Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram

• Название: Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram
• Анкор: ECG1.pdf
• Дата: 28.03.2017
• Размер: 0.88 Mb.
• Имя файла: ECG1.pdf
• Тип: Документы; #4281
• страница: 8 из 14

Гипотермия
Ostium primum ДМПП
Выпотной перикардит или тампонада сердца
Синоатриальные расстройства
Острая ишемия
АВ узловая reentry
АВ reentry
Генетические нарушения реполяризации
Высокое расположение прекардиальных отведений
Гипотироидизм
Ишемия
Аневризма левого желудочка
Нормальный вариант
Болезнь легких
Декстрокардия
Декстропозиция
ЦНС обозначает центральная нервная система, ДМПП – дефект межпредсердной перегородки, АВ – атриовентрикулярный

28
Таблица 3. Модификаторы
Общие
301 303 304 305 306 307 308 309 310 312 313 314 315 316 317 318 321
Общие: соединительные
302 310 320 319 322
Инфаркт миокарда
330 331 332 333 334
Аритмии и тахиаритмии
340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350
Нарушения реполяризации
360 361 362 363 пограничная повышенная промежуточная маркированная умеренная множественная редкая (случайная) единственный частый возможный послеоперационный преобладающий предполагаемый выступающий (заметный)
(указанные) отведения
(указанные) электроды неспецифический рассмотреть, обсудить или и с против
Острый
Недавний
Старый
Неопределенной давности
Развивающийся куплеты бигеминия тригеминия мономорфная мультифокусная однофокусная с быстрым желудочковым ответом с медленным желудочковым ответом с захватом сокращения (-ий) с аберрацией полиморфный
>=0,1 мВ
>=0,2 мВ депрессия подъем (повышение)

29 364 365 366 367 369 максимально в направлении отведения… максимально против от отведения… низкая амплитуда инверсия после записи (анамнестически)
Таблица 4. Сравнение заключений
QTc обозначает корригированный QT интервал; ЧСС – частоту сердечных сокращений;
АВ – атриовентрикулярный; ИВ – интравентрикулярный
Код Заключение
Критерии
400 401 402 403 404 405 406
Нет заметных изменений
Значительные изменения ритма
Новые ишемия или инфаркт или их ухудшение
Новые нарушения проводимости
Значительные изменения реполяризации
Изменения в линическом состочнии
Изменения в интерпретации без заметного изменения в зубцах
Интервалы (PR, QRS, QTc) остаются нормальными или до 10% от предыдущей ненормальной величины
Нет новых или снятых диагнозов за исключением нормальных вариантов диагнозов
Новые или снятые диагнозы ритма
Изменения ЧСС>20 уд в мин и < 50 или > 100 уд в мин
Новый или снятый диагноз водителя ритма
Добавились инфаркт, ST-ишемия или T-зубца-ишемия или ухудшилось смещение ST или изменения Т
Добавились диагнозы АВ или ИВ проводимости
Новый или снятый QT диагноз
Новый или снятый диагноз зубца U
Новый или снятый неишемический диагноз ST или Т
Изменеиия в QTc > 60 ms
Новый или снятый диагноз относительно оси или вольтажа. Гипертрофия или расширение камер категории первичных заключений или
«предполагается…» категории вторичных заключений
Используется, когда первичное или вторичное заключение добавлено или удалено, несмотря на отсутствие каких-либо реальных изменений в записи; то есть, интерпретирующее разногласие существует между читателями первой и повторной ЭКГ

30
Таблица 5. Общие правила использования
1 Вторичные заключения должны сопровождать первичное заключение
2 Модификаторы должны сопровождать первичное заключение
3 Первичное заключение может ничем не сопровождаться, может сопровождаться >= 1 модификатором, может сопровождаться >= 1 вторичным заключением, или ими обоими.
4 Каждое вторичное заключение можетт сопровождать только определенные первичные заключения (см. Табл. 6),
5 Каждый общий модификатор может сопровождать только определенные первичные заключения (см. Табл. 7),
6 Каждых специфический модификатор может сопровождать только первичные заключения в пределах его категории

31
Таблица 6.
Соединяющие правила вторично-первичного заключения
Вторичные коды
Могут сопровождать эти первичные коды
200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 145-147 21,105,109,120,131,141,145-147 105,106,145-146 109,120,125,128,131,141,143 147 145-147 145-147 149 147 142 148 147-148,150 14,154 82,105-106,121 124 42,131,145-147 145-147,151 55,56 55,56 148,149 128 22,24-26,37,38 145-147 145-147 80,105,128,155 109,120,122-123,125,128,131,141,143 128, 131 128

32
Таблица 7. Соединяющие правила общие модификаторы-первичные заключения*
Коды общих модификаторов
Могут (не могут) сопровождать эти первичные коды или могут быть между кодами в этих категориях или группах категорий могут/ не могут
Локализация
301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 312 313 314 315 316 317 318 319 321 1-20,24-76,81,83-106,108,122-124 1-3,12-16,80-82,111-130,145-152 30,31,36,37,41,60,62,63,82,107,109,110 21-26,30-76,80,82-108,124,180-190 1-20,27-76,81,85-106,111,122,123,148-150,160-190 1-20,27-76,81,85-106,111,122,123,148-150,160-190 26, 30, 31, 36, 37, 41, 60–62, 185–190 26, 30, 31, 36, 37, 41, 60–62, 185–190 26, 30, 31, 36, 37, 41, 60–62, 185–190
C, D, E, F, G, N, H, I, J, K, L, M
1–3, 15, 80–82, 120–122, 128 145–147 20–23, 33–35, 38–56, 63–76, 83–89, 180–184 1–3, 15, 80–82, 120–122, 128 1–20, 27–76, 81, 85–106, 111, 122, 123, 148–150, 160–190
C, D, E, F, G, N, H, I, J, K, L, M
C, D, E, F, G, N, H, I, J, K, L, M
C, D, E, F, G, N, 100, J, K, L, M
40, 55, 56, 145–147 не могут не могут могут могут не могут не могут могут могут могут могут не могут могут могут не могут не могут могут могут могут могут b b,i a,b b b b b b b i b b b b b i i i b b обозначает до, a обозначает после, i обозначает между
* Не включительно
Таблица 8. Заключения для удобства*
Коды
Заключения
500 501 502 503
Неспецифические ST-Т изменения
Подъем ST
Депрессия ST
ГЛЖ с изменениями ST-T
Другие будут добавлены
ГЛЖ обозначает гипертрофию левого желудочка
*
Эта таблица будет развиваться независимо каждой лабораторией ЭКГ

33
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram
Part III: Intraventricular Conduction Disturbances
AHA/ACCF/HRS рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограмм
Часть III: Нарушения внутрижелудочковой проводимости
Данная статья открывает вторую часть “Рекомендаций по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы. ”Проект был начат Советом на Клинической Кардиологии АНА и был подтвержден АСС,
Heart Rhythm Society, and the
International Society for Computerized Electrocardiography
. Этому документу предшествовали 2 статьи,
“Электрокардиограмма и ее методика "и" Диагностические заключения,” которые были изданы ранее (1,2), и теперь продолжаются в соответствии с заключениями, которые касаются изменениям реполяризации, гипертрофии и ишемия/инфаркт. Объяснение этой инициативы и процесс ее достижения был описан ранее (1).
Термин внутрижелудочковые нарушения проводимости относится к отклонениям в распространении наджелудочковых импульсов внутри желудочков, которые дают начало изменениям в форме и/или продолжительности комплекса QRS. Эти изменения внутрижелудочковой проводимость могут быть при любой ЧСС, или они могут быть непосоянными и сопровождать брадикардию или тахикардию. Они могут быть вызваны структурными отклонениями в проводящей системе Гиса-Пуркинье или в миокарде желудочков вследствие некроза, фиброза, кальцификации, инфильтративных повреждений или снижения сосудистого снабжения. Напротив, они могут быть функциональными и возникать вследствие поступления наджелудочкового импульса во время относительного рефрактерного периода в части системы проведения, в этом случае применяется термин аберрантная желудочковая проводимость. Изменения внутрижелудочковой проводимости могут возникать также из-за ненормальных атриовентрикулярных путей, которые обходят атриовентрикулярный узел, приводя к желудочковому предвозбуждению.
В 1985 г. электрокардиографические (ЭКГ) критерии для внутрижелудочковых нарушений проводимости и желудочкового предвозбуждения были рассмотрены специально созданной рабочей группой Всемирной организации здравоохранения и
Международного Общество и Федерации Кардиологии. Рекомендации были разработаны для диагнозов полных и неполных левых и правых блокад ножек (БЛН и БПН), левой передней и левой задней фасцикулярных блокад, неспецифических внутрижелудочковых блокад и желудочкового предвозбуждения (3). Цель настоящего доклада состоит в том, чтобы определить нормальную продолжительность QRS, рассмотрите рекомендации, сделанные в 1985, рекомендовать изменения и дополнения к тем рекомендациям, и предоставить рекомендации для детей и подростков.
Нормальная продолжительность QRS

