Введение в интерпретацию экгfrank G. Yanowitz, mdprofessor of Medicine
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
Узловой замещающий ритм: Это - последовательность 3 или более замещающих узловых комплексов, происходящих с частотой 40-60 уд/мин. Может быть АВ-диссоциация, или предсердия могут активизироваться ретроградно от АВ-узла. · Ускоренный узловой ритм: Это - активный узловой ритм, вызванный событиями, которые активируют клетки водителя ритма в АВ-соединении (например, ишемия, медикаменты, электролитные отклонения). ЧСС - 60-100 уд/мин). · Непароксизмальная узловая тахикардия: Эта тахикардия обычно начинается как ускоренный узловой ритм, но сердечный ритм увеличивается постепенно до > 100 уд/мин. Может быть АВ-диссоциация или ретроградное проведение импульсов к предсердиям. Ишемия (обычно, при окклюзии правой коронарной артерии) и дигиталисная интоксикация являются двумя наиболее распространенными причинами этой аритмии. II. Желудочковые аритмии l Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) ЖЭ может быть мономорфной, полиморфной или мультиморфной. Полиморфная ЖЭ происходит из различных очагов, что означает, что их интервалы сцепления (от предыдущих комплексов QRS) обычно отличаются. Мультиморфные ЖЭ обычно имеют те же самые интервалы сцепления (потому что они происходят из одного эктопического очага, но их проводимость через желудочки отличается). Мультиморфные ЖЭ распространены при дигиталисной интоксикации. ЖЭ могут регистрироваться как изолированные одиночные события или как двойные, тройные и групповые (4-6 ЖЭ подряд), также называемые короткой желудочковой тахикардией. В вышеприведённой диаграмме А иллюстрирует одиночную ЖЭ PVCs и двойную ЖЭ; В иллюстрирует интерполированную (вставочную) ЖЭ (зажата между 2 синусовыми сокращениями; PR после ЖЭ удлинен, потому что ЖЭ ретроградно проходит в АВ-соединение); C иллюстрирует конечно-диастолическую ЖЭ со слиянием. ЖЭ может возникнуть рано в сердечном цикле (феномен R-на-T), после зубца T или поздно в цикле - часто соединяясь со следующим комплексом QRS (названа «сливным» сокращением; см. C выше). ЖЭ R-на-T может быть особенно опасна при острой ишемии, потому что желудочки более уязвимы для желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков. В примере ниже поздние (конечно-диастолические) ЖЭ иллюстрированы с различными степенями слияния. При слиянии синусовый импульс достигает желудочков, начиная желудочковую активацию. Прежде, чем желудочковая активация закончена, однако, происходит "поздняя" ЖЭ, и регистрируемый QRS немного походит на нормальный QRS, и немного на ЖЭ; то есть, имеется слияние QRS (см. стрелки). Кроме того, см. вторую ЖЭ со слиянием на C. Представляют интерес события после ЖЭ. Обычно ЖЭ сопровождается полной компенсаторной паузой, потому что прохождение очередного синусового импульса прервано ЖЭ; один зубец P после ЖЭ не может достигнуть желудочков, потому что желудочки после ЖЭ находятся в рефрактерном периоде; следующий зубец P происходит вовремя с учётом частоты сокращений предсердий. Напротив, ПрЭ обычно сопровождаются неполной паузой, потому что ПрЭ может перезагрузить синусовый узел; это позволяет следующему зубцу P появиться ранее, чем ожидаемый. Эти понятия иллюстрированы в диаграмме ниже. Не все ЖЭ сопровождаются паузой. Если ЖЭ возникает достаточно рано (особенно, когда сердечный ритм является медленным), ЖЭ может казаться "зажатой" между двумя нормальными синусовыми сокращениями. Это называют