Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram
 Скачать 0.88 Mb.
|
|
77 ). Кожа готовится посредством очистки и слабого трения перед наложением электрода для уменьшения шума и улучшения качества зарегистрированной ЭКГ ( 78 – 80 ). Исторически, электроды отведений от конечностей накладывались на запястья и лодыжки пациента, лежащего на спине, обычно, с подушкой под головой. Для рутинной регистрации в 12 отведениях, рекомендации АНА 1975 г. указывают размещать 4 электрода отведений на конечностях на руках и ногах дистально от плеча и бедра (5,81 ), и, таким образом, не обязательно на запястьях и лодыжках. Есть данные, что различное размещение электродов на конечностях могут изменить ЭКГ, явление, которое, кажется, более отмечено относительно электрода левой руки (81 ). Поэтому, переоценка существенности изменений из-за изменений размещения электрода конечности в клинической практике необходима, как обсуждено ниже. Шесть электродов помещаются на грудную клетку в следующих точках: V 1 , четвертое межреберье по правой стернальной линии; V 2 , четвертое межреберье по левой стернальной линии; V 3 , посередине между V 2 и V 4 ; V 4 , пятое межреберье по среднеключичной линии; V 5 , в 8 горизонтальной плоскости V 4 по передней подмышечной линии, или, если передняя подмышечная линия неоднозначна, посередине между V 4 и V 6 ; и V 6 , в горизонтальной плоскости V 4 по средней подмышечной линии. Клиническое значение Подготовка кожи и размещение электрода имеют важное воздействие на ЭКГ, и изменение положеня пациента, такие как возвышение и вращение, может изменить зарегистрированные амплитуды и оси. На протяжении многих лет та кардиограмма считалось, что амплитуды, интервалы и оси ЭКГ независимы от положения электрода конечности. В результате, рутинная регистрация ЭКГ на плече, а не на запястье, чтобы “уменьшить артефакт движения” стала популярной и облегченной появлением доступных электродов. Однако, одно исследование показало, что электрод перемещенный вдоль кончности может может влиять на вольтаж ЭКГ и интервалы, что наиболее важно в отведении от конечности (81 ). Являются ли эти различия достаточно большими, чтобы изменить диагностические рутинные критерии, такие как вольтаж для гипертрофии левого желудочка или продолжительность зубца Q для нижнего инфаркта, неизвестно. Запутанность этой ситуации усугубляется неизвестным положением электродов, которое, возможно, присутствовало во время фактического создания диагностических критериев, потому что исследования на протяжении последних нескольких десятилетий редко описывали размещение электрода подробно. Со времени их начальной стандартизации комитетом АНА и Cardiac Society of Great Britain and Ireland (82,83 ), положения прекардиальных электродов были смещены горизонтально. Когда прекардиальные электроды помещены независимо от положения лежа в на основе реберных ориентиров, схема размещения часто ошибочно вертикальная в ориентации (84 ). При регистрации данные претерпевают часто значительные изменения в формах зубцов, которые могут быть следствием изменением положения прекардиального электрода (85,86 ). Частая ошибка заключается в более высоком расположении V 1 и V 2 в втором или третьем межреберье. Это может привести к уменьшению изначальной амплитуды зубца R в этих отведениях приблизительно на 0.1 мВ за интервал, которое может вызвать низкую амплитуду зубца R или ошибочные признаки переднего инфаркта (87 ). Смещение вверх электродов V 1 и V 2 будет часто приводить к rSr' комплексам с инверсией зубца T, напоминая комплекс в отведении aVR. Также было показано, что у пациентов с низко положением диафрагмы, как при обструктивном легочном заболевании ( 88,89 ), V 3 и V 4 могут быть расположены выше границы желудочков и регистрировать отрицательные отклонения, которые симулируют передний инфаркт. Другая частая ошибка – более низкое размещение V 5 и V 6 в шестом межреберном месте или даже ниже, которое может изменить амплитуды, используемые в диагнозе желудочковой гипертрофии. Смещение прекардиальных отведений объясняет значительную вариабельность амплитуды, которая найдена между последовательными записями (90 ). Некоторые остаточные разногласия сохраняются в текущих руководящих принципах и текстах по стандарту для расположения V 5 и V 6 с некоторыми источниками, сохраняющими раннюю рекомендацию , которой эти отведения направлены вдоль пятого межреберье, а не в горизонтальной плоскости V 4 . Кроме того, распространено обращаться к передней подмышечной линии как