34
Продолжительность QRS зависит от метода измерения, возраста и пола. Обобщенные интервалы, от самого раннего начала до последнего погашения зубца во всех отведениях
(вообще, взятые от пространственной векторной величины или усредненных комплексов), должны быть стандартизированы. Обобщенные интервалы, по определению, будут более длинными, чем измеренные в одном отведении. Продолжительность QRS может увеличиться с увеличением размера сердца. Кроме того, комплекс QRS более широк в прекардиальных отведениях, чем в отведениях от конечностей.
Есть также возрастные и зависимые от пола различия у детей и подростков. У детей менее 4 лет продолжительность QRS 90 миллисекунд или больше, как полагают, является удлиненной, а в возрасте 4 - 16 лет продолжительность QRS 100 миллисекунд или больше, как полагают, удлиненная (4). У взрослых мужчин продолжительность QRS может составить до 110 миллисекунд (5). У 725 нормальных мужчин старше 18 лет возраста продолжительность QRS колебалась от 74 до 114 миллисекунд, составляя в среднем 95 миллисекунд (6).
Поскольку обобщенные данные и данные, детализирующие эффекты возраста, пола и расы все еще устанавливаются (7-10), комитет рекомендует, что на настоящее время продолжительность QRS больше 110 миллисекунд у субъектов старше 16 лет может быть расценена как ненормальная. Данные и для детей и для взрослых могут быть пересмотрены в ближайшем будущем.
Обзор предыдущих рекомендаций с пересмотрами, предложенными комитетом
Комитет рекомендует, что определения и критерии для средней электрической оси во фронтальной плоскости и отклонения оси, времени отклонения R-зубца (определенное как интервал от начала комплекса QRS до вершины зубца R в отведении, в котором нет маленького начального зубца R), полной и неполной БПН, полной и неполной БЛН, левой передней и левой задней фасцикулярной блокады, неспецифической внутрижелудочковой блокады , желудочкового предвозбуждения, синдром и феномен Wolff-Parkinson-White, определенные в 1985 г. (3) должны быть сохранены, с включением соответствующих величин для детей, включая среднюю электрическую ось во фронтальной плоскости и отклонение оси. Эти определения и критерии с пересмотрами, предложенными комитетом, представлены ниже.
Taблица. Средняя ось во фронтальной плоскости
Возраст
Ось QRS
Нормальная величина
Ненормпльная величина
Описание
Взрослые
8-16 лет
5-8 лет
1-5 лет
- 30
о
- 90
о
0
о
- 120
о
0
о
- 140
о
5
о
- 100
о
< - 30
о
- 30
о
- - 45
о
- 45
о
- - 90
о
90
о
- 120
о
120
о
- 180
о
> 120
о
> 140
о
< 0
о
> 100
о
Отклонение оси влево
Умеренное отклонение оси влево
Значительное отклонение оси влево
Умеренное отклонение оси вправо
Значительное отклонение оси вправо
Отклонение оси вправо
Отклонение оси вправо
Отклонение оси влево
Отклонение оси вправо

35 1 месяц -
1 год
Новорожденный
10
о
- 120
о
30
о
- 190
о
> 120
о
<10
о
- -90
о
>190
о
- -90
о
<30
о
- < -90
о
Отклонение оси вправо
Отклонение оси влево
Резкое отклонение оси вправо
Отклонение оси влево
Средняя ось фронтальной плоскости
Средняя электрическая ось фронтальной плоскости, определяется по вектору максимального (доминирующего) отклонения QRS, зависит от возраста и конституции
(Таблица). Она перемещается влево с увеличением возраста. У взрослых рассматривают нормальную ось QRS в пределах -30° и 90°. Отклонение оси влево -30° и кнаружи.
Умеренное отклонение оси влево между -30° и -45°. Значительное отклонение оси влево от -45° до -90° и часто ассоциируется с левым передней фасцикулярной блокадой.
Умеренное отклонение оси вправо у взрослых от 90 ° до 120 °. Значительное отклонение оси вправо, которое часто ассоциируется с левой задней фасцикулярной блокадой, располагается 120° и 180°. В отсутствие доминирующего отклонения QRS, как при равнофазном комплексе QRS, ось, как говорят, неопределенная.
У детей обычно ось QRS отклонена вправо при рождении и перемещается постепенно влево в течение детства. У новорождённых средняя электрическая ось во фронтальной плоскости находится между 60° и 190° и, когда располагается между -90 ° и 190°, называется “резким отклонением вправо”. Обычно, ось затем изменяется влево, и в возрасте 1 год - 5 лет между 10° и 110° (4). Между 5 и 8 годами нормальная ось QRS может доходить до 140°, а между 8 и 16 годами диапазон оси QRS простирается до 120°.
Отклонение оси QRS влево присутствует при врожденных дефектах с недоразвитием правого желудочка, таких как трикуспидальная атрезия, и с ненормальной локализацией проводящей системы, как при полном атриовентрикулярном дефекте перегородки.
Полная БПН
1. Продолжительность QRS больше или равная 120 миллисекундам у взрослых, больше
100 миллисекунд у детей 4 - 16 лет, и больше 90 миллисекунд у детей меньше 4 лет.
2. rsr
`
, rsR` или rSR` в отведениях V1 или V2. R` или r` отклонение обычно более широкое, чем начальный зубец R. У меньшинства пациентов широкий и часто зубчатый R может присутствовать в отведениях V1 и/или V2.
3. Зубец S большей продолжительности, чем зубец R или больше чем 40 миллисекунд в отведениях I и V6 у взрослых.
4. Нормальное время внутреннего отклонения R в отведениях V5 и V6,
но больше 50 миллисекунд в отведении V1.
Из вышеупомянутых критериев первые 3 должны присутствовать для установки диагноза. Когда явно доминирующий зубец R с или без зазубринки присутствует в V1, должен выполняться критерий 4.
Неполная БПН
Неполная БПН определяется при продолжительности QRS между 110 и 120 миллисекундами у взрослых, между 90 и 100 миллисекундами у детей 4 - 16 лет, и между
86 и 90 миллисекундами у детей меньше 8 лет. Другие критерии - те же самые, что и при полной БПН. У детей неполная БПН может быть диагностирована, когда предельное внутреннее правое отклонение составляет меньше 40 миллисекунд, но больше или равно 20 миллисекундам. Неполная БПН может быть при отсутствии сердечной болезни, особенно когда отведение V1 зарегистрировано выше или направо от нормальной позиции и r` меньше 20 миллисекунд.

36
Термины rsr` и нормальный rsr` не рекомендуются для описания, потому что их значение может быть по-разному интерпретируемо. У детей rsr` в V1 и V2 с нормальной продолжительностью QRS это вариант нормы.
Полная БЛН
1. Продолжительность QRS больше или равная 120 миллисекундам у взрослых, больше
100 миллисекунд у детей 4 - 16 лет, и больше 90 миллисекунд у детей меньше 4 лет.
2. Широкий зубчатая или сплошной зубец R в отведениях I, aVL, V5 и V6 и случайный
(необязательный) RS в V5 и V6,
приписываемый смещению переходной зоны комплекса
QRS.
3. Отсутствие зубца q в отведениях I, V5, и V6, но в отведении aVL узкий зубец q может быть при отсутствии миокардиальной патологии.
4. Время внутреннего отклонения R больше 60 миллисекунд в отведениях V5 и V6,
но нормальное в отведениях V1, V2 и V3, когда маленький начальный зубец r может быть распознан в этих отведениях.
5. ST и зубец T обычно противоположны по направлению к QRS.
6. Положительный зубец T в отведениях с вертикальным QRS может быть нормальным
(положительная конкордантность).
7. Снижение сегмента ST и/или отрицательный зубец T в отведениях с отрицательным
QRS (отрицательная конкордантность) ненормальны (11,12) и обсуждены в части VI этого документа.
8. Появление БЛН может изменить среднюю ось QRS во фронтальной плоскости вправо, влево, или вверх, в некоторых случаях в зависимости от ЧСС (13,14).
Неполная БЛП
1. Продолжительность QRS между 110 и 119 миллисекундами у взрослых, между 90 и 100 миллисекундами у детей 8 - 16 лет и между 80 и 90 миллисекундами у детей меньше 8 лет.
2. Наличие признаков гипертрофии левого желудочка.
3. Время внутреннего отклонения R больше 60 миллисекунд в отведениях V4, V5 и V6.
4. Отсутствие зубца q в отведениях I, V5 и V6.
Неспецифические или неуказанные нарушения внутрижелудочковой проводимости: продолжительность QRS больше 110 миллисекунд у взрослых, больше 90 миллисекунд у детей 8 - 16 лет и больше 80 миллисекунд у детей меньше 8 лет без критериев БПН или
БЛН. Определение может быть также применено к критериям БПН в прекардиальных отведениях и критерии БЛН в отведениях от конечностей и наоборот.
Левая передняя фасцикулярная блокада
1. Ось во фронтальной плоскости между -45 ° и -90 °.
2. qR в отведении aVL.
3. Время внутреннего отклонения в отведении aVL 45 миллисекунд или больше.
4. Продолжительность QRS меньше 120 миллисекунд.
Эти критерии не относятся к пациентам с врожденным пороком сердца, у которых отклонение оси влево присутствует с детства.
Левая задняя фасцикулярная блокада
1. Ось во фронтальной плоскости между 90° и 180° у взрослых. Должное и большее отклонение оси вправо у детей до 16 лет, этот критерий должен применяться к ним только тогда, когда зарегистрировано новое изменение в оси.
2. rS в отведениях I и aVL.

