фарм. Рецепт, его составные части. Прописи лекарственных форм

• Название: Рецепт, его составные части. Прописи лекарственных форм
• Дата: 08.09.2021
• Размер: 411.56 Kb.
• Имя файла: farma_vopros-otvet.docx
• Тип: Документы; #230619
• страница: 2 из 10

10. Препараты растительного происхождения

Новоиманин, Хлорофиллипт.

92. Проблемы, возникающие при применении антибактериальных химиотерапевтических средств и пути их решения. Выписать моксифлоксацин и рокситромицин.

Проблемы, возникающие при применении химиотерапевтических средств:

Итак, одной из основных новых проблем, возникающей при применении химиотерапевтических средств, является проблема лекарственной устойчивости микроорганизмов к этим средствам, то есть неэффективности применяемых средств.

Виды лекарственной устойчивости: видовая, то есть природная (естественная) и приобретенная.

Видовая устойчивость микроорганизмов связана с особенностью механизма действия химиотерапевтического средства и особенностью обмена веществ и морфологии микроорганизмов данного вида. Например, пенициллины нарушают синтез полимера муреина, микробной стенки, поэтому они не действуют на микробы, не имеющие муреина. Второй пример, сульфаниламидные средства нарушают синтез фолиевой кислоты, являющейся одним из ростковых факторов микробов, поэтому они неэффективны по отношению микроорганизмов, которые получают фолиевую кислоту в готовом виде из вне и т.д. Следовательно, видовая устойчивость совпадает со спектром противомикробного действия.

Приобретенная устойчивость делится на селективную и адаптивную.

Селективная (селекция – отбор) устойчивость. В биологии существует кривая нормального распределения, которой подчиняются все явления (вес, рост, размеры стоп, интенсивностью обмена веществ и т.д.). Такой же кривой подчиняется и чувствительность к лекарственному средству микроорганизмов в колонии: есть очень чувствительные, но их мало, есть чувствительные, их большинство, но есть и небольшое количество нечувствительных микроорганизмов. При применении химиотерапевтического средства погибают очень чувствительные микробы, погибают чувствительные, а не чувствительные клетки, устойчивость которых основана на изменении их генома в результате мутации, начинают на этом фоне размножаться. Таким образом в результате отбора возникает популяция возбудителей полностью резистентных к данному химиотерапевтическому средству (химиотерапевтическое средство – селектор).

Адаптивная устойчивость. Адаптация микроорганизмов к лекарственному средству, видимо, а) состоит в том, что вместо заблокированного этим средством основного пути биохимических превращений начинают функционировать какие-то другие «обходные» пути; б) в процессе применения химиотерапевтического средства микроб может научиться синтезировать ферменты, инактивирующие это средство. Грамположительные микроорганизмы образуют плазмидные b-лактамазы, например, пенициллиназу (90% стафилококков образуют этот фермент).

Грамотрицательные синтезируют хромосомные b-лактамазы (цефалоспориназу). Эта способность микробов связана с R-фактором, который является эписомой и не включен в генетический аппарат. Эписомы могут включаться в генетический аппарат и передавать способность синтезировать ферменты, инактивирующие химиотерапевтическое средство, по наследству.

Для замедления приобретения лекарственной устойчивости необходимо:

1. 
   создать и поддержать в очаге поражения действующую
   

концентрацию (доза и ритм введения);

2. 
   комбинировать химиотерапевтические средства с различным механизмом их противомикробного действия;
   
3. 
   создавать новые химиотерапевтические средства.
   

Второй новой проблемой, возникающей при применении химиотерапевтических средств, является проблема суперинфекции, то есть дисбактериоза. Примером дисбактериоза является кандидоз. Известно, что в кишечнике кишечная палочка не дает развиваться белой кандиде, которая хотя и есть в кишечнике, но кандидоза нет. При применении химиотерапевтических средств, губительно действующих на кишечную палочку, начинает размножаться белая кандида и возникает кандидоз кишечника. Примерами суперинфекций являются размножение протея, синегнойной палочки и стафилококков, т.к. эти микробы устойчивы ко многим химиотерапевтическим средствам.

При применении противомикробных средств более остро встает проблема, хотя и не новая, аллергизации организма.

Моксифлоксацин:

Rp.: Moxifloxacini 0,4

D.t.d. N.30 in tab

S. внутрь по 1 таблетке 1 р/д

Рокситромицин:

Rp. Roxithromycini 0,3

D.t.d. N.30 in tab

S. внутрь по 1 таблетке 1 р/д за 15 минут до еды

93.Принципы антибактериальной химитерапии. Выписать диоксидин, пипемидиевую кислоту и бактрим.

