Введение в интерпретацию экгfrank G. Yanowitz, mdprofessor of Medicine
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
Продолжительность QRS > 0,12 сек: · Полная блокада правой или левой ножки пучка Гиса · Неопределенная внутрижелудочковая задержка проведения · Эктопические ритмы из желудочков (например, желудочковая тахикардия, ускоренный желудочковый ритм, ритм кардиостимулятора). 3. Интервал QT (измеряется от QRS до конца зубца T во фронтальной плоскости) l Нормальный QT зависит от ЧСС (верхний предел для QT = 0,44 сек.) l Синдром удлинения QT (в норме 0,45 сек. у мужчин и 0,46 сек. у женщин): · У этого расстройства могут быть важные клинические проявления, так как оно обычно указывает на возможность возникновения злокачественных желудочковых аритмий, обморока, и внезапной смерти. Часто это – двунаправленная желудочковая тахикардия. Основные причины синдрома удлинения QT: · Медикаменты (антиаритмики, трициклические антидепрессанты, фенотиазины и другие) · Электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия) · Болезни ЦНС (особенно субарахноидальное кровоизлияние, инсульт, травма) · Наследственный синдром удлинения QT (известны, по крайней мере, 7 генотипов) · Ишемическая болезнь сердца (некоторые пациенты с ОИМ) · Кардиомиопатия · Синдром укорочения QT (QT < 0,32 сек.): Недавно описанное наследственное заболевание с увеличенным риском внезапной аритмической смерти. Критерии QT подвержены изменениям. 4. Электрическая ось сердца (ЭОС) l Норма: от - 30 градусов до + 90 градусов l Изменения ЭОС: · Отклонение ЭОС влево: > - 30° (то есть, отведение II главным образом отрицательно): · Передний гемиблок: комплекс rS (то есть, маленький r, большой S) в отведениях II, III, aVF, маленький q в отведении I и/или aVL, и ЭОС от - 45 до - 90°; при переднем гемиблоке зубец S в III > S в II, и R в aVL > R в aVR. Это дифференцирует передний гемиблок от других причин отклонения ЭОС влево с комплексами rS в отведениях II, III, aVF (например, при ХОБЛ) · Некоторые случаи нижнего ОИМ с комплексом Qr в отведении II · Нижний ОИМ + передний гемиблок (QS или qrS комплексы в отведении II) · Некоторые случаи гипертрофии левого желудочка · Некоторые случаи БЛНПГ · Деффект межпредсердной перегородки · Некоторые случаи синдрома WPW (большая отрицательная дельта- волна в отведении II) · Отклонение ЭОС вправо: > + 90° (то есть, отведение I отрицательно): · Задний гемиблок: комплекс rS в отведении I, qR в отведении II, III, aVF (однако сначала необходимо исключить перегрузку правых отделов сердца; они дадут ту же самую картину ЭКГ) · Многие из причин перегрузки правыз отделов и легочной артериальной гипертензии · Высокий боковой стенной ОИМ с комплексом Qr или QS в отведении I и aVL · Некоторые случаи БПНПГ · Некоторые случаи синдрома WPW у детей, подростков. · Необычная ЭОС: от + 150° до - 90° (то есть, отведения I и II отрицательны): · Рассмотрите ошибку наложения электродов (обычно правая и левая руки) · Декстрокардия · Некоторые случаи сложного врожденного порока сердца (например, транспозиция) · Некоторые случаи желудочковой тахикардии 5. Нарушения сердечного ритма ЧТО НУЖНО УЧИТЫВАТЬ ПРИ АНАЛИЗЕ АРИТМИЙ: Аритмии могут быть зарегистрированы на ЭКГ в 12-ти отведениях или на ритм в одном или нескольких отведениях. Анализ ритма должен начаться с идентификации особенностей формирования и проведение импульса. l Описание формирования импульса · Место происхождения - то есть откуда происходит патологический ритм? · Синусовый узел (например, синусовая тахикардия; зубцы P могут быть скрыты в предыдущих зубцах T при высокой ЧСС. · Предсердия (например, предсердные экстрасистолы, эктопические предсердные ритмы и т.