37 3. qR в отведениях III и aVF.
4. Продолжительность QRS меньше 120 миллисекунд.
Предвозбуждение желудочков типа Wolff-Parkinson-White
Предвозбуждение налицо полное или оно не может быть определено по поверхностной
ЭКГ, но следующие критерии наводят на мысль о полном предвозбуждении:
1. Интервал PR (не затронутый блокадой предсердной или межпредсердной проводимости) меньше 120 миллисекунд при синусовом ритме у взрослых и меньше 90 миллисекунд у детей.
2. Зазубренность начальной части комплекса QRS (дельта волна), которая или прерывает зубец P или возникает немедленно после его завершения.
3. Продолжительность QRS больше 120 миллисекунд у взрослых и больше 90 миллисекунд у детей.
4. Вторичные изменения ST и зубца T.
Не рекомендуемые термины
Термин Предвозбуждение типа Mahaim не рекомендуется, потому что диагноз не может быть сделан с уверенностью на основание поверхностной ЭКГ. Термины нетипичная
БЛН, билатеральная блокада ножки, бифасцикулярная блокада и трифасцикулярная блокада (трехпучковый блок) не рекомендуются из-за различных вариантов в анатомии и патологии, приводящих к таким изменениям ЭКГ. Комитет рекомендует, чтобы каждый дефект проводимости был описан отдельно в терминах вовлеченной структуры или вовлеченных структур, а не как двухпучковый, трехпучковый или мультипучковый блок.
Термин тип Brugada,
для описания ЭКГ, которая симулирует неполную БПН в отведении V1 с изменениями сегмента ST не рекомендуется для включения в автоматизированные интерпретирующие алгоритмы, потому что есть 3 различных типа изменений сегмента ST (15,16) и потому что такой тип не является специфичным для синдрома Brugada. Использование этого термина должно быть оставлено на усмотрение врача функционалиста (сверхчитателя).
Термин левый перегородочный фасцикулярный ( пучковый) блок не рекомендуется из-за нехватки универсальных принятых критериев.
Дополнительные термины
Периинфарктный блок (17,18): Термин возможный перинфартный блок рекомендуется тогда, когда при наличии патологического зубца Q вследствие инфаркта миокарда в нижних или боковых отведениях, конечная часть комплекса QRS широкая и направлена против зубца Q (то есть, Комплекс QR в нижних или боковых отведениях).
Периишемический блок (19,20): этот термин рекомендуется, когда преходящее увеличение продолжительности QRS сопровождается смещением сегмента ST, наблюдаемом при остром повреждении.
Ссылки
1. Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram, part I: the electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the
American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee,
Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology
Foundation; and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.
2007;49:1109 –27.
2. Mason JW, Hancock EW, Gettes L, et al. Recommendations for the

38
standardization and interpretation of the electrocardiogram, part II: electrocardiography diagnostic statement list: a scientific statement from the
American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee,
Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology
Foundation; and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol.
2007;49:1128 –35.
3. Willems JL, Robles de Medina EO, Bernard R, et al. Criteria for intraventricular conduction disturbances and pre-excitation: World Health
Organization/International Society and Federation for Cardiology Task
Force Ad Hoc. J Am Coll Cardiol. 1985;5:1261–75.
4. Davignon A, Rautaharju P, Boisselle E, et al. Normal ECG standards for infants and children. Pediatr Cardiol. 1980;1:123–31.
5. Lepeschkin E, Surawicz B. The measurement of the duration of the QRS interval. Am Heart J. 1952;44:80–8.
6. MacFarlane PW, Lawrie TDV. The normal electrocardiogram and vector cardiogram. In: Macfarlane PW, Lawrie TDV, editors. Comprehensive
Electrocardiology: Theory and Practice in Health Disease. New York,
NY: Pergamon Press, 1989:424–49.
7. Matthes T, Gottsch G, Zywietz C. Interactive analysis of statistical ECG diagnosis on an intelligent electrocardiograph: an expert system approach.
In: Willems JL, van Bemmel JH, Zywietz C, editors. Computer ECG
Analysis: Towards Standardization. New York, NY: Elsevier, 1986:
215–20.
8. Wu J, Kors JA, Rijnbeek PR, et al. Normal limits of the electrocardiogram in Chinese subjects. Int J Cardiol. 2003;87:37–51.
9. Macfarlane PW, McLaughlin SC, Devine B, Yang TF. Effects of age, sex, and race on ECG interval measurements. J Electrocardiol. 1994;27
Suppl:14 –9.
10. Rijnbeek PR, Witsenburg M, Schrama E, et al. New normal limits for the paediatric electrocardiogram. Eur Heart J. 2001;22:702–11.
11. Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A, et al., for the GUSTO-1 (Global
Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for
Occluded Coronary Arteries) Investigators. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block [published correction appears in N Engl J Med.
1996;334:931]. N Engl J Med. 1996;334:481–7.
12. Gunnarsson G, Eriksson P, Dellborg M. ECG criteria in diagnosis of acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block.
Int J Cardiol. 2001;78:167–72.
13. Swiryn S, Abben R, Denes P, Rosen KM. Electrocardiographic determinants of axis during left bundle branch block: study in patients with intermittent left bundle branch block. Am J Cardiol. 1980;46:53– 8.
14. Childers R, Lupovich S, Sochanski M, Konarzewska H. Left bundle branch block and right axis deviation: a report of 36 cases. J Electrocardiol. 2000;
33(suppl):93–102.
15. Alings M, Wilde A. “Brugada” syndrome: clinical data and suggested pathophysiological mechanism. Circulation. 1999;99:666 –73.
16. Eckardt L, Probst V, Smits JP, et al. Long term prognosis of individuals with right precordial ST-segment–elevation Brugada syndrome. Circulation.
2005;111:257–63.
17. Grant RP. Peri-infarction block. Prog Cardiovasc Dis. 1959;2:237– 47.
18. Vassallo JA, Cassidy DM, Marchlinski FE, et al. Abnormalities of endocardial

39
activation pattern in patients with previous healed myocardial infarction and ventricular tachycardia. Am J Cardiol. 1986;58:479–84.
19. Wagner NB, Sevilla DC, Krucoff MW, et al. Transient alterations of the
QRS complex and ST segment during percutaneous transluminal balloon angioplasty of the left anterior descending coronary artery. Am J Cardiol.
1988;62:1038 –142.
20. Surawicz B. Reversible QRS changes during acute myocardial ischemia.
J Electrocardiol. 1998;31:209 –20.

