Введение в интерпретацию экгfrank G. Yanowitz, mdprofessor of Medicine
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
> 20 мм b. S в V1 или V2 > 30 мм c. R в V5 или V6 > 30 мм Изменения ST-T: При приёме сердечных гликозидов Без приёма сердечных гликозидов 1 пункт 3 пункта Дилатация левого предсердия в V1 3 пункта Отклонение ЭОС влево > -30º 2 пункта Ширина QRS ≥ 0,09 сек 1 пункт Увеличение интервала внутреннего отклонения в V5 или V6 (> 0,05 сек) 1 пункт предсердий). Этот образец является классическим для ГЛЖ из-за серьезной левожелудочковой перегрузки давлением при аортальном стенозе. II. Гипертрофия правого желудочка l Общие изменения ЭКГ включают: · Отклонение ЭОС вправо (> 90º) · Высокие зубцы R в правогрудных отведениях (V1-2); глубокие зубцы S в левогрудных отведениях (V5-6) · Небольшое увеличение продолжительности QRS · С мещение сегмента ST-T в направлении, противоположном комплексу (то есть, широкий угол QRS/T) · Может появиться неполная структура БПНПГ или qR в V1 · П ризнаки дилатации правого предсердия l С пецифичные изменения ЭКГ: · О дно или более из следующих изменений (если продолжительность QRS < 0,12 сек): · О тклонение ЭОС вправо (> 90 0 ) при наличии заболевания, сопровождающегося ГПЖ · R в aVR > 5 мм, или · R в aVR > Q в aVR · Любое из следующих изменений в отведении V1: · С оотношение R/S > 1 и отрицательный зубец T · Структура комплекса qR (см. пример #1 ниже) · R > 7 мм, или S < 2 мм, или rSR' с R' > 10 мм · Другие критерии в грудных отведениях: · R в V1 + S в V5 (или V6) 10 мм · Соотношение R/S в V1 > 1 или соотношение S/R в V6 > 1 · R в V5 или V6 < 5 мм · S в V5 или V6 > 7 мм · Депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в правых грудных отведениях обычно замечены при тяжелом ГПЖ, такой как при стенозе легочного ствола и легочной артериальной гипертензии. Пример 1: ГПЖ у пациента с митральным стенозом. Отметьте структуру qR в V1, отклонение ЭОС вправо (+140º), увеличение зубца P в V1, небольшое увеличение продолжительности QRS (неполная БПНПГ), глубокий зубец S в V5-6. Пример 2: 18 летний пациент с первичной легочной артериальной гипертензией. Отметьте: отклонение ЭОС вправо (+140º), R в V1 > 7 мм, увеличение R в V1-3 и Р в правогрудных отведениях, и типичные изменения в грудных отведениях (депрессия ST, инверсия зубцов T) Пример 3: ГПЖ у пациента с дефектом межпредсердной перегородки. Отметьте неполную БПНПГ в V1 (rsR') и небольшое отклонение ЭОС вправо (+105º). III. Бивентрикулярная гипертрофия (трудный диагноз ЭКГ) l П ри дилатации ЛП любое из следующих изменений предполагает этот диагноз: · С оотношение R/S в V5 или V6 < 1 · S в V5 или V6 > 6 мм · Отклонение Э ОС вправо (> 90º) l Другие суггестивные изменения ЭКГ: · Критерии для ГЛЖ и ГПЖ вместе, или критерии ГЛЖ и отклонение ЭОС вправо или дилатация ПП 9. Инфаркт миокарда Введение в ЭКГ-диагностику острого коронарного синдрома (ОКС) l Изменения ЭКГ при ОКС - результат внезапного сокращения коронарного кровотока в области миокарда желудочков, поставляемого коронарной артерией с разорванной атеросклеротической бляшкой и внутрикоронарным формированием тромба. В зависимости от времени доставки пациента в клинику и начала специализированного лечения (чрескожной реваскуляризации или тромболитической терапии), некроз миокарда (образование инфаркта) может или наступить или нет. Диаграмма ниже показывает четыре