д.) · АВ-узел (например, АВ-экстрасистолы и атриовентрикулярные ритмы) · Желудочки (например, желудочковые экстрасистолы) · Уровень ЧСС (то есть, ожидаемая ЧСС в зависимости от местоположения водителя ритма) · Ускоренный – быстрее, чем ожидаемый для этого водителя ритма (например, ускоренный атриовентрикулярный ритм с ЧСС - 60-100 уд/мин) · Медленный, чем ожидаемый (например, синусовая брадикардия с ЧСС - ,8 уд/мин) · Нормальный (или ожидаемый) (например, атриовентрикулярный замещающий ритм с ЧСС – 45 уд/мин) · Регулярность желудочкового или предсердного ответа · Регулярный (например, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия) · Регулярная неисправность (например, желудочковая бигеминия) · Нерегулярная неисправность (например, мерцание предсердий или мультифокальная предсердная тахикардия) · Нерегулярный (например, многоочаговая желудочковая экстрасистолия) · Начало (то есть, как аритмия начинается?) · Активное начало (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная СВТ) · Пассивное начало (например, желудочковая замещающая экстрасистолия или ритм). l Описание проведения импульса (то есть, как патологический ритм перемещается или проводится через отделы сердечные?) · Антеградный (вперед) против ретроградного (обратного) проведения · Задержки проведения или блокады: то есть, блокады I, II, III степени · Места потенциальной задержки проведения: · Синусовый (СА) блок (признана только II степень СА-блокады; то есть, неожиданный отказ появления зубца P, заканчиваящийся паузой в ритме) · Внутрипредсердная задержка (обычно распознается при расширении зубца P) · АВ-блокады · Внутрижелудочковые блокады (например, блокады ножек пучка Гиса или их ветвей) Теперь рассмотрим некоторые реальные аритмии ………….. I. Наджелудочковые (суправентрикулярные) аритмии l Предсердная экстрасистолия (Пр.ЭС) l Встречаются одиночные и повторные, мономорфные и полиморфные ЭС · Эктопический зубец P (часто называемый P') часто скрыт в сегменте ST-T предыдущего сокращения · Интервал P'R может быть нормальным или удлинённым, если АВ-узел является частично невосприимчивым в то время, когда преждевременный импульс входит в него · У предсердной экстрасистолы может быть три различных результата в зависимости от степени экстрасистолы (то есть, интервала сцепления от предыдущего зубца P) и от длины предыдущего цикла (то есть, интервала PR). Это иллюстрируется на диаграмме "лестницы", где нормальные синусовые сокращения сопровождаются тремя возможными предсердными экстрасистолами (a, b, c, d в диаграмме ниже): l Результат #1. Непроводимая (или заблокированная) предсердная экстрасистола; то есть, нет комплекса QRS, потому что предсердная экстрасистола попадает на невосприимчивым к проведению АВ-узел (см. непроводимая Пр.ЭС в ЭКГ ниже - после 3-го QRS; отметьте, что она скрывается в сегмента ST-T) l Результат #2. Проводимая с аберрацией; то есть, предсердная экстрасистола проходит в желудочки, но находит одну из 2-х ножек пучка Гиса или одну из ветвей в рефрактерном периоде. Это заканчивается широким QRS, и иногда называется эффектом Ашмана (см. диаграмму ниже) l Результат #3. Нормальное проведение; то есть, комплекс QRS экстрасистолы подобен другим комплексам QRS в том же отведении ЭКГ. Пауза после предсердной экстрасистолы является обычно неполной; то есть, предсердная экстрасистола фактически входит в синусовый узел и перезагружает его, заставляя следующей синусовый зубец P появиться ранее, чем ожидаемый. (Желудочковая экстрасистола (ЖЭ), с другой стороны, обычно сопровождаются полной компенсаторной паузой, потому что ЖЭ обычно не затриагивает синусовый узел) Полная и неполная компенсаторные паузы · "Неполная компенсаторная" пауза: интервал PP, окружающий предсердную экстрасистолу, является меньше, чем 2 нормальных интервала PP (потому что предсердная экстрасистола перезагружает синусовый узел) · "Полная компенсаторная" пауза: интервал PP, окружающий желудочковую экстрасистолу, равен 2 нормальным интервалам PP, потому что синусовый узел продолжает продуцировать импульсы со своей обычной частотой даже при том, что они не проводятся к желудочкам (см. синусовый P, скрытый в зубце T желудочковой экстрасистолы). · Атриовентрикулярная экстрасистолия · Подобна предсердной экстрасистолии в клинических проявлениях, но менее частая. · Импульс АВ-экстрасистолы захватывает (ретроградно) предсердия и (антеградно) желудочки. Ретроградный зубец P может появиться до, во время, или после комплекса QRS; если до, интервал PR обычно короток (то есть, < 0,12 с.). ЭКГ, показанная ниже, иллюстрируют классическую АВ- экстрасистолу с ретроградными зубцами P после QRS. l Фибрилляция (мерцание) предсердий: l Предсердная активность