40
AHA/ACCF/HRS Recommendations for the
Standardization and Interpretation of the
Electrocardiogram
Part IV: The ST Segment, T and U Waves, and the QT Interval
AHA/ACCF/HRS рекомендации по стандартизации и интерпретации электрокардиограммы
Часть IV: сегмент ST, зубцы Т и U, и интервал QT
Данная статья является четвертой из 6 документов, призванных обеспечить современные руководящие принципы для стандартизации и интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ). Проект был начат
Советом по Клинической Кардиологии АНА. Объяснение этого проекта и процесс его выполнения был описан ранее (1).
Патология сегмента ST, зубца T и продолжительности интервала QT отражает отклонения в желудочковой реполяризации. Эти отклонения встречаются часто и нередко трудны для интерпретации. Зубец U наиболее вероятно отображает электромеханическое явление, которое происходит после реполяризации. Однако, пока это часто включаеся в дискуссии по реполяризации и обсуждается в этом разделе.
Сегмент ST соответствует фазе плато желудочкового трансмембранного потенциала действия. При нормальных условиях трансмембранное напряжение медленно изменяется во время этой фазы и остается на приблизительно том же самом уровне во всех клетках миокарда желудочков. В результате имеются только маленькие градиенты напряжения. Это отсутствие выраженных градиентов напряжения подобно тому, которое происходит во время электрической диастолы, то есть, от конца реполяризации до начала следующей деполяризации, когда трансмембранный потенциал покоя клеток миокарда желудочков составляет приблизительно -85 мВ. Это соответствует сегменту TP на ЭКГ. Отсутствие существенных градиентов напряжения в клетках желудочкового миокарда во время этих 2 фаз сердечного цикла объясняет, почему сегменты ST и TP являются обычно почти плоскими и, приблизительно, на одном и том же уровне; то есть, они являются изоэлектрическими.
Зубец T соответствует фазе быстрой желудочковой реполяризации (фаза 3) желудочкового потенциала действия. Во время этой фазы трансмембранный потенциал действия реполяризуется от его напряжения плато приблизительно 10 - -10 мВ до его уровня покоя, приблизительно, -85 мВ. Создающиеся межжелудочковые и внутрижелудочковые градиенты напряжения вследствие быстрой последовательной реполяризации клеток вызывают зубец T на поверхностной ЭКГ. Конфигурация зубца Т определяется в соответствии с пространственно- временными особенностями желудочковой реполяризации, особенно асинхронной фазы 3 желудочковых потенциалов действия. Наше знание этих особенностей все еще неполно. В общем, реполяризация распрстраняется от эпикарда к эндокарду, то есть, против направления желудочковой деполяризации (2,3), и, вероятно, как во время возбуждения, существенная часть одновременных фронтов волны реполяризации взаимно нейтрализуется. Различие в пространственной последовательности деполяризации и реполяризации в свободной стенке левого желудочка подтверждается наблюдением о тенденции к инверсии между временем активации и продолжительностью потенциала действия (4). Продолжительность потенциала действия эпикардиальных клеток короче, чем среднемиокрадиальныхо и эндокардиальных клеток (5). Кроме того, известно, что неоднородность реполяризации происходит уже на относительно коротких расстояниях на поверхности желудочков и, наиболее вероятно, также в пределах стенки желудочков (5,6). Вероятно, что некоторые из этих присущих потенциалу действия различий результат электротонических взаимодействий во время реполяризации (7).
Изменения сегмента ST и зубца T вызваны ненормальными градиентами напряжения во время плато и фазы быстрой реполяризации потенциала действия и изменениями в последовательности реполяризации, последние могут произойти и без ненормальных градиентов напряжения. Эти отклонения часто связываются с различными хорошо определяемыми анатомическими, патологическими, физиологическими и фармакологическими событиями.
В этом разделе мы обращаемся к нескольким проблемам относительно измерения, описания, и интерпретации сегмента ST, T и U зубцов, и интервала QT. Они включают различие между первичными и вторичными патологиями реполяризации, соответствие описания и интерпретирующую терминологию, измерение интервала
QT и его коррекция с ЧСС, полом и продолжительностью QRS.

41
Различие между первичной и вторичной патологией реполяризации
Изменения сегмента ST и зубца T, которые являются результатом изменений формы и/или продолжительности фазы реполяризации трансмембранного потенциала действия и происходят в отсутствие изменений в деполяризации, определятся как первичные отклонения реполяризации. Они могут быть ограниченными или распространенными и могут быть вызваны множеством причин, включая ишемию, миокардит, лекарства, токсины и электролитные расстрйства, особенно отклонения кальция и калия сыворотки. Резкие изменения ЧСС, гипервентиляция, изменения в положении тела, катехоламины, симпатическая стимуляция или аблация звездообразного ганглия и температурные изменения также могут вызвать первичные отклонения реполяризации
(8,9).
Патология сегмента ST и зубца T, которая возникает как прямой результат изменений в последовательности и/или продолжительности деполяризации желудочков, проявляющихся электрокардиографически как изменения в форме и/или продолжительности QRS, определяется как вторичные отклонения реполяризации. Такая патология не требует изменений в форме или продолжительности фазы 2 и фазы 3 желудочкового потенциала действия отдельных клеток. Быстрее они могут произойти из-за градиентов напряжения, которые обычно в значительной степени скрыты, но начинают проявляться при изменении в последовательности деполяризации после реполяризации. Изменения ST и зубца T, которые происходят в связи с пучковыми блокадами, желудочковым предвозбуждением, эктопическими и вызванными желудочковыми комплексами, - примеры вторичных отклонений реполяризации.
Классическое понятие желудочкового градиента введено Wilson и др. (10) в 1931 г., и представляет некоторый теоретический интерес относительно первичных против вторичных отклонений реполяризации. Желудочковый градиент в единственном отведении ЭКГ - интеграл напряжения ЭКГ по времени от начала зубца P до конца зубца U. Его пространственный аналог - вектор желудочкового градиента определенный в ортогональных отведениях XYZ. Практическая полезность желудочкового градиента в дифференциации первичного от вторичного отклонения реполяризации не была показана (11). Когда направление оси QRS нормально, ненормальное направление оси зубца T, вообще, является признаком первичных отклонений реполяризации.
Определение вторичных отклонений реполяризации обычно не трудно. При блокаде левой ножки векторы сегмента ST и зубца T , вообще, направлены против среднего вектора QRS. При блокаде правой ножки они направлены против медленного конечного компонента комплекса QRS. При желудочковом предвозбуждении изменения ST-T направлены против дельта волны комплекса QRS. Выраженность изменений ST-T зависит от величины изменений QRS, которые в свою очередь связаны с изменениями путей проведения.
Вторичные изменения ST и зубца T связаны с преходящими повреждениями желудочковой проводимости, которые возникают при эктопических желудочковых комплексах или преходящей блокаде ножки, обычно быстро возвращающейся к норме, прежде, чем развивались желудочковые изменения проводимости.
Однако, некоторые вторичные изменения реполяризации бывают более продолжительными (часы или дни), чтобы появиться и исчезнуть. Изменения реполяризации, связанные с длительной стимуляцией желудочков, примеры этого явления (12).
Первичные и вторичные отклонения реполяризации могут происходить одновременно. Например, желудочковая гипертрофия, связанная с изменениями формы и продолжительности желудочкового потенциала действия отдельных клеток желудочка, особенно в эндокардиальном слое (13). Эти изменения могут способствовать изменениям ST и зубца T, и независимы от изменений, которые вторичны по отношению к изменениям амплитуды QRS и удлинению комплекса QRS. Комбинация первичных и вторичных отклонений реполяризации должны также быть рассмотрены, когда полярность T-волны не изменяется, как ожидается при изменениях в комплексе QRS.
Рекомендация
Различие между отклонениями при первичной и вторичной реполяризации клинически важны потому, что первичные отклонения указывают на изменения в характеристиках реполяризации желудочковых миоцитов, тогда как вторичные изменения нет. Обозначение отклонений ST и зубца T как первичные или вторичные является соответствующим и рекомендуется, чтобы автоматизированные интепретирующие алгоритмы были запрограммированными идентифицировать их.
Отклонения сегмента ST
Амплитуды ST и зубца T расположены против сегментов TP или PR ЭКГ. Когда для удаления дрейфа изолинии применяется низкочастотный фильтр ЭКГ , не могут быть определены фактические уровни напряжения различных зубцов или сегментов ЭКГ. Таким образом, подъем сегмента ST может отражать снжение PR/TP, истинный подъем ST, или и то и другое; и наоборот, снижение ST может отражать повышение PR/TP, истинное снижение ST, или и то и другое (14–16). Рассматривая отклонения сегмента ST, необходимо принимать во внимание общую амплитуду QRS, потому что последняя также затрагивает амплитуду отклонения сегмента ST.
Смещение сегмента ST обычно измеряется в его соединении с концом комплекса QRS , “точка J,” и, в некоторых случаях, таких как нагрузочное тестирование, на протяжении 40 и до 80 миллисекунд после точки J. Сегмент ST может быть описан как поднятый (элевация), сниженный (депрессия), косовосходящий, горизонтальный,

