Введение в интерпретацию экгfrank G. Yanowitz, mdprofessor of Medicine
 Скачать 3.94 Mb.
|
ВВЕДЕНИЕ В ИНТЕРПРЕТАЦИЮ ЭКГ Frank G. Yanowitz, MD Professor of Medicine University of Utah School of Medicine Director, IHC ECG Services LDS Hospital & Intermountain Medical Center Salt Lake City, Utah, 2010. Перевод – Абашин А.А., 2012. Оглавление: 1. Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях 2. Методика интерпретации ЭКГ 3. Характеристика нормальной ЭКГ 4. Изменения интервалов и ЭОС 5. Нарушения сердечного ритма 6. Нарушения проводимости 7. Дилатация предсердий 8. Гипертрофия желудочков 9. Инфаркт миокарда 10. Изменения сегмента ST 11. Изменения зубца T 12. Изменения зубца U 13. Электрокардиографические заключения. 1. Стандартная ЭКГ в 12-ти отведениях Стандартная электрокардиограмма в 12 отведениях представляет электрическую активность сердца, зарегистрированную от электродов на поверхности тела. Эта глава описывает основные компоненты ЭКГ и систему стандартных отведений, используемую для записи ЭКГ. Диаграмма иллюстрирует зубцы и интервалы ЭКГ, стандартное время и усиление (вольтаж) на бумаге ЭКГ. Зубцы и интервалы ЭКГ: Что они обозначают? Зубец P: последовательная деполяризация правого и левого предсердия Комплекс QRS: деполяризация правого и левого желудочков Сегмент ST-T: реполяризация желудочков Зубец U: происхождение этой волны все еще обсуждается! Интервал PR: временной интервал от начала деполяризации предсердий (зубец P) до начала деполяризации желудочков (комплекс QRS) Продолжительность QRS: продолжительность деполяризации желудочков (ширина комплекса QRS) Интервал QT: продолжительность желудочковой деполяризации и реполяризации Интервал PP: частота предсердных или синусовых циклов Интервал RR: частота желудочковых циклов Ориентация в ЭКГ в 12-ти отведениях: Важно помнить, что ЭКГ в 12-ти отведениях предоставляет пространственную информацию об электрической активности сердца в 3-х приблизительно ортогональных плоскостях (X, Y, Z): • Правый-левый (X) • Верхний-нижний (Y) • Передний-задний (Z) Каждое из 12 отведений представляет особую ориентацию в пространстве, как указано ниже (ПР = правая рука; ЛР = левая рука, ЛН = левая нога): • Биполярные (стандарные) отведения от конечностей (фронтальная плокость): Отведение I: от ПР (-) к ЛР (+) Отведение II: от ПР (-) к ЛН (+) Отведение III: от ЛР (-) к ЛН (+) • Усиленные отведения от конечностей (фронтальная плоскость): Отведение aVR: от ПР (+) к [ЛР + ЛН] (-) Отведение aVL: от ЛР (+) к [ПР + ЛН] (-) Отведение aVF: от ЛН (+) к [ПР + ЛР] (-) • "Униполярные" (+) грудные отведения (горизонтальная плоскость): Отведения V1, V2, V3, V4, V5, V6. Треугольник Эйтховена. Каждое из 6 отведений от конечностей (фронтальная плоскость) имеет отрицательный и положительный электроды (знаки '+' и '-'). Важно признать, что отведение I (и в меньшей степени aVL) направлены справа налево. Кроме того, лидерство aVF (и в меньшей степени отведения II и III) направлены сверху вниз . Внимание: фактическая форма волн ЭКГ в каждом из 6 отведений от конечностей изменчива в зависимости от возраста, размера тела, пола, положения ЭОС, наличия или отсутствия болезней сердца, и много других переменных. Места грудных отведений иллюстрируются ниже . Размещение грудных отведений V1: 4-ое межреберье по правому краю грудины V2: 4-ое межреберье по левому краю грудины V3: Между отведениями V2 и V4 V4: 5-ое межреберье по средне-ключичной линии V5: на уровне V4 по передне-подмышечной линии V6: на уровне V4-5 по средне-подмышечной линии (Внимание: у женщин грудные отведения должны быть помещены на поверхность груди не под молочной железой). 2. Методика интерпретации ЭКГ Данная методика рекомендуется для анализа ЭКГ в 12-ти отведениях. Важно следовать за стандартной последовательностью шагов, чтобы избежать пропусков тонких изменений в ЭКГ, некоторые из которых могут быть очень важны клинически. 