Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram

• Название: Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram
• Анкор: ECG1.pdf
• Дата: 28.03.2017
• Размер: 0.88 Mb.
• Имя файла: ECG1.pdf
• Тип: Документы; #4281
• страница: 4 из 14

98
), тогда как одновременные представления зубца P и комплекса
QRS в нескольких отведениях может дать ценную информацию для интерпретации аритмий и в диагностике инфаркта миокарда
(99
).

11
Рекомендация
Стандартные записи, полученные цифровыми электрокардиографами, должны обеспечить точное временное сопоставление нескольких отведений с максимальным несовпадением не больше, чем 10 миллисекунд, и в идеале как можно меньше. Печатное представление может выглядеть в виде выравненных по времени групп отведений в различных форматах согласно предпочтению.
Альтернативная информация
Формат стандартных отведений
Технология
Cabrera или аккуратная последовательность, переориентируют фронтальную плоскость отведений в прогрессивное анатомическое множество, которое простирается логически и последовательно таким образом, что отведения от конечностей предстают как прекардиальные отведения последовательно от V
1 до V
6
(100, 101
).
Инвертированный aVR (-aVR или maVR) обычно представляется между отведениями II и I, последовательность справа влево, III, aVF, II, -aVR, I и aVL, или слева направо, aVL, I, -aVR, II, aVF, и III. В дополнение к улучшенному пространственному количественному определению острого инфаркта, последовательности Cabrera облегчают вычисление оси фронтальной плоскости
(102
). Это представление как последовательные прекардиальные отведения имеет также название панорамный показ
(103
).
Клиническое значение
Или представленные последовательно одноканальным регистратором или стандартным множеством устройствами одновременной многоканальной регистрации последовательность отведений от конечностей ЭКГ является исторической, не анатомической. Таким образом, тогда как электрод от V
1 к V
6 перемещается влево и немного вниз, стандартные и усиленные отведения от конечностей во фронтальной плоскости не следуют ни за каким ориентиром, который был бы анатомически последовательным. Например, отведение aVF представляет разницу потенциалов векторной проекции между отведением III и отведением II, но это не легко увидеть при стандартной последовательности регистрации. Точно так же отведения I и aVL азвиваются против часовой стрелки в анатомическом смысле от отведения II. Об отведени aVR часто думают как о перевернутом отведении, которое смотрит на предсердия от верхушки желудочков, но инверсию aVR можно рассмотреть как проекцию, которая находится анатомически против часовой стрелки от отведения II к отведению I
(101
). С использованием перевернутого aVR, как сообщали, улучшилась диагностическая классификация и оценка риска, связанные с острым нижним и боковым инфарктом миокарда
(104
).
Рекомендации
Рутинное использование последовательности Cabrera для представления отведений от конечностей может быть рекомендована как альтернативное представление стандарта. Представление в формате 4 колонки 3-х отведений слева направо (aVL к III) логично, потому что это ближе к традиционному размещению отведения I слева вверху.
Также рекомендуется поддержать последовательность слева направо, рекомендуемая для горизонтального показа отведений от конечностей. Однако, надо признать, что настоящий стандарт отведений глубоко укоренен в традиции ЭКГ, что б его изменить необходимы годы. В настоящее время надо поощрять изготовителей сделать этот показ доступным и обычным в новых электрокардиографах.
Альтернативные размещения отвежений
Туловище и другие модификации
Размещение отведений от конечностей
Технология
Помехи от движения рук и ног во время амбулаторной (Холтер) и нагрузочной электрокардиографии может быть уменьшена размещением отведений от конечностей на туловище. В этих диагностических приложениях ЭКГ в 12 отведениях была зарегистрирована в электродной позиции Mason-Likar
(105
), в которой электроды руки помещены в подключичные ямки, а электрод левой ноги помещен на полпути между рёберным краем и подвздошным гребнем по левой передней подмышечной линии. Более современные приложения Mason-Likar устанавливает положение электродов руки над ключицами (
81,106
). Прекардиальные электроды расположены в стандартных позициях. Альтернативная модификация размещения отведений от конечностей предложенная для велоэргометрии велосипеда помешает электроды рук на наружную поверхность плеча и электроды ног на передние подвздошные гребни
(107
). Отведения от конечночтей иногда распологаются на туловище, чтобы уменьшить артефакты т движения рук и ног во время регистрации ЭКГ у младенцев.
Клиническое значение
Помехи от движения конечностей во время рутинной амбулаторной ЭКГ и в течение нагрузки делают стандартное размещение электродов отведений от конечностей непрактичным для мониторинга ЭКГ. Типичный мониторинг включает фиксированное место у кровати или телеметрическое наблюдение за ритмом и сегментом
ST, количественную амбулаторную электрокардиографию (Холтер) и регистрацию ЭЕГ во время диагностического нагрузочного тестирования
(108
). Диагноз ритма практически не зависит от размещения

12
электродов; однако, записи, которые используют электроды туловища, отличаются существенно от стандартной
ЭКГ в 12 отведениях. К тому же, положение тела тоже влияет на ЭКГ
(109
), мониторинг электродами, расположенными на туловище, не поддерживается стандартными отведениями на конечностях, и искажение центральной терминали изменяет усиленные отведения от конечностей и прекардиальные отведения
(110, 111
).
Записи Mason-Likar и другие альтернативные размещения электродов могут затронуть морфологию QRS больше, чем реполяризацию по сравнению со стандартной ЭКГ; эти различия могут включать fложно-отрицательные и и ложно-положительные критерии инфаркта
(81, 112
). Артефакты движения отведений - специфическая проблема для рутинной записи у новорождённых, младенцев и маленьких детей, у которых отвеления от туловища иногда используются; клиническое значение имеющихся различий не установлено.
Рекомендации
ЭКГ, зарегистрированнные с размещением на туловище электродов конечностей, не могут считаться эквивалентными стандартным ЭКГ для всех целей и не должны использоваться попеременно со стандартными ЭКГ для последовательного сравнения. Необходима оценка воздействия размещенных на туловище отведений от конечностей на амплитуды зубцов и интервалы у младенцев. Записи, для которых использовались отведения от конечностей, расположенные на туловище, должны быть ясно маркированы также, как записи в 12 отведениях записи с расположенными на туловище отведениями от конечностей у новорождённых или у маленьких детей и в течении амбулаторной и нагрузочной электрокардиографии к взрослых. Кроме того, записи зарегистрированные сидя или в вертикальном положении не должны рассматриваться так же, как стандартные
ЭКГ, сделанные в положении лежа.
Уменьшенные наборы электродов
Технология
Возможно математически построить синтезированную ЭКГ в 12 отведениях из уменьшенных наборов лтведений.
Этот синтез может быть приблизительным, но не будет дубликатом запииси, полученной посредством стандартных отведений. Система отведений Франка была разработана, как набор отведений для получения воспроизводимой ортогональной проекции отведений, что можно было использовать для векторкардиографии
(5
). Система включает 7 электродов, 5 из которых расположены в точках горизонтальной плоскости, пересекающей пятое межреберье по левой стернальной линии: А - на левой средней подмышечной линии, C - на передней левая стенке грудной клетки на полпути между E и A, E – в середине грудины спереди, I - на правой средней аксиллярной линии, и М - в середине позвоночника сзади. Кроме того, электрод H помещался в соединении шеи и туловища сзади, и электрод F помещался на левую ногу. Ортогональная система отведений построена на модели равновесия вольтажа отведений. Система отведений EASI - уменьшенный набор из 5 отведений, который использует E, A и I электроды из системы отведний Франка с добавлением электрода S сверху грудины посередине, вместе с заземляющим электродом обеспечиваются ориентируемые ортогональные сигналы
(113
). Вместе с ортогональными данными, для системы отведений EASI были разработаны коэффициенты для синтеза ЭКГ в 12 отведениях
(114
). Преимущества система отведений EASI для мониторинга пациента состоит в отсутствии электродов на конечностях, что позволяет пациенту передвигаться без неустранимых помех сигнала ЭКГ, в отсутствии потребности определять межреберья, и не мешает грудь.