42
или косонисходящий. Кроме того, величина ненормального отклонения и отведения, его показывающие, должны быть идентифицированы. Сниженный сегмент ST может быть далее охарактеризован как горизонтальный, косонисходящий или косовосходящий (быстро или медленно).
Повышение сегмента ST в отведеинях V
1
, V
2
, и V
3 должно быть сопоставлено с повышением, которое бывает в этих отведениях в норме и больше у молодых и мужчин средних лет, чем у женщин (17-21), и больше у афроамериканцев, чем в белых (21). Повышение ST является обычно наиболее четким в грудном отведении V
2.
Нормальный верхний предел для повышения J-тосчки в V
2 изменяется до известной степени в различных источниках, вероятно, в значительной как результат разичо выбранных критериев для нормальной группы. Один источник (20) сообщает о верхнем (98 процентиль) нормальном пределе, как приблизительно 0.3 мВ у белых мужчин меньше 40 лет (до 0.33 мВ в 24 - 29-летней возрастной группе) и приблизительно 0.25 мВ у белых мужчин 40 лет и старше. Соответствующие пределы для белых женщин оставались относительно независимыми от возраста, составляя приблизительно 0.15 мВ.
Другой источник (21) перечисляет нормальные пределы амплитуд для J-точки и ST
60
(ST в 60 миллисекундах после точки J) для белых и черных мужчины и женщин 40 лет и старше в 2 возрастных группах. Нормальный верхний предел (98 процентиль) для амплитуды J-точки в V
2 составлял приблизительно 0.15 мВ у белых мужчин и
0.20 мВ у черных мужчин. Соответствующие пределы были приблизительно 0.10 мВ для белых женщин и 0.15 мВ для черных женщин. Нормальные верхние пределы для ST
60 в V
2 составляли приблизительно 0.3 мВ у белых мужчин и приблизительно 0.35 мВ у черных мужчин. Соответствующие пределы составляют приблизительно 0.2 мВ у белых женщин и приблизительно 0.25 мВ у черных женщин.
Оценка повышения ST представляет особый интерес в связи с миокардиальной ишемией при остром инфаркте миокарда, как это будет обсуждено подробно в части 6 рекомендаций (Острая ишемия/инфаркт). В этой части величина порога для патологического повышения J-точки в V
2 и V
3 рекомендована 0.2 мВ для мужчин 40 лет и старше и 0.25 мВ для мужчин моложе 40 лет. Рекомендуемая величина порога для взрослых женщин в V
2 и V
3 0.15 мВ. Рекомендуемый порог для патологического подъема J-точки для мужчин и женщин во всех других стандартных отведениях - 0.1 мВ. Эти пороговые величины, кажется, соответствуют компромиссу для практического клинического использования в оценке повышения ST.
При оценке повышения ST важно рассмотреть форму сегмента ST в дополнение к нормальным пределам для амплитуды ST. Сегмент ST при нормальном подъеме J-точки в V
2 и особенно в V
1 вообще опускается круто.
Нормальное повышение ST на 60 миллисекундах после после точки J объединено с косовосходящим сегментом
ST, а не с более горизонтальным сегментом ST, который бывает при миокардиальной ишемии.
Рекомендуемые величины, основанные на адекватно больших группах здорового населения, стратифицированные по возрасту, полу и расе, должны быть включены в компьютерные ЭКГ-сегмент-ST классификационные алгоритмы, чтобы избежать несоответствующего диагноза , связанного с миокардиальной ишемией, инфарктом миокарда или перикардитом.
Повышение сегмента ST чаще всего может быть связано с 3 причинами: 1) нормальный вариант, часто называемый ранняя переполяризация, обычно характеризуется повышением точки J и быстрым косовосходящим или нормальным сегментом ST; 2) острое повреждение, ассоциирующееся с острой ишемией или желудочковой дискинезией; и 3) острое повреждение, обычно связанное с перикардитом. Критерии для дифференциации этих причин (22–24) должны быть включены в описательные и диагностические алгоритмы различных компьютерных
ЭКГ-программ. Однако, важно признать что на практике часто трудно дифференцировать эти причины. Кроме того, существуют другие состояния, которые могут быть связаны с повышением сегмента ST.
Депрессия (снижение) ST может быть вызвана различными физиологическими, патологическими и фармакологическими воздействиями, которые изменяют фазу «плато» желудочкового потенциала действия.
Например, воздействие ишемии, гипокалиемии, и различных сердечных и несердечных лекарств. Это первичные изменения сегмета ST. Депрессия сегмента ST также может сочетаться с изменениями зубца T. Например, депрессия сегмента ST связанная с гипертрофией и, как вторичные изменения реполяризации, нарушения желудочковой проводимости.
Изменения сегмента ST на стандартной ЭКГ, которые связаны с острой ишемией или инфарктом, происходят из-за прохожения тока через границу между ишемизированными и неишемизированными зонами, который называют током повреждения. Повышение сегмента ST вообще происходит с реципрокной депрессией ST в отведениях ЭКГ, в которых ось противоположна по направлению тем отведениям, в которых ST повышен. Эти отклонения сегмента ST обсуждены в части VI (Острая ишемия/инфаркт), в которой указана -0.05 мВ как рекомендуемая пороговая величина для патологической депрессии точки J в отведениях V
2 и V
3 у мужчин и женщин и -0.1 мВ во всех других отведениях (66).
Рассмотрение изменений сегмента ST как ответ на нагрузочное стресс тестирование находится вне области данного документа.
Рекомендация
Хотя может быть трудно дифференцировать различные причины отклонения сегмента ST, ЭКГ заключение должно включать качественное описание сегмента ST c учетом возраста и пола пациента, включая примечание, если депрессия ST составляет 0.1 мВ или более. Также могут быть включены одна или больше возможных причин, в зависимости от присутствия другой патологии ЭКГ и знание любой сопутствующей клинический информация. Для оценки повышения ST рекомендуемые величины, основанные на адекватно больших группах здорового населения, стратифицированные по возрасту, полу и расе, должны быть включены в компьютерные
ЭКГ-сегмент-ST классификационные алгоритмы , чтобы избежать несоответствующего диагноза острого повреждения, связанного с миокардиальной ишемией/инфарктом или перикардитом

43
Отклонения зубца T
Так же, как отклонения сегмента ST могут быть с или без отклонений зубца T, отклонения зубца T могут быть в присутствии или в отсутствии изменений сегмента ST. Амплитуда зубца T в отведениях от конечностей зависит от оси Т во фронтальной плоскости, на которую в свою очередь влияет ось QRS.
У детей старше 1 месяца часто инвертируется зубец T в отведениях V
1
, V
2
, и V
3
. У подростков 12 лет и старше и у молодых взрослых моложе 20 лет зубец T может быть немного инвертирован в aVF и инвертирован в отведении V
2
. У взрослых 20 лет и старше нормальный зубец T инвертирован в aVR; положительный или инвертированный в отведениях aVL, III, и V
1
; и положительный в отведениях I, II и в грудных отведениях V
3
-
V
6
При оценке отклонений зубца T отрицательный зубец T в боковых грудных отведениях V
5
и V
6 клинически очень важен. В этих отведениях зубец T немного отрицателен (меньше 0.1 мВ) у 2% белых мужчин и женщин 60 лет и старше и у 2% черных мужчин и женщин 40 лет и старше; отрицательный Т 0.1 мВ или больше у 5% черных мужчин и женщин 60 лет и старше (21).
У здоровых взрослых амплитуда зубца Т является наиболее положительной в отведениях V
2 или V
3
. Сообщения о стандартах нормы для зубца T из различных данных, основанных на популяционных исследованиях, показывают что амплитуда зубца Т изменяется в небольшой степени в зависимости от возрастом, пола и расы
(20,21). Амплитуды зубца T в V
2 от 1.0 до 1.4 мВ были перечислены как нормальные верхние границы у мужчин
(до 1.6 мВ в 18 - 29-летней возрастной группе) и от 0.7 до 1.0 мВ у женщин.
Многие термины, такие как остроконечный, симметричный, двухфазный, плоский, и инвертированный используются как соответствующие качественные описания зубца T. Как более количественные описания для зубца Т в отведениях I, II, aVL, и V
2
- V
6 предложены: инвертированный,
когда амплитуда зубца T от -0.1 до -0.5 мВ, глубоко отрицательный,
когда амплитуда от -0.5 до -1.0 мВ, гигантский отрицательный,
когда амплитуда меньше -1.0 мВ (25). Кроме того, зубец T может быть назван низким,
когда его амплитуда меньше 10% амплитуды зубца R в том же самом отведении и плоским,
когда максимум амплитуды зубца T находится между
0.1 и -0.1 мВ в отведениях I, II, aVL (с зубцом R, более высоким, чем 0.3 мВ) и V
4
- V
6
Интерпретация изолированных отклонений зубца T является трудной и часто служит источником неоднозначных и неточных утверждений. Несоответствующие диагнозы миокардиальной ишемии и инфаркта являются частыми ошибками. Как сказано выше, отклонения ST и зубца Т, которые вторичны по отношению к нарушениям желудочковой проводимости, должны быть отмечены также. Изменения ST и зубца T связаны с гипертрофией, гипокалиемией и лекарствами. Гигантская инверсия зубца T обычно ограничивается одной из нескольких сущностей, включая гипертрофическую кардиомиопатию, инфаркт без подъема сегмента ST, и неврологические события, особенно внутричерепное кровоизлияние. Интерпретация таких изменений зубца T должна быть описательной, и заключение содержать наиболее частые соответствующие причины.
Фактически невозможно создать причинно-специфичную классификацию для незначительных отклонений зубца T. Для них является соответствующей классификация: небольшие или неопределенные изменения зубца Т.
Врач функционалист (суперчитатель) может тогда применить анализ других особенностей ЭКГ, учесть клинические данные, если это доступно, применить более вероятный список диагностических возможностей. В этих ситуациях часто полезно сравнение с предшествующими ЭКГ (если доступно).
Зазубрину зубца T бывает трудно отличить от зубца U, который расположен на нисходящей части зубца T.
Важно знать, что зубец T является редко зубчатым во всех 12 отведениях, и что интервал между 2 зазубринами зубца T обычно меньше, чем интервал между пиком монофазного зубца T и зубцом U, который обычно превышает 150 миллисекунд при ЧСС 50 - 100 в мин (26).
Рекомендация
Заключение ЭКГ должно включать описание отклонений зубца T, идентификацию связанных изменений сегмента ST, если они есть, и уточнение относительно изменений: независимые ли они или более вероятно связаны с определенной причиной.
Альтернация зубца T
Альтернация зубца T означает изменения амплитуды зубца T, которые чередуются каждый второй удар. Эти изменения амплитуды определяются количественно различными модификациями анализа средних значений или как различие определенных частотных компонентов спектрального анализа. Альтернация зубца T типично наблюдается как микровольт-уровневые изменения (микровольтовая альтернация зубца T) и, время от времени, как более явные изменения в альтернированных комплексах или как более медленные компоненты вне диапазона присущих зубцу Т изменений, вообще, наиболее заметные в связи с дыханием.
Альтернация зубца T указывает на скрытую неустойчивость реполяризации, прогнозирующую злокачественные аритмии. Она, вообще, не присутствует в состоянии покоя даже у пациентов с высоким риском, а стресс тест
(нагрузочный или фармакологический стресс или стимуляция), требующий специальное оборудование и анализа программного обеспечения, может вызвать ее. Эти процедуры вне области настоящего документа. Этого достаточно, чтобы заявить, что хотя роль альтернации зубца T относительно ее клинической полезности полностью не определена, есть существенный потенциал в идентификации пациентов с высоким риском серьезных аритмичных событий.

44
Зубец U
Зубец U – электромеханический феномен (26), что приводит к низкоамплитудным, низкочастотным отклонениям после волны T. Он часто отсутствует в отведениях от конечностей и наиболее проявляется в отведениях V
2 и V
3
, где его амплитуда приблизительно 0.33 мВ или 11% зубца T (27). Его присутствие зависит от сердечного ритма; он редко присутствует при ЧСС больше 95 в мин. Брадикардия увеличивает амплитуду зубца U и он присутствует в 90% случаев при ЧСС меньше 65 комплексов в минуту (28).
Долго считалось, что увеличение амплитуды зубца U, обычно в сочетании с депрессией сегмента ST и уменьшением амплитуды зубца Т, может быть вызвано кардиоактивными препаратами с хинидино-подобными эффектами и гипокалиемией, и более, с гипокалиемией; при K меньше 2.7 ммоль/л амплитуда зубца U может превысить амплитуду зубца T в том же самом отведении. Однако, более новые данные предполагают, что это может произойти из-за слияния зубца U с зубцом T, а не из-за увеличения амплитуды зубца U в чистом виде.
Слияние зубца U с зубцом T также происходит в связи с увеличением симпатического тонуса (29) и в присутствии заметно удиненного интервала QT при врожденном и приобретенном синдромах удлиненного QT
(LQTS).
Инвертированный зубец U в отведениях V
2
- V
5 патологичен (30). Он может быть преходящим во время острой ишемии или при гипертензии (31,32). Ненормальный зубец U часто весьма труднораспознаваемая и редко изолированная особенность ЭКГ. Таким образом, его присутствие часто не распознается или пропускается функционалистом и автоматизированными системами. По этим причинам, нет определенных описательных или диагностических заключений, рекомендуемых для включения в автоматизированный перечень терминов. Это остается ответственностью функционалиста, распознать патологические зубцы U и определить их клиническую уместность.
Рекомендация
Заключения относительно зубца U должны быть включены в интерпретацию ЭКГ, когда зубец U инвертирован, слит с зубцом T, или когда его амплитуда больше амплитуды зубца T.
Интервал QT
Измерение интервала QT и его коррекция по ЧСС, полу и длительности QRS представляют большие проблемы в электрокардиографии. Они очень важны для врачей и фармпроизводителей из-за взаимосвязи между удлинением интервала QT и потенциально смертельными желудочковыми аритмиями. Документ, выпущенный в октябре 2005 г. Food and Drug Administration (FDA) представила руководство для дизайна, проведения, анализа и интерпретации клинических исследований по оценке удлиненного интервала QT (33).
QT и ST-T изменяются по различным генотипам LQTS. Zhang и др. (34) описали 10 различных вариантов
ST-T в первых 3 генотипах синдрома (4 в LQT1, 4 в LQT2, и 2 в LQT3), и эти варианты были представлены в большинстве генотипов пациентов с LQTS.
Интервал QT определен как интервал от начала комплекса QRS, то есть, самого раннего признака желудочковой деполяризации, до конца зубца T, то есть, последнего признака желудочковой реполяризации.
Проблемы, связанные с этим измерением, следующие: 1) опознание начала комплекса QRS и конца зубца Т, 2) определение соответствующего отвндения (-ий) для измерения интервала QT, и 3) корректировка интервала QT по продолжительности QRS, полу и ЧСС.
Когда большинство ЭКГ регистрировалось на одноканальных аналоговых аппаратах, отведения регистрировались последовательно, и интервал QT измерялся вручную в каждом оьведении. Определение конца зубца T было часто затруднено и, иногда, невозможно, и начало комплекса QRS и конец зубца T изменялись в различных отведениях, представляясь короче, когда ось одного отведения была более перпендикулярной к пространственному вектору вначале комплекса QRS или в конце зубца T. Начало комплекса QRS имеет тенденцию начинаться на 20 миллисекунд ранее в V
2 и V
3 , чем в отведениях от конечностей (35). Небольшие различия до 50 миллисекунд в интервалах QT, измеренных в разных отведениях у здоровых субъектов, признаются нормальными (36); другие считают различия до 65 миллисекунд все еще в пределах нормы (37). Эта величина, как сообщают, меньше у женщин, чем у мужчин (38).
Когда интервал QT измеряется в отдельных отведениях, должно использоваться отведение, показывающее самый длинный QT (39). Это обычно V
2 или V
3
. Однако, если эти измерения отличаются больше чем на 40 миллисекунд от измеренных в других отведениях, измерение может быть ошибочным, и должны быть рассмотрены измерения в смежных отведениях . Если зубец T и зубец U слились или не могут быть отделены, рекомендуется QT измерять в отведениях, в которых нет зубца U, часто aVR и aVL (39), или спуск зубца T должен быть продолжен, пока не пересекет сегмент TP. Надо признать, что, определяя конец зубца T этими способами можно недооценить интервал QT.
Как уточнялось в разделе по технологии ЭКГ (1), наиболее современные используемые автоматизированные цифровые приборы регистрируют все отведения одновременно. Эта техника разрешает их временное выравнивание и суперналожение, которые облегчают более точную оценку начала комплекса QRS, конца зубца T и разделение зубцов U и T. В результате автоматически измеренный интервал QT часто длиннее, чем интервал QT, измеренный в любом отдельном отведении, и величины сейчас расцениваемые как нормальные,

