больше, чем интервал
РР как раз перед паузой
·
Дифференциальная диагностика: выраженная синусовая аритмия без СА- блокады. Полоса ритма ниже иллюстрирует СА-блокаду Венкебаха с диаграммой, чтобы показать нарастающую задержку проведения между СА- узлом и предсердием. Отметьте сходство этого ритма с синусовой аритмией.
Синоатриальный выходной блок (тип I)
· Тип II СА-блокады 2-ой степени:
·
Интервалы РР являются довольно постоянными до возникновения отказа проведения импульса
· Пауза - приблизительно два основных интервала РР
Синоатриальный выходной блок (тип II)
Оба СА-блока, типа I и типа II, указывают на поражение синусового узла.
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ (АВ) БЛОКАДЫ:
Возможные места АВ-блокад:
· АВ-узел (наиболее распространено)
· Пучок Гиса (реже)
·
Ножки пучка Гиса и его ветви (при наличии уже существующей межжелудочковой блокады)
l
АВ-блокада 1-ой степени: интервал PR > 0,20 сек; все зубцы P проводятся
и сопровождаются комплексами QRS.
АВ-блокада I степени (PR = 280 ms)
l
АВ-блокада 2-ой степени: диаграмма ниже иллюстрируют различия между
типом I (Венкебаха) и типом II АВ-блокады 2-ой степени.
l
При "классическом" типе I (Венкебаха или Мобитц I) AВ-блокады интервал PR
постепенно увеличивается от сокращения к сокращению, пока не возникает непроводимый зубец P. Интервал RR паузы – меньше, чем два предыдущих интервала
RR, и интервал RR после паузы больше, чем интервал RR раз перед паузой. Это
- 3 классических правила Венкебаха (описаны ранее для РР СА-блокады). При типе II
(Мобитц II) AВ-блокады интервалы PR являются постоянными (по крайней мере для 2
последовательных интервалов PR), пока не возникает непроводимый зубец P. Интервал
RR паузы равен двум предыдущим интервалам RR (при регулярном синусовом ритме).
При
AВ-блокаде 2:1 нельзя отличить тип I от типа II (потому что интервал PR фиксирован в обоих случаях). Часто имеются другие ключи к правильной диагностике
АВ-блокады 2:1:
·
Широкие комплексы QRS предполагают тип II; узкие комплексы QRS предполагают тип
I.
· Длительные интервалы PR (проводимых сокращений) предполагают тип I (Венкебаха).
l
АВ-блокада II степени, тип I (Венкебаха) (отмечена продолжительностьинтервалов RR в миллисекундах,иллюстрирующая классическиеправила):ОТМЕТЬТЕ: АВ-блокада типа I
почти всегда находится непосредственно в АВ-узле, что означает, что ширина QRS является обычно узкой, если нет ранее существовавшей межжелудочковой блокады. Отметьте также группы Р и QRS 4:3 и 3:2. Такие групповые сокращения распространены при АВ-блокаде II степени типа I.
l
АВ-блокада II степени, тип II (Мобитц): (отметьте: постоянство двухпоследовательных интервалов PR перед заблокированным зубцом P, ишироким QRS по типу БЛНПГ)АВ-блокада II (тип II) с БЛНПГ·
АВ-блокада тип II -
почти всегда сочетается с присутствовавшей ранее межжелудочковой блокадой (БЛНПГ на ЭКГ выше и ниже), что означает, что широкий
QRS указывает на полную блокаду одной из ножек пучка Гиса. Непроводимые зубцы P
блокируются в
другой ножке (то есть, блокада 2 степени в правой ножке пучка Гиса).
Кроме того, при блокаде типа II несколько последовательных зубцов P
могут быть заблокированы, как иллюстрировано ниже:
l
Полная АВ-блокада (3-я степень):
·
Обычно имеется полная АВ-диссоциация, потому что предсердия и желудочками активируются независимыми водителями ритма.