возможных результата ЭКГ при ишемии миокарда при ОКС. На левой стороне нет ИМ, но имеется или субэндокардиальная ишемия, проявляющаяся обратимой депрессией сегмента ST, или трансмуральная ишемия, проявляющаяся обратимой элевацией сегмента ST. Справа два типа инфаркта миокарда, один проявился элевацией сегмента ST, а другой - без элевации сегмента ST. ИМ может развиться с зубцом Q или без зубца Q. Поскольку зубцы Q, возможно, не появляются сразу при развитии ИМ, первоначальные решения о тактике лечения основаны на наличии или отсутствии элевации сегмента ST, и если реваскуляризация проводится достаточно быстро, зубцы Q никогда, возможно, не появятся. Следующее обсуждение сосредоточится на изменениях ЭКГ при развитии ИМ с подъёмом ST l Все ИМ вовлекает миокард левого желудочка. При окклюзии проксимальной правой коронарной артерии, однако, может также быть развиться ИМ правого желудочка. Обычно необходимы правогрудные отведения, чтобы распознать ОИМ правого желудочка. l Чем больше отведений ЭКГ из 12-ти имеют изменения ОИМ (зубцы Q и/или элевация ST), тем больше размер инфаркта и хуже прогноз (т.е., больше область повреждения) l Левая передняя нисходящая коронарная артерия спуска и её ветви кровоснабжают переднюю и переднеперегородочную стенки левого желудочка и переднюю две трети перегородки. Левая огибающая коронарная артерия и её ветви кровоснабжают заднебоковую стенку левого желудочка. Правая коронарная артерия кровоснабжает правый желудочек, а так же нижнюю (диафрагмальную) и заднебоковую стенки левого желудочка, и заднюю треть перегородки. Правая коронарная артерия у 85-90% людей также имеет ответвление – узловую коронарную артерию (АВ); у остающихся 10-15% эта артерия – ответвление левой огибающей артерии. l Обычное развитие ЭКГ при ИМ с подъёмом ST и зубцами Q-волнами иллюстрировано на диаграмме ниже. Не все 6 структур могут быть замечены; это зависит от времени начала ОИМ, его размера, скорости реперфузии и местоположение ОИМ. A. Нормальная ЭКГ до начала ОИМ B. «Гиперострые» изменения зубца T – увеличение амплитуды зубца T и его ширины; удлинение QT; может также появиться элевация ST C. Заметная элевация ST с гиперострыми зубцами T (структура "надгробной плиты") D. Появляются патологические зубцы Q (некроз), уменьшается элевация ST, зубцы T начинают инвертироваться E. Патологические зубцы Q, инверсия зубцов Т (некроз и фиброз) F. Патологические зубцы Q, положительные зубцы T (фиброз) (G). Зубцы Q могут стать меньше или исчезнуть со временем Развитие острого ИМ I. Нижний ИМ с подъёмом ST (Q-ИМ); включает нижний, истинный задний и ИМ правого желудочка l Нижний ИМ · Патологические зубцы Q и элевация сегмента ST-T в отведениях II, III, aVF · Зубцы Q (если они появляются) являются обычно самыми большими в отведении III, затем самыми большими в отведении aVF, и самыми маленькими в отведении II. Зубец Q > 30 мс в aVF является диагностическим. Пример #1: Острый нижний ИМ. Отметьте гиперострые зубцы T с элевацией ST в II, III, aVF (подъём ST в III > подъёма ST в II предполагает окклюзию правой коронарной артерии); реципрокная депрессия ST заметна в отведениях I и aVL. Депрессия ST в V1-3 представляет ишемическое повреждение задней стенки, а не реципрокное изменение. Электроды отведений V4 и V5 на этой ЭКГ перепутаны местами! Пример #2: Старый нижний ИМ (отмечается самый большой Q в отведении III, затем самый большой