6 главных шагов интерпретации ЭКГ: 1. Измерения 2. Анализ сердечного ритма 3. Анализ проводимости 4. Описание зубцов и комплексов 5. Интерпретация ЭКГ 6. Сравнение с предыдущей ЭКГ 1. ИЗМЕРЕНИЯ (обычно производят в одном из фронтальных отведений): l Частота сердечных сокращений (измеряют отдельно ЧСС предсердий и желудочков, если они различны) l Интервал PR (от начала зубца P до начала комплекса QRS) ЧСС=72/мин; PR=0,16 с; QRS=0.09 с; QT=0.36 с; ЭОС= -70° (отклонение влево) Нормальный синусовый ритм; нормальное СА, АВ и ИВ проведение; зубцы rS в отведениях II, III, aVF (это означает маленькие зубцы r и большие зубцы S) Заключение: Патологическая ЭКГ: 1) Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (передний гемиблок). 6. СРАВНЕНИЕ С ПРЕДЫДУЩЕЙ ЭКГ: l Если есть предыдущая ЭКГ пациента, текущая ЭКГ должна быть сравнена с ней, встречались ли какие-либо существенные изменения. Эти изменения могут быть важны для клинических решений. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭОС: ВВЕДЕНИЕ: Фронтальная ось QRS представляет проекцию среднего результирующего вектора при деполяризации во фронтальной плоскости. Она может сообщить об изменениях в последовательности желудочковой активации (например, передний гемиблок), или это может быть индикатор повреждения миокарда (например, нижний ИМ). Определение оси QRS требует регистрации отведений ЭКГ во фронтальной плоскости. Треугольник Эйтховена позволяет визуализировать ЭОС. В диаграмме ниже нормальный диапазон ЭОС заштрихован серым (- 30° к + 90°). Отклонение ЭОС влево (стрелка вверх и влево) определяется от - 30° до - 90°, и отклонение ЭОС вправо (стрелка вниз и вправо) определяется от + 90° до + 180°. ЭОС от - 90 до ± 180 градусов очень необычна и может указывать на ошибку наложения электродов. Определение ЭОС: l Сначала найдите изоэлектрическое отведение; это – отведение с равными амплитудами зубцов комплекса QRS в положительном и отрицательном направлении (то есть, выше и ниже изолинии). Часто это также отведение с наименьшей амплитудой QRS. l Ось QRS перпендикулярна (то есть, прямой угол или 90 градусов) к отведению, к которому она направлена (см. выше). Если нет изоэлектрического отведения, обычно есть два отведения, которые являются почти изоэлектрическими, и они всегда - 30°. Найдите перпендикуляры для каждого отведения и выберите приблизительную ось QRS в пределах 30°. Иногда каждое из 6 фронтальных отведений малой амплитуды и/или изоэлектрическое. ЭОС не может быть определена и называется неопределенной. Это – вариант нормы. Примеры определения ЭОС: • ЭОС в нормальном диаразоне (от - 30° до + 90°): Изоэлектрическое отведение Более вероятная ЭОС Менее вероятная ЭОС I +90 -90 II -30 + 150 III +30 -150 aVR -60 + 120 aVL +60 -120 aVF 0 +/-180 Анализ 1. Отведение aVF является изоэлектрическим (равенство положительных и отрицательных зубцов). 2. Два перпендикуляра к aVF: - 0° и ± 180°. 3. Отметьте, что отведение I всегда положительно (то есть, направлено влево). 4. Поэтому из этих перпендикуляров ось должна быть 0°. Отклонение ЭОС влево: Анализ 1. Отведение aVR является наименьшим и почти изоэлектрическим. 2. Два отведения перпендикулярны к aVR: - 60° и +120°. 3. Отметьте, что отведения II и III главным образом отрицательны (то есть направлены + ЛН) 4. Поэтому ЭОС должна быть -60°. Отклонение ЭОС вправо: Анализ 1. Отведение aVR является самым близким к изоэлектрическому (но немного более положительно, чем отрицательно) 2. Два отведения перпендикулярны к aVR: - 60° и +120°. 3. Отметьте, что отведение I главным образом отрицательно; отведение III главным образом положительно. 4. Поэтому ЭОС близко к +120°. Поскольку aVR немного более положителено, ось немного вне +120 ° (то есть, ближе к положительной правой руке для aVR, +125º). 