·
Узкие комплексы QRS при АВ-блокаде 3-ей степени предполагают замещающий узловой ритм, указывая, что АВ-блокада находится в проксимальной части АВ- узла.
·
Широкие комплексы QRS предполагают желудочковый замещающий ритм (часто называемый идиовентрикулярным ритмом). Он показан на ЭКГ «А» ниже;
кардиограмма «В» показывает лечение этой АВ-блокады 3-й степени с использованием
искусственнго желудочкового водителя ритма.
Местоположение блока может быть в АВ-соединении или в обеих ножках пучка Гиса.
Посмотрите внимательно на ЭКГ «В», где заметны зубцы P, которые независимы от водителя ритма.
l
АВ-диссоциация (независимые ритмы в предсердиях и желудочках):
· Не является синонимом АВ-блокады 3-й степени, хотя АВ-блокада - одна из причин.
·
Может быть полной или неполной. При полной АВ-диссоциации предсердия и желудочки всегда независимы друг от друга, как при АВ-блокаде 3-й степени. При неполной АВ-диссоциации имеется или преходящий ретроградный захват предсердий
от желудочкового водителя ритма или aнтеградный захват желудочков от предсердного водителя ритма.
·
Имеется три категории АВ-диссоциации (категории 1 и 2 - всегда неполная АВ- диссоциация):
1. Замедление
основного водителя ритма (то есть, СА-узла);
вспомогательный замещающий водитель ритма срабатывает по умолчанию.
Отметьте, что при синусовой аритмии два замещающих узловых сокращения
возникают при падении частоты синусовых сокращений ниже частоты замещающих узловых сокращений.
Неполная АВ-диссоциация из-за замедления СА-узла с замещающимиузловыми сокращениями (стрелки)
2. Ускорение вспомогательного водителя ритма,
который немного быстрее,
чем основной синусовый ритм. В примере ниже 2 синусовых сокращения сопровождаются ускоренным (или
изохроническим) желудочковым ритмом
(УЖР). Первое сокращение УЖР возникает непосредственно перед тем, как в желудочки должен пройти 3-ий синусовый зубец P. Во время УЖР могут появиться
сливные сокращения,
когда синусовое сокращение и сокращение УЖР сливаются в желудочках.
Неполная АВ-диссоциация из-за ускоренного желудочкового ритма
F = сокращение слияния
3. АВ-блокада 2-ой или 3-ей степени с замещающим ритмом из АВ-узла или желудочков:
·
В примере (ниже) полной АВ-диссоциации (АВ-блокада 3-ей степени с замещающим узловым ритмом) интервалы РР изменчивы из-за
вентрикулофазноу синусовой аритмии.
1. Каков диагноз?
2. Почему интервалы РР изменяются?
ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
l
Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ):
·
"Полная" БПНПГ имеет продолжительность QRS > 0,12 сек (120
миллисекунд)
·
Тщательное изучение комплекса QRS в различных отведениях показывает,
что терминальная часть (то есть, 2-ая половина QRS) ориентируется вправо и вперед, потому что при БПНПГ правый желудочек деполяризуется после
левого.
·
Зубец R в отведении V1 (обычно виден комплекс rSR) указывает на направление импульсов вперед.
·
Зубцы S в отведениях I, aVL, V6 указывают на направление импульсов вправо. Зубец R в отведении aVR также указывает на направление импульсов вправо.
•
· ЭОС при БПНПГ обычно находится в нормальном диапазоне (то есть, от -30 0
до +90 0
). Если присутствует отклонение ЭОС влево, необходимо рассмотреть
передний гемиблок, а если присутствует отклонение ЭОС вправо, нужно рассмотреть задний гемиблок в дополнение к БПНПГ (то есть, двухпучковая блокада).
·
При "неполной" БПНПГ продолжительность QRS 0,10 – 0,12 сек с той же особенностью морфологии 2-ой половины комплекса QRS. Часто это –
разновидность нормы, но может быть замечена при гипертрофии правого желудочка.