Клиническое значение
Поскольку мониторнговые приложения уменьшенных наборов отведения широко распространены и алгоритмы реконструкции в 12 отведений доступны для практики, важно рассмотреть сущность этих записей. Система отведений Франка и другие системы векторкардиографических отведений выводят ортогональные компоненты X,
Y и Z сердечного вектора. Они могут быть объединены в 3-мерные векторкардиографические петли в 2-мерных плоскостях (фронтальной, горизонтальный и сагитальной); они могут быть также непосредственно исследованы как запись вольтаж-время ЭКГ. Числовые преобразования ортогональных данных могут использоваться для синтеза ЭКГ в 12 отведениях, но обобщенные переводные коэффициенты должны использоваться с учетом индивидуальных особенностей формы туловища и разнородности импеданса. Специфические для каждого пациента преобразования, полученные в результате сравнения с базовой ЭКГ в 12 отведениях, могут улучшить точность последующих синтезируемых записей. Неоднородность туловища также ограничивает сопоставимость синтезируемых записей 12 отведений, полученных из отведений EASI. Преимущество отведений EASI в относительной анатомической простоте размещения электродов. Записи, синтезированные из отведений EASI, имеют полезную корреляцию со стандартной ЭКГ в 12 отведениях
(115 116
); однако, показано, что синтезируемые записи могут отличаться по продолжительности интервала и амплитуде от соответствующих стандартных ЭКГ. Действительно ли синтезируемые записи в 12 отведениях обеспечивают практическое преимущество и адекватное воспроизведение смещения сегмента ST быть заменой стандартных во время острых ишемических смндромов - вопрос интенсивного продолжающегося исследования
(117
). Достаточна ли точность этих преобразований для мониторинга изменений реполяризации могут – могут ответить медикаментозные исследованияоблегчить испытания препарата у амбулаторных субъектов.
Рекомендации
Синтезированные ЭКГ в 12 отведениях не эквивалентны стандартным ЭКГ в 12 отведениях и нельзя рекомендовать их рутинное использование. Все записи в 12 отведениях, полученные путем синтеза из

13
уменьшенных наборов отведений должны быть четко маркированы. Хотя синтезированные ЭКГ, которые используют систему отведений EASI, очевидно, могут быть адекватны в некоторых целях, таких как мониторинг ритма их нельзя считать эквивалентными стандартным записям в 12 отведениях или рекомендовать в настоящее время как альтернативу рутинного использования.
Расширенные наборы отведений
Технология
Гибридные системы отведений, включая 3 отведения по Франку со стандартными 12 отведениями, могутт использоваться некоторыми электрокардиографами. Расширенные наборы электродов включают электродные ряды, используемые для картографии электрической деятельности сердца с поверхности тела. Ряды на туловище включают электроды соединенные в горизонтальные и вертикальные линии. Детали этих рядов находятся вне области настоящего доклада. Исследования регистрации картографии поверхности тела от сети электродов предоставляют полезные сведения о локализации ЭКГ информации на грудной клетке, но ее сложность нивелирует ее использование вместо стандартной ЭКГ в 12 отведениях для рутинной регистрация.
Дополнительные грудные электроды могут быть полезны для исследования острого инфаркта. Четыре дополнительные прекардиальные отведения были предложены для использования в этом клиническом случае
(V
3
R, V
4
R, V
5
R и V
6
R), каждый из которых помещен с правой стороны в зеркальном отображении к стандартным прекардиальным размещениям электродам. В этом правостороннем ряду электродов, стандартный V
1 можно считать эквивалентным V
2
R, стандартный V
2 может считать эквивалентным V
1
R. Использование дополнительных задних грудных электродов было предложено для идентификации подъема сегмента ST в задней стенке, они включают V
7
(в залней подмышечной линии), V
8
(ниже лопатки) и V
9
(по паравертебральной линии), каждый в той же горизонтальной плоскости как и V
6
(
118–120
).