анатомическому маркеру для размещение V 5 . Эти альтернативы дезориентируют потому, что направление межреберья является переменным и определение передней подмышечной линии всегда неточно. Размещение прекардиальных электродов у женщин с большими грудями остается проблематичным. Электроды обычно помещаются ниже груди, это расположение должно уменьшить ослабление амплитуды, вызванное более высоким импедансом туловища у женщин, и, интуитивно, казалось бы, одобряет воспроизводимость расположения во время рутинной практики. Наоборот, одно исследование показало, что воспроизводимость измерений ЭКГ немного увеличивается, когда электроды помещаются на вершину груди (91 ). Другое исследование, использующее точно установленное размещение электрода, показало, что прекардиальное ослабление потенциала через грудь очень маленькое (92 ). Еще одно исследование нашло ослабление только в V 3 и увеличение вольтажа в V 5 и V 6 ( 93 ), когда электроды размещены на груди; это может быть следствием правильно расположенных V 5 и V 6 на уровне V 4 вместо большего количества расположенных ниже, когда V 4 помещен под грудь. Ясно, величина этого эффекта в обычных ЭКГ будет весьма зависеть от тщательности, с которой электроды устанавливаются и также от размера груди, формы груди и небольших изменений в положении пациента. Подобные рассуждения приложимы к лицам с грудными имплантатами и к тучным пациентам. Рекомендации Технический и другой медицинский персонал, ответственный за регистрацию ЭКГ должны быть периодически переквалифицироваться в подготовке кожи, надлежащем расположении электродов и правильном положении пациента. Все отведения фактически "биполярны", и различия между "биполярным" и "униполярным" в описании стандартных отведений от конечностей, усиленных отведений от конечностей и прекордиальных отведений некорректны. Эти термины не должны использоваться. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы разъяснить эффект дистального против проксимального размещения электрода отведения на конечности на амплитуды и интервалы ЭКГ. Валидность проверки критериев для имеющихся диагностических алгоритмов может зависеть отведений от конечностей в тех же самых позициях, которые использовались для создания критериев. Для решение этих проблем все продолжающиеся исследования, используемые для создания критериев, должны четко документировать размещение электрода. Горизонтальная плоскость V 4 предпочтительнее пятого межреберья для размещения V 5 и V 6 и должна использоваться для размещения этих электродов. Определение V 5 как середина между V 4 и V 6 способствует большей воспроизводимости, чем точка по передней подмышечной линии, и это должно использоваться, когда передняя подмышечная линия не точно определяется. При размещении V 6 внимание должно быть направлено на определение средней подмышечной линии как срединная 9 плоскость грудной клетки. В настоящее время, рекомендуется продолжать электроды устанавливать под грудь у женщин до дополнительных исследований, можно помещать электроды поверх груди. Определение стандарта Отведения конечностей и взаимовлияние отведений Технология 4 электрода конечностей определяют стандартную фронтальную плоскость отведений от конечностей, которые были первоначально предложены Einthoven. С электродом на правой ноге, действующим как электрический отвод, который служит для уменьшения общего отклонения (нежелательного шума), есть еще 3 пары электродов. В пределах каждой пары установлен 1 электрод как положительный конец отведения в смысле, что ток направлен к электроду и обозначен как восходящего (положительного) направления. Другой электрод пары обозначен как прямо противоположная форма отведения. Отведение I определено как разность потенциалов между левой рукой и правой рукой (LA-RА), отведение II определено как разность потенциалов между левой ногой и правой рукой (LL-RА), и отведение III определено как разность потенциалов между левой ногой и левой рукой (LL-LA). В каждом случае, ток направлен к первому электроду пары и определен как положительное отклонение вольтажа при регистрации зубца. Согласно закону Kirchhoff, сумма прибыли вольтажа и падения вольтажа в замкнутой цепи равна нулю. Поэтому, отведение II = отведение I + отведение III в любой момент сердечного цикла. Это отношение известно как закон Einthoven’s. Клиническое значение От 3 пар электродов конечностей могут быть получены 6 форм записи, 3 из которых определены как стандартные отведения от конечностей, при этом 1 из каждой пары установлен