Принципы химиотерапии(наиболее общие правила). Применение антибактериальных химиотерапевтических средств имеет свои особенности. 1.Необходимо определить, показана ли химиотерапия, для этого следует поставить клинический диагноз. Например, корь, бронхопневмония. Причиной возникновения кори является вирус, на который не действуют химиотерапевтические средства, и поэтому проводить ее нет смысла. При бронхопневмонии, вызванной бактериальной микрофлорой, необходимо провести химиотерапию.

2.Выбор препарата. Для этого необходимо: а) выделить возбудителя и определить его чувствительность к тому средству, которое для этого будет использовано; б) определить, нет ли у больного противопоказаний к этому средству. Применяют средство, к которому чувствителен микроорганизм, вызвавший заболевание, а у больного нет к нему противопоказаний. При неизвестном возбудителе целесообразно использовать средство с широким спектром противомикробного действия или комбинацию двух-трех препаратов, суммарный спектр которых включает вероятных возбудителей. 3.Поскольку химиотерапевтические средства являются средствами концентрационного действия, то необходимо создать и поддержать действующую концентрацию препарата в очаге поражения. Для этого надо:

а) при выборе препарата учесть его фармакокинетику и выбрать тот путь введения, что может обеспечить в очаге поражения необходимую концентрацию. Например, при заболеваниях ЖКТ вводят внутрь не всасывающийся из него препарат. При заболеваниях мочевыводящих путей используют тот препарат, который выделяется в неизмененном виде с мочой и при соответствующем пути введения может создать в них необходимую концентрацию; б) назначить препарат в соответствующей дозе (иногда начинают с ударной дозы, превышающей последующие) и соответствующим ритмом введения, то есть концентрация должна быть строго постоянной.

4.Необходимо комбинировать химиотерапевтические средства, одновременно назначать 2-3 препарата с различным механизмом действия для того, чтобы усилить их эффект и замедлить привыкание микроорганизмов к этим средствам. Следует учитывать, что при комбинации препаратов возможен не только синергизм, но и антагонизм веществ в отношении антибактериальной активности, а также суммирование их побочных эффектов. Следует учесть, что чаще проявляется синергизм, если комбинируемые средства одинакового вида противомикробного действия (бактерицидный с бактерицидным), и антагонизм, если средства с различным видом действия(бактерицидный с бактериостатическим). В каждом случае комбинации необходимо пользоваться литературой по этому вопросу.

Нельзя комбинировать средства с одинаковыми побочными эффектами, что является одним из основных правил фармакологии!!!

5.Назначить лечение необходимо как можно раньше, т.к. в начале заболевания: а) микробных тел меньше и они находятся в состоянии энергичного роста и размножения. В этой стадии они наиболее чувствительны к химиотерапевтическим средствам. б) пока не произошли более выраженные изменения со стороны макроорганизма (интоксикация, деструктивные изменения).

6.Очень важна оптимальная продолжительность лечения, которая зависит от: а) клинической картины заболевания (температура, кашель, интоксикация и др.). Нельзя прекращать прием химиотерапевтических препаратов сразу после исчезновения клинических симптомов заболевания, т.к. может быть его рецидив; б) картины крови (СОЭ, количество лейкоцитов); в) рентгенологических данных; г) высеваемости микроорганизмов (при инфекционных заболеваниях).

7.Для профилактики дисбактериоза препараты назначают вместе со средствами, губительно действующими на белую кандиду и другие микроорганизмы, которые могут вызвать суперинфекцию.

8.Вместе с химиотерапевтическими средствами применяют средства патогенетического действия (противовоспалительные препараты), стимулирующие сопротивляемость организма к инфекции (иммуномодуляторы- тималин, витаминные препараты- кислота аскорбиновая), проводят дезинтоксикационную терапию. Назначают полноценное питание.

Бактрим:

Rp: Bactrimi 0,48 D.t.d. №10 in tab.

S. Внутрь в первый прием 3 таблетки, затем по 2 таблетки 2 раза в день, применять с обильным щелочным питьем под контролем анализа крови

Диоксидин:

Rp: Sol. Dioxydini 0,5%-10 ml Sol. Dioxydini 1%-10 ml D.t.d. № 15 in amp.