45
которые были установлены при одноканальной последовательной регистрации, не могут больше быть действительными. Наиболее автоматизированные системы не рутиннно показывают суперналоженные записи или точки, используемые для получения интервала QT.
Ввиду клинической важности удлиненного интервала QT, существенно визуально подтвердить удлинение интервала QT, сообщенное компьютерным алгоритмом.
В дополнение к применению удлиняющих QT кардиоактивных препаратов, многие состояния могут вызвать удлинение QT. Когда соответствующая клиническая информация доступна, часто возможно идентифицировать конкретную причину удлинения QT; например, гипокалиемия и гипокальциемия могут продлить фазу 2 и фазу 3 потенциала действия и удлинить интервал QT. Невозможноы здесь привести весь список всех возможных причин удлинения QT. Этого достаточно, чтобы подчеркнуть, что его присутствие на ЭКГ должно призвать к осторожной клинической оценке возможных причин.
Рекомендация
Рекомендуется, что бы отобранные группы выравненных по времени и суперналоженных отведений ЭКГ сделали доступным оптимальный просмотр, чтобы облегчить измерение QT и подтвердить точки начала и конца интервала QT. Ввиду клинической важности удлиненного интервала QT, существенно визуально подтвердить удлинение интервала QT, о котором сообщает компьютерный алгоритм.
Коррекция QT по ЧСС
Было предложено много формул, чтобы корригировать интервал QT по ЧСС (40,41). Наиболее широко используется формула Bazett (42), полученная в 1920 г. из графических зарисовок измеренных интервалов QT у 39 молодых субъектов. Эта корректирующая процедура делит измеренный QT на квадратный корень интервала RR для получения корригированной по ЧСС величины. Формула, предложенная Fridericia (43), также в 1920 г., использует кубический корень RR. Формула Bazett’s имеет сильную положительную остаточную корреляцию
(r=0.32), а формула Fridericia’s имеет отрицательную корреляцию (r=-
0.26 - -0.32) с ЧСС (44,45), и корригированные величны QT могут быть существенно ошибочны, особенно когда ЧСС высока. Позже введенные формулы для корригированного QT как линейной функция или степенной функция от ЧСС для взрослых (44-48) и для детей (49) эффективно убирают зависимость корригированного QT от ЧСС, и они явно предпочтительней формул Bazett’s и Fridericia’s. Некоторые исследователи ввели отдельные нормальные ограниченмя пределы или частотно-корректирующие факторы для каждого подинтервала ЧСС, используя так называемый “метод bin” (46,50).
Рекомендация
Рекомендуется, чтобы линейная регрессия функций, а не формула Bazett’s, использовалась для коррекции QT- частота и этот метод должен использоваться для частотной коррекции в заключениях ЭКГ. Кроме того, коррекция
QT по частоте не должна предприниматься, когда колебания интервалов RR большая, как это часто бывает при фибрилляции предсердий, или когда идентификация конца зубца T ненадежна.
Коррекция QT по полу и границы удлиненного и укороченного интервала QT
Хотя формулы Bazett’s и Fridericia’s не корректируют по полу, много исследований продемонстрировали, что
Интервал QT более длинный у молодых женщин и женщин средних лет, чем у мужчин. Половое различие потенциально важно потому, что женщины, как вообще полагают, являются более склонными к злокачественным аритмиям при LQTS, чем мужчины. Половое различие проявляется во время юности (51), когда корригированный по ЧСС QT короче у мальчиков, возможно как эффект тестостерона, но мало изменяется у девочек.
Как сообщают в различных исследованиях, гендерное различие может быть от 6 до 10 миллисекунд в старших возрастных группах и от 12 до 15 миллисекунд у молодых взрослых. В целом, гендерное различие в корригированных по ЧСС интервалах QT становится малым после 40 лет и фактически исчезает у пожилых мужчин и женщин. Отдельные половые и возрастные формулы корригирующие QT были предложены, чтобы согласовать эти различия (21,44,46,47). Нормальные границы, предложенные в различных исследованиях, изменяются в определенной степени в зависимости от особенностей исследованной популяции, и особенно от типа используемой функции коррекции QT. Важно признать, что нормальные границы установлены при использование более верхних и более низких пределов фактической процентили распределения корригированных по частоте QT и применимы к средним величинам

2

SD, потому что эти распределения сильно искаженны (44).
Стандарты нормы для границ патологического QT получены на больших подгруппах общественных популяций (21,44–48). Эти границы относительно одинаковы в сообщениях, которые использовали линейные регрессивные функции корригированного по ЧСС QT, как линейную степенную функцию RR или ЧСС (21,44,46-
48). Последующие границы нормы былипредложены как практический компромисс для оценки удлинения и укорочения интервала QT у взрослых мужчин и женщин: удлиненный QT: женщины, 460 миллисекунд или длиннее; мужчины, длиннее 450 миллисекунд; и короткий QT: женщины и мужчины, 390 миллисекунд или короче.
Руководящие принципы FDA для ндустрии рекомендуют 3 уровня тяжести для корригированного по ЧСС QT для оценки возможного воздействия удлиняющих QT лекарств: больше 350 миллисекунд, больше 480 миллисекунд, и больше 500 миллисекунд (32).

46
Хотя верхние границы нормы для корригированного по ЧСС QT, как линейная функция от RR в небольших группах детей, стратифицированные по возрасту, полу и ЧСС были изданы (52), о границах для удлиненного и укороченного QT, установленных на достаточно больших группах детей, сообщили только для формулы Bazett’s
(53). В этом сообщении, 98-ая процентильная граница корригированного по ЧСС QT составляла приблизительно
450 миллисекунд у детей моложе 12 лет. Половое различие на 8 миллисекунд появляется в 12 - 16-летней возрастной группе. Надо отметить, что корригированный QT по формуле Bazett’s может быть ложным удлинением QT (45).
Рекомендация
Рекомендуется, что в дополнение к ЧСС, корригирование по полу и возрасту должно быть включено в корректировку QT. Как практические клинические границы для того, чтобы рассматривать интервал QT как патологический, рекомендуется корригированный QТ 460 миллисекунд или длиннее у женщин и 450 миллисекунд или длиннее у мужчин считать удлиненным интервалом QT и QT 390 миллисекунд и короче считать коротким интервалом QT.
Коррекция по продолжительности QRS
При удлиненном интервал QT и дефектах желудочковой проводимости становится необходимой коррекция по продолжительности QRS (54–56). Это может быть достигнуто наилучшим образом посредством соединения продолжительности QRS и интервала RR как covariates в формуле QT-коррекции или при использовании интервала JT (продолжительность QT - продолжительность QRS) (55). Если выбран интервал JT должны использоваться стандарты нормы, специально установленные для интервала JT (55).
Рекомендация
Формулы QT- и JT-коррекции были недавно введены для использования в определении замедления желудочковой проводимости. В дальнейшем при подтверждении они могут быть включены в автоматизированные алгоритмы, с использованием соответствующих корригирующих факторов.
Оценка интервалов QT при повторных записях
Оценка интервалов QT при повторных регистрациях ЭКГ весьма существенна для идентификации удлинения QT, вызванного фармакологическими агентами в медикаментозных исследованиях. Это также полезно как дополнение к анализу ST при определении наличия острой ишемии у пациентов, подозрительных на инфаркт миокарда.
Когда сравниваются повторные записи пациентов, зарегистрированные в различное время дня и в различных позициях, важно учитывать, что время дня может влиять на интервал QT (57,58), что существуют различия между различными системами регистрации и между программами для измерения QT, и что могут использоваться различные формулы для коррекции QT по ЧСС. Кроме того, есть существенные колебания в измерении интервала
QT разными врачами (59). При последовательном сравнении интервала QT должна соблюдаться строгая стандартизация регистрации и оценочных процедур.
Руководство FDA предлагает для оценки возможного удлинения QT, вызванного лекарствами, 2 уровня изменений в повторных ЭКГ по сравнению с контрольной первой записью для корригированного по ЧСС QT: увеличение больше чем на 30 миллисекунд и увеличение больше чем на 60 миллисекунд (33).
Рекомендация
Рекомендуется для сравнения повторных регистраций ЭКГ использовать определенные стандарты работы и, если возможно, одни и те же; что неизменно, должна быть тщательно стандартизирована запись ЭКГ и процедуры измерения QT; и, если это возможно, один и тот же врач должен быть ответственным за чтение повторных записей отдельного пациента или предмета исследования.
Дисперсия QT
Увеличенная гетерогенность миокардиальной реполяризации может предрасполагать к развитию злокачественных желудочковых аритмий (60). Как упоминалось выше, могут быть существенные различия в продолжительности интервала QT при измерении различных отведениях. Визуализация этих различий облегчена записью достаточного подмножества временно сглаженных одновременных отведений с небольшими различиями амплитуды.
Разница между самым длинным и самым коротким интервалами QT обозначается как дисперсия QT. Это понятие было введено в 1990 для определения риска у пациентов с LQTS (61). С введением этого понятия, дисперсия QT была одна из самых популярных тем в исследовании ЭКГ. В ноябре 2006 г. поиск PubMed процитировал 670 публикаций с дисперсией QT в названии, а поиск Google “измерение дисперсии QT” показал
171 000 ссылок.
Понятие дисперсии QT привело к предположению, что дисперсия QT является мерой региональной или локальной гетерогенности миокардиальной реполяризации. Многочисленные исследования показывают
Предполагаемый увеличенный риск заболеваемости и смертности при увеличении дисперсии QT. Однако, появились существенные методологические проблемы с измерением дисперсии QT, которые подняли