· "Нормальная" морфология сегмента ST-T при БПНПГ – смещение в сторону,
противоположную основному направлению комплекса QRS; то есть, в отведениях с преобладанием зубцов R (например, V1) ST-T должен быть смещен вниз; в отведениях с преобладанием зубца S (например, I, V6) ST-T
должен быть смещен вверх. Смещение сегмента ST-T в том же
направлении, как и преобладающий зубец комплекса QRS, называется
первичным изменением сегмента ST-T, потому что это смещение может быть связано с другими причинами, затрагивающими морфологию сегмента
ST-T
(например,
ишемия,
действие медикаментов,
электролитные
отклонения)
·
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)· "Полная " БЛНПГ имеет продолжительность QRS > 0,12 сек.
·
Тщательное изучение комплекса QRS (см. кардиограмму ниже) в различных отведениях показывает, что терминальная часть (то есть, 2-ая половина
QRS) ориентирована влево и назад, потому что левый желудочек деполяризуется
после правого желудочка.
· Зубцы S в отведении V1 указывают на направление импульсов
назад.·
Зубцы R в отведениях I, aVL, V6 указывают на направление импульсов
влево.
· Комплексы QRS в отведениях I, aVL и V6 –
монофазные, что подразумевает отсутствие начальных зубцов q или зубцов s в этих отведениях (только широкие зубцы R). Присутствие зубцов q и/или зубцов s в этих отведениях может указывать на поражение ЛЖ после перенесённого ИМ.
·
"Нормальные" сегменты ST-T при
БЛНПГ должны быть ориентированы в сторону,
противоположную основному направлению комплекса QRS; то есть, в отведениях с преобладанием зубцов R сегмент ST-T должен быть смещен вниз (см. I, aVL); в отведениях с преобладанием зубцов S сегмент ST-T должен быть смещен вверх (см.
III, V1-2). Смещение сегмента ST-T в
том же направлении, как и преобладающий зубец комплекса QRS, называется
первичным изменениемсегмента ST-T. В вышеприведённой кардиограмме сегменты ST-T "нормальны" для
БЛНПГ; то есть, они
вторичны к изменению в желудочковой деполяризации.
·
"Неполная" БЛНПГ похожа на БЛНПГ, но продолжительность QRS 0,10 – 0,12 сек с меньшим изменением ST-T. Часто это - результат давней гипертрофии ЛЖ.
·
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (передний гемиблок) -наиболее распространенное нарушение внутрижелудочковойпроводимости· Отклонение ЭОС влево, обычно от -45 0
до -90 0
· Комплексы rS в отведениях II, III, aVF (то есть, маленький начальный зубец r,
большой зубец S)
· S в III > S в II; R в aVL > R в aVR
· Маленький зубец q в отведении I
и/или aVL·
Время до вершины R в отведении aVL > 0,04 сек, часто с зазубриной на нисходящей части зубца R
· Продолжительность QRS обычно < 0,12 сек
·
Обычно имеется замедление нарастания зубца R в отведениях V1-V3, и глубокие зубцы
S в отведениях V5 и V6
l
В вышеприведенной ЭКГ, отметьте ЭОС -45º, комплексы rS в отведениях II, III,
aVF, маленький зубец q в I, aVL, зубец S в III > S в II, R в aVL > R в aVR, и глубокие зубцы S в отведениях V5-6. Продолжительность QRS нормальная, и имеется небольшая зазубрина на нисходящей части зубца R в отведении aVL.
Это - классический передний гемиблок!
l
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (задний гемиблок) - очень
редкое нарушение внутрижелудочковой проводимости!