в aVF, и самый маленький в отведении II). ЭОС = -50° (отклонение влево); присутствует также инверсия зубца T в отведениях II, III, и aVF. l Истинный задний ИМ: изменения кардиограммы замечены в правогрудных отведениях V1-3, как зеркальное отображение переднеперегородочного ИМ (потому что задняя стенка находится позади передней стенки) · Увеличенная амплитуды зубца R и/или его ширины > 40 мс в V1-2 (то есть, "патологический зубец R" является зеркальным отображением патологического Q на задней стенке) · Соотношение R/S в V1 или V2 > 1 · Изменения зубца ST-T: депрессия ST и глубокие инвертированные зубцы T в V1-3. · Часто сочетается с нижним ИМ (то есть, "нижне-задний ИМ") Пример #3: Острый нижне-задний ИМ (отмечаются высокие зубцы R в V1-3, депрессия ST в V1-3, и элевация ST в II, III, aVF) Пример #4: Старый нижне-задний ИМ: Отметьте высокий, широкий патологический R в V1-3 (эквивалент зубца Q), положительные зубцы T, и нижние зубцы Q с резидуальной элевацией сегмента ST) Пример #5: Острый “задний ИМ” вторичен к окклюзии левой огибающей коронарной артерии. Это – ЭКГ с 15 отведениями с добавлением правого прекардиального отведения V4R (чтобы диагностировать ИМ правого желудочка) и задних отведений V8 и V9, помещенный на спину, горизонтально отведениям V4-6. На этой кардиограмме можно увидеть элевацию ST в V8-9, которая незначительна в стандартных отведениях (кроме, возможно, I и aVL). Отметьте также депрессию ST в V1-6, характерную для заднего трасмурального повреждения. Отсутствие элевации ST в V4R исключает ИМ правого желудочка (см. пример #6 ниже). l ИМ правого желудочка (отмечается только при окклюзии правой коронарной артерии; то есть, сочетается с нижним ИМ) · ЭКГ обычно требует регистрации дополнительных отведений на правой половине грудной клетки (V1R - V6R, аналогичные левостороннему расположению отведений на грудной клетки) · Критерии: элевация ST > 1 мм в правых грудных отведениях, особенно V4R (см. ниже) Пример #6: Острый нижний ИМ на ЭКГ с правосторонними грудными отведениями, заметна элевация сегмента ST в V3R, V4R, V5R, V6R. Подъём ST в II > подъёма ST в III предполагает окклюзию правой коронарной артерии. II. Передний ИМ с подъёмом ST; включает переднеперегородочный, передний, переднебоковой и высокий боковой ИМ · Переднеперегородочный ИМ · Комплексы Q, QS, или qrS в отведениях V1-V3 (V4) · Изменения ST-T Пример #7: Острейший переднеперегородочный ИМ; отмечается элевация ST в V1-3 до появления зубцов Q Пример #8: Полностью развившийся переднеперегородочный ИМ (отмечаются зубцы QS в V1-2, комплекс qrS в V3, и изменения сегмента ST-T) l Передний ИМ (подобные изменения, но обычно V1 не изменено; если вовлечены V4-6 это называют "переднебоковым ИМ"; если изменения также в отведениях I и aVL - это "высокий боковой" ИМ. Пример 9: Острое переднеперегородочное повреждение; отметьте элевацию ST в V3-6. Возможен нижний ИМ неизвестной давности. Пример #10: Переднеперегородочный ИМ с высокими боковыми изменениями. Отметьте, Q в V2- 6 и Q в отведениях I и aVL. ЭОС = +120° (отклонение вправо) Комментарий: терминология точной идентификации местоположений ИМ на ЭКГ периодически изменяется с развитием новых технологий исследований (например, МРТ). Новая терминология была предложена в 2006 г. В то время появились "новые" термины для Q-ИМ левого желудочка: l Перегородочный ИМ: зубцы Q (или QS) в V1-2 l