интерполированной ЖЭ. У синусового зубца P после ЖЭ обычно имеется более длинный интервал PR из-за ретроградной скрытой проводимости ЖЭ в АВ- соединение, которое замедляет последующая проводимость синусового импульса. Наконец, ЖЭ может ретроградно захватить предсердия и перезагрузить синусовый узел, приводя к неполной компенсаторной паузе. Часто ретроградный зубец P может быть замечен на ЭКГ, скрываясь в сегменте ST-T ЖЭ. Интерполированная ЖЭ с желудочковым эхом (e) Самое необычное событие после ЖЭ имеет место, когда ретроградная активация АВ- соединения (или предсердий) циркулярно возвращается в желудочки. Данное событие известно, как желудочковое эхо. Оно проиллюстрировано выше. Диаграмма под ЭКГ помогает понять механизм. Зубец P после ЖЭ – синусовый, но интервал PR слишком короток для того, чтобы вызвать следующий комплекс QRS. (Помните, интервал PR после интерполированной ЖЭ обычно более длинный, чем нормальный. Не короче!). ЖЭ повторно входит в желудочки в пределах АВ- соединения. ЖЭ обычно деформированы по сравнению с нормальными комплексами QRS. Однако, не все преждевременные деформированные комплексы являются ЖЭ. В примере ниже замечены две предсердные экстрасистолы: #1 имеет нормальный QRS, и #2 имеет флорму БПНПГ. Проблема, поэтому, состоит в том, чтобы распознать причину возникновения деформированных комплексов, и это - следующая тема для обсуждения! ПрЭ (1) с нормальным желудочковым проведением ПрЭ (2) с аберрацией по типу БПНПГ Аберрантное желудочковое проведение ВВЕДЕНИЕ Аберрантное желудочковое проведение является очень частым источником ошибок в интерпретации ЭКГ. Понимание его механизма важно для всех специалистов, которые анализируют ЭКГ. Прежде, чем мы сможем понять аберрантное желудочковое проведение, необходимо сначала рассмотреть, как происходит нормальное проведение электрического импульса в сердце (рисунок 1). Импульсы из самого быстрого центра автоматизма (СА-узел) проходят через предсердия и по специализированным волокнам (пучок Бахмана к левому атриуму и три межузловых пути) к АВ-узлу. АВ-узел обеспечивает достаточную задержку проведения импульса, чтобы позволить сокращению предсердий обеспечить заполнению желудочков кровью. После медленного АВ- проведения импульсы проходят по высокоскоростным путям проведения к правому и левому желудочкам (через пучок Гиса, его ветви и волокна Пуркинье). Одновременная активация двух желудочков приводит к регистрации УЗКОГО, НОРМАЛЬНОГО КОМПЛЕКСА QRS (продолжительностью 0,06-0,1 сек). Если имеется задержка проведения по одной из ветвей пучка Гиса, регистрируется НЕПРАВИЛЬНЫЙ ШИРОКИЙ КОМПЛЕКС QRS. Рисунок 1 Рисунок 2 ниже иллюстрирует основной принцип аберрантного проведения. Аберрантное проведение - временная альтерация морфологии QRS, когда ожидается нормальный комплекс QRS. Постоянная межжелудочковая блокада НЕ является аберрантным проведением. В этом разделе мы будем концентрироваться на аберрантном проведении через нормальный пучок Гиса и его ножки и не считать проведение через добавочные проводящие пути (например, как при синдроме WPW). ЭКГ, иллюстрированная на рисунке 2 в отведении V1, показывает два нормальных синусовых сокращения, сопровождаемых предсердной экстрасистолой (первая стрелка). Комплекс QRS ПрЭ – узкий, сходен с нормальной морфологией QRS. После обычной неполной компенсаторной паузы регистрируется другое синусовое сокращение, сопровождаемое немного более ранней ПрЭ. Теперь, из-за этого немного увеличенной ПрЭ (и более длительного