. Степени ожогов Ожог I степени Ожог I степени характеризуется поверхностным повреждением эпидермиса. Для этой степени характерна резкая гиперемия, отек кожи и боль. Ожог II степени Поражение эпидермиса и частично подлежащей дермы выражается покраснением кожи, ее отеком и образованием тонкостенных пузырей, наполненных серозной жидкостью за счет расширения капилляров и нарушения их проницаемости. Ожог III степени Характерно омертвение тканей в момент ожога с образованием струпа. (и для 4 степени тоже) После этого развивается гнойнодемаркационное воспаление в ране, за счет него некроз отторгается, рана очищается. Затем наступает фаза регенерации: образуются грануляции, происходят эпителизация и рубцевание. Для ожога Ша степени характерно сочетание экссудации и некроза. Поэтому возможно образование толстостенных пузырей из всей толщи погибшего эпидермиса и поверхностного сухого струпа светло-коричневого цвета или мягкого белесовато-серого струпа. Изменения при глубоком ожоге Шб степени проявляются в виде образования плотного сухого струпа коричневого цвета Ожог IV степени При таких ожогах образуется различной толщины и плотности коричневый или черный ожоговый струп. Диагностика Определение нарушения кровообращения. Метод надавливания. Метод тетрациклиновой флюоресценции Метод термометрии Метод надавливания. В зависимости от степени нарушения кровообращения выделяют три зоны поражения 1. Зона гиперемии. (для поверхностных ожогов) При надавливании на гиперемированную кожу она бледнеет. 2. Зона стаза. (для ожогов Шб и IV степеней) 3. Зона полного отсутствия кровообращения. (при глубоких ожогах в зоне сухого или влажного некроза). Определение болевой чувствительности Сохранность болевой чувствительности можно определить, производя уколы иглой или обрабатывая раневую поверхность 96% спиртом. Еще один способ - эпиляция волос: если при этом пациент ощущает боль, и волосы выдергиваются с трудом - поражение поверхностное; при глубоком ожоге волосы удаляются легко и безболезненно. Остальное см в предыдущ вопросе. Первая помощь. 1. Прекратить действие термического агента на кожу. Пострадавшего нужно вынести из огня, снять с поверхности раскаленные предметы и т. д. Чем быстрее это сделано, тем меньше будет глубина ожога. 2. Охладить обожженные участки. Даже после устранения термического агента повреждение тканей продолжается. Это связано с действием нагретых до высокой температуры самих обожженных тканей, поэтому охлаждение - обязательный компонент оказания первой помощи. Его достигают с помощью пузыря со льдом или холодной воды. Воздействие проводят в течение 10-15 минут. 3. Наложить асептическую повязку. Аккуратно срезают одежду с обожженных частей тела и накладывают асептическую повязку с целью профилактики вторичного инфицирования. На лицо повязку не накладывают, его обрабатывают вазелином. 4. Обезболить и начать противошоковые мероприятия. При возможности применения медикаментов при ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (тримеперидин, морфин) и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей (декстран, желатин). Пострадавшего необходимо согреть: укутать, дать выпить теплый чай, полезно также обильное щелочное питье. После оказания первой помощи необходимо как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение. 110. Термические ожоги. Ожоговая болезнь. Фазы ожоговой болезни. Лечение ожогового шока. Первая помощь. Ожоговая болезнь - совокупность клинических симптомов, общих реакций организма и нарушения функций внутренних органов при термических повреждениях кожи и подлежащих тканей. В течении ожоговой болезни выделяют четыре периода. I период - ожоговый шок. Начинается сразу или в первые часы после травмы, может продолжаться до 3 суток. II период - острая токсемия. Продолжается в течение 10-15 дней после получения ожоговой травмы. III период - септикотоксемия. Начало периода связано с отторжением некротических тканей. Зависит от тяжести ожога, развития осложнений, характера лечебных мероприятий. Продолжительность от 2-3 недель до 2-3 месяцев. IV период - реконвалесценция. Наступает после спонтанного заживления ран или оперативного восстановления кожного покрова. Ожоговый шок - патологический процесс, развивающийся при обширных термических повреждениях кожи и глубже лежащих тканей, он продолжается в зависимости от площади и глубины поражения, своевременности и адекватности лечения до 72 часов. Лечение ожогового шока проводят по общим правилам противошоковой терапии, но существуют и некоторые особенности, связанные с его этиопатогенезом. Порядок первичных манипуляций должен быть таким: 1) обеспечение проходимости дыхательных путей; 2) катетеризация центральной вены и начало инфузии; 3) наложение повязок на обожженные поверхности; 4) катетеризация мочевого пузыря; 5) введение зонда в желудок. Комплекс лечебных мероприятий при ожоговом шоке направлен на поддержание системной гемодинамики, улучшение тканевой и органной перфузии, компенсацию плазмопотери и коррекцию функций поврежденных органов. 112. Ожоговая болезнь. Ожоговая токсемия. Лечение ожоговой болезни. При благоприятном течении ожоговый шок постепенно переходит в стадию токсемии. Эта стадия достигает максимума своего развития на 2-3-й день после ожога и продолжается 10-15 суток. Конец этого периода совпадает с началом нагноительного процесса в ожоговых ранах. Патогенез: после купирования шока и нормализации кровообращения начинается быстрое всасывание активных веществ из зоны ожога. ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ. Местное лечение ожогов – методы: открытый, закрытый. Открытый метод •первичный туалет ожоговой раны (тампонами, смоченными 0,25% раствором нашатырного спирта, 34% раствором борной кислоты, бензином или теплой мыльной водой) • обрабатывание спиртом •удаление обрывков одежды • удаление инородные тела, отслоившийся эпидермис • надрезание крупных пузырей • высушивание стерильными салфетками При открытом методе ускоряется формирование плотного струпа на обожженной поверхности ПРИМЕНЕНИЕ: при ожогах лица, половых органов, промежности ЗАКРЫТЫЙ МЕТОД • изолирование обожженной поверхности • медикаментозное лечение • транспортировка ПРИМЕНЕНИЕ: • при выявлении глубоких ожогов • образование гранулирующих ран. В лечении ожоговых ран применяют три вида хирургического лечения: Виды операций: • ранние (некротомия и некрэктомия) • аутодермопластика • ампутация конечности • восстановительно-реконструктивные операции Некротомию производят при циркулярные ожогах грудной клетки и конечностей. Операция ведет к уменьшению сдавления подлежащих тканей. Некрэктомия (1-3 суток), Аутодермопластика лечение глубоких ожогов (IIIб IV степени). Забор трансплантата (толщиной 0,20,4 мм) производится с поверхности здоровой кожи, производят под местной или общей анестезией. Общее лечение 1) борьба с болью; 2) лечение ожогового шока; 3) лечение острой токсемии; 4) предупреждение и лечение инфекционных осложнений. 113. См вопрос 109,112. 111. Электроожоги. Особенности клинического течения и лечения. Их особенность - дополнительное поражение внутренних органов электромагнитным полем. Электроожоги почти всегда глубокие. Отторжение продолжается долго как из-за глубины поражения, так и вследствие нарушения кровоснабжения в результате спазма и тромбоза кровеносных сосудов. Осложнение электроожогов - вторичный некроз тканей из-за тромбоза магистральных сосудов вплоть до развития гангрены. Клиническая картина ♥ЧСС обычно уменьшена (брадикардия), пульс напряжен, тоны сердца глухие, возможна аритмия. В тяжелых случаях развивается фибрилляция желудочков сердца с прекращением кровообращения. ♥Спастическое поражение мышц гортани и дыхательной мускулатуры приводит к нарушению ритмичности и глубины дыхания, развитию асфиксии. ♥Нарушения ЦНС проявляются в ощущении разбитости, головокружении, нарушении зрения, усталости, а иногда и в возбуждении. Характерно развитие парезов, параличей и невритов. При судорожном сокращении мышц возможны их разрывы, а также компрессионные и отрывные переломы костей. При тяжелых поражениях бывает потеря сознания. ♥В позднем периоде возможно развитие недостаточности функций печени и почек. Первая помощь 1. Прекратить воздействие электрического тока (освободить от контакта с носителем тока). Следует помнить о том, что касаться пострадавшего можно только после обесточивания электрической сети или в специальном изоляционном костюме (резиновых перчатках и пр.), иначе возможно поражение током лица, оказывающего первую помощь. Для безопасности рекомендуют сбросить провода с тела пострадавшего деревянным предметом (доской) и волоком переместить тело в безопасное место, взяв его за края одежды. 2. Провести реанимационные мероприятия при наличии показаний к ним (при признаках клинической смерти). 3. Наложить сухие асептические повязки на область ожогов. 4. Доставить больного в стационар (в больницу скорой помощи, ожоговый центр). Местное лечение ○Ранняя некрэктомия. ○При обугливании конечностей возможна ампутация. ○После некрэктомии используют повязки с антисептиками и протеолитическими ферментами. ○Кожную пластику выполняют редко Общее лечение После оказания первой помощи необходимо тщательное наблюдение за больным. При развитии шока показана противошоковая терапия: ♦обезболивание, ♦переливание кровезамещающих растворов, ♦сердечные препараты). В остальном методы лечения электрических и термических ожогов принципиально схожи. 114. Принципы современной комбустиологии. Использование биотехнологий. Комбустиология – это раздел медицины, направленный на лечение тяжелых форм ожогов, а также патологий, возникших в организме человека на фоне этого процесса или являющихся его прямым последствием. Принципы хирургического лечения больных с локальными глубокими ожогами: Лечение больных с локальными глубокими ожогами IV ст. независимо от их локализации и IIIб ст. расположенных на кистях, стопах, лице, в области крупных суставов и промежности с первого дня должно осуществляться в специализированном ожоговом отделении. Хирургическая обработка локальных глубоких ожогов может быть выполнена не зависимо от давности травмы в любое время, В зависимости от конкретной клинической ситуации антибиотики могут быть назначены с лечебной или профилактической целью: Предотвращение образования косметического и/или функционального дефекта достигается по возможности максимально полным возмещением утраченных в результате термической травмы анатомических образований. Биотехнологии. Широкое внедрение биотехнологических методов лечения в клиническую практику возможно только при наличии технологий, обеспечивающих получение клеточной биомассы в больших объемах в относительно короткие сроки. Фибробласты Фибробласты являются важным звеном системы короткодистантных регуляторов процессов регенерации. • Продуцируют углеводно – белковые комплексы основного вещества соединительной ткани и участвуют в образовании ее волокон. • Синтезируют многочисленные факторы роста клеток. • Вступают в межклеточные, коллаген – фибронектин – клеточные взаимодействия, образовывая межклеточный матрикс. 