|
|
фарм. Рецепт, его составные части. Прописи лекарственных форм
ГОРМОНОВ
Из гормональных препаратов1 для лечения опухолей используют в основном следующие группы веществ:
андрогены - тестостерона пропионат, тестэнат и др.;
эстрогены - диэтилстильбестрол, фосфэстрол, этинилэстрадиол и
др.;
• кортикостероиды - преднизолон, дексаметазон, триамцинолон.
По механизму действия на гормонозависимые опухоли гормональные препараты существенно отличаются от рассмотренных выше цитотоксических препаратов. Так, имеются данные, что под влиянием половых гормонов опухолевые клетки не погибают. По-видимому, основной принцип их действия заключается в том, что они тормозят деление клеток и способствуют их дифференцировке. Очевидно, в определенной степени происходит восстановление нарушенной гуморальной регуляции функции клеток.
Андрогены применяли при раке молочной железы. Их назначали женщинам с сохраненным менструальным циклом и в случае, когда менопауза не превышает 5 лет. Положительная роль андрогенов при раке молочной железы заключается в подавлении продукции эстрогенов.
При применении больших доз андрогенов могут возникать вирилизация (огрубение голоса, чрезмерный рост волос на лице и теле), головокружение, тошнота и другие нежелательные эффекты.
Эстрогены нашли широкое применение при раке предстательной железы. В данном случае необходимо подавить продукцию естественных андрогенных гормонов.
Одним из препаратов, используемых при раке предстательной железы, является фосфэстрол (хонван) - натриевая соль дифосфорного эфира диэтилстильбэстрола.
Высказывается предположение, что под влиянием кислой фосфатазы опухолевых клеток в них из фосфэстрола высвобождается активный эстроген - диэтилстильбэстрол.
Фосфэстрол отличается более быстрым эффектом и меньшей токсичностью, чем диэтилстильбэстрол. Вводят препарат внутривенно и внутрь. Он может вызывать тошноту, рвоту, кожный зуд, геморрагические явления, феминизацию.
Применение фосфэстрола и других эстрогенов при раке предстательной железы приводит к улучшению состояния у большинства больных. Однако через 1- 2 года после начала лечения опухолевые клетки теряют чувствительность к вводимым препаратам.
При раке матки (эндометрия) применяют гестагены (медроксипрогестерона ацетат и др.), которые могут приводить к регрессии опухоли у значительного числа больных.
Обычно терапию половыми гормонами сочетают с хирургическим и лучевым методами лечения.
Противоопухолевой активностью обладают синтетические агонисты гормона, высвобождающего гонадотропные гормоны. К ним относятся лейпрорелин (лейпролид), гозерелин и др. При систематическом введении (или в виде «депо»- препаратов) они уменьшают секрецию гонадотропных гормонов передней доли гипофиза.
Что касается глюкокортикоидов и препаратов АКТГ, то их в основном используют в комплексной терапии острых лейкозов у детей, а также при лимфогранулематозе, хроническом лимфолейкозе, лимфосаркоме.
Важным направлением является создание антагонистов гормонов. К ним относятся антиэстрогенные средства. Они специфически связываются с эстрогенными рецепторами опухолей молочной железы и устраняют стимулирующее влияние на их рост эндогенных эстрогенов. Чем больше в опухоли эстрогенных рецепторов, тем благоприятнее результат.
Антиэстрогеном является антагонист-агонисттамоксифена цитрат. Относится он к синтетическим препаратам нестероидной структуры. Тамоксифен эффективен при энтеральном применении. В организме интенсивно метаболизируется. Один из установленных метаболитов по антиэстрогенной активности превосходит тамоксифен. Выделяются продукты превращения тамоксифена главным образом кишечником. Применяют препарат при эстрогензависимых опухолях молочной железы, особенно у женщин в менопаузе.
Тамоксифен в терапевтических дозах переносится относительно хорошо. Может вызывать различные побочные эффекты. Наиболее типичны вагинальные кровотечения, покраснение кожи с ощущением жара, тошнота, рвота. Описаны отдельные случаи дерматитов, тромбоцитопении, лейкопе- нии и др.