Клиническое значение
Хотя острый правожелудочковый инфаркт может иногда быть распознан по повышению сегмента ST в V
1
, исследования с начала 1980-ых годов продемонстрировали, что дополнительные правосторонние прекордиальные отведения имеют ценность для диагноза острого правожелудочкового инфаркта у пациентов с нижним инфарктом
(121-123
). В этом случае поышение сегмента ST более 0.1 мВ в 1 или более правых прекардиальных отведениях является умеренно чувствительным и специфичным для правожелудочкового повреждения и было связана с нижней правожелудочковой дисфункцией
(124 125
) и увеличением госпитальных осложнений (
126
). Острый инфаркт задней стенки левого желудочка теоретически может быть диагностирован по реципрокной депрессии сегмента ST, наблюдаемой в прекардиальных отведениях V
1
- V
3
, и, похоже, что и дополнительные правосторонние и дополнительные задние отведения могут быть восстановлены из стандартных отведений ЭКГ
(127
). Дополнительные отведения не повышают чувствительность для инфаркта по данным всех исследований
(
128
); однако, повышение сегмента ST только по задней левой части грудной клетки, как сообщали, было найдено в некоторых случаях заднего инфаркта
(118
). Недавние руководящие принципы по вмешательствам при острых коронарных синдромах предписывают разичный по важности образ действий для инфарктов с повышением сегмента ST и без повышения
(129
). В этом смысле, передняя депрессия ST во время инфаркта по проекции пространственного вектора будет электрокардиографически эквивалентна заднему повышению ST, но они могут весьма различаться в терминах буквальной интерпретации лечения в руководящих принципах, которая требует “повышения ST” в интервенционном алгоритме. Даже в этом случае, повышение ST в задних отведениях при остром заднем инфаркте часто менее 1 мм по амплитуде, и из-за ориентации отведений, эффекта близости и неоднородности туловища это повышение, возможно, не эквивалентно в абсолютной величине депрессии ST в передних отведениях. Повышение ST в 1 или больше задних отведений имеет умеренную чувствительность и высокуя специфичность для инфаркта задней стенки (
130
), но ценность этих дополнительных результатов для предсказания увеличения внутрибольничных осложнений неизвестна (
126,131
).
Рекомендации
Поскольку лечение инфаркта может меняться в зависимости от вовлечения правого желудочка, рекомендуется регистрация дополнительных правосторонних прекардиальных отведений во время острого инфаркта нижней стенки левого желудочка. Рутинная регистрация этих отведений при отсутствие острого нижнего инфаркта не рекомендуется. Использование дополнительных задних прекардиальных отведений может быть рекомендовано в случаях, когда лечение будет зависеть от документального подтверждения повышения ST во время инфаркта или другого острого коронарного синдрома. Рутинная регистрация этих дополнительных отведений при отсутствии острого коронарного синдрома не рекомендуется. Так как векторы сегмента ST все более и более используются для улучшения диагностической классификации инфаркта миокарда, рекомендуется дополнительная фронтальная плоскость оси сегмента ST для текущего измерения осей зубца P, QRS и зубца T.
Переключения и смещения отведений
Переключения электродов от конечностей и прекардиальных отведений
Технология
Переключения отведений (или, более правильно, переключения электродного кабеля) необходимы, когда приданные провода отведений и комбинация электродов несовместимы или когда есть ошибочное соединение

14
проводов отведений с индивидуально помещенными электродами. Цвет кодирования проводов отведений - особенность производственных стандартов для электрокардиографов
(24
), но даже в этом случае возможно неравильное соединение проводов отведений в кабельном терминале. Сопоставленная со временем морфология зубца P может использоваться, чтобы уточнить переключение электродов (
132
), и эти принципы должны применяться в компьютерных алгоритмах. Компьютерные алгоритмы, применяемые в компютизированных
\лектрокардиографах способны к обнаружению переключений отведений
(133-137
).
Клиническое значение
Переключение отведений на самом деле предсталяет собой переключение кабельных соединений 2 или больше должным образом размещенных электродов. Это может привести к ошибочному соединению стандартных электродов от конечностей или активных электродов с центральной терминалью. Когда преключение электрода связано с центральной терминалью, могут быть затронуты все отведения. Переключение отведений касающееся 2 или больше из стандартных отведений, таким образом, искажает запись ЭКГ. Переключение отведений от конечностей может привести к ложно-положительному и ложно-отрицательному признакам ишемии
(138
).
Некоторые из этих изменений могут быть распознаны как техническая неисправность или правильно интерпретированы врачом, особенно когда предыдущие ЭКГ доступны, тогда как другие могут нераспознаны или потребовать повторной регистрации ЭКГ
(139
). Смена местами левых и правых ручных электродов приводит к инверсии I отведения, меняет местами II и III отведения, aVR и aVL, тогда как aVF остается неизменным. В этом случае поскольку центральная терминаль незатронута, не происходит никаких изменений в прекардиальных отведениях. В нормальных ситуациях I отведение, вообще, подобно V
6 относительно морфологии зубца P и направления QRS. Подсказка к распознаванию отличия этих результатов от подобных у пациентов с декстрокардией состоит в том, что перестановка электродов ведет к серъезным различиям между отведениями I и