Срединно-передний ИМ: зубцы Q в aVL, иногда в отведении I, V2, V3, но не в V5-6 l Передне-верхушечный ИМ: зубцы Q в V3, V4, и иногда в V5-6. Нет зубцов Q в I, aVL l Обширный передний ИМ: комбинация вышеупомянутых 3 местоположений l Боковой ИМ: высокие зубцы R в V1-2 (похоже на истинный задний ИМ). Зубцы Q могут также присутствовать в I, aVL, V5-6 l Нижний ИМ: зубцы Q в II, III, aVF, но без заметных зубцов R в V1-2 (Еще неизвестно, станет ли эта новая терминология ИМ принятой в литературе) Пример #11: Острая окклюзия левой главной коронарной артерии (обратите внимание!): Кардиограмма, иллюстрированная выше, является трагическим случаем ошибки диагностики острой окклюзии левой главной коронарной артерии. Ошибка была допущена из-за отсутствия типичной элевации сегмента ST в двух или больше смежных отведениях ЭКГ. Вместо того, чтобы продолжить диагностический поиск, пациент консервативно лечился в течение 12 часов, пока не произошла остановка сердца. Признаки окклюзии левой главной коронарной артерии на данной ЭКГ включают: l Элевация сегмента ST в aVR больше элевации ST в V1 l Депрессия сегмента ST в семи или более отведений ЭКГ l Эта ЭКГ считается эквивалентом ИМ с подъёмом ST. III. ИМ с межжелудочковой блокадой · ИМ + БПНПГ · Обычно легко распознать, потому что появление зубцов Q и изменений ST-T в соответствующих отведениях не похоже на БПНПГ Пример #12: Нижний ИМ + БПНПГ (заметьте зубцы Q в II, III, aVF и rSR' в отведении V1) Пример #13: Обширный передний ИМ с БПНПГ + передний гемиблок; отметьте патологический Q в отведениях V1-V5, широкий зубец R в V1-4, широкий зубец S в V6). ЭОС = -80° (rS в II, III, aVF: передний гемиблок). l ИМ + БЛНПГ · Часто диагноз затруднен, потому что при БЛНПГ правый желудочек активизируется сначала и инфарктные зубцы Q левого желудочка не появляется в начале комплекса QRS (если не вовлечена перегородка) · Предложенные особенности ЭКГ, не все из которых являются специфичными, включают: · Зубцы Q любого размера в двух или более из отведений I, aVL, V5, или V6 · Отсутствие обычной прогрессии зубца R в прекардиальных отведениях · Зазубрина на нисходящей части зубца S в прекардиальных отведениях направо от зоны перехода; это может быть эквивалентом зубца Q после начала QRS. · Зазубрина на восходящей части зубца S в прекардиальных отведениях направо от зоны перехода (другой эквивалент зубца Q) · Комплекс rSR в отведениях I, V5 или V6 (S – эквивалент зубца Q в середине комплекса QRS) · Комплекс RS в V5-6, а не обычные монофазные зубцы R, характерные для несложной БЛНПГ (S - эквивалент зубца Q) · "Первичные" изменения зубца ST-T (то есть, ST-T смещается в том же направлении, как комплекс QRS, а не обычные "вторичные" изменения ST- T, характерные для неосложненной БЛНПГ); эти изменения могут отразить острый развивающийся ИМ · Значительное смещение ST в том же направлении, как обычное смещение ST при БЛНПГ (см., отведения V1 и V2 в примере #14) Пример #14: Острый передний ИМ с БЛНПГ. Отметьте выпуклую вверх элевацию ST в V1-3 с глубокой депрессией ST в V6. Пример #15: Старый ИМ (вероятна перегородочная локализация) с БЛНПГ. Помните, что при БЛНПГ без ИМ должен быть монофазный зубец R в I, aVL, V6). На этой кардиограмме имеются маленькие зубцы q в I, aVL, V5-6, которые предполагают перегородочную локализацию ИМ. Отметьте также зазубрину на восходящей части зубца S в V4 и желудочковую бигеминию. IV. ИМ без элевации ST · Изменения кардиограммы могут быть минимальными, или могут показывать только инверсию зубца Т, или могут показывать депрессию сегмента ST с или без инверсии зубца T · Заманчиво ограничить неQ-ИМ отведениями с изменениями ST-T, но это, вероятно, характерно только для ИМ с элевацией сегмента ST · Изменения ST-T могут включать любое из следующих: · Депрессия сегмента ST в двух или более отведениях (это имеет негативный худший прогноз) · Только симметричная инверсия зубца T (это более положительный прогноз) · Комбинации вышеупомянутых изменений · Или ЭКГ может оставаться нормальной или показывать только минимальные изменения (это имеет хороший прогноз). V. Псевдоинфаркты · Это изменения ЭКГ, которые подражают инфаркту миокарда, моделируя патологические зубцы Q или QS, или подражая типичным изменениям ST-T острого ИМ. · Синдром WPW (отрицательная дельта-волна может подражать патологическим зубцам Q) · Гипертрофия перегородки может сделать нормальные перегородочные зубцы Q "шире", таким образом имитируя патологические зубцы Q) · ГЛЖ (может иметь форму QS или медленную зубца R в отведениях V1-3 · ГПЖ (высокие зубцы R в V1 или V2 могут подражать истинному заднему ИМ) · Полная или неполная БЛНПГ (зубцы QS или медленная прогрессия зубца R в отведениях V1-3) · Пневмоторакс (снижение зубцов R в правых грудных отведениях) · Легочная эмфизема и легочное сердце (снижение зубцов R V1-3 и/или нижние зубцы Q с отклонением ЭОС вправо) · Передний гемиблок (могут быть заметны маленькие зубцы q в грудных отведениях) · Острый перикардит (элевация сегмента ST может подражать острому трасмуральному повреждению) · Болезни центральной нервной системы (может подражать неQ- ИМ, сопровождаясь диффузными изменениями сегмента ST-T) VI. Различные отклонения комплекса QRS в дифференциальном диагнозе ИМ: · Медленная прогрессия зубца R – определение маленьких или отсутствующих зубцов r в отведениях V1-3 (R < 2 мм плюс соотношение R/S в V4 < 1). Дифференциальный диагноз включает: · Нормальная разновидность (если остальная часть ЭКГ нормальна; часто отмечается у женщин) · ГЛЖ (ищут критерии вольтажа и изменения ST-T) · Полная или неполная БЛНПГ (см. увеличение продолжительности QRS) · Передний гемиблок (должно быть отклонение ЭОС влево > -45º) · Передний или переднеперегородочный ИМ (ищите изменения ST-T) · Эмфизема и хроническая обструктивная болезнь легких (ищите соотношение R/S в V5-6 < 1) · Диффузные инфильтративные или миопатические процессы · Синдром WPW (ищите дельта-волны и укорочение интервала PR). · Заметные передние силы – определяется, как соотношение R/S > 1 в V1 или V2. Дифференциальный диагноз включает: · Нормальная разновидность · Истинный задний ИМ (ищите дополнительные доказательства нижнего ИМ) · ГПЖ (отклонение ЭОС вправо и/или P-pulmonale) · Полная или неполная БПНПГ (ищите rSR' в V1) · Синдром WPW (ищите дельта-волны, короткий интервал PR). 10. Изменения сегмента ST Общее введение в изменения ST, Т и отклонения зубца · Фундаментальное понятие: специфика ST-T и отклонений зубца U определяется в большей степени клиническими обстоятельствами. Таким образом термин «неопределенные изменения сегмента ST-T» часто используется при депрессии сегмента ST и инверсии зубца T, когда недоступны клинические данные, чтобы коррелировать их с результатами ЭКГ. Это не означает, что изменения кардиограммы незначимы! |