Произвольные движения и их расстройства. Рефлекторнодвигательная сфера общие понятия Основные термины, используемые при рассмотрении темы
 Скачать 4.19 Mb.
|
Патология центрального мотонейрона: уровни поражения и дифференциальная диагностика1. Непременным условием возникновения центрального паралича является полное разобщение надсегментарных центров (прецентральная извилина) и сегментарного аппарата (передние рога спинного мозга, двигательные ядра черепных нервов), в связи чем, особое внимание обращается на наличие односторонней или двусторонней иннервации периферических мотонейронов со стороны центральных: –двигательные ядра черепных нервов, не входящих в правило «полутора ядер» (III, IV, V, VI, верх VII, IX+X, XI) и ядра передних рогов спинного мозга, отвечающие за иннервацию осевой и дыхательной мускулатуры – двусторонняя иннервация – нарушение функции возникает только при двустороннем поражении путей выше уровня расположения соответствующих ядер; – двигательные ядра черепных нервов, входящие в правило «полутора ядер» (низ VII и XII) и ядра передних рогов спинного мозга, отвечающие за иннервацию конечностей – односторонняя иннервация с противоположной стороны – нарушение функции возникает как при одностороннем, так и при двустороннем поражении путей выше уровня расположения соответствующих ядер; 2. Поражение прецентральной извилины и префронтальной коры (поле 4 и 6) – в большинстве случаев носит ОДНОСТОРОННИЙ характер: – симптоматика раздражения – возникает по причине избыточной активности (эпилептической) нейронов коры: 1) особенности клинической картины: - джексоновские судороги (первичная кора) с локализацией в противоположной половине лица и/или конечности (согласно соматопической локализации очага в извилине), - простые автоматизмы (вторичная кора) – непроизвольные автоматизированные действия в мышцах противоположной стороны: ноги (педалирующие), руки (жестовые), глаз (адверсивные), лица (оральные), голосового аппарата (вокальные). - амбулаторные автоматизмы (третичная кора) – сложные автоматизированные действия с помрачением сознания. 2) основные причины: - объемный процесс на поверхности полушария мозга (менингиома), - идиопатические парциальные эпилепсии; –симптоматика выпадения (Рисунок 10) – возникает за счет поражения кортиконуклеарного и кортикоспинального пути: 1) особенности клинической картины: - центральная гемиплегия с противоположной стороны (поражение всей извилины целиком – первичная кора), - центральный монопарез в ноге, руке или лице (при поражении части извилины согласно соматопической локализации – первичная кора), - выпадение высших корковых функций (вторичная кора): аграфия (невозможность письма), моторная афазия (невозможность произнесения слов); 2) основные причины: - объемный процесс в глубине полушария мозга (глиома), - сосудистые заболевания головного мозга (инсульт);  Рисунок 10. Симптомы поражения двигательной коры3. Одностороннее поражение двигательных путей в головном мозге – общие отличительные особенности: 1) центральный паралич в конечностях с ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ стороны: - гиперрефлексия (биципитальный, триципитальный, карпорадиальный, коленный, ахиллов), клонус кисти, стопы и надколенника, - отсутствие поверхностных рефлексов (подошвенный, брюшные), - стопные патологические рефлексы и кистевые аналоги стопных патологических рефлексов, - мышечная гипертония по спастическому типу в ноге и руке (преобладает активность разгибателей ноги и сгибателей руки - поза Вернике-Манна). 3) часто сочетается с признаками центрального и/или периферического паралича со стороны двигательных черепных нервов; – особенности клинической картины в зависимости от уровня поражения (Рисунок 11): 1) внутренняя капсула (колено и передние 2/3 задней ножки): - сглаженность носогубной складки и опущение угла рта с противоположной стороны (правило «полутора ядер»); - девиация языка в противоположную сторону (правило «полутора ядер»); - центральный паралич в руке и ноге с противоположной стороны; 2) средний мозг: - часто сочетается с периферическим параличом III черепного нерва на стороне поражения; - сглаженность носогубной складки и опущение угла рта с противоположной стороны (правило «полутора ядер»); - девиация языка в противоположную сторону (правило «полутора ядер»); - центральный паралич в руке и ноге с противоположной стороны; 3) мост: - часто сочетается с периферическим параличом VII и/или VI черепного нерва на стороне поражения; - девиация языка в противоположную сторону (правило «полутора ядер»); - центральный паралич в руке и ноге с противоположной стороны; 4) продолговатый мозг: - часто сочетается с периферическим параличом XII и/или XI черепного нерва на стороне поражения; - центральный паралич в руке и ноге с противоположной стороны; 5) перекрест пирамид: - центральная альтернирующая гемиплегия (паралич в ноге с противоположной стороны и руке – со своей стороны). – основные причины: 1) сосудистые заболевания головного мозга (инсульт), 2) объемный процесс (глиома), 3) демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), 4) инфекционные заболевания (стволовой энцефалит).  Рисунок 11. Одностороннее поражение двигательных путей и центров в головном мозге 4. Одностороннее поражение двигательных путей в спинном мозге: – общие отличительные особенности: 1) центральный паралич в конечностях со СВОЕЙ стороны; 2) НЕ сочетается с признаками поражения двигательных черепных нервов; 3) может сочетаться с периферическим параличом конечности со своей стороны; – особенности клинической картины в зависимости от уровня поражения (Рисунок 12): 1) на уровне выше шейного утолщения - центральный паралич в руке и ноге; 2) на уровне шейного утолщения - центральный паралич в ноге в сочетании с периферическим парезом руки; 3) на уровне грудного отдела - центральный паралич в ноге; 4) на уровне поясничного утолщения – только периферический паралич в ноге, так как с этого уровня вся скелетная мускулатура имеет двустороннюю иннервацию (диафрагма таза), однако, может наблюдаться симптоматика периферического пареза в стопе со стороны поражения.  Рисунок 12. Одностороннее поражение двигательных путей и центров в спинном мозге 5. Двустороннее поражение двигательных путей кортикоспинального тракта – симптоматика центрального паралича проявляется как в конечностях с обеих сторон, так и в группах мышц, имеющих двустороннюю иннервацию, в частности возникает нарушение функции тазовых органов по центральному типу: – при остром полном повреждении – острая задержка мочи, в том числе и с перерастяжением мочевого пузыря и сфинктеров и выделением мочи по каплям (парадоксальная ишурия), с последующим формированием «автоматического мочевого пузыря» (рефлекторное опорожнение мочевого пузыря при перерастяжении) – периодическое недержание, – при подостром или неполном повреждении – императивные позывы на мочеиспускание (невозможность терпеть при возникновении позыва) либо ложные позывы без последующего мочеиспускания. |