47
фундаментальные вопросы о законности этого понятия (62–65). В принципе, предположение, что дисперсия QT это мера региональной или ограниченной разнородности миокардиальной реполяризации, подразумевает, что отведения с самым коротким и самым длинным QT содержат информацию в кончной части зубца T, которая не присутствует в первых 3 ортогональных компонентах ЭКГ в 12 отведениях (или в обобщенном зубце T) (65).
До соответственно утвержденных данных в определенных клинических условиях, представительно показывающих, что дисперсия QT на поверхностной ЭКГ есть копия ограниченной дисперсии миокардиальной реполяризации и передает соответственно сильный небиполярный информационный сигнал, который не может быть извлечен из X, Y, Z компонентов, кажется нерациональным включать это, как часть рутинного заключения
ЭКГ.
Рекомендация
Рекомендуется не включать дисперсию QT в рутинное заключение ЭКГ. Однако, из-за фундаментальной важности гетерогенности миокардиальной реполяризации в происхождении злокачественных желудочковых аритмий поощряется продолжение исследований относительно идентификации маркеров увеличенной дисперсии миокардиальной реполяризации на поверхностной ЭКГ.
Ссылки
1. Kligfield P, Gettes L, Bailey JJ, et al. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: the electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart
Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on
Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized
Electrocardiology. J Am Coll Cardiol. 2007:49:1109–27.
2. Abildskov JA. The sequence of normal recovery of excitability in the dog heart. Circulation. 1975;52:442– 6.
3. Spach MS, Barr RC. Ventricular intramural and epicardial potential distributions during ventricular activation and repolarization in the intact dog. Circ Res. 1975;37:243–57.
4. Franz MR, Barghee RK, Rafflenbeul W, et al. Monophasic action potential mapping in human subjects with normal electrocardiograms: direct evidence for the genesis of the T wave. Circulation. 1987;75:379–86.
5. Antzelevitch C, Sicouri S, Lukas A, et al. Regional differences in the electrophysiology of ventricular cells: physiological and clinical implications. In: Zipes DO, Jalife J, editors. Cardiac Electrophysiology:
From Cell to Bedside. 2nd edition. Philadelphia, PA: WB
Saunders Co, 1995:228 – 45.
6. Watanabe T, Rautaharju PM, McDonald TF. Ventricular action potentials, ventricular extracellular potentials, and the ECG of guinea pig.
Circ Res. 1985;57:362–73.
7. Surawicz B. Electrophysiologic Basis of ECG and Cardiac Arrhythmias.
Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1995:599–607.
8. Surawicz B, Knilans TK. Chou’s Electrocardiography in Clinical
Practice. Philadelphia, PA: WB Saunders Co, 2001:540 –53.
9. Surawicz B. Pathogenesis and clinical significance of primary T wave abnormalities. In: Schlant RC, Hurst W, editors. Advances in Electrocardiography.
New York, NY: Grune and Stratton, 1972:377– 422.
10. Wilson FN, Macleod AG, Barker PS. The T deflection of the electrocardiogram.
Trans Assoc Am Physicians. 1931;46:29 –38.
11. Surawicz B. ST-T abnormalities. In: MacFarlane PW, Lawrie TDV, editors. Comprehensive Electrocardiology. New York, NY: Pergamon
Books, Ltd, 1988:511– 63.
12. Rosenbaum MB, Blanco HH, Elizari MV, et al. Electrotonic modulation of the T wave and cardiac memory. Am J Cardiol. 1982;50:213–22.
13. Nordin C, Siri F, Aronson RS. Electrophysiologic characteristics of single myocytes isolated from hypertrophied guinea-pig hearts. J Mol Cell
Cardiol. 1989;21:729 –39.
14. Samson WE, Scher AM. Mechanism of S-T segment alteration during acute myocardial injury. Circ Res. 1960;8:780 –7.
15. Downar E, Janse MJ, Durrer D. The effect of acute coronary artery occlusion on subepicardial transmembrane potentials in the intact porcine heart. Circulation. 1977;56:217–24.
16. Kleber AG. Resting membrane potential, extracellular potassium activity, and intracellular sodium activity during acute global ischemia in isolated perfused guinea pig hearts. Circ Res. 1983;52:442–50.
17. Bidogglia H, Maciel JP, Capalozza N, et al. Sex-dependent electrocardiographic pattern of cardiac repolarization. Am Heart J. 2000;140:430–6.
18. Surawicz B, Parikh SR. Prevalence of male and female patterns of early ventricular repolarization in the normal ECG of males and females from childhood to old age. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1870–6.
19. Macfarlane PW. Age, sex, and the ST amplitude in health and disease.
J Electrocardiol. 2001;34 Suppl:235– 41.
20. Macfarlane PW, Veitch TD, editors. Comprehensive Electrocardiography:
Theory and Practice in Health and Disease. New York, NY:
Pergamon Press, Inc, 1989;3:1441–785.
21. Rautaharju P, Rautaharju F. Investigative Electrocardiography in Epidemiological
Studies and Clinical Trials. London, UK: Springer Verlag
London Ltd, 2007:1– 410.
22. Mehta M, Jain AC, Mehta A. Early repolarization. Clin Cardiol. 1999;22:59–65.

48 23. Spodick DH. Differential characteristics of the electrocardiogram in early repolarization and acute pericarditis. N Engl J Med. 1976;295:523– 6.
24. Ginzton LE, Laks MM. The differential diagnosis of acute pericarditis from normal variant: new electrocardiographic criteria. Circulation. 1982;65:1004–9.
25. Chikamori T, Doi YL, Furuno T, et al. Diagnostic significance of deep
T-wave inversion induced by exercise testing in patients with suspected coronary artery disease. Am J Cardiol. 1992;70:403– 6.
26. Schimpf R, Antzelevitch C, Haghi D, et al. Electromechanical coupling in patients with the short QT syndrome: further insights into the mechanoelectrical hypothesis of the U wave. Heart Rhythm. 2008;5:241–5.
27. Lepeschkin E. The U wave of the electrocardiogram. Mod Concepts
Cardiovasc Dis. 1969;38:39–45.
28. Surawicz B. U wave: facts, hypotheses, misconceptions, and misnomers.
J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9:1117–28.
29. Daoud F, Surawicz B, Gettes LS. Effect of isoproterenol on the abnormal
T wave. Am J Cardiol. 1972;30:810 –9.
30. Holzmann M, Zwukzoglu W. Die klinische bedeutung der negativen und diphasischen U-wellen in menschlichen EKG. Cardiologia. 1955;27:202–10.
31. Bellet S, Bettinger JC, Gottlieb H, et al. Prognostic significance of negative
U waves in the electrocardiogram in hypertension. Circulation. 1957;15:98–101.
32. Kishida H, Cole JS, Surawicz B. Negative U wave: a highly specific but poorly understood sign of heart disease. Am J Cardiol. 1982;49:2030–6.
33. Document E 14: Clinical Evaluation of QT/QTc Interval Prolongation and Proarrhythmic Potential of Non-Antiarrhythmic Drugs. Rockville,
MD: US Department of Health and Human Services, Food and Drug
Administration, October 2005.
34. Zhang L, Timothy KW, Vincent GM, et al. Spectrum of ST-T-wave patterns and repolarization parameters in congenital long-QT syndrome:
ECG findings identify genotypes. Circulation. 2000;102:2849 –55.
35. Lepeschkin E, Surawicz B. The measurement of the duration of the QRS interval. Am Heart J. 1952;44:80–8.
36. Statters DJ, Malik M, Ward DE, Camm AJ. QT dispersion: problems of methodology and clinical significance. J Cardiovasc Electrophysiol.
1997;5:672– 85.