Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
37. Surawicz B. Will QT dispersion play a role in clinical decision making? J Cardiovasc Electrophysiol. 1996;7:777– 84. 38. Fei L, Statters DJ, Camm AJ. QT-interval dispersion on 12-lead electrocardiogram in normal subjects: its reproducibility and relation to the T wave. Am Heart J. 1994;127:1654 –5. 39. Lepeschkin E, Surawicz B. The measurement of the Q-T interval of the electrocardiogram. Circulation. 1952;6:378–88. 40. Ahnve S. Correction of the QT interval for heart rate: review of different formulas and the use of the Bazett’s formula in myocardial infarction. Am Heart J. 1985;109:568 –74. 41. Hnatkova K, Malik M. “Optimum” formulae for heart rate correction of the QT interval. Pacing Clin Electrophysiol. 1999;22:1683–7. 42. Bazett HC. An analysis of the time-relations of electrocardiograms. Heart. 1920;7:35–70. 43. Fridericia LS. Die systolendauer im elektrokardiogramm bei normalen menschen und bei herzkranken. Acta Med Scand. 1920;53:469–86. 44. Rautaharju P, Zhang ZM. Linearly scaled, rate-invariant normal limits for QT interval: eight decades of incorrect application of power functions. J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:1211– 8. 45. Luo S, Michler K, Johnston P, Macfarlane PW. A comparison of commonly used QT correction formulae: the effect of heart rate on the QTc of normal ECGs. J Electrocardiol. 2004;37:81–90. 46. Sagie A, Larson MG, Goldberg RJ, et al. An improved method for adjusting the QT interval for heart rate (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol. 1992;70:797– 801. 47. De Bruyne MC, Hoes AW, Kors JA, Hofman A, van Bemmel JH, Grobbee DE. Prolonged QT interval predicts cardiac and all-cause mortality in the elderly: the Rotterdam Study. Eur Heart J. 1999;20:278–84. 48. Rautaharju PM, Prineas RJ, Kadish A, et al. Normal standards for QT and QT subintervals derived from a large ethnically diverse population of women aged 50 to 79 years (The Women’s Health Initiative [WHI]). Am J Cardiol. 2006;97:730 –7. 49. Wernicke JF, Faries D, Breitung R, Girod D. QT correction methods in children and adolescents. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16:76–81. 50. Karjalainen J, Viitasalo M, Manttari M, Manninen V. Relation between QT intervals and heart rates from 40 to 120 beats/min in rest electrocardiograms of men and a simple method to adjust QT interval values. J Am Coll Cardiol. 1994;23:1547–53. 51. Rautaharju PM, Zhou SH, Wong S, et al. Sex differences in the evolution of the electrocardiographic QT interval with age. Can J Cardiol. 1992;8:690–5. 52. Eberle T, Hessling G, Ulmer HE, Brockmeier K. Prediction of normal QT intervals in children. J Electrocardiol. 1998;31 Suppl:121–5. 53. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, et al. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J. 2001;22:702–11. 54. Das G. QT interval and repolarization time in patients with intraventricular conduction delay. J Electrocardiol. 1990;23:49 –52. 55. Rautaharju PM, Zhang ZM, Prineas R, Heiss G. Assessment of prolonged QT and JT intervals in ventricular conduction defects. Am J Cardiol. 2004;93:1017–21. 56. Crow RS, Hannan PJ, Folsom AR. Prognostic significance of corrected QT 49 and corrected JT interval for incident coronary heart disease in a general population sample stratified by presence or absence of wide QRS complex: the ARIC Study with 13 years of follow-up. Circulation. 2003;108:1985–9. 57. Bexton RS, Vallin HO, Camm AJ. Diurnal variation of the QT interval: influence of the autonomic nervous system. Br Heart J. 1986;55:253– 8. 58. Molnar J, Zhang F, Weiss JS, et al. Diurnal pattern of QTc interval: how long is prolonged? J Am Coll Cardiol. 1996;27:76–83. 59. Salerno SM, Alguire PC, Waxman HS. Competency in interpretation of 12-lead electrocardiograms: a summary and appraisal of published evidence. Ann Intern Med. 2003;138:751– 60. 60. Antzelovitch C, Oliva A. Amplification of spatial dispersion of repolarization underlies sudden cardiac death associated with catecholaminergic polymorphic VT, long QT, short QT and Brugada syndrome. J Intern Med. 2006;259:48 –58. 61. Day CP, McComb JM, Campbell RW. QT dispersion: an indication of arrhythmia risk in patients with long QT intervals. Br Heart J. 1990;63:342–4. 62. Lee KW, Kligfield P, Dower GE, Okin PM. QT dispersion, T-wave projection, and heterogeneity of repolarization in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2001;87:148 –51. 