Введение в интерпретацию экгfrank G. Yanowitz, mdprofessor of Medicine
 Скачать 3.94 Mb.
|
|
Это - ответственность клинициста, обеспечивающего заботу о пациенте, чтобы установить важность результатов кардиограммы. · Факторы, затрагивающие ST-T и конфигурацию зубца U, включают: · Поражения миокарда (например, миокардит, ишемия, инфаркт и пр.) · Медикаменты (например, дигоксин, антиаритмики, трициклические антидепрессанты и многие другие) · Электролитные отклонения калия, магния, и кальция · Нейрогенные факторы (например, инсульт, кровоизлияние, травма головы, опухоль головного мозга, и т.д.) · Метаболические факторы (например, гипогликемия, гипервентиляция) · Реполяризация предсердий (например, при быстром сердечном ритме предсердий зубец T может изменить начало сегмента ST; это не истинное изменение сегмента ST) · Генетические отклонения белков мембраны канала, названных каналопатии. Пример – наследственное удлинение интервала QTи миндром Бругада · Изменения зубца ST-T называют вторичными, если они происходят из-за изменений при деполяризации желудочков (например, межжелудочковая блокада, синдром WPW, и желудочковые эктопические сокращения). Эти изменения не являются отклонениями; они соответствуют измененной проводимости желудочков. Изменения зубца ST-T называют первичными (основными), если они независимы от желудочковой деполяризации (например, ишемические изменения ST, электролитные отклонения, действие медикаментов и т.д.). Эти изменения - отклонения реполяризации. I. Дифференциальный диагноз элевации сегмента ST · Нормальный вариант "Ранней реполяризации" (сегменты ST являются обычно вогнутыми вверх, заканчиваясь симметричным, большим, вертикальным зубцом T) · "Ранняя реполяризация": заметьте высокий взлёт сегмента ST в отведениях V4-6; элевация ST в V2-6 является вогнутым вверх. Эти изменения особенно распространены у молодых и атлетов мужского пола. · Ишемическая болезнь сердца (обычно выпуклый вверх ST); это - результат трансмуральной ишемии миокарда после полной коронарной окклюзии. Пример: Острое переднее трансмуральное повреждение – переднеперегородочный ИМ · Заметьте: Постоянная элевация ST после острого ИМ предполагает отсутствие реперфузии, желудочковую аневризму, наличие зоны акинезии, как последствия перенесённого ИМ. · Обратимая элевация ST может быть замечена как проявление стенокардии Принцметалла (вариантная стенокардия), которая вызывается транзиторным спазмом коронарной артерии. Коронароспазм может произойти в результате передозировки кокаина. · Элевация ST во время тестирования ЭКГ с физической нагрузкой предполагает чрезвычайно выраженный стеноз коронарной артерии или преходящий спазм (трасмуральная ишемия). · Острый Перикардит (см. кардиограмму ниже) · Вогнутый вверх элевация ST в большинстве отведений, кроме aVR · Нет реципрокной депрессия сегмента ST (кроме отведении aVR) · В отличие от "ранней реполяризации" зубцы T обычно ниже в амплитуде, и с ростом ЧСС обычно увеличиваются · Можно увидеть депрессию сегмента PR - проявление повреждения предсердий Пример: постоперационный перикардит; отметьте диффузную, вогнутую вверх элевацию ST, ЧСС - 100 уд/мин, депрессию сегмента PR в отведениях I, V2, V3; элевация сегмента PR заметна в aVR. Изменения ЭКГ при остром перикардите развиваются в течение долгого времени через следующие стадии (не все стадии замечены у каждого пациента): · Стадия I: вогнутая вверх элевация сегмента ST в большинстве отведений с реципрокной депрессией сегмента ST в aVR. Во время этой стадии имеется повреждение предсердий, представленное депрессией сегмента PR во многих отведениях и элевацией сегмента PR