Введение в интерпретацию экгfrank G. Yanowitz, mdprofessor of Medicine
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
Рисунок 13 Рисунок 14 показывает другой пример частотно-зависимой аберрации по типу БПНПГ, на сей раз при фибрилляции предсердий. Даже у "нормальных" сокращений имеется незначительная степень неполной БПНПГ (rsr’). При критически коротких циклах, однако, возникает полная БПНПГ и она остаетсядо нового замедления ЧСС. Вы можете сказать, что это не ЖЭ и пробежки желудочковой тахикардии из-за типичной морфологии БПНПГ (rsR’ в отведении V1) и нерегулярности циклов RR, характерных для ФП. Рисунок 14 Эти изменения могут действительно настораживать при поражении коронарных артерий при ОИМ. Рассмотрим случай на рисунке 15 (отведение V1) с преходящими пробежками аритмии, похожими на желудочковую тахикардию. Отметьте, что основной ритм – нерегулярный, указывающий на фибрилляцию предсердий. Широкие комплексы QRS - пример частотно-зависимой аберрации по типу БЛНПГ, а не пробежка желудочковой тахикардии. Отметьте морфологию широких комплексов. Хотя нет начального "тонкого" зубца r, снижение зубца S очень быстрое (см. пример 1 на рисунке 5). Рисунок 15 Наконец, у нас имеется пример на рисунке 16 самой редкой и наиболее озадачивающей формы аберрантного проведения – бради-зависимая аберрация. Отметьте, что продолжительность QRS нормальная при ЧСС выше 65 уд/мин, а все более длительные циклы PR заканчиваются сокращениями с БЛНПГ. Какой парадокс! Нужно не расценить эти сокращения, как замещающие желудочковые комплексы, в этом случае морфология QRS последних комплексов является классической для БЛНПГ (см. пример 1 на рисунке 5) с "тонким" зубцом r и быстрым снижением зубца S. Этот тип аберрации иногда называют "Фазой 4" аберрантного проведения, потому что она возникает во время Фазы 4 потенциала действия латентного водителя ритма (в этом случае расположенного в левой ножке пучка Гиса). Синусовые сокращения входят в частично деполяризованную левую ножку пучка Гиса более медленно и иногда не проводятся (заканчиваясь БЛНПГ). Рисунок 16 Ритм на рисунке 16 может быть трудно определить, потому что синусовые зубцы P трудно различить в отведении V1. Зубцы P были более легко различимы в других отведениях этого пациента. Ритм был синусовой аритмией с преходящей АВ- блокадой II степени. Полосы ЭКГ на рисунке 17 суммируют важные изменения, рассмотренные в этом разделе. В полосе 1 преходящая БПНПГ замечена при фибрилляции предсердий. Первые два сокращения БПНПГ следуют при ускорении ЧСС (частотно-зависимая БПНПГ), в то время как более поздний триплет сокращений БПНПГ - последствие феномена Ашмана (последовательность «длинный - короткий цикл»). Полоса 2 от того же самого пациента, когда в синусовом ритме регистрируются два преждевременных широких комплекса. Первый из них имеет конфигурацию QR, подобную примеру 5 на рисунке 4, и является наверняка ЖЭ, поскольку компенсаторная пауза после этого – полная. У второго комплекса имеется классическая трехфазная морфология rsR', характерная для аберрации по типу БПНПГ (см. пример 1 на рисунке 4). Пауза после этого сокращения является неполной, что характерно для ПрЭ. Рисунок 17 Давайте рассмотрим еще одну ЭКГ (Рис. 18) с необычно выглядящими ударами. На этой ЭКГ имеется четыре ПрЭ (лучше всего заметны на полосе ритма V1 в основании ЭКГ). Стрелки указывают на каждую из четырех ПрЭ. Первая ПрЭ проводится с комплексом qR в отведении V1, обозначающим атипичную БПНПГ (пример 5 на рисунке 4). Отметьте также, что в отведениях I, II и III у QRS этой ПрЭ имеется отклонение ЭОС влево, характерное для аберрации с передним гемиблоком. У второй ПрЭ имеется аберрация по типу БЛНПГ (пример 1 на рисунке 5) с быстрым спуском в комплексе QRS. Третья ПрЭ не имеет связанного с ней комплекса QRS, и поэтому, не проводится. Однако она перезагружает синусовый узел, что вызывает паузу в ритме. (Наиболее распространенная причина неожиданной паузы в ритме – непроводимая ПрЭ). Четвертая ПрЭ проводится обычно, потому что она возникает достаточно поздно для проводящих путей, которые уже полностью вышли из рефрактерного периода. Эта ЭКГ - замечательный пример трех исходов ПрЭ: 1) нормальное проведение, 2) аберрантное проведение, и 3) непроводимость (блокированная ПрЭ). ЭКГ также иллюстрирует, что аберрантное проведение