предыдущий цикла RR), морфология QRS является патологической (rsR’ - морфология БПНПГ). Если быть невнимательным, то можно перепутать этот широкий комплекс с ЖЭ. Главные особенности для распознания аберрантного проведения в этом примере: 1. Идентификация преждевременного зубца P (P’) 2. Морфология QRS по типу БПНПГ (rsR’ в отведении V1) Рисунок 2 АБЕРРАНТНОЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЕ ПРОВЕДЕНИЕ Термин, который описывает временную альтерацию морфологии QRS при условиях, когда мог бы ожидаться нормальный комплекс QRS. Общие типы: 1. Через нормальные проводящие пути: l Засисящий от продолжительности цикла (феномен Ашмана) l Частотно-зависимая тахикардия или брадикардия 2. Через добавочные проводящие пути (например, пучок Кента) Пять особенностей помогают идентифицировать аберрантное проведение от БПНПГ. Нужно подчеркнуть, что, хотя морфология по типу БПНПГ - обычная форма аберрантного проведения, могут встречаться БЛНПГ или блокада одной из ее ветвей, особенно у людей с преимущественным поражением левого желудочка или при приеме сердечно-сосудистых препаратов. У здоровых людей правая ножка пучка Гиса имеет немного более длинный рефрактерный период, чем левая ножка, при нормальной частоте сердечных сокращений и, поэтому, более вероятно, будет "спать", когда ранняя ПрЭ входит в желудочки. ОСОБЕННОСТИ АБЕРРАНТНОГО ПРОВЕДЕНИЯ ПО ТИПУ БПНПГ 1. Предшествующая предсердная активность (преждевременный зубец P) 2. rSR’ или rsR’ морфология в отведении V1 3. Морфология qRs в отведении V6 4. Такой же начальный зубец r, как в нормальном комплексе QRS (в отведении V1) 5. Феномен "второй подряд" Феномен Ашмана называют в честь покойного доктора Ричарда Ашмана, который описал в 1947 г. аберрантное желудочковое проведение по типу БПНПГ у больных с фибрилляцией предсердий. Ашман рассуждал при наблюдении ритмов ЭКГ у этих пациентов, что рефрактерный период непосредственно пропорционален длине сердечного цикла или частоте сердечных сокращений. Большая длина цикла (или медленная частота сердечных сокращений) имеет длинный рефрактерный период. На рисунке 3 преждевременный импульс может обычно проводиться, если предыдущая длина цикла имеет короткую или среднюю продолжительность, но будет заблокирован, если предыдущая длина цикла большая. Ашман наблюдал это при фибрилляции предсердий, когда длинные циклы RR сопровождались короткими циклами RR, и после короткого цикла RR комплексы QRS уширялись (по типу БПНПГ). Посмотрите на полосы ритма ЭКГ на рисунке 3. Одновременно регистрируются отведения II и V1. Первая ПрЭ (первая стрелка в V1) проводится к желудочкам с нормальным QRS, потому что предыдущий цикл имел нормальную или среднюю длину. Вторая ПрЭ (следующая стрелка) проводится по типу БПНПГ (rsR’ в отведении V1), потому что предыдущий цикл был БОЛЕЕ ДЛИТЕЛЬНЫМ. У обоих ПрЭ имеются идентичные интервалы сцепления от предыдущих зубцов P. Таким образом, последовательность «длинный цикл – короткий цикл» часто приводит к аберрантному желудочковому проведению. К сожалению, эта последовательность помогает нам ПОНЯТЬ АБЕРРАНТНОЕ ЖЕЛУДОЧКОВОЕ ПРОВЕДЕНИЕ, но не является методом диагностики его. ЖЭ может также встречаться при последовательности «длинный цикл – короткий цикл». Важно, поэтому, иметь некоторые другие ключи к разгадке наличия аберрантного проведения, такие, как обнаружение эктопического зубца P (ПрЭ). Рисунок 3 Несколько лет назад доктор Генри Марриотт, автор многих выдающихся учебников ЭКГ, предложил