в aVR (см. пример выше) · Стадия II: нормализация изменений сегмента ST и сегмента PR · Стадия III: диффузная инверсия зубца T во многих отведениях · Стадия IV: нормализация изменений зубца T или постоянная инверсия зубца T (хронический перикардит) · Гипотермия: В этом интересном состоянии начало сегмента ST (названное точкой J) превращается в более широкий зубец J в результате трансмуральной дисперсии реполяризации желудочков. Кардиограмма ниже иллюстрирует эти "зубцы J" после комплексов QRS (также названные зубцами 'Осборна'). Бездомный пациент был найден в коматозном состоянии в декабре на улице. Имеется также фибрилляция предсердий. · Другие причины элевация сегмента ST: · Левожелудочковая гипертрофия (заметна в правых прекардиальных отведениях с большими зубцами S) · Блокада левой ножки пучка Гиса (заметна в правых прекардиальных отведениях с большими зубцами S) · Прогрессирующая гиперкалиемия (заметна во многих отведениях ЭКГ с широкими комплексами QRS) II. Дифференциальный диагноз депрессии сегмента ST Субэндокардиальная ишемия: Пример: ЭКГ во время тестирования с физической нагрузкой Вышеприведенная диаграмма иллюстрирует возможные ишемические изменения кардиограммы во время осуществления однообразного механического труда, зарегистрированной в отведении V5 (лучшее отведение для того, чтобы идентифицировать субэндокардиальную ишемию): A. Нормальная кардиограмма в V5 в покое перед нагрузкой (отмечаются нормальный сегмент ST-T и зубец U) B. Депрессия точки J сегмента ST из-за увеличения ЧСС (это не ишемическое изменение) C. Ранняя субэндокардиальная ишемия (большая депрессия точки J, косовосходящая депрессия) D. Горизонтальная депрессия сегмента ST (> 1 мм, горизонтальная, > 80 мс) E. Косонисходящая депрессия ST (обычно заметна во время восстановления после нагрузки при замедлении ЧСС) F. Элевация сегмента ST (это проявление трансмуральной ишемии) G. Инверсия зубца U (очень необычное проявление окклюзии левой нисходящей и главной левой коронарных артерий). Отмечается после нагрузки при замедлении ЧСС. · "Псевдо депрессия ST" (смещение изолинии из-за плохого контакта электрода с кожей) · Физиологическая депрессия точки J при синусовой тахикардии (наиболее вероятно из-за предсердной реполяризация, а не истинное изменение ST) · Вызванная гипервентиляцией депрессия сегмента ST (отмечается при возбуждении) · Субэндокардиальная ишемия или инфаркт (например, положительный тест с нагрузкой, стенокардия, острый коронарный синдром без подъёма ST) · Реципрокная депрессия ST при ИМ с подъёмом ST (например, депрессия ST в I, aVL при остром нижнем ИМ с подъёмом ST) · Истинный задний ИМ (депрессия ST в V1-3) · ГПЖ (правогрудные отведения) и ГЛЖ (левогрудные отведения) · Медикаменты (например, дигоксин) · Электролитные отклонения (например, гипокалиемия) · Нейрогенные эффекты (болезни ЦНС) 11. Изменения зубца T ВВЕДЕНИЕ: Зубец T - самый неустойчивый зубец на кардиограмме. Изменения зубца Т, включая низкую амплитуду и отрицательные зубцы T, может быть результатом многих сердечных и несердечных причин. Нормальный зубец T обычно направлен в том же направлении, что и комплекс QRS, кроме правых прекардиальных отведений (см. V1-3 ниже). Кроме того, нормальный зубец T асимметричен, первая (восходящая) часть - пологая, вторая (нисходящая) часть – крутая. При нормальной ЭКГ, иллюстрированной ниже, зубец Т всегда является положительным в отведениях I, II, V3-6, и всегда отрицательный в отведении aVR. Зубцы Т в других отведениях являются вариабельными в зависимости от оси QRS и возраста пациента. I. Дифференуиальный диагноз инверсии зубца T l Во время развития ИМ с