может встречаться в различных формах, включая ножки пучка Гиса или его ветви. Еще одно интересное изменение на рисунке 18 - увеличенная амплитуда зубцов U в отведениях V1-3. Это происходит потому, что первое сокращение в этих отведениях следует за длинной паузой после блокированной ПрЭ. Зубцы U увеличиваются в амплитуде при более медленной частоте сердечных сокращений. Заметьте, как зубцы U 2-ого сокращения в V1-3 - несколько меньше при более короткой длине цикла. Рисунок 18 РЕЗЮМЕ ОБ АБЕРРАНТНОМ ЖЕЛУДОЧКОВОМ ПРОВЕДЕНИИ Дифференциальный диагноз преждевременных сокращений с широкими комплексами является очень трудным и имеет важное клиническое значение. Этот раздел дал представление, как отличить широкие комплексы QRS, которые являются наджелудочковыми с аберрантным проведением, от эктопических сокращений желудочкового происхождения (ЖЭ и желудочковая тахикардия). При анализе единичного преждевременного широкого комплекса всегда ищите скрытые преждевременные зубцы P в сегменте ST-T предыдущего сокращения. Измерьте паузу после преждевременного комплекса, чтобы определить, является компенсаторная пауза полной или неполной. Помните, что морфология комплексов в отведении V1 может дать подсказку о их происхождении. Не поддавайтесь первым впечатлениям. Не все широкие комплексы имеют желудочковое происхождение! Следующий раздел сосредотачивается на аспектах ЭКГ желудочковой тахикардии и дифференциальной диагностике тахикардии с широкими комплексами QRS. Будут также кратко обсуждаться другие желудочковые ритмы. ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ l Описания для желудочковой тахикардии: · Устойчивая (длящаяся > 30 сек) или неустойчивая · Mономорфная (однородная морфология) или полиморфная. Torsades-de- pointes (полиморфная желудочковая тахикардия связанная с удлинением интервала QT, характеризующаяся фазными изменениями в полярности комплексов QRS. Желудочковый ритм часто более 200 уд/мин, и частое последствие – фибрилляция желудочков) · Наличие АВ-диссоциации (независимая активность предсердий) или ретроградное распространение импульса на предсердия · Наличие сливных комплексов QRS (также названных сокращениями Дресслера), которые встречаются, когда наджелудочковые сокращения (обычно, синусовые) сливаются с желудочковыми эктопическими сокращениями. l Дифференциальный диагноз: так же, как для одиночных преждевременных деформированных сокращений, не всякая тахикардия с широкими QRS является желудочкового происхождения (это может быть наджелудочковая тахикардия с межжелудочковой блокадой или синдромом WPW)! l Дифференциальная диагностика тахикардии с широкими QRS · Хотя это - обучающая программа ЭКГ, давайте не забывать некоторые простые ключи к разгадке желудочковой тахикардии: · Прогрессирующее поражение сердца (например, ишемическая болезнь сердца) свидетельствует в пользу желудочковой тахикардии · Определение пульсовой волны на яремной вене предполагает желудочковую тахикардию с АВ-диссоциацией. При этих обстоятельствах может иногда встречаться ситуация, когда трехстворчатый клапан закрывается при сокращении предсердия от синусового ритма, вызывая ретроградный кровоток в яремные вены. · Изменяющаяся интенсивность I тона на верхушке сердца (закрытие митрального клапана); это отмечается при АВ-диссоциации · Если гемодинамика пациента непостоянна, это - вероятно, желудочковая тахикардия. l Подсказки ЭКГ: · Регулярность ритма: Если тахикардия с широкими QRS устойчивая и мономорфная, то ритм обычно является регулярным (то есть, одинаковые RR); нерегулярный ритм предполагает фибрилляцию предсердий с аберрацией или синдромом WPW · АВ-диссоциация сильно предполагает желудочковую тахикардию! К сожалению, АВ-диссоциация встречается приблизительно в 50% желудочковой тахикардии (в других 50% имеется ретроградное распространение импульса в предсердия или "ВА-ассоциация"). У пациентов с АВ-диссоциацией это легко распознать только, если частота тахикардии - <150 уд/мин. Более быстрая ЧСС мешают визуализировать отдельные зубцы P · Сокращения слияния или захвата часто встречаются, когда имеется АВ- диссоциация, и это также предполагает желудочковое происхождение тахикардии с широкими QRS · Морфология QRS в отведении V1, как проиллюстрированные примеры 4 и 5 на рисунке 4, часто является лучшим ключом к разгадке их происхождения, так