63. Kors JA, van Herpen G, van Bemmel JH. QT dispersion as an attribute of T-loop morphology. Circulation. 1999;99:1458–63. 64. Malik M, Acar B, Gang Y, et al. QT dispersion does not represent electrocardiographic interlead heterogeneity of ventricular repolarization. J Cardiovasc Electrophysiol. 2000;11:835– 43. 65. Rautaharju PM. Why did QT dispersion die? Card Electrophysiol Rev. 2002;6:295–301. 66. Wagner GS, Macfarlane P, Wellens H, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2009;53:xxx–xxx. 50 AHA/ACCF/HRS Recoммendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram Part V: Electrocardiogram Changes Associated With Cardiac Chamber Hypertrophy AHA/ACCF/HRS рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы Часть V: Изменения электрокардиограммы связанные с гипертрофией камер сердца. Обнаружение и оценка гипертрофии камеры сердца долго была важной целью клинической электрокардиографии. Важность эта увеличилась в последние годы с признанием, что гипертрофия может быть обратима в результате лечения, и в результате этого неблагоприятный клинический прогноз может быть предотвращен или задержан (1,2). (Примечание: Это сообщение использует термин гипертрофия, а не расширение. Конференция Молитвенного дома 1978 г. одобрила использование термина расширение, но гипертрофия более часто используется в современных научных отчетах, хотя не обязательна в учебниках. Расширение может применяться, когда подразумеваеися увеличение размеров камеры, при котором, возможно, не присутствует концентрическая гипертрофия. Сомнительно, встречается ли расширение без гипертрофии, по крайней мере, при хронических стабильных синдромах. Как обсуждается ниже, заметные отклонения зубца P могут произойти в отсутствии предсердной гипертрофии или расширения). Основные изменения электрокардиограммы (ЭКГ) связанные с желудочковой гипертрофией проявляются в увеличении амплитуды и продолжительности QRS, изменениях в мгновенных и средних векторах QRS, отклонениях сегмента ST и зубца T, и изменениях зубца P. Была проведена корреляция этих изменений с прямыми или косвенными оценками размера или массы желудочков, чтобы установить электрокардиографические критерии для диагноза гипертрофии. Первоначально, для установления критериев ЭКГ использовлись измерения массы желудочков на аутопсии или клинические особенности пациентов. Позже, изменения ЭКГ сопоставлялись с результатами различных методов отображения, таких как рентгенография грудной клетки или левая вентрикулография. В последние годы, привелигированным сравнительным стандартом стала 2-мерная эхокардиография, но это теперь оспаривается 3- мерной эхокардиографией, компьютерной томографией и магнитно-резонансной томографией (3). Хотя эти самые новые методы отображения обеспечивают более точную оценку желудочковой миокардиальной массы, чем это делает ЭКГ, они не устраняют клиническое использование ЭКГ. Большее удобство и более низкая стоимость ЭКГ продолжают поддерживать её широкое использование для диагноза желудочковой гипертрофии в клинической практике, в эпидемиологических исследованиях, и в клинических испытаниях. Кроме того, некоторые отклонения ЭКГ, как было показано, имеют независимую клиническую прогностическую ценность. Развитие новых методов ведет к переоценке роли ЭКГ в выявлении сердечной гипертрофии и связанных с ней отклонений и к обновлению нашей практики на основе новых результатов исследований и развития технологий. Гипертрофия левого желудочка Диагностические критерии, основанные на вольтаже QRS Наиболее часто используемые диагностические критерии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) основаны на измерениях вольтажа QRS. Критерии ГЛЖ ЭКГ представлены в Таблице 1. Критерии были первоначально основаны на амплитудах R и S в стандартных отведениях от конечностей I и III, используя клинические данные и данные аутопсии как стандарты сравнения (4-6). (Амплитуды комплексов ЭКГ указаны в миллиметрах, а не в милливольтах. Используя обычную стандартизацию, 10 мм равняются 1 мВ; 1 мм равняется 0.1 мВ). После полного принятия стандартной ЭКГ в 12 отведениях было введено много других вольтажных критериев, наиболее известны критерии Sokolow и Lyon (7), которые в 1949 ввели широко используемый критерий, основанный на сумме S V1 и R V5 или R V6 . Позже использовалась, сумма S V3 и R aVL , называемая “Вольтаж Cornell,” (8). Подсчет