S. Вводить в/в капельно по 6 ампул 2 р/д, предварительно развести содержимое ампул в 100 мл 5% глюкозы.

Пипемидиевая к-та:

Rp: Acidi pipemidieci 0,4 D.t.d. № 10 in caps

S. Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день

94. Биосинтетические пенициллины. Выписать препарат из этой группы.

Пенициллины продуцируются различными видами плесневого гриба.

Спектр противомикробного действия. Они губительно действуют преимущественно на грамположительные микроорганизмы: на кокки, но 90 и более процентов стафилококков образуют пенициллиназу и поэтому к ним не чувствительны, возбудителей дифтерии, сибирской язвы, газовой гангрены, столбняка, сифилиса (бледную спирохету), которая остается наиболее чувствительным к бензилпенициллину, и на некоторые другие микроорганизмы.

Механизм действия: Пенициллины снижают активность транспептидазы, вследствие чего нарушают синтез полимера муреина, необходимого для образования клеточной стенки микроорганизмов. Пенициллины оказывают антибактериальное действие только в период активного размножения и роста микробов, в покоящуюся стадию микробов они неэффективны.

Вид действия: бактерицидный.

Препараты пенициллинов, получаемые путем биологического синтеза

(биосинтетические пенициллины)

Для парентерального введения (разрушаются в кислой среде желудка) а) Непродолжительного действия

Бензилпенициллина натриевая соль Бензилпенициллина калиевая соль

б) Продолжительного действия

Бензилпенициллина новокаиновая соль

Бициллин-1 Бициллин-5

Для энтерального введения (кислотоустойчивы)

Феноксиметилпенициллин

Препараты биосинтетических пенициллинов:бензилпенициллина натриевая и калиевая соли, последняя в отличие от натриевой соли обладает более выраженным раздражающим свойством и поэтому применяется реже.

Фармакокинетика:препараты инактивируются в желудочно-кишечном тракте, что является одним из их недостатков, поэтому вводятся только парентерально. Основным путем их введения является внутримышечный путь, можно вводить подкожно, в тяжелых случаях заболевания их вводят и внутривенно, а бензилпенициллин натриевая соль (один единственный препарат из пенициллинов, который туда вводится) при менингитах и эндолюмбально. Вводят в полости (брюшную, плевральную и др.), при заболеваниях легких – также в аэрозоле, при заболеваниях глаз и ушей – в каплях. При в/м введении они хорошо всасываются, создают действующую концентрацию в крови, хорошо проникают в ткани и жидкости, плохо – через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Выводятся в основном в неизмененном виде через почки, создавая здесь действующую концентрацию.

Вторым недостатком этих препаратов является их быстрое выведение из организма, действующая концентрация в крови, а соответственно и в тканях при в/м введении падает через 3-4 часа, если растворитель не новокаин, новокаин удлиняет их эффект до 6 часов.

Показания к применению бензилпенициллина: Его применяют при заболеваниях, вызванных чувствительными микроорганизмами к нему. 1) он является основным средством лечения сифилиса (по специальным инструкциям); 2) применяется при воспалительных заболеваниях легких и дыхательных путей; 3) гонореи; 4) рожистом воспалении; 5) ангин; 6) сепсис; 7) раневой инфекции; 8) эндокардите; 9) дифтерии; 10) скарлатине; 11) заболеваниях мочевыводящих путей и т.д.

Доза бензилпенициллина зависит от тяжести, формы заболевания и степени чувствительности к нему микроорганизмов. При заболеваниях средней тяжести суточная доза этих препаратов при в/м введении равна 2-12 млн ЕД в 4-6 раз, но не меньше 6 раз, если растворитель не новокаин. При тяжелых заболеваниях (сепсис, септический эндокардит, менингит и др.)- 1824 млн ЕД в сутки в/в в 6 раз. Иногда вводят внутривенно 1-2 раза, чередуя с в/м введением.

В связи с инактивацией бензилпенициллина в ЖКТ был создан кислотоустойчивый препарат- феноксиметилпенициллин. Если добавить в среду, где культивируются Penicilliumchrysogenum феноксиуксусную кислоту, то грибы начинают вырабатывать этот антибиотик, который вводится внутрь. В настоящее время он практически не применяется, т.к. по сравнению с солями бензилпенициллина создает меньшую концентрацию в крови и поэтому мало эффективен.