ценные руководящие принципы относительно аберрантных морфологий QRS (особенно в отведении V1). Эти морфологии контрастировали с комплексами QRS, часто замеченными при ЖЭ, и увеличивают возможность диагностики аберрантного желудочкового проведения. Например, если QRS в отведении V1 преимущественно восходящий или положительный (рисунок 4), проводится дифференциальная диагностика между аберрацией по типу БПНПГ и ЖЭ, исходящей из левого желудочка. Рисунок 4 QRS #1 и #2 являются "классическими" морфологиями БПНПГ с трехфазными комплексами QRS по типу rsR’ или rSR’. Когда любой из этих комплексов замечен как экстрасистола в отведении V1, можно с уверенностью в 90% утверждать, что это – аберрантное проведение по типу БПНПГ, а не желудочковая экстрсистола. Примерами #3 и #4 является зубчатый монофазный зубец R комплекса QRS. Что это за вырезка? Напоминает уши кролика. Если вырезка находится в нисходящей части QRS (небольшое правое ухо кролика в примере #4), то это – желудочковая экстрасистола (ЖЭ). Если вырезка находится на восходящей части QRS (небольшое ухо кролика слева в примере #3), то диффдиагноз затруднен. Наконец, если у комплекса QRS имеется только конфигурация qR (пример #5), то это – ЖЭ, а не аберрантное проведение при ПрЭ. Нужно помнить два исключения к этому последнему правилу (пример #5). У некоторых людей с нормальной ЭКГ нет начального небольшого зубца r в комплексе QRS отведения V1. При БПНПГ у такого человека морфология QRS в V1 будет qR вместо rsR’. Во-вторых, у человека с перенесенным передним или переднеперегородочным ИМ в V1 QRS часто имеет морфологию QS, и при БПНПГ у такого человека также будет структура qR. Теперь рассмотрите нисходящие или отрицательные морфологии QRS в отведении V1 (рисунок 5). Здесь проводится дифференциальная диагностика между аберрацией по типу БЛНПГ (пример #1) и правожелудочковой ЖЭ (пример #2). Типичная БЛНПГ в отведении V1 может иметь или не иметь начальный зубец r, но будет всегда иметь быстрое снижение зубца S, как замечено в #1. С другой стороны любая из трех особенностей, иллюстрированных в #2, указывает, что рассматриваемое сокращение – ЖЭ, а не аберрантное проведение. Эти три особенности: 1) широкий небольшой начальный зубец r, 2) вырезка или зазубрина в нисходящей части зубца S, и 3) 0,06 сек или более от начала QRS до нижней точки зубца S. Рисунок 5 Рисунок 6 Теперь, давайте смотреть на некоторые реальные примеры ЭКГ предыдущих правил морфологии QRS. Мы сосредоточимся пока на отведении V1, так как это - лучшее отведение для того, чтобы дифференцировать БПНПГ от БЛНПГ, и правожелудочковую от левожелудочковой экстрасистолии. Рисунок 6 (выше) иллюстрирует два преждевременных деформированных сокращения. У сокращения А имеется маленькая вырезка на восходящей части, сходная с QRS примера #3 на рисунке 4. Помните, это данное изменение 50:50 характерно для аберрации, и поэтому не помогает в дифференциации аберрации от ЖЭ. Однако, если Вы будете тщательно смотреть на предыдущий зубец T, то Вы увидите, что он имеет другую форму, чем другие зубцы T в этой полосе ритма V1. Вероятно, там имеется скрытый преждевременный зубец P, т.