·
Отклонение ЭОС вправо (обычно > +100º)
·
Комплекс rS в отведении I
·
Комплексы qR в отведениях II, III, aVF, с зубцом R в III > R в II
·
Продолжительность QRS обычно < 0,12 сек
·
Необходимо сначала исключить другие причины отклонения ЭОС
вправо, такие, как
легочное
сердце, легочно-сердечную
недостаточность, легочную артериальную гипертензию и т.д., потому
что эти причины могут сопровождаться идентичной картиной ЭКГ!
l
Бифасцикулярные (двухпучковые) блокады
·
БПНПГ и передний гемиблок (часто) или задний гемиблок (редко)
·
Изменения БПНПГ и отклонение ЭОС
·
Эта ЭКГ показывает классическую БПНПГ (отметьте rSR в V1) и передний гемиблок (ЭОС = - 60 °, rS в II, aVF; и маленький q в I и aVL)
·
Бифасцикулярные блокады - клинически важные предшественники полной АВ-блокады 3-ей степени. Прежде, чем возникает АВ-блокада 3-ей степени, могут встречаться эпизоды АВ-блокады 2-ой степени (Мобитц),
обозначающие преходящую блокаду в остающейся ветви. Эти эпизоды часто вызывают симптомы обморока или предобморочного состояния.
БПНПГ + передний гемиблок (бифасцикулярная блокада)
l
ЭКГ, показанная ниже, является классической БПНПГ и задним гемиблоком у пациента с хронической сердечной недостаточностью. Отметьте необычную
ЭОС в +150º (изоэлектричное отведение II), комплекс rS в отведении I, и маленькие зубцы q в II, III, aVF. Имеется rsR' в V1, показательный для БПНПГ.
БПНПГ + задний гемиблок (бифасцикулярная блокада)
l
Неопределенное (неспецифическое)
нарушение внутрижелудочкового
проведения
·
Продолжительность QRS > 0,10 сек указывает на замедление проведения в желудочках
·
Критерии для специфической внутрижелудочковой блокады отсутствуют
·
Причины неспецифического нарушения внутрижелудочкового проведения следующие:
·
Гипертрофия желудочков (особенно, ГЛЖ)
·
И
нфаркт миокарда (так называемый периинфарктный блок)
·
М
едикаменты, особенно антиаритмики класса IA и IC (например,
хинидин, флекаинид)
·
Тяжелая гиперкалиемия
l
Синдром предвозбуждения Вольффа-Паркинсона-Уайта (WPW)·
Хотя это не нарушение внутрижелудочковой проводимости, данная причина влечёт расширение комплекса QRS и, поэтому, имеет право быть рассмотренным здесь
·
Комплекс QRS представляет
слияние активации желудочков с
двухсторон:
·
Ранняя активация
желудочков через дополнительный путь в областиАВ-узла (
пучок Кента)
·
Активация желудочков через нормальное АВ-соединение и ножки пучка Гиса
·
Критерии ЭКГ включают следующее:
·
Короткий интервал PR (< 0,12 сек)
·
Начальный часть комплекса QRS деформирована (
дельта-волна)
представляет раннюю желудочковую активацию в области дополнительного проводящего пути.
·
Отрицательные дельта-волны (см. отведения III, aVF, и V1
ниже) могут подражать зубцам Q инфаркта миокарда и закончиться ложноположительным диагнозом ИМ.
·
Удлинение продолжительности комплекса QRS (обычно > 0,10 сек)
·
Вторичные изменения ST-T возникают из-за изменения последовательности активации желудочков. Морфология QRS,
включая полярность дельта-волны, зависит от расположения дополнительного проводящего пути
·
Дополнительные проводящие пути часто служат причиной возникновения
ПСВТ.