определяется плохо; может быть заметна легкая волнистость изолинии. Предсердная активность может напоминать зубья старой пилы (волны f) по сравнению с трепетанием предсердий, когда волны А напоминают зубья новой пилы. Пилообразные изменения особенно хорошо заметны в отведениях II, III, и aVF). l Желудочковый ответ (интервалы RR) нерегулярный и может быть быстрым (ЧСС > 100 уд/мин), умеренным (ЧСС = 60-100 уд/мин) или медленным (ЧСС < 60 уд/мин, указывая на чрезмерное медикаментозное частотноурежающее лечение, поражение АВ-узла, или передозировку ЛС). Недавние исследования указывают, что, ЧСС < 110 уд/мин рекомендуется при фибрилляции предсердий. l Регулярный желудочковый ответ при AG обычно указывает на полную или III степень АВ- блокады с замещающим или ускоренным эктопическим ритмом, исходящим из АВ- соединения или желудочков (возможно при интоксикации СГ или поражении АВ-узла). На кардиограмме, показанной ниже, последние 2 комплекса QRS – замещающие узловые комплексы, указывая на проксимальную АВ-блокаду (примечание: последние два интервала RR указывают на ЧСС замещающего ритма). l Нерегулярность суправентрикулярного ритма также может быть замечена при трепетании предсердий с изменяющимся желудочковым ответом и многофокальной предсердной тахикардии (МПТ). Диффиренциальная диагностика часто затрудена на основании полосы ритма одного отведения; ЭКГ в 12-ти отведениях является оптимальным для дифференциации этих аритмий l Трепетание предсердий: l Регулярная предсердная активность с проявляется пилообразными изменениями (волны F) в отведениях II, III, aVF, и обычно дискретными волнами P в отведении V1. Частота сокращений предсердий обычно - приблизительно 300 уд/минут, но может быть замедлена до 150-200 уд/мин или учащена до 400-450 уд/мин. l Некупированное трепетание предсердий часто сопровождается АВ-проведением 2:1. Это – часто неправильно диагностируемая аритмия, потому что волны F часто трудно определить. Поэтому, всегда подумайте о трепетании предсердий с проведением 2:1 всякий раз, когда имеется регулярная суправентрикулярная тахикардия с ЧСС приблизительно 150 уд/мин. В вышеприведённом примере и замечено проведение 2:1 и 4:1. l Желудочковый ответ может быть 2:1, 3:1 (редко), 4:1, или нерегулярный в зависимости от свойств АВ-проводимости. Трепетание с проведением 2:1 проиллюстрировано в полосе ритма ниже: l Эктопические предсердные тахикардии и ритмы · Эктопические, дискретные зубцы P’ с частотой сокращений предсердий < 250 уд/мин (не путать с медленным трепетанием предсердий). · Эктопические зубцы P’ обычно предшествуют комплексам QRS с P'R < RP’ (чтобы не перепутать с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией с ретроградными зубцами P вскоре после комплексов QRS). l Вышеприведённая ЭКГ показывает 3 синусовых сокращения, предсердную экстрасистолу, синусовый комплекс, и начало эктопической предсердной тахикардии (отметьте различную морфологию зубцов P). l Желудочковый ответ может быть 1:1 (см. ЭКГ выше) или с различной степенью АВ- блокады (особенно при дигиталисной интоксикации). l Эктопические предсердные ритмы подобны эктопической предсердной тахикардии, но с ЧСС < 100 уд/мин. Морфология зубца P’ отличается от синусового зубца P. l Мультифокальная (многоочаговая) предсердная тахикардия (МПТ) и ритм · Дискретные, многофокальные зубцы P', регистрируемые с частотой 100-250 уд/мин и с изменением интервалов P'R (должно быть по крайней мере 3 различной морфологии зубцов P в одном отведении). · Желудочковый ответ нерегулярный (то есть, часто можно перепутать с ФП). · Может быть неустойчивой, чередующейся с периодами нормального синусового ритма. · Отмечается чаще всего у пожилых пациентов с хроническими или острыми проблемами со здоровьем, такими как обострение хронической обструктивной болезни легких. · Если частота сокращений предсердий < 100 уд/мин, ритм называется мультфокальным предсердным ритмом. Посмотрите на отведения II и V1 для определения дискретных многофокальных зубцов P при МПТ, и как другие отведения показывают изменения, характерные для ФП (например, отведения I и V4) l Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ) · Основные соображения: Эти аритмии - тахикардии циркуляции, которые используют механизм возврата; их также называют реципрокными тахикардиями. Начало является внезапным, обычно начинаемое с экстрасистолы, аритмия купируется резко – поэтому их называют пароксизмальной тахикардией. Эти тахикардии - обычно тахикардии с узкими комплексами QRS, если там не присутствует межжелудочковая блокада или аберрантное желудочковое проведение (то есть, частотно-зависимая межжелудочковая блокада). Имеется несколько типов ПСВТ в зависимости от местоположения петли циркуляции. Диаграмма ниже иллюстрирует механизм атриовентрикулярной узловой возвратной тахикардии (АВУВТ), наиболее распространенной формы ПСВТ · Атриовентрикулярная узловая возвратная тахикардия (АВУВТ): Это - наиболее распространенная форма ПСВТ, составляющая приблизительно 50 % всех ПСВТ. Вышеприведённая диаграмма иллюстрирует вероятный механизм, вовлекающий два АВ-узловых путя проведения, alpha и beta, с различными электрическими свойствами. На диаграмме alpha – быстрый путь, но он имеет длинный рефрактерный период (RP), и beta - более медленный путь с более коротким рефрактерным периодом RP. Во время синусового ритма всегда используется путь alpha, потому что он быстрее и имеется много времени между синусовыми импульсами, чтобы путь alpha вышел из рефрактерного периода. Ранняя ПрЭ, однако, может застать путь alpha в периоде рефрактерности и поэтому входит в более медленный путь beta, достигая желудочков. К тому времени, когда импульс медленно пересекает beta, путь alpha ретроградно пропускает импульс назад к предсердиям. Ретроградный зубец P (иногда называемый предсердное эхо) часто сливается с комплексом QRS или возникает сразу после него, поэтому трудноразличим на ЭКГ. Он может повторно войти в АВ-соединение из-за короткого RP пути beta и продолжить тахикардию. На ЭКГ, показанной выше, 2 синусовых сокращения сопровождаются ПрЭ (ищите метку в начале сегмента ST), которая начинает ПСВТ. Ретроградные зубцы P следуют сразу за каждым комплексом QRS (заметны как небольшая ямка в начале сегмента ST). Редко возникает атипичная форма АВУВТ с ретроградным зубцом P, появляющимся перед следующим QRS (то есть, интервал RP’ > 1/2 интервала RP), подразумевая антеградное проведение вниз по более быстрому пути alpha, и ретроградное проведение по более медленному пути beta.. · Атриовентрикулярная возвратная тахикардия (импульсы обходят АВ- узел) (АВВТ): Это - вторая наиболее распространенная форма ПСВТ, возникает у пациентов с синдромом WPW. Кардиограмма WPW показывает короткий PR, волну дельта и несколько уширенный QRS. · Этот тип ПСВТ может также произойти при отсутствии типичного синдрома WPW, если дополнительный путь позволяет проведение только в ретроградном направлении (то есть, скрытый WPW). Как АВУВТ, начало ПСВТ обычно начинается с ПрЭ, которая застает дополнительный путь в рефрактерном периоде, проводится вниз медленно по АВ-соединению в желудочки, и повторно входит в предсердия через дополнительный путь. При этом типе ретроградные зубцы P ПСВТ обычно появляются вскоре после QRS на сегменте ST (то есть, RP’ < 1/2 интервала RR). Редко для этой ПСВТ используется антеградное проведение дополнительного пути и ретроградное проведение через АВ-соединение; ПСВТ тогда напоминает тахикардию с широкими QRS и должна быть дифференцирована от желудочковой тахикардии. · Сино-атриальная возвратная тахикардия: Это - редкая форма ПСВТ, где циркуляция импульса происходит между синусовым узлом и правым предсердием. ЭКГ выглядит точно так же, как синусовая тахикардия, но тахикардия является пароксизмальной; то есть, начинается и заканчивается внезапно. · Узловые ритмы и тахикардии · Узловые замещающие комплексы: Это - пассивные, защитные сокращения, происходящие из вспомогательных водителей ритма в АВ- соединении. Частота этого водителя ритма - 40-60 уд/мин; замещающие узловые сокращения возникают всякий раз, когда основной водитель ритма (то есть, синусовый узел) не срабатывает или АВ-узел блокирует предсердные импульсы. ЭКГ (см. ниже) показывает синусовую аритмию с двумя замещающими узловыми комплексами (стрелки). Неполная АВ- диссоциация также отмечается во время замещающих узловых сокращений. · |