Одна из возможностей уменьшения стимулирующего эффекта эстрогенов на рост ряда опухолей заключается в подавлении биосинтеза этих гормонов с помощью ингибиторов ароматазы. В постменопаузальном периоде эстрогены образуются из андрогенов, синтезируемых в коре надпочечников и в других тканях. Регулируется этот процесс преимущественно ферментом ароматазой. Показано, что ее ингибирование уменьшает образование эстрогенов и задерживает развитие эстрогензависимых опухолей. К числу препаратов, действующих по такому принципу, относится летрозол (фемара). Он является нестероидным соединением (производное триазола). Избирательно ингибирует ароматазу. На синтез глюкокортикоидов не влияет. Хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Применяют препарат при раке молочной железы в постменопаузальном периоде.
Из побочных эффектов отмечаются головная боль, головокружение, диспепсические явления, кожная сыпь, повышение массы тела, вагинальные кровянистые выделения, общая слабость и др.
Имеется и ряд других препаратов этого типа, например аминоглутетимид (неизбирательный ингибитор ароматазы; нарушает также синтез минерало- и глюкокортикоидов), анастрозол (нестероидный избирательный ингибитор ароматазы).
Созданы и антиандрогенные средства. Одним из блокаторов андрогенных рецепторов является флутамид (флуцином). По структуре он относится к производным фенилпропанамида, т.е. является нестероидным соединением. Механизм его действия связан с торможением транспорта и(или) связывания дигидротестостерона с рецепторами в ядрах клеток органа-«мишени» (предстательной железы). Это задерживает рост опухоли предстательной железы.
Препарат вводят внутрь. Он хорошо и быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Активно метаболизируется в печени. t1/2
5-6 ч. Флутамид и его метаболиты выводятся почками. Основное применение - рак предстательной железы. Препарат обладает высокой эффективностью и у большинства больных дает длительную ремиссию. Переносится хорошо. При длительном его применении возможны гинекомастия, боли в области грудных желез. Либидо и половая потенция обычно не страдают. С осторожностью следует назначать препарат пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (могут развиться отеки). Иногда отмечается гиперчувствительность к флутамиду, что ограничивает его применение.
К этой же группе веществ относится стероидное соединение ципротерона ацетат (андрокур).
ФЕРМЕНТЫ
Было установлено, что ряд опухолевых клеток не синтезирует Lаспарагин, который необходим для синтеза ДНК и РНК. В связи с этим возникла возможность искусственно ограничить поступление в опухоли указанной аминокислоты. Последнее достигается введением фермента Lаспарагиназы, которую применяют при лечении острой лимфобластной лейкемии. Ремиссия продолжается несколько месяцев. Из побочных эффектов отмечены нарушения со стороны функции печени, угнетение синтеза фибриногена, аллергические реакции.
ЦИТОКИНЫ
Ряд цитокинов используется при лечении опухолевых заболеваний. Одной из эффективных групп цитокинов являются интерфероны, обладающие иммуностимулирующим, антипролиферативным и противовирусным эффектами. В медицинской практике в комплексной терапии некоторых опухолей применяется рекомбинантный человеческий интерферон-α. Он активирует макрофаги, Т-лимфоциты и клетки-киллеры. Оказывает благоприятное действие при ряде опухолевых заболеваний (при хронической миелоидной лейкемии, саркоме Капоши и др.). Вводят препарат парентерально. Из побочных эффектов отмечаются лихорадка, головная боль, миалгия, артралгия, диспепсические явления, угнетение кроветворения, нарушение функций ЦНС, дисфункция щитовидной железы, нефрит и др.
Противоопухолевая активность отмечена также гамма интерлейкина-2 (пролейкин). Он стимулирует пролиферацию и дифференцировку Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток, а также активирует макрофаги, усиливает пролиферацию В-лимфоцитов и повышает активность клеток-киллеров. Получают препарат методом генной инженерии. Вводят парентерально. Интерлейкин-2 может вызывать ряд тяжелых побочных эффектов (выраженную гипотензию, отек легких, угнетение кроветворения, нефротоксическое действие, неблагоприятное влияние на ЦНС, аллергические реакции и др.).
МОНОКЛОНАЛЬНЫЕ АНТИТЕЛА
К препаратам моноклональных антител относится трастузумаб (герцептин). Его антигенами являются HER 2-рецепторы раковых клеток молочной железы. Гиперэкспрессия этих рецепторов, определяемая у 20-30% больных, приводит к пролиферации и опухолевой трансформации клеток. Противоопухолевая активность трастузумаба связана с блокадой HER 2рецепторов, что приводит к цитотоксическому эффекту.
Применяют трастузумаб при раке молочной железы с метастазами при гиперэкспрессии HER 2-рецепторов.