Поскольку бензилпенициллина натриевая и калиевая соли действуют кратковременно, были созданы пенициллины пролонгированного действия, где действующим началом является бензилпенициллин. К ним относятся бензилпенициллина новокаиновая соль, которую вводят 1-2 раза в сутки; бициллин-1 - 1 раз в 7-14 дней; бициллин-5 вводят 1 раз в месяц. Они являются суспензиями и поэтому вводятся только в/м и медленно всасываются. Но создание этих пенициллинов не решило проблему, т.к. они не создают действующей концентрации в очаге поражения и применяются только для долечивания сифилиса, вызванного самым чувствительным микробом к пенициллинам (даже к таким концентрациям), для сезонной и круглогодичной профилактики рецидивов ревматизма. Следует сказать, чем чаще микроорганизмы встречаются с химиотерапевтическим средством, тем быстрее к нему привыкают. (Завод). Поскольку к биосинтетическим пенициллинам у микроорганизмов, особенно у стафилококков, появилась устойчивость, были созданы некоторые полусинтетические пенициллины, которые не инактивируюся пенициллиназой. В основе структуры пенициллинов лежит 6-АПК (6 - аминопенициллановая кислота). И если к аминогруппе 6-АПК присоединять разные радикалы, то получатся различные полусинтетические пенициллины. Все полусинтетические пенициллины менее эффективны бензилпенициллина натриевой и калиевой солей, если к ним сохранена чувствительность микроорганизмов.

Побочные эффекты пенициллинов. Пенициллины мало токсичные антибиотики, имеют большую широту терапевтического действия. К побочным эффектам, заслуживающим внимание, относятся 1. аллергические реакции. Они встречаются от 1 до 10% случаев и протекают в виде кожных высыпаний, лихорадки, отека слизистых оболочек, артритов, поражений почек и др. нарушений. В более тяжелых случаях развивается анафилактический шок, иногда со смертельным исходом. В этих случаях необходимо срочно отменить препараты и назначить противогистаминные средства, кальция хлорид, в тяжелых случаях – глюкокортикоиды, а при анафилактическом шоке в/в и - и -адреномиметик адреналина гидрохлорид, который снимает бронхоспазм и нормализует артериальное давление. Пенициллины вызывают контактный дерматит у медицинского персонала и лиц, занятых их производством.

Пенициллины могут вызвать побочные эффекты 2. биологического характера: а) реакцию Ярш-Генсгейнера, которая заключается в интоксикации организма эндотоксином, освобождающимся при гибели бледной спирохеты у больного сифилисом в острую стадию, получающего большие дозы бензилпенициллина натриевой соли. Таким больным проводят дезинтоксикационную терапию; б) пенициллины широкого спектра противомикробного действия при приеме внутрь вызывают кандидамикоз кишечника, так как губительно действуют на кишечную палочку и поэтому их применяют вместе с противогрибковыми антибиотиками, например, нистатином; в) по этой же причине они вызывают гиповитаминоз группы В, для профилактики чего вводят препараты этих витаминов.

3. Они раздражают слизистые оболочки ЖКТ и вызывают тошноту, понос; при в/м введении могут вызвать инфильтраты, в/в – флебиты, при эндолюмбальном введении бензилпенициллина натриевой соли – энцефалопатию и др. побочные эффекты.

В общем, пенициллины активные и малотоксичные антибиотики и широко применяются в практической медицине.

Препарат из группы биосинтетических пенициллинов:

Rp: Benzylpenicillinum-natrii 500 000 ЕД

D.t.d. № 10

S. В/м по 3 флакона 4 раза в день, предварительно 500 000 ЕД растворить в 2 мл раствора новокаина.

95. Полусинтетические пенициллины. Выписать амоксиклав.

Пенициллины продуцируются различными видами плесневого гриба.

Спектр противомикробного действия. Они губительно действуют преимущественно на грамположительные микроорганизмы: на кокки, но 90 и более процентов стафилококков образуют пенициллиназу и поэтому к ним не чувствительны, возбудителей дифтерии, сибирской язвы, газовой гангрены, столбняка, сифилиса (бледную спирохету), которая остается наиболее чувствительным к бензилпенициллину, и на некоторые другие микроорганизмы.

Механизм действия: Пенициллины снижают активность транспептидазы, вследствие чего нарушают синтез полимера муреина, необходимого для образования клеточной стенки микроорганизмов. Пенициллины оказывают антибактериальное действие только в период активного размножения и роста микробов, в покоящуюся стадию микробов они неэффективны.

Вид действия: бактерицидный.

Для парентерального и энтерального введения (кислотоустойчивы) а) Устойчивые к действию пенициллиназы