3. Характеристика нормальной ЭКГ Важно помнить, что есть широкий диапазон нормальных изменений в 12 отведениях ЭКГ. "Нормальные" параметры ЭКГ, поэтому, не являются абсолютными. Необходим значительный опыт чтения ЭКГ для обнаружения всех нормальных разновидностей. Только описанная выше "Методика интерпретации ЭКГ" и коррелирование различных результатов исследования ЭКГ с особенностями клиники пациента будет ЭКГ становиться ценным клиническим инструментом. I. Нормальные параметры (у взрослых) l Частота сердечных сокращений: 50 - 90 уд. (некоторые авторы указывают 60-100 уд.) l Интервал PR: 0,12 – 0,20 сек. l Продолжительность QRS: 0,06 – 0,10 сек. l Интервал QT (QT < 0,44 сек. у мужчинах; 0,45 у женщин) Формула расчёта QT: при ЧСС – 70 уд. QT < 40 сек.; на каждые 10 уд. выше 70 – умешьшение QT на 0,02 сек.; на каждые 10 уд. меньше 70 – увеличение QT на 0,02 сек. Например: QT < 0.38 при 80 уд/мин QT < 0,42 при 60 уд/мин l ЭОС: от + 90° до - 30° (у взрослых) II. Нормальный ритм: Нормальный синусовый ритм III. Нормальное проведение: Нормальное синоатриальное, атриоветрикулярное и внутрижелудочковое проведение IV. Нормальные формы зубцов и комплексов: Зубец P: важно помнить, что зубец P представляет последовательную активацию правого и левого предсердия, и это позволяет распознать высокие или бифазные зубцы P при поражении предсердий. l Продолжительность зубца Р < 0,12 сек. l Амплитуда зубца Р < 2,5 мм l Во фронтальной плоскости ЭОС зубца P: от 0°до +75° (то есть, зубец P должен быть + в I и II). Могут быть зубчатые P во фронтальной плоскости и бифазные P (+/-) в V1 Комплекс QRS: нормальный QRS представляет одновременную активацию правых и левых желудочков, хотя большая часть формы комплекса QRS получается из ЛЖ. l Продолжительность QRS < 0,10 сек. l Амплитуда QRS является довольно переменной в зависимости от отведений и от пациентов. Два фактора амплитуды QRS: 1. Размер желудочков (то есть, чем больше желудочек, тем больше амплитуда; часто замечено у молодых атлетов) 2. Близость грудных электродов к желудочкам (чем ближе, тем больше амплитуда; замечено у высоких, худых людей) l Фронтальные отведения: l Нормальный диапазон ЭОС (от + 90° до - 30°) подразумевает, что направление QRS должно всегда быть положительным в отведениях I и II. l Небольшие зубцы q часто замечены в отведениях I aVL, когда ЭОС направлена влево от + 60°, или в отведениях II, III, aVF, когда ЭОС направлена вправо от + 60°. l Грудные отведения: l Маленькие зубцы r начинаются в V1 или V2 и увеличиваются до V5. Зубец R в V6 обычно меньше, чем в V5 l Наоборот, зубцы s начинаются в V6 или V5 и увеличиваются до V2. Зубец S в V1 обычно меньше, чем V2. l Обычно переход, когда R=S, находится в отведениях V3 или V4. l Небольшие зубцы q могут присутствовать в отведениях V5 и V6. Сегмент ST: В некотором смысле термин "сегмент ST" является неправильным, потому что он часто сливается с зубцом T. Наиболее часто сегмент ST-T гладкий, в форме непрерывной волны, начинающейся с точки J (конец QRS), медленно повышающейся до верхушки зубца T, и сопровождаемый более быстрым спуском к изоэлектрической линии или началу зубца U. Таким образом, зубец Т в большинстве отведений асимметричный. У некоторых пациентов, особенно у женщин, зубец T выглядит более симметричным. l Сегмент ST часто возвышается выше изолии в отведениях с большими зубцами S (например, V2-3), и нормальная конфигурация в них является вогнутой вверх. Элевация сегмента ST с вогнутой восходящей формой может также быть замечена в других отведениях; это называют ранней реполяризацией, и часто замечена у молодых атлетов мужского пола (см. пример ниже). Элевация точки J часто сопровождается маленьким зубцом J в боковых грудных отведениях. Точки J могут также быть замечены при гипотермии (также называемые волны Осборна) 4. Изменения интервалов и ЭОС 1. Интервал PR (измеряется от начала зубца P до начала QRS во фронтальной плоскости) l Нормальный: 0,12 – 0,20 сек. l Диффдиагностика укорочения интервала PR: < 0,12 сек.: l Синдромы предвозбуждения: · Синдром WPW (Вольффа-Паркинсона-Уайта): добавочный путь проведения (пучок Кента) соединяет правое предсердие с правым желудочком (см. ниже) или левое предсердие с левым желудочком, и это приводит к ранней активации желудочков (дельта-волна) и укорочению интервала PR (см. ниже). · Синдром CLC (Кларк-Леви-Критеско): добавочный путь проведения от АВ- узла к пучку Гиса, что приводит ранней активации желудочков без дельта- волны, потому что последовательность активации желудочков нормальна; интервал PR, однако, короткий. l Атриовентрикулярные