шкалы Romhilt и Estes, введенный в 1968, включает отклонения в оси QRS и продолжительность QRS, время внутреннего отклонения QRS и морфологию P и ST-T, в дополнение к амплитуде QRS (9). Позже были предложены более сложные критерии, которые легко осуществляются в условиях компьютерной регистрации и интерпретации. Они включают индексы, основанные на вольтаже и продолжительности QRS (10), 51 вычислении площади QRS (11), комплексном использование нескольких критериев (12), и индексы, основанные на вычислении производных уравнений регресса, включающих электрокардиографические и неэлектрокардиографические факторы (13,14). Существование многих различных критериев для диагностики ГЛЖ делает клиническое приложение более сложным. Чувствительность различных критериев вообще весьма низкая (обычно меньше 50%), тогда как специфичность весьма высокая (часто в диапазоне 85% - 90%) (15). Однако, чувствительность и специфичность каждого критерия различна. Таким образом, диагностическая точность будет зависеть от использования определенного критерия. Из-за этих различий в чувствительности и специфичности у пациентов, у которых встречается один набор критериев для ГЛЖ, обычно не встречаются другие критерии. В большой группе пациентов с мягкой или умеренной гипертензией только у 11.2% пациентов с ГЛЖ согдасно критерия вольтажа Cornell или критерия Sokolow-Lyon была ГЛЖ, диагностированная в соответствии с обоими критериями (16). Кроме того, различные критерии имеют различную положительную и отрицательную прогнозирующую ценность в различных популяциях пациентов (17), подразумевая, что ценность нескольктх критериев может быть суммарной. Опубликованные исследования в настоящее время недостаточны, чтобы указать, что любой из предложенных критериев явно превосходит другие или является избыточным. Данные предполагают, что интерпретации должны определить, какие критерии должны использовать для построения диагноза и что автоматизированные системы должны применять многочисленные критерии. Кроме того, потому что точность критериев является эмпирической, то есть, зависящей от корреляций между определенными измерениями ЭКГ и стандартными соответствиями (референциями), только критерии ЭКГ, которые были формально протестированы, должны использоваться без модификации протестированной формы. Одна важная проблема в создании и применении диагностических критериев ГЛЖ, основанных на вольтаже QRS, состоит в том, что вольтаж QRS находится под влиянием под влиянием множества других факторов, кроме размера левого желудочка или его массы. Эти факторы включают возраст, пол, расу и конституцию тела. Эти эффекты могут способствовать ограниченной точности критериев ЭКГ. Время суток и изменения в наложении электродов также воздействуют на вольтаж QRS и, следовательно, диагностическую ценность вольтажных критериев ЭКГ. Возраст Помимо большого изменения в нормальных пределах волтажа QRS у младенцев и детей различных возрастов, есть важные различия между взрослыми различных возрастов, вольтаж QRS имеет тенденцию уменьшаться с увеличением возраста. Вообще, обычно используемые вольтажные критерии QRS относятся к взрослым старше 35 лет (15). Стандарты для 16 - 35-летней возрастной группы недостаточно установлены и диагноз ГЛЖ, основанный только на вольтаже имеет низкую точность в этой возрастной группе. Диагноз ГЛЖ у хорошо тренированных атлетов особенно проблематичен. Пол У взрослых женщин есть немного более низкий верхний предел вольтажа QRS, чем у мужчин, хотя S V3 является единственным измерением с большим различием (18). Различие сохраняется после коррекции по площади тела и массе сердца. Некоторые критерии показали улучшение их ценности после половой коррекции, но коррекция не равнозначна для всех критериев (8,13,18–20). Раса Нормальные величины вольтажа QRS зависят от расы. У афроамериканцев более высокий верхний предел нормы вольтажа QRS, чем у евроамериканцев, тогда как испанские американцы имеют более низкие пределы. У пациентов с мягкой или умеренной гипертензией критерий Sokolow-Lyon имел более высокую чувствительность и более низкую специфичность у афроамериканцев, чем у евроамериканцев, тогда как вольтажный критерий Cornell показывает более низкую чувствительность и более высокую специфичность у афроамериканцев, чем у евроамериканцев (19-23). Habitus тела Тучность связана с ЭКГ-показателями увеличенной массы левого желудочка, но не с увеличенным вольтажом QRS. Это может быть приписано эффекту изоляции жировой ткани и большему расстоянию от сердца до грудных электродов. Эффект тучности отличается у различных критериев ЭКГ. При исследовании пациентов с мягкой или умеренной гипертензией вольтажный критерий Cornell был чаще в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов, чем у нетучных, тогда как критерий Sokolow-Lyon был реже в диапазоне ГЛЖ у тучных пациентов (13,24–27). 