Синдром WPW (заметен короткий PR и дельта-волна в I, V5-6)7. Дилатация предсердийl
Дилатация правого предсердия (P-pulmonale)·
Амплитуда зубцов Р > 2,5 мм в II и/или > 1,5 мм в V1 (эти критерии не являются специфичными или чувствительными)
·
Ось зубца P > 90º (изоэлектричен в отведении I)
·
Лучшие критерии могут быть получены из комплекса QRS; эти изменения
QRS происходят при гипертрофии ПЖ, когда присутствует дилатация ПП
·
Комплексы
QR, Qr, qR, или qRs в отведении V1 (при отсутствии
ИБС)
·
Вольтаж
QRS в V1 < 5 мм и соотношение вольтажа V2/V1 > 6
(чувствительность = 50 %; специфичность = 90 %)
Дилатация ПП: заметные также отклонение ЭОС вправо (+110º) и комплекс qR в
V1 свидетельствуют о ГПЖ
l
Дилатация левого предсердия (P-mitrale)
·
Продолжительность зубца Р > 0,12 сек во фронтальных отведениях
(обычно, отведение II)
·
Двугорбость зубца P в отведениях от конечностей с расстоянием между двумя вершинами 0,04 сек
·
Отрицательная конечная часть зубца P в отведении V1
продолжительностью > 0,04 сек, глубиной > 1 мм
·
Чувствительность = 50 %; специфичность = 90 %
Классическая дилатация ЛП в отведениях II и V1
l
Дилатация обоих предсердий
·
Изменения, характерные для дилатации правого и левого предсердий на одной
ЭКГ
·
Зубец
P в отведении II > 2,5 мм высотой и продолжительностью > 0,12 сек
·
Начальный положительный компонент зубца P в V1 > 1,5 мм высотой и заметная отрицательная конечная часть
Дилатация обоих предсердий с гипертрофией левого желудочка8. Гипертрофии желудочковВводная информация:l
Критерии ЭКГ для диагностики гипертрофии правого или левого желудочков очень нечувствительны (чувствительность 50 %). Когда имеются сомнения ....
сделайте ЭхоКГ! Однако, критерии являются очень определенными (то есть,
специфичность > 90 %).
I. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ)l
Общие изменения ЭКГ включают:
· Амплитуда QRS: критерии вольтажа; то есть, высокие зубцы R в левогрудных отведениях (I, aVL, V5-6) и глубокие зубцы S в правогрудных отведениях (V1-
3)
·
Увеличение интервала внутреннего отклонения в V5 или V6 (то есть, время от начала QRS до верщины зубца R > 0,05 сек)
·
Увеличение угла QRS/T (то есть, сегмент ST-T смещен в сторону,
противоположную основному направлению комплекса QRS). Это изменение наиболее распространено при ГЛЖ из-за перегрузки давлением (например,
аортальный сиеноз, артериальная гипертония), а не из-за перегрузки объемом
· Отклонение ЭОС влево
· Изменения, характерные для дилатации ЛП
Критерии ROMHILT-ESTES для ГЛЖ ("определенная"
> 5 пунктов; "вероятная" - 4
пункта)
+критерии ЭКГпунктыКритерии вольтажа (любой из):
3 пункта
l
Критерии вольтажа Корнелла для ГЛЖ (чувствительность = 22 %, специчность =
95 %):
· S в V3 + R в aVL > 28 мм (мужчины)
· S в V3 + R в aVL > 20 мм (женщины)
l
Другие критерии вольтажа для ГЛЖ (запомните, что одни только критерии вольтажа не могут сделать диагноз ГЛЖ "определеннымй"):
· Критерии вольтажа в отведениях от конечностей:
· R в aVL > 11 мм или, если отлонение ЭОС влево, R в aVL > 18 мм
· R в I + S в III > 25 мм
· R в aVF > 20 мм
· S в aVR > 14 мм
· Критерии вольтажа в грудных отведениях:
· S в V1 + R в V5 или V6 > 35 мм
· R + S в любом отведении > 45 мм
Пример 1: (Критерии вольтажа в отведениях от конечностей; например, R в aVL > 11
мм, или R в I + S в III > 25 мм; заметьте косонисходящую депрессию сегмента ST в отведениях I и aVL).
Пример 2: (Критерии ROMHILT-ESTES: 3 пункта для вольтажа в грудных отведениях,
3 пункта для изменений ST-T; а также дилатация ЛП (возможно дилатация обоих a. R или S в грудных отведениях
Скачать 3.94 Mb.