или без подъёма ST. Прекардиальные отведения, показанные ниже, иллюстрируют подострую стадию переднего ИМ после нормализации сегмента ST l Ишемия миокарда (например, во время теста с нагрузкой) l Подострый или излеченный перикардит l Миокардит l Контузия миокарда (травма; например, удар о руль при ДТП) l Болезни ЦНС с удлинением интервала QT (особенно после субарахноидального кровоизлияния) l Идиопатический апикальная гипертрофия (редкая форма гипертрофической кардиомиопатии с гигантскими отрицательными зубцами T) l Пролапс створок митрального клапана (некоторые случаи) II. Удлинение интервала QT: Пример: Синдром наследственного удлинение интервала QT (отмечаются необычные расщепленные, двугорбные зубцы T в V2-3) III. Различные изменения сегмента ST-T l Электролитные нарушения · Гиперкальциемия (укорочение сегмента ST с коротким интервалом QT) · Гипокальциемия и гипомагниемия (удлинение сегмент ST с удлинением интервала QT) · Гиперкалиемия (остроконечные зубцы T, удлиненная продолжительность QRS; см. кардиограмму ниже) · Гипокалиемия (обычная триада: депрессия ST, низкие зубцы T, и большие зубцы U) · Эффект дигоксина: корытообразная депрессия ST, низкая амплитуда зубцов T, укорочение интервала QT. l Синдром Бругада (наследственный синдром Бругада и приобретенный синдром Бругада, возникающий при блокаде Na + -каналов, например при приеме флекаинида); это – необычная элевация сегмента ST в правых грудных отведениях с или без инверсии зубца T. Пример на ЭКГ ниже. Отметьте, что это отведения V1 и V2 могут быть перепутаны с БПНПГ, но продолжительность QRS не увеличена в других отведениях. Удинение интервала QT опасно увеличением злокачественных аритмий и внезапной сердечной смерти. Кардиограмма ниже иллюстрирует динамику приобретенного синдрома Бругада из-за передозировки трициклического антидепрессанта, блокатора Na + -каналов (на 4 день ЭКГ возвратилась к норме). 12. Изменения зубца U ВВЕДЕНИЕ: Зубец U - единственная остающаяся загадка кардиограммы, и вероятно, на долгое время. Происхождение нормального зубца U все еще достоверно неизвестно, но многие авторы коррелируют измененные зубцы U с электрофизиологическими событиями, названными "постдеполяризация" в миокарде желудочков. Эта постдеполяризация может быть источником аритмий, вызванных "триггерным автоматизмом", включая torsade de pointes, замеченную у пациентов с удлинением интервала QT. Нормальный зубец U имеет ту же самую полярность, как зубец T, и является обычно меньше, чем одна треть амплитуды зубца T. Нормальные зубцы U обычно лучше всего заметны в правых грудных отведениях, особенно в V2 и V3. Нормальный зубец U асимметричен с крутым подъёмом и пологим спуском (противоположность нормального зубца T). l Нормальные зубцы U в прекардиальных отведениях иллюстрированы ниже. Дифференциальный диагноз отклонений Зубца U l Заметные положительные зубцы U · Синусовая брадикардия подчеркивает нормальные зубцы U (это норма) · Гипокалиемия (вспомните триаду: депрессия сегмента ST, низкая амплитуда зубцов T, и заметные положительные зубцы U) · Различные медикаменты, включая антиаритмики (например, соталол) · ГЛЖ (могут быть заметны положительные или отрицательные зубцы U в левых грудных отведениях) · Болезни ЦНС и другие причины удлинения интервала QT (сливные зубцы T- U); см. кардиограмму ниже. Поражение ЦНС с заметными зубцами U l Отрицательные или "инвертированные" зубцы U · Ишемическая болезнь сердца · Инфаркт миокарда (в отведениях с патологическими зубцами Q) · Во время эпизода острой ишемии (стенокардия или вызванная нагрузкой ишемия) · Постэкстрасистолический период у пациентов с ишемической болезнью сердца · Во время спазма коронарной артерии (стенокардия Принцметала) l Неишемические причины: некоторые случаи ГЛЖ или ГПЖ (обычно в отведениях с заметными зубцами R) · Некоторые пациенты с синдромом удлинения QT (см. ниже: отведение V6 показывает гигантский отрицательный сливной зубец TU у пациента с синдромом удлинения QT; виден положительный зубец U в отведении V1). 