что возвратитесь и проверьте подсказки! Также рассмотрите несколько дополнительных подсказок морфологии: · Необычная ЭОС (то есть, от +150 0 до -90 0 ) предполагает желудочковую тахикардию · Морфология QRS, идентичная ранее замеченной ЖЭ, предполагает желудочковую тахикардию · Если все комплексы QRS от V1 до V6 находятся в том же самом направлении (все положительны или все отрицательны), вероятна желудочковая тахикардия · Отрицательная морфология QRS в V6 предполагает желудочковую тахикардию · Очень широкие комплексы QRS (> 0,16 сек) предполагают желудочковую тахикардию · Также познакомьтесь с известным алгоритмом с четырьмя вопросами, описанным Brugada в 1991: · Шаг 1: Отсутствие комплекса RS во всех отведениях V1-V6? Если Да: это желудочковая тахикардия! · Шаг 2: Нет: интервал от начала зубца R до самой нижней точки зубца S > 0,1 сек в других отведениях с комплексами RS? Если Да: это - желудочковая тахикардия! · Шаг 3: Нет: имеется АВ-диссоциация, сокращения слияния или захвата? Если Да: это - желудочковая тахикардия! · Шаг 4: Нет: Есть ли критерии морфологии комплексов (см. рисунок 4), характерные для ЖТ в отведениях V1 и V6? Если Да: это - желудочковая тахикардия! · Если Нет: это - наджелудочковая тахикардия с аберрацией! ЭКГ, показанная ниже, иллюстрирует несколько особенностей типичной ЖТ: 1) морфология QRS в отведении V1 похожа на QRS #4 на рисунке 4; вырезка находится на нисходящей части зубца R; 2) QRS главным образом отрицателен в отведении V6; 3) необычная ЭОС -180 0 . Эта ЖТ наиболее вероятно исходит из левого желудочка. Левожелудочковая тахикардия Следующая ЭКГ иллюстрирует другую типичную ЖТ, но на сей раз происходящую из правого желудочка. Отметьте, что в V1 морфология QRS имеет все особенности левожелудочкового происхождения ЖТ (см. рисунок 5), включая 1) широкий, небольшой зубец R; 2) вырезку на нисходящей части зубца R или зубце S; и 3) > 0,06 сек задержки от начала QRS до самой низкой точки (основания) зубца S. Правожелудочковая тахикардия УСКОРЕННЫЙ ЖЕЛУДОЧКОВЫЙ РИТМ (см. ЭКГ ниже) l Активный" желудочковый ритм из-за увеличения автоматизма желудочкового водителя ритма (реперфузия после тромболитической терапии или ОИМ) l Желудочковый ритм может быть 60-110 уд/мин (более быстрый ритм – желудочковая тахикардия) l Иногда это называют изохроническим желудочковым ритмом, когда ЧСС желудочков не слишком отличается от ЧСС основного синусового ритма l Может начаться и закончиться ударами слияния (желудочковая активация частично из-за нормальной синусовой активации желудочков и частично от эктопического очага) l Обычно доброкачественный, короткой продолжительности и не требует особой терапии Изохронический желудочковый ритм F = сокращение слияния Стрелки указывают на диссоциированные зубцы P ИДИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЙ РИТМ l Пассивный замещающий ритм с широкими QRS, который встречается по умолчанию всякий раз, когда водители ритма в АВ-соединении или синусовом узле не в состоянии вызвать активацию желудочков l Частота замещающих сокращений - 30-50 уд/мин l Отмечается чаще всего при полной АВ-блокаде с АВ-диссоциацией или при другой брадикардии l Морфология QRS имеют явно желудочковое происхождение (см. рисунок 4, примеры 4 и 5). ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРАСИСТОЛИЯ l Парасистолические ЖЭ возникают в клетках водителя ритма в желудочках, которые срабатывают с фиксированной частотой, не связанной с основным ритмом (обычно, синусовым). В результате они появляются как ЖЭ с переменными интервалами сцепления после синусовых сокращений, и, если они возникают достаточно поздно в сердечном цикле, то слиться со следующим синусовым сокращением) l Межэктопические интервалы (то есть, между ЖЭ) являются кратными (то есть, 1x, 2x, 3x... и т.