Действие препарата моноклональных антител ритуксимаба (мабтера) направлено на другую «мишень». Он взаимодействует с СД20 антигеном, локализованным на мембранах В-клеток неходжкинских лимфом, что и определяет показания к его применению.
Разрешен к применению и ряд других противобластомных препаратов из группы моноклональных антител (панорекс, милотарг, кампат и прочие).
Моноклональные антитела получают методом генной инженерии. Вводят эти препараты путем внутривенной инфузии. Целесообразно комбинировать их с другими противобластомными средствами.
Побочные эффекты наблюдаются у большинства пациентов. Характер их весьма разнообразен. Возможны лихорадка, тошнота, рвота, кожная сыпь, головная боль, отеки, гипотензия, бронхоспазм, кашель, лимфопения, лейкопения и др. Трастузумаб может вызывать кардиомиопатию.
Особое место занимает бевацизумаб (авастин) - препарат моноклональных антител, ингибирующий фактор роста эндотелия сосудов, что нарушает его взаимодействие с рецепторами. В результате этого происходит подавление роста новых сосудов (ангиогенеза) в опухоли, что нарушает ее оксигенацию и поступление к ней питательных веществ. В итоге - рост опухоли замедляется. Препарат рекомендован для комплексной терапии колоректального рака в комбинации с другими противоопухолевыми средствами (с фторурацилом и пр.). Вводят бевацизумаб внутривенно. Он может вызвать многие побочные эффекты (нарушение целостности стенки толстой кишки, кровотечения, замедление зажив- ления ран, поражение почек, гипертензию, тромбофлебиты и др.).
ИНГИБИТОРЫ ТИРОЗИНКИНАЗ
За последние годы были предложены новые подходы к лечению ряда злокачественных опухолей. В качестве препаратов были предложены специфические ингибиторы тирозинкиназ. Они подавляют рост опухолевых клеток, не влияя на функцию здоровых клеток. Тирозинкиназы являются важнейшим функциональным элементом мембранных рецепторов факторов роста1. Кроме того, имеются тирозинкиназы цитоплазматической и ядерной локализации. Тирозинкиназы участвуют в регуляции роста и дифференцировки клеток и их апоптоза, а также ангиогенеза.
Первым синтетическим препаратом этого типа является иматиниб мезилат (гливек). Он ингибирует тирозинкиназу рецепторов тромбоцитарного фактора роста и фактора стволовых клеток, а также цитоплазматическую тирозинкиназу (BCR/ABL).
Применяется при хроническом миелолейкозе и гастроинтестинальных стромальных опухолях. Хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Из побочных эффектов отмечаются тошнота, рвота, отеки, нейтропения, кожные сыпи и др.
116. Принципы химиотерапии злокачественных новообразований.
Иматиниб
Rр. "Imatinib" 0,1 D.t.d. № 50 incaрs.
S. Устанавливают индивидуально
Принципы химиотерапии злокачественных новообразований
Поставить клинический диагноз, например, злокачественное новообразование желудка.
Поставить цитологический диагноз, например, аденокарцинома желудка.
Выбрать противоопухолевое средство:
а) в спектре которого есть эта опухоль;
б) с учетом возможных противопоказаний к назначению этого
препарата: - острые воспалительные и инфекционные заболевания;
выраженные нарушения функции печени и почек;
угнетение кроветворения: уменьшение числа лейкоцитов до 2,5-
3х109/л, тромбоцитов – до 100-150х109/л, эритроцитов до 3х1012/л; - кахексия и терминальное состояние.
Создать и поддерживать действующую концентрацию препарата в очаге. Для этого нужно выбрать правильный путь введения, адекватные дозы и ритм введения.
Комбинировать препараты с различным механизмом действия для повышения эффективности химиотерапии и замедления развития привыкания опухоли к препаратам.
С целью замедления развития привыкания необходима смена препаратов, то есть повторно одни и те же средства желательно не применять.
Лечение проводить под контролем анализа крови и биохимических показателей функционального состояния печени и почек.
Профилактика и коррекция побочных и токсических эффектов противоопухолевых средств. Для купирования нейтропении в период химиотерапии часто используют стимуляторы лейкопоэза лейкомакс, нейпоген, граноцит.
При тяжелой тромбоцитопении с сопутствующим геморрагическим синдромом переливают тромбоцитарную массу. При тяжелой анемии проводят трансфузии эритроцитарной массы, используют препараты эритропоэтина, например, эпоэтин альфа.