52 Taблица 1. Критерии гипертрофии левого желудочка Амплитуда Первый автор Год публикации Вольтаж отведений от конечностей (R I–S I)+(S III–R III) R I+S III R I R aVL R aVF Q or S aVR R+S в любом отведении Вольтаж прекардиальных отведений S V1 S V2 S V1+R V5 S V2+R V5,6 S V1,2+R V5,6 S V1,2+R V6 R+S в любом прекардиальном отведении R V5: R V6 R, в любом прекардиальном отведении S V2+R V4,5 R V5 R V6 Комбинации вольтажа от конечностей и прекардиальных отведений RS aVF+V2+V6 (>30 лет) RS aVF+V2+V6 (<30 лет) S V3+R aVL (муж) S V3+R aVL (жен) Общий вольтаж 12 отведений Комбинация вольтажных и невольтажных критериев Вольтаж-STT-LAA-ось-QRS продолжит. (R aVL+S V3) QRS продолжит. Общий вольтаж 12 отв. QRS продолжит. Критерии, используемые с левой передней блокадой S V1+R V5+S V5 S V1,2+R V6+S V6 S III+max R/S в любом отв. (муж) S III+max R/S в любом отв. (жен) Критерии, используемые с блокадой правой ножки Max R/S в прекард. отв. (с LAD) S V1 R V5,6 S III+max R/S прекардиал. (с LAD) R I >16 мм >25 мм >15 мм >11 мм >20 мм >19 мм >19 мм >23 мм >25 мм >35 мм >45 мм >35 мм >40 мм >35 мм >1.0 >26 мм >45 мм >33 мм >25 мм >59 мм >93 мм >28 мм >20 мм >175 мм Подсчет шкалы >2436 мм/с >1742 мм/с >25 >25 >30 >28 >29 мм >2 мм >15 мм >40 мм >11 мм Lewis (5) Gubner (6) Gubner (6) Sokolow (7) Goldberger (65) Schack (73) Romhilt (9) Wilson (76) Mazzoleni (69) Sokolow (7) Romhilt (72) Murphy (54) Grant (66) Grant (66) Holt (67) McPhie (70) Wolff (77) Wilson (76) Wilson (76) Manning (68) Manning (68 Casale (8) Casale (8) Siegel (74) Romhilt (9) Molloy (71) Molloy (71) Bozzi (33) Bozzi (33) Gertsch (32) Gertsch (32) Vandenberg (75) Vandenberg (75) Vandenberg (75) Vandenberg (75) Vandenberg (75) 1914 1943 1943 1949 1949 1950 1968 1944 1964 1949 1969 1984 1957 1957 1962 1958 1956 1944 1944 1964 1964 1985 1985 1982 1968 1992 1992 1976 1976 1988 1988 1991 1991 1991 1991 1991 Амплитуда представлена в миллиметрах, где 1 мм=0,1 мВ. LAD обозначает отклонение оси влево. 53 Диагностическая роль продолжительности QRS Продолжительность QRS часто увеличивается при ГЛЖ. Это очевидное общее увеличение продолжительности QRS или увеличение времени от начала QRS до вершины зубца R достигает максимума в V 5 или V 6 . Увеличение продолжительности QRS может быть приписано увеличенной толщине стенки левого желудочка и интрамуральному фиброзу, который искажает и продлевает трансмуральное распространение импульса. Когда имеются ЭКГ-признаки ГЛЖ с расширенным QRS, может быть исчезновение перегородочного зубца Q, часто со сглаженной вершиной зубца R. В этих случаях разумно диагностировать ассоциированную неполную блокаду левой ножки, существование которой обычно замечается только в присутствие ГЛЖ. Может наблюдаться развитие от только ГЛЖ к неполной блокаде левой ножки. Изменения ST-T при ГЛЖ Сочетание инверитированных зубцов T с увеличенной работой левого желудочка было описано в 1929 г. (28). Термин “типичное напряжение” было введен в 1941 г. (29) и отнесен к определенному изменению ST-T, которое была приписано увеличенной гемодинамической перегрузке. Оно состояло из депрессии J-точки, косонисходящей депрессии сегмента ST и асимметричной инверсии зубца T. Сейчас установлено, что электрокардиографическая ГЛЖ с изменениями сегмента ST и зубца T происходят в условиях, которые не обязательно вызваны увеличенной гемодинамической работой, как у пациенты с дилатационной или гипертрофической кардиомиопатиями, и что меньшие степени отклонений ST-T, чем “типичное напряжение”, связаны с ГЛЖ. Таким образом, термины "напряжение" и “типичное напряжение” не советуются, а термин «вторичные отклонения ST-T» является предпочтительным. Присутствие отклонений ST-T главным образом поддерживает диагноз ГЛЖ, который иначе базировался бы только на увеличенном вольтаже QRS, и есть данные, чтобы предположить, что присутствие отклонений ST-T связано с большей информационной ценностью для массы левого желудочка и более высоких рисков сердечно-сосудистых осложнений и смертности, чем увеличение одного только вольтажа QRS (30,31). |