115. Отморожения. Определение, классификация, периоды клинического течения. Первая помощь. Лечение. Отморожение (congelatio) - совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей. Классификация Среди поражений холодом выделяют острое и хроническое. ♦ Острое поражение холодом: - замерзание (поражение внутренних органов и систем); - отморожение (развитие местных некрозов с вторичными общими изменениями). ♦ Хроническое поражение холодом: - холодовой нейроваскулит; - ознобление. Классификация по механизму развития отморожения ♦ от действия холодного воздуха; ♦ контактные отморожения. Классификация по глубине повреждения тканей I степень - признаков некроза кожи нет. II степень - некроз всех слоев эпителия. III степень - некроз всей толщи кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку. IV степень - омертвение на глубину всех тканей конечности. Периоды течения отморожений Дореактивный период Первые жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, появлению парестезии: покалывания и жжения в области поражения. Затем наступает полная утрата чувствительности. Реактивный период С началом согревания конечности начинается реактивный период, его разделяют ранний (до 5 суток) и поздний (после 5 суток). После согревания тканей до их обычной температуры в поврежденных участках тела: ☺ Появляются боли, иногда очень сильные. ☺ Кожа становится цианотичной. ☺ Появляется и нарастает отек. ☺ Развиваются выраженные разнообразные нарушения чувствительности - гиперестезии, парестезии (чувство одеревенелости, ползанья мурашек, жара или холода). Лечение В лечении пострадавших, получивших отморожение, в соответствии с патогенезом происходящих изменений выделяют = первую помощь, = лечение в дореактивном и = реактивном периодах. Первая помощь 1. Устранить действие повреждающего фактора - холода. 2. Согреть отмороженные части тела (конечности). При этом важно соблюдать такие условия: - согревание следует проводить постепенно «изнутри»; для этих целей рекомендуют обильное горячее питье, препараты, улучшающие кровообращение, и наложение термоизолирующих повязок; - согревание следует проводить постепенно, при серьезных повреждениях для этого используют ванны с теплой водой, причем сначала вода должна быть комнатной температуры, через 20-30 минут температуру повышают на 5 °С и постепенно за 1-2 часа доводят до температуры тела (36 °С); - сразу согревать конечность в горячей ванне нельзя (!) - это может вызвать тромбоз спазмированных сосудов и значительно усугубить степень нарушения кровообращения и глубину некрозов; - отогревание у костра или печки приводит к развитию глубоких повреждений из-за неравномерного прогревания тканей с поверхности вглубь; - для согревания и оживления кровообращения можно использовать растирания; для этого используют спирт, водку; растирать отмороженные части снегом нельзя, так как его кристаллики, твердые частицы вызывают появление микротравм (ссадины, царапины), способных стать входными воротами для инфекции. 3. Переодеть пострадавшего в сухую теплую одежду, дать горячее питье. 4. При появлении болей применить анальгетические средства. Лечение в дореактивном периоде Согревание тканей Восстановление кровообращения Кроме постепенного согревания для восстановления кровообращения используют спазмолитики, дезагреганты, препараты, улучшающие реологические свойства крови. Общее лечение Анальгетиков. Противошоковую терапию по общим принципам. Антибиотикопрофилактика. При отморожениях, так же как и при ожогах, необходимо осуществить меры по профилактике столбняка (экстренную профилактику). Лечение в реактивном периоде Лечение в реактивном периоде можно разделить на общее и местное (консервативное и хирургическое). Общее лечение Проводят следующие мероприятия. 1. Общее согревание (температура в палате 34-35 °С). 2. Антикоагулянты, фибринолитики, дезагрегантов, а также средств, улучшающих реологические свойства крови. 3. Наступающее ухудшение общего состояния обусловлено развитием токсемии. При этом показано введение электролитов и дезинтоксикационных кровезаменителей, препаратов крови. 4. При появлении болей по мере согревания вводят анальгетики. Местное лечение Консервативные мероприятия. ♣Выполняют первичный туалет раны, накладывают влажновысыхающую повязку с антисептиками. ♣При наличии пузырей их срезают. ♣При некрозах используют ферментативные препараты. ♣Перевязки делают через 2-3 дня. ♣После очищения ран переходят на мазевые повязки. ♣При формировании обширных дефектов в последующем выполняют кожную пластику. Хирургическое лечение. Применяют при отморожениях IV степени и в некоторых случаях при III степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями. Этапы оперативного лечения следующие: 1. Некротомия. 2. Некрэктомия. 3. Ампутация. 4. Восстановительные и реконструктивные операции. |