ритмы с ретроградной активацией предсердий (инвертированные зубцы P в II,III,aVF): Ретроградные зубцы P могут встречаться перед комплексом QRS (обычно при укорочении интевала PR), в комплексе QRS (то есть, будут скрыты), или после комплекса QRS (то есть, в сегменте ST). l Эктопические предсердные ритмы, происходящие из водителя ритма около АВ-узла (интервал PR укорочен, потому что предсердный эктопический водитель ритма находится близко к АВ-узлу; форма зубца P отличается от синусового зубца P и может быть инвертированной в некоторых отведениях); их иногда называют “коронарными синусовыми ритмами”. l Нормальный вариант (PR 0,10 – 0,12 сек): отмечается у детей и подростков. l Диффдиагностика удлинения интервала PR: > 0,20 сек: · АВ-блокада I степени (интервал PR обычно постоянный); возможные задержки проведения импульса: · Внутрипредсердная (необычная) задержка проведения · Замедление проведения в АВ-узле (наиболее распространенное при удлинении PR) · Замедление проведения в пучке Гиса · Замедление проведения в одной из ножек пучка Гиса (когда контралатеральная ножка блокируется; то есть, межжелудочковая блокада I степени) · АВ-блокада II степени (интервал PR может быть нормальным или удлинённым; некоторые зубцы P не проводят к желудочкам и не сопровождаются QRS): · Тип I (Венкебах, Мобитц I): Постепенное увеличение PR вплоть до полной задержки одного желудочкового сокращения. · Тип II (Мобитц II): Постоянное увеличение интервалов PR с периодическим выпадением сокращений. · АВ-диссоциация: Некоторые интервалы PR могут казаться удлинёнными, но зубцы P и комплексы QRS диссоциированы (то есть не связаны между собой). 2. Продолжительность QRS (продолжительность комплекса QRS во фронтальной плоскости): l Нормальный: 0,06 – 0,10 сек. l Диффдиагностика удлинения QRS (> 0,10 сек.): · Продолжительность QRS 0,10 – 0,12 сек: · Неполная блокада правой или левой ножки пучка Гиса · Неопределенная внутрижелудочковая задержка проведения · Некоторые случаи переднего или заднего гемиблока · |
Продолжительность QRS (ширина)
l
Интервал QT (от начала комплекса QRS до конца зубца T)
l
Электрическая ось сердца (ЭОС) во фронтальной плоскости
2. АНАЛИЗ СЕРДЕЧНОГО РИТМА:
l
Основной ритм (например, нормальный синусовый ритм, мерцание предсердий и т.д.)
l
Идентификация дополнительных ритмов (например,
желудочковая экстрасистолия, предсердная экстрасистолия и т.д.)
l
Помните, что аритмии могут продуцироваться в предсердиях, АВ-узле,
желудочках
3. АНАЛИЗ ПРОВОДИМОСТИ:
·
"Нормальное" проведение подразумевает нормальный синусовый ритм,
атриовентрикулярное и внутрижелудочковое проведение
· Должны быть идентифицированы следующие нарушения проводимости:
· СА-блокада II степени (тип I или II)
· АВ-блокада I, II и III степени
·
Внутрижелудочковые блокады: ножек пучка Гиса, его ветвей,
неспецифические блокады
· Блокады выхода: дистальные блокадв при эктопических водителях ритма
4. ОПИСАНИЕ ЗУБЦОВ И КОМПЛЕКСОВ:
l
Тщательно проанализируйте каждый из зубцов, сегментов и комплексов во всех
12-ти отведениях, в которых они появляются: зубцы P, комплексы QRS, сегмент
ST, зубец T, зубец U
·
Зубцы P: не выглядят ли они слишком широкими, высокими, необычной формы (т.е. не являются ли они эктопическими) и т.д.
·
Комплексы QRS: поиск патологического зубца Q, ненормальный вольтаж и .т.д.
· Сегмент ST: поиск элевации и/или депрессии сегмента ST
· Зубец T: поиск инвертированных или необычно высоких зубцов T
· Зубец U: поиск заметных или инвертированных зубцов U
5. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЭКГ:
·
Это заключение вышеупомянутых исследований. Интерпретируйте ЭКГ как "Нормальную" или "Патологическую". Термин "пограничный" используется,
если результаты исследования небольшие, незначительные. Перечислите все изменения. Примеры "патологических" заключений:
· Нижний ИМ, вероятно острый
· Старый передне-перегородочный ИМ
· Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
· Гипертрофия левого желудочка
· Дилатация правого предсердия
· Неспецифические изменения сегмента ST-T
· Мерцание предсердий
Пример интерпретации ЭКГ: