рентгенодиагностика в урологии - пытель. Рентгеноанатомия почек и мочевых путей, их уродинамика
 Скачать 4.31 Mb.
|
|
Контрольные обследования больных В течение длительного времени необходимо динамически осуществлять рентгенологическое обследование больных, подвергшихся различным видам лечения. Это необходимо для установления эффекта терапии и прогноза. После нефрэктомии больной должен быть обследован с различными интервалами на предмет возможного появления или прогрессирования туберкулезных поражений в оставшейся почке. Нелеченый туберкулез почки протекает разным образом: процесс может оставаться стабильным в течение нескольких лет и даже подвергаться обратному развитию с рубцеванием и деформацией лоханки. Это должно учитываться при рентгенологической оценке терапевтического эффекта. В случае химиотерапии образование рубца в лоханочно-мочеточниковом сегменте или в дистальной части мочеточника может быстро привести к полной обструкции. Локальная рубцовая окклюзия чашечки или части лоханки может также быстро развиться после лечения туберкулостатиками; вот почему необходим тщательный рентгенологический контроль при проводимой терапии. Хотя морфологически рубцевание является признаком регрессии туберкулеза, однако клинически это нередко приводит к гибели почки, к прогрессированию гидронефроза, несмотря на ликвидацию в ней специфического процесса. Регрессия сосочкового изъязвления проявляется четким отграничением бывшего ранее неправильным контура сосочка, сглаживанием зазубренных до лечения контуров его. Картина лоханки и чашечек после резекции почки, предпринятой по поводу туберкулезного поражения, может быть на контрольных пиелограммах такой же, как и после резекции, произведенной по другому поводу. АКТИНОМИКОЗ ПОЧКИ Актиномикоз может развиться в почке либо первично, либо вторично, перейдя на нее из окружающих органов, например забрюшинной клетчатки, печени, кишечника. Первичный актиномикоз встречается много реже, чем вторичный. К. А. Великанову к 1958 г. удалось найти в литературе описания всего 32 случаев первичного актиномикоза почки, однако и среди этих наблюдений не все могут быть приняты безоговорочно. Дооперационная диагностика была установлена в единичных случаях. Почка, пораженная актиномикозом, оказывается увеличенной, бугристой. В ней имеется плотный большой инфильтрат, пронизанный зеленоватыми, желтовато-серыми гнойными очагами. В центре этих очагов имеются казеозные массы. По внешнему виду такая почка напоминает новообразование, кавернозный туберкулез или карбункул. Иногда актиномикотический процесс переходит на околопочечную клетчатку, брюшную стенку с образованием наружных свищей, из которых выделяется гной, содержащий друзы. Помимо вовлечения первично в патологический процесс коркового и мозгового вещества почки, где образовывается шарообразный инфильтрат, вторично поражаются лоханки и мочеточник. В них происходят в основном фибросклеротические изменения, приводящие к утолщению их стенок нарушению уродинамики и рубцовому сужению. Для актиномикотического поражения типично наличие в почечной паренхиме очень большого инфильтрата, не сообщающегося с лоханкой. Это и предопределяет рентгенологическую диагностику. Значительным подспорьем в распознавании почечного актиномикоза служат ретроградная пиелография и экскреторная урография. На пиелограммах наблюдается картина, напоминающая опухоль почки: удлинение или сферическое сдавление чашечек с их раздвиганием в стороны либо в почечной паренхиме обнаруживаются полости, подобные тем, какие приходится наблюдать при кавернозном туберкулезе. Наряду с этим деформация чашечно-лоханочной системы выявляется феноменом дефекта наполнения вследствие развития инфильтратов в почечной паренхиме (Baron, Ardnino, 1949). Нередка комбинация почечного актиномикоза с нефролитиазом (Racic, 1931; Cohen, 1943; Mathe, 1944; К. А. Великанов, 1958). Мы наблюдали больную К., 21 года, которой в 1957 г. произвели нефрэктомию по поводу первичного актиномикоза правой почки. Ранее больная была несколько раз оперирована с ошибочными диагнозами (холецистэктомия, люмботомия, аппендэктомия). Из свища в правой поясничной области возникшего после люмботомии, выделялся гной, но без друз. На ретроградной пиелограмме (рис. 190) — сферическое оттеснение и раздвигание средних больших чашечек в медиальную сторону к полюсам почки. Контуры отодвинутых к полюсам чашечек ровные, четкие. Чашечки вытянуты и сужены в средних своих частях. Лоханка не деформирована. Картина весьма напоминает либо почечную серозную кисту, либо опухолевый узел.  Рис. 190. Ретроградная пиелограмма. Женщина 22 лет. Актиномикоз почки. Средние и нижние чашечки раздвинуты и оттеснены в медиальную сторону актиномикотическим инфильтратом. Учитывая анамнез больной, данные пиелографии и положительную реакцию агглютинации с актинолизатом, мы установили актиномикоз ночки. После нефрэктомии наступило выздоровление. Нарис. 191представлена фотография, на которой видна большая опухолевидная актиномикотическая масса в почке. Рис. 191. Фотоснимок удаленной почки той же больной (см. рис. 190). Первичный актиномикоз почки. В нижней половине почки располагается большой солитарный узел — актиномикотический инфильтрат.  ОПУХОЛИ ПОЧКИ, ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА Среди больных опухолями почек доброкачественные новообразования встречаются у 5%, а злокачественные — у 95%. У взрослых среди злокачественных опухолей почек самым частым видом является гипернефроидный рак, составляющий 9/10 всех злокачественных новообразований почек. Редко наблюдается аденокарцинома, альвеолярный рак и саркома. У детей самым частым видом злокачественных опухолей почек является смешанная опухоль Вильмса. Распознавание опухолей почек может быть осуществлено при помощи различных рентгенологических методов, в частности обзорной рентгенографии, экскреторной урографии, ретроградной пиелографии и др. Среди диагностических методов в распознавании начальных стадий опухолей почек исключительно большую роль играет почечная ангиография, позволяющая выявить новообразование почечной паренхимы еще тогда, когда невозможно это сделать другими методами. В главе представлены разделы:
ОПУХОЛИ ПОЧКИ Обзорная рентгенография Опухоль маленьких размеров, располагающаяся глубоко в почечной паренхиме, естественно, не может вызвать изменения в форме и размерах почки. Однако если опухоль располагается близко к поверхности почки, она может обусловить выпячивание наружного ее контура; это может быть видно на обзорной рентгенограмме, произведенной в тангенциальной проекции. Следует иметь в виду, что подобная картина иногда наблюдается при нормальной дольчатой почке, средняя часть которой увеличена за счет наличия большой дольки. Чаще всего это приходится наблюдать в левой почке. Наличие опухоли, растущей в направлении ворот почки, может быть выявлено на обзорной рентгенограмме в виде тени, прикрывающей область почечного синуса. Относительно большие опухоли почки приводят к увеличению одного из полюсов почки, при этом опухолевый узел может выявляться плотной тенью круглой, овальной или дольчатой формы. Большие опухоли, инфильтрирующие всю почку, бывают видны на обзорном снимке в виде массивной узловатой массы. Иногда почка, пораженная опухолью, оказывается смещенной в кранио-каудальном и медио-латеральном направлении либо ротированной вокруг продольной своей оси. Большая опухоль, располагающаяся в верхнем полюсе почки, способна значительно наклонить ее книзу. Опухоль, локализующаяся в дорсо-латеральной части почки, может ротировать почку таким образом, что ворота ее будут располагаться спереди. В тех случаях, когда опухоль вызывает увеличение объема всей почки, тень ее на рентгенограмме становится как бы разбухшей, внешне сохраняя форму. В 10% злокачественные опухоли почек, независимо от их размеров, содержат очаги кальцификации (рис. 192, 193). Такие очаги широко варьируют в количестве и размерах: от точечных кальцификатов до обызвествления всей опухолевой ткани; они обычно располагаются в старых гипернефроидных опухолях. Помимо теней неправильной формы, обусловленных очагами кальцификации, расположенными в центре опухоли, иногда бывают видны обызвествленные очаги и по периферии опухоли в виде полумесяца. Аналогичная картина встречается и при кистах, в том числе паразитарных, а также в туберкулезных полостях почки и экстраренальных гипернефромах (Gordon, 1963).  Рис. 192. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 23 лет. Гипернефроидный рак правой почки с большими очагами обызвествления. Нефрэктомия. Выздоровление. Рис. 193. Ретроградная пиелограмма. Женщина 71 года. Гипернефроидный рак с обызвествлением (опухоль 35-летней давности).  В тех случаях, когда трудно выявить контуры почки на обзорной рентгенограмме, можно для лучшего их выявления воспользоватьсятомографией. Еще более рельефные изображения контуров почки можно наблюдать при сочетании томографии спневморетроперитонеумом. Изменения размеров и вида тени почки, обнаруживаемые на обзорной рентгенограмме, бывают иногда достаточными, чтобы заподозрить опухолевый процесс в почке. Выявление на обзорном снимке одновременно с увеличенной или деформированной тенью почки метастатических опухолевых очагов в ребрах, телах позвонков или тазовых костях часто делает диагноз почечного новообразования несомненным (рис. 194).  Рис. 194. Рентгенограмма бедра. Метастаз гипернефроидного рака почки, нормальной почки с хорошо отграниченными контурами. Такую картину приходится наблюдать в 15% всех почечных новообразований. При всяком подозрении на опухоль почки необходимо произвести рентгенографию грудной клетки с целью выявить возможное наличие в легких метастазов (рис. 195).  Рис.195. Рентгенограмма грудной клетки мужчины 59 лет. Метастаз гипернефроидного рака почки в правое легкое. Иногда метастазы гипернефроидного рака в легких регрессируют после нефрэктомии. В литературе зарегистрировано около 40 таких наблюдений. Известны также случаи (Ljunggren, Holm, Karth и Pompeins, 1959), когда имела место регрессия опухолевых метастазов в легких еще до нефрэктомии, которая все же была выполнена и в удаленной почке был обнаружен гипернефроидный рак. Экскреторная урография и ретроградная пиелография При экскреторной урографии у 60% больных опухолью почки отмечается вполне нормальная экскреция контрастного вещества, обеспечивающая хорошую видимость лоханки, чашечек и мочеточника, благодаря чему удается на основании этого исследования диагностировать бластоматозный процесс в почке. По данным Olsson (1962), только у 10% больных со злокачественной опухолью почки на экскреторных урограммах не выявляется тени верхних мочевых путей. У большинства больных на обзорных рентгенограммах обнаруживаются значительные изменения в размерах и контурах почек, позволяющие заподозрить в них опухоль. Обычно на урограммах те части почечной паренхимы, которые не поражены опухолью выявляются более плотной тенью, чем те отделы почки, которые содержат опухоль. Этот феномен — различие в плотности теней различных отделов почечной паренхимы при наличии в ней опухоли — особенно хорошо бывает виден, когда больному вводят двойную дозу контрастного вещества с целью получить “нефроурографию”. Ретроградная пиелография должна производиться не ранее, чем спустя 5—7 дней по прекращении гематурии, так как в противном случае сгусток крови, находящийся в лоханке или чашечке, в рентгеновском изображении может дать дефект наполнения, который ошибочно может быть принят за тень истинной опухоли. Ретроградная пиелография вообще, а при опухолях почки в особенности должна производиться очень деликатно. Контрастную жидкость следует вводить в лоханку осторожно, под низким давлением и в количестве не более 5—6 мл. При таких условиях удается избежать лоханочно-почечных рефлюксов и тем самым предупредить возможность метастазирования опухоли (А. Я. Пытель, 1954, 1959). По этим же соображениям не следует применять при экскреторной урографии по поводу опухоли почки компрессию мочеточников. Для опухоли почки на ретроградной пиелограмме, так же как и на экскреторной урограмме, характерными признаками являются:
При весьма больших опухолях, сдавливающих чашечно-лоханочную систему, на пиелограмме вообще отсутствуют изображения лоханки и чашечек (рис. 196, 197,198).  Рис. 196. Ретроградная двусторонняя пиелограмма. Мужчина 49 лет. Гипернефроидный рак левой почки.  Рис. 197. Ретроградная пиелограмма. Женщина 62 лет. Гипернефроидный рак левой почки.  Рис. 198. Ретроградная пиелограмма. Женщина 48 лет. Гипернефроидный рак левой почки. Пиелолимфатический рефлюкс. Если опухоль мала и располагается близко к поверхности почки, деформация чашечно-лоханочной системы может быть очень незначительной и заключаться в уплощении или смещении одной какой-либо чашечки. При расположении опухоли в центре почечной паренхимы изменения на пиелограмме или урограмме могут заключаться в раздвигании шеек чашечек. При наличии опухоли больших размеров наблюдается сильное сдавление, укорочение или отодвигание чашечек по направлению к полюсу почки, что создает весьма причудливую картину. Нередко большая опухоль приводит к смещению почки и ее ротации. Это выявляется на пиелограмме необычной тенью, напоминающей чашечно-лоханочную систему аномальной почки. При расположении опухоли в верхнем полюсе почки лоханка и чашечки могут быть не сдавлены, а лишь оттеснены вниз. Это создает картину, напоминающую форму цветка колокольчика. Опухоль, располагающаяся в нижнем полюсе почки, особенно в его медиальной части, может сдавливать мочеточник и смещать его в сторону позвоночника. Такая