13. Основные заключения в электрокардиографии: Нормальная запись l Нормальная ЭКГ Технические проблемы l Ошибки расположения электродов l Помехи Синусовые ритмы/аритмии l Синусовый ритм (50-90 уд.) l Синусовая тахикардия (>90 уд.) l Синусовая брадикардия (<50 уд.) l Синусовая аритмия l Отказ синусового узла (СССУ) l Синоатриальная блокада Другие суправентрикулярные аритмии l Предсердные экстрасистолы (непроводимые) l Предсердные экстрасистолы (с нормальным проведением) l Предсердные экстрасистолы (проведением с аберрацией) l Эктопический предсердный ритм или тахикардия (монофокальная) l Мультифокальный предсердный ритм или тахикардия l Фибрилляция предсердий l Трепетание предсердий l Атриовентрикулярные экстрасистолы l Атриовентрикулярные замещающие комплексы или ритм l Ускоренные атриовентрикулярные ритма l Атриовентрикулярная тахикардия l Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия Желудочковые аритмии l Желудочковые экстрасистолы l Желудочковые замещающие комплексы или ритм l Ускоренный желудочковый ритм l Желудочковая тахикардия (монофокальная) l Желудочковая тахикардия (полиморфная или двунаправленная) l Фибрилляция желудочков Нарушения АВ-проводимости l АВ-блокада I степени l АВ-блокада II степени, тип I (Венкебаха, Мобитц I) l АВ-блокада II степени, тип II (Мобитц II) l АВ-блокада высокой степени (далекозашедшая) l АВ-блокада III степени (с замещающим АВ-ритмом) l АВ-блокада III степени (с замещающим желудочковым ритмом) l АВ-диссоциация Нарушения внутрижелудочковой проводимости l Полная блокада левой ножки пучка Гиса, постоянная или преходящая l Неполная блокада левой ножки пучка Гиса l Полная блокада правой ножки пучка Гиса, постоянная или преходящая l Неполная блокада правой ножки пучка Гиса l Блокада передней ветви ЛНПГ (передний гемиблок) l Блокада задней ветви ЛНПГ (задний гемиблок) l Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости l Изменения при синдроме WPW Электрическая ось сердца и вольтаж l Отклонение ЭОС вправо (от +90 до +180) l Отклонение ЭОС влево (от -30 до -90) l Парадоксальная ЭОС (от -90 до -180) l Неопределённая ЭОС l Низкий вольтаж во фронтальной плоскости (<0.5 mV) l Низкий вольтаж в грудных отведениях (<1.0 mV) Гипертрофия/дилатация l Дилатация левого предсердия l Дилатация правого предсердия l Гипертрофия левого желудочка l Гипертрофия правого желудочка Изменения интервала ST-T и зубца U l Ранняя реполяризация (вариант нормы) l Неспецифические изменения ST-T l Элевация сегмента ST (повреждение) l Элевация ST (изменения при перикардите) l Симметричная инверсия зубца Т l Гиперострый зубец Т l Высокий зубец U l Инверсия зубца U l Удлинение интервала QT Инфаркт миокарда (острый, недавний, старый) l Нижний ИМ l Нижне-задний ИМ l Нижне-задне-боковой ИМ l Истинный задний ИМ l Передне-перегородочный ИМ l Передне-боковой ИМ l Высокий боковой ИМ l Не Q-ИМ l ИМ правого желудочка Клинические нарушения l ХОБЛ l Гипокалиемия l Гиперкалиемия l Гипокальциемия l Гиперкальциемия l Эффект дигоксина l Передозировка (токсичность) дигоксина l Поражение ЦНС Искусственный водитель ритма (ЭКС) l Предсердная ЭКС l Желудочковая ЭКС l Атриовентрикулярная ЭКС l Нарушение захвата импульса l Нарушение продукции импульса l Нарушение проведения импульса |