как электрод, к которому идет ток, обозначенный как восходящее (положительное) вольтажное отклонение на ЭКГ. Противоположные записи отведений, по определению, есть зеркальные отображения стандартных отведений. В этом смысле, электрическая активность, определенная парой отведений, может быть исследована в любой проекции. Различие одних электродов от установленных "полюсов" является, главным образом, выбором электрода LA как положительного конца пары LA-RА для отведения I, но не как положительного конца для пары LL-LA отведения III. Закон Einthoven’s указывает, что любое стандартное отведение может быть математически получено из двух других. Как следствие, 3 стандартных отведения от конечностей содержат только 2 независимых поля информации. Даже при том, что местоположение отведений от конечностей часто представляется в виде вершин равностороннего треугольника, известного как треугольник Einthoven, закон Einthoven’s полностью независим от любых вариатов геометрического размещения этих 3 электродов. Эти соображения, несмотря избыточное отведение, помогают оценить пространственные морфологические особенности ЭКГ и помочь в ее интерпретации, такой как определение оси, и информация проекции этих отведений может быть клинически полезной, особенно в оценке смещения сегмента ST во время острого инфаркта миокарда. Рекомендация Пользователи должны признать избыточность информации от стандартных отведений от конечностей. Несмотря на это, избыточная информация, , содержавшаяся в различных проекциях от нескольких отведений, может использоваться для улучшения выявления отклонений ЭКГ. Происхождение усиленных отведений от конечностей и прекардиальных отведений Технология Потенциал электрода может также быть получен, как среднее число (или взвешенное среднее число) потенциалов от 2 или больше участков поверхности тела. Этот потенциал отличается от потенциала, полученного только от одного из электродов. Wilson и коллеги ( 94 ) разработали центральную терминаль, основанную на электродах от конечностей, которая служите новым общим нулевым потенциалом. Центральная терминаль Wilson (WCT), полученная как средний потенциал электродов RА, LA, и LL, так, чтобы потенциал в WCT = (RA+LA+LL)/3. Закон Kirchhoff’s не требует, что бы потенциал в WCT быть нулем или постоянной константой на протяжении сердечного цикла. Разность потенциалов между WCT и RА, LA, LL, соответственно, определили новую фронтальную плоскость отведений от конечностей VR, VL и VF. Wilson назвал эти электродные пары "униполярными" отведениями от конечностей. Отведения Wilson’s VR, VL и VF имели относительно низкие амплитуды, потому что потенциал на участке исследования был также включен в центральную терминаль. Удалив один потенциал из центральной терминали, Goldberger предложил “усиленные униполярные” отведения от конечностей, так называемые потому, что они на 50 % большей амплитуды, чем при регистрации центральной терминали Wilson (95,96 ). Центральные терминали Goldberger для усиленных отведений от конечностей получены как (LA+LL)/2 для aVR, (RA+LL)/2 для aVL и (RA+LA)/2 для aVF. Отведение aVL, таким образом, представляет разницу потенциалов между левой рукой и измененной терминалью Goldberger LA - (RA+LL)/2, которая может быть уменьшена до (отведение I – отведение III)/2. Точно так же, отведение aVR RА - (LA+LL)/2, может быть уменьшено до (отведение I + отведение II)/2, и отведение aVF является LL - (LA+RA)/2, может быть уменьшено до (отведение II+отведение III),/2. Эти отведения обеспечивают новую векторную проекцию во фронтальной плоскости. Надо отметить, что aVR+aVL+aVF=0 в любой точке сердечного цикла. 6 стандартных прекардиальных отведений основаны на разности потенциалов между активным электродом на стенке грудной клетки 10 и оригинальной WCT. Каждое прекардиальное отведение, обозначаемое как V i , представляет разницу потенциалов V i - WCT. Клиническое значение Усиленные отведения от конечностей и прекардиальные отведения используют полученный электрод как противоположный электрод парному отведению. Wilson сделал разумное предположение, что колебания потенциала его центральной терминали будут малы по сравнению с таковыми на активных электродах, и что его "униполярное" отведение, таким образом, в более значительной степени будет отражать изменения потенциала под активным электродом. Более поздние исследователи, часто по ошибке, использовали это, для утверждения, что активные электроды отражают электрическую деятельность сердечных областей только в