компрессия мочеточника приводит к дилятации лоханки и гидронефрозу. В этих случаях распознавание причины расширения лоханки требует дополнительного обследования, производства снимков в различных положениях туловища больного с использованием контрастных веществ высокой концентрации. При наличии больших опухолей почки тень верхней части мочеточника иногда располагается на середине позвоночника. Значительное же отклонение тени мочеточника в латеральную сторону указывает на наличие больших пакетов парааортальных лимфатических узлов, пораженных метастазами опухоли, что чаще всего наблюдается при семиноме. Характерным для опухоли почки является наличие на экскреторной урограмме увеличения размеров одного из полюсов ее и увеличения расстояния от лоханки до свободной поверхности верхнего или нижнего полюса почки. Увеличение тени полюса почки говорит о наличии в этой зоне добавочной ткани, каковой чаще всего является опухоль. Этот симптом рельефнее выявляется при сочетании ретроградной пиелографии с пневморетроперитонеумом. Иногда небольшую опухоль почки, проросшую в лоханку, удается обнаружить при комбинированном исследовании — пневмопиелографии с последующей обычной пиелографией жидким контрастным веществом. Необходимо подчеркнуть, что пиелограмма при солитарной кисте почки весьма часто напоминает картину опухоли и в таких случаях диагноз может быть окончательно установлен только при помощи почечной ангиографии. На рис. 199 представлена схема рентгенологических признаков, наиболее часто встречающихся при опухолях почек. Нижеследующие признаки позволяют с уверенностью высказаться за опухоль почки:
 Рис. 199. Признаки рентгенологического изображения опухолей почек (схема по Trzetrzewinski, Mazurek). 1 — полициклический контур почки; 2 — изменение направления длинной оси почки; 3 — смещение мочеточника; 4 — изгиб мочеточника; 5 — смещение чашечек; 6 — неровность контуров чашечек и лоханки; 7 — ампутация чашечки; 8 — удлиненная чашечка; 9 — расширение малых чашечек; 10 — перекрещивание чашечек; 11 — значительное смещение больших чашечек; 12 — очаги в виде серых пятен; 13 — “немые почечные поля”; 14—изменение контура поясничной мышцы; 15 — очаги обызвествления. Из указанных рентгенологических симптомов наиболее частым является деформация почечной лоханки. Деформация может быть незначительной либо резко выраженной, что в известной мере зависит от варианта формы самой чашечно-лоханочной системы. Так, при варианте, имеющем длинные чашечки, наличие даже небольшой опухоли в почечной паренхиме может выявиться на пиелограмме сдавлением или отклонением чашечки, тогда как при другом варианте, когда чашечки короткие, а лоханка внепочечного типа, опухоль пиелографически может не выявляться, в то время как на обзорном снимке она может проявиться в виде деформации наружного контура почки. Иногда и сейчас находит применение метод Mullerheim: ретроградная пиелография с наложением на прощупываемую в животе “опухоль” кольца из металлической проволоки. В настоящее время новые более совершенные способы распознавания опухолей почек делают этот метод мало применимым. Экскреторная (внутривенная) урография в настоящее время благодаря применению двух- и особенно трехатомных рентгеноконтрастных веществ (трийотраст, диодон, урокон и др.) позволяет во многих случаях распознать опухоль почки на основе тех же признаков, что и при ретроградной пиелографии. Однако экскреторная урография в меньшей степени, чем ретроградная пиелография, выявляет морфологические изменения почек и верхних мочевых путей. В большинстве случаев основная цель экскреторной урографии заключается в выяснении функционального состояния контралатеральной, не пораженной опухолью, почки. Для распознавания новообразований почки иногда прибегают кпневморену или пресакральному пневморетроперитонеуму. Целесообразнее пневморетроперитонеум комбинировать с экскреторной урографией или ретроградной пиелографией. Такая комбинация позволяет лучше определить контуры почки, установить увеличение одного из полюсов ее, а также опухолевый дефект в чашечно-лоханочной системе. С введением в медицинскую практику метода томографии последний с успехом может заменить пневморетроперитонеум, особенно если томография сочетается с экскреторной урографией трийотрастом. Известно немало случаев, когда, применяя томографию, экскреторную урографию, нефротомографию, ретроградную пиелографию, пневморетроперитонеум, не удавалось установить опухоль почки, и только благодаря почечной ангиографии диагноз новообразования был установлен. |