д.) к основной частоте парасистолического очага l У ЖЭ имеется однородная морфология, комплексы слияния не встречаются l Обычно присутствует входной блок вокруг эктопического очага, что означает, что основной ритм (например, синусовый) неспособен войти в эктопическое очаг и перезагрузить его l Может также увидеть выходной блок; то есть, импульс от эктопического очага может быть случайно заблокирован (то есть, отсутствует ожидаемая ЖЭ) l Комплексы слияния распространены, когда эктопический очаг срабатывает, в то время как желудочки уже активизируются от основного водителя ритма. На ЭКГ ниже заметны ЖЭ по типу бигеминии, но ЖЭ следуют за синусовыми сокращениями. Когда они встречаются достаточно поздно после следующего синусового зубца P, они начинают сливаться с синусовыми сокращениями (см. 2 последних преждевременных сокращения в нижней полосе). l Парасистолические ритмы могут также возникнуть в предсердии (то есть, с нефиксированным соединением ПрЭ) и в пределах АВ-соединения. • РИТМЫ КАРДИОСТИМУЛЯТОРА l Кардиостимуляторы имеют большое разнообразие особенностей программирования. Следующие ЭКГ иллюстрируют общие типы стимуляции по функциям. l Предсердная стимуляция: заметны маленькие потенциалы действия (спайки) кардиостимулятора перед каждым зубцом P, сопровождаемые нормальными комплексами QRS (используется главным образом при поражении синусового узла пазухи и связанных с этим брадикардиях) · Последовательная АВ-стимуляция с желудочковой стимуляцией (отмечается крошечный спайк перед каждым QRS) и нормальный синусовый ритм (примечание: спайки кардиостимулятора иногда трудно увидеть) · Последовательная АВ-стимуляция с предсердной и желудочковой стимуляцией (отмечаются спайки перед каждым зубцом P и каждым QRS) · Нормально функционирующий желудочковый стимулятор, включаемый по требованию (demand). Маленькие спайки стимуляции заметны перед QRS #1, #3, #4, и #6. Имеется выраженная синусовая брадикардия (это причина кардиостимуляции), и иногда зубцы P проводятся (см. QRS #2 и #5). Это - хороший пример неполной АВ-диссоциации из-за замедления СА-узла, когда по умолчанию срабатывает электорокардиостимулятор. Отметьте также на этой полосе ритма V1, что морфология комплексов QRS кардиостимулятора напоминает QRS #2 на рисунке 5, характерном для желудочкового эктопического очага (зазубрина на нисходящей части). 6. Нарушения проводимости ВВЕДЕНИЕ: Этот раздел рассматривает все нарушения проведения импульса, которые могут встречаться в пределах проводящей системы сердца. Блокада сердца может встречаться где угодно в специализированной системе проведения, начинающейся с синоатриальных путей, в АВ-соединении, ножках пучка Гиса и их ветвей, и заканчивающейся в дистальных желудочковых волокнах Пуркинье. Нарушения проведения могут проявиться как замедление проведения (1-ая степень), преходящий отказ проведения (2-ая степень) или полный отказ проведения (3-я степень). Кроме того, имеется два варианта блокады сердца 2-ой степени: Тип I (или Венкебаха) (обычно в клетках Ca ++ -канала АВ-узла) и Тип II (или Мобитц) (обычно в клетках Na + -канала пучка Гиса). При блокаде I типа (2-ой степени) - декрементное проведение, которое означает, что скорость проведения прогрессивно замедляется от сокращения к сокращению, пока не возникает отказ проведения. Это - форма блокады проведения в АВ-узле. При типе II блокируются все или ни один импульсы, и блокада наиболее вероятно находится в пучке Гиса или ниже его бифуркации (то есть, в ножках пучка Гиса). Термин «выходной блок» используется, чтобы идентифицировать задержку или отказ проведения сразу за водителем ритма. Синоатриальная (СА) блокада, например, является выходным блоком. Дальнейшее обсуждение рассматривает нарушения проведения в анатомической последовательности проводящей системы сердца. СИНОАТРИАЛЬНЫЙ ВЫХОДНОЙ БЛОК (СА-блокада): · СА-блокада 2-ой степени: это - единственная степень СА-блокады, которая может быть распознана при поверхностной ЭКГ (то есть, преходящий отказ проведения между синусовым узлом и правым предсердием). Имеется два типа этой блокады, хотя из-за синусовой аритмии их может быть трудно дифференцировать, но такая дифференциация не имеет клинического значения · Тип I (СА-блокада Венкебаха): далее представлены 3 классических правила Венкебаха, который первоначально описал тип I АВ-блокады 2-ой степени. Правила - результат декрементного проведения, когда происходит нарастание в задержке проведения каждого последующего импульса, пока не возникает отказ проведения импульса. Для СА-блокады типа I характерно: 1. Интервалы PP постепенно сокращаются, пока не возникает пауза (то есть, блокированный синусовый импульс не в состоянии достигнуть предсердия; отметьте, что синусовый зубец P не заметен на ЭКГ) 2. Интервал PP – меньше, чем два предыдущих интервала РР 3. Интервал РР после паузы (не замечен на этой ЭКГ) |