е. это сокращение А – ПрЭ с аберрацией по типу БПНПГ. "Ищите P” перед экстрасистолой, чтобы определить, является ли она ПрЭ с аберрацией. У сокращения В, с другой стороны, имеется маленькая вырезка пятно на нисходящей части комплекса QRS, напоминая QRS #4 на рисунке 4. Это - почти наверняка ЖЭ. Увы, не всё так просто! На рисунке 7, после 2 синусовых сокращений, развивается двойной ритм. У 3 преждевременных сокращений имеется ТИПИЧНАЯ МОРФОЛОГИЯ БПНПГ (rSR'), и все же они - ЖЭ! Почему? Им не предшествуют преждевременные зубцы P, и сопровождаются (взгляните на сегмент ST) следующим нормальным зубцом P, который не проводится, потому что желудочки находятся в рефрактерном периоде. Следующий зубец P прибывает вовремя (полная компенсаторная пауза). Рисунок 7 ЭКГ на рисунке 8 была расценена как “Желудочковая бигеминия” в нашей лаборатории усталым врачом поздно вечером. Попытайтесь и Вы. Первая изменение, которое необходимо заметить, состоит в том, что у всех ранних преждевременных комплексов имеется морфология БПНПГ. Второе изменение – зубцы T синусовых сокращений выглядят "необычно" – особенно в отведениях 1, 2, и V2. Они являются маленькими, короткими, очень подозрительными на то, что они скрываются преждевременные зубцы P. Решающий довод, однако, то, что преждевременные сокращения НЕПОЛНЫМИ КОМПЕНСАТОРНЫМИ ПАУЗАМИ. Правильным заключением, поэтому, является предсердная бигеминия с аберрацией по типу БПНПГ. Рисунок 8 Диаграмма, иллюстрированная на рисунке 9, помогает нам понять различие между "полной" компенсаторной паузой (при большинстве ЖЭ) и "неполной" паузой (типичной для большинства ПрЭ). Верхняя часть рисунка 9 показывает три синусовых сокращения и ПрЭ. Синусовый зубец P после ПрЭ прибывает ранее, чем ожидаемый, потому что ПрЭ при входе в синусовый узел вызывает его перезагрузку. В нижней половине рисунка 9 три синусовых сокращения сопровождаются ЖЭ. Вы можете увидеть, что цикл СА-узла не прерывается, но один синусовый импульс не может пройти к желудочкам, потому что желудочки являются рефрактерными из-за ЖЭ. Следующий зубец P прибывает вовремя, производя полную компенсаторную паузу. Рисунок 9 ЭКГ на рисунке 10 иллюстрирует 2 ПрЭ, проводимые с аберрацией. Отметьте, как преждевременный эктопический зубец P достигает максимума и искажает предыдущий зубец T. Первая ПрЭ проводится с аберрацией по типу БЛНПГ, а вторая – по типу БПНПГ. Во второй полосе регистрируется фибрилляция предсердий, начинающаяся с ПрЭ с аберрацией БПНПГ (отметьте длинный предыдущий интервал RR, сопровождаемый коротким интервалом сцепления ПрЭ). Аберрантно проводимое сокращение, которое начинает фибрилляцию предсердий, является примером феномена "второй подряд", который часто отмечается при предсердных тахиаритмиях с аберарциями. Это второе сокращение подряд, который проводится с аберрацией. Рисунок 10 На рисунке 11 Вы можете увидеть сокращения Ашмана. Сокращения по типу БПНПГ в отведении V1 следуют с последовательностью «длинный – короткий цикл». Рисунок 11 Рассмотрим следующий пример на рисунке 12. То, что Вы видите, является эктопической предсердной тахикардией с преходящим аберрантным проведением по типу БПНПГ. Стрелки указывают на эктопические зубцы P, следующие с частотой 200 уд/мин. Отметьте, как интервал PR постепенно становится более длинным, пока 4-ый эктопический зубец P не становится заблокированным (феномен Венкебаха). Это вызывает паузу и когда проведение 1:1 возобновляется, заметно, что вторые и последующие комплексы QRS имеют положительную форму по типу БПНПГ. Рисунок 12 Аберрация по типу межжелудочковой блокады может встречаться во время критического изменения ЧСС, т.е. аберрантное проведение возникает при изменениях в частоте сердечных сокращений и не обязательно с резкими изменениями в длине цикла как при феномене Ашмана. Это иллюстрируется на |