При выраженном угнетении кроветворения химиотерапию прерывают.
Для предупреждения и устранения тошноты и рвоты в качестве противорвотных средств используют антагонисты серотониновых рецепторов – трописетрон, ондасетрон, а также блокаторы дофаминовых рецепторов – метоклопрамид, этаперазин и др.
При развитии гепатотоксичности используют гепатопротекторы, например, гептрал, карсил и др.
9. Длительность лечения будет зависеть:
а) от клинической и лабораторной картины;
б) от разработанных стандартов и протоколов;
в) от переносимости химиотерапевтических средств.
117 Общие принципы лечения острых медикаментозных отравлений. Функциональный антагонист снотворных средств, солевое слабительное.
Функциональный антагоист снотворных - кофеин-бензоат-натрия
Rp.: Sol. Coffeininatrii benzoatis 20% - 2мл D. t. d. N. 1 in amp.
S. Содержимое 1 ампулы п/к.
Солевое слабительное: магния сульфат
Rp.: Magnesii sulfatis 25,0
D.S. Размешать в ¼ стакана воды, выпить и запить 2 стаканами воды.
Принимать внутрь на ночь или натощак – за 30 мин до еды
Анафилактический шок.
Он относится к аллергическим реакциям немедленного типа. Различают лекарственный, сывороточный, вакцинальный, пищевой, от укусов насекомых, при кожных диагностических пробах. Чаще всего причиной анафилактического шока являются антибиотики, новокаин, сульфаниламидные препараты, витамин В1, В12, ацетилсалициловая кислота, анальгин и др.
Анафилактический шок развивается независимо от дозы и путей введения. В основе патогенеза анафилактического шока лежит реакция антиген-антитело в сенсибилизированном организме. При этом из тучных клеток и базофилов выделяются гистамин и другие биологически активные вещества, что приводит: 1) к бронхоспазму; 2)понижению артериального давления; 3) угнетению центральной нервной системы.
Клиническая картина. Может развиться молниеносная форма, когда смерть наступает через несколько секунд, чаще он разворачивается в течение 20-40 мин. сначала появляются беспокойство, страх, головокружение, озноб, онемение конечностей, шум в ушах, холодный пот, иногда ангионевротический отек. Далее возникает одышка, стеснение в груди, тошнота, рвота, боли в животе, диарея, тахикардия, свинцово-серая окраска кожных покровов. В очень тяжелых случаях развивается потеря сознания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, сердечнососудистая недостаточность.
Летальность от шока до недавнего времени составляла 20-40 %. Если своевременно и правильно лечить, она ниже.
Неотложная помощь и лечение.
Согревают больного: чай, кофе, грелки к конечностям.
Для прекращения всасывания лекарственного вещества накладывают жгут, место для инъекции обкалывают 0,1%р-ром адреналина гидрохлорида (0,2 – 0,5 мл в 3 – 5 мл 0,89 % р-ра NaCl) и кладут лед.
Одновременно вводят противогистаминные средства: супрастин, дипразин и др.(в/в или в/м).
В/в вводят 10 мл 10 % раствора кальция хлорида.
Дают кислород.
П/к вводят кордиамин, кофеин-бензоат натрия.
При острой сердечной недостаточности вводят в/в медленно коргликон 0,06% 1 мл или строфантин 0,025 % 1 мл, предварительно растворив в 10-20 мл 20 % р-ра глюкозы или 0,89% р-ре NaCl.
Для борьбы с бронхоспазмом вводят в/в медленно 10 мл 2-4% р-ра эуфиллина, предварительно растворив в 10-20 мл 40% глюкозы.
Больному немедленно вводят адреналина гидрохлорид: 0,5-0,75 мл 0,1% р-ра в/м, в тяжелых случаях вводят в/в очень медленно 0,5 мл, предварительно растворив в 2 мл 40% р-ра глюкозы, при очень тяжелых случаях – в/в норадреналина гидротартрат ( 3-5 мл 0,2 % р-ра в 500 мл 5% глюкозы) капельно.
10.В/в глюкокортикоиды (преднизолон 60-120 мг в 5% растворе глюкозы) в тяжелых случаях.
11. При терминальном состоянии проводят реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, интракордиально вводят 0,5 мл 0,1% р-р адреналина гидрохлорида. |
|
|
Скачать 411.56 Kb.