области активного электрода. Они не могли признать, что потенциал активного электрода определяется всеми электрически активными в данный момент сердечными источниками на протяжении возбуждения реполяризации. Даже при том, что усиленные отведения от конечностей обеспечивают векторную способность проникновения в суть в пределах фронтальной плоскости, каждое из этих отведений может быть также математически получено из любых 2 стандартных отведений от конечностей, как было показано выше; соответственно, они не содержат новую информацию, а, скорее, обеспечивают новое представление о сердечной электрической деятельности. Это математическое вычисление независимо от любого предположения о равносторонней природе треугольника Einthoven. Как следствие, 6 фронтальных плоскостей отведений состоят из 3 стандартных отведений от конечностей и 3 усиленных отведений от конечностей и фактически содержат только 2 независимых измеренных сигнала. Практически, современные электрокардиографы измеряют разницу потенциалов для 2 пар электродов отведений для конечностей и используют эти измерения для математического получения третьего стандартного отведения для конечностей и каждого из усиленных отведений от конечностей. Хотя избыточность существует в пределах 6 фронтальных плоскостей отведений, визуализация множества отведений улучшает оценку пространственных аспектов ЭКГ, что может быть важным для клинической интерпретации. В отличие от математического отношения между фронтальными плоскостями отведений от конечностей, каждый из прекардиальных электродов обеспечивает уникальное измерение разности потенциалов на участке регистрации в отношении центральной терминали. Поскольку активные прекардиальные электроды не связаны в закрытой электрической петле как электроды на конечностях, прекардиальные отведения не зависят друг от друга; ни одно отведение не может быть вычислено точно из другой информации ЭКГ. Поэтому, "стандартная" ЭКГ в 12 отведениях фактически содержит 8 независимых информационных отведений: 2 отведения от конечностей из которых можно точно вычислить 4 остальных отведения от конечностей и 6 независимых прекардиальных отведений. Рекомендации Усиленные отведения от конечностей во фронтальной плоскости и прекардиальные отведения являются следствием образованных пар электродов и не должны быть описаны как "униполярные". Пользователи должны признать имеющуюся и избыточную природу 3 усиленных отведений от конечностей, но они сохранены, потому что множество отведений облегчают клиническую интерпретацию ЭКГ. Одновременное представление отведений Технология В аналоговых одноканальных регистраторах ЭКГ каждое отведение регистрируется последовательно посредством переключающегося механизма, который соединяет примененные электроды в предписанных комбинациях. Цифровые электрокардиографы в состоянии сделать запись 8 независимых каналов одновременно, 4 отведения от конечностей получаются из других 2. Совпадение записи отдельного канала должны быть с точностью в пределах 10 миллисекунд ( 24 ), а в идеале и меньше. Наиболее часто используется выходной формат, включающий разделение отведений на ряды и колонки. Для бумаги стандартного размера и скорости регистрация 25 мм/с четыре 2.5 секундных колонки могут быть представлены последовательно на странице, без прерывания времени между различными колонками. Каждая колонка, таким образом, представляет последовательные 2.5 секундных интервала из непрерывной 10 секундной записи. В наиболее традиционном одновременном формате отведений первая колонка записывает ряд одновременно представленных отведений I, II и III; вторая колонка записывает ряд одновременных aVR, aVL и aVF; третья колонка представляет одновременные отведения V 1 , V 2 и V 3 ; четвертая колонка представляет одновременные отведения V 4 , V 5 и V 6 . Дополнительные ряды могут быть испольхованы для 10 секундной непрерывной записи 1, 2 или 3 отведений для анализа ритма. В то же время, дополнительные ряды могут быть использованы для представления двух 5 секундных записей 6 одновременных отведентй и 6 одновременных прекардиальных отведений, или 12 рядов одновременных отведений. Клиническое значение Главное преимущество одновременного представления отведений – это точное временное сопоставление зубцов от различных отведений, который приводит к возможности пространственно-временного анализа, что имеет диагностическую ценность (97 ). Например, временное сопоставление зубцов в aVR и aVL может помочь в диагнозе блока пучка при наличии инфаркта ( |