Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
50 Специальные предостережения Гипогликемия. Интенсивное снижение уровня гликемии повышает частоту тяжелых гипогликемий в 3-4 раза при СД 1 типа и СД 2 типа. Это может способствовать при краткосрочных гипогликемиях возникновению аритмии сердечного ритма и при длительных гипогликемиях – ССЗ и, включая риски деменции и когнитивных расстройств Гипогликемизирующие препараты и Хроническая болезнь почек. Необходимо модифицировать схемы сахароснижающей терапии, если имеются противопоказания для применения ряда препаратов, или измененить дозы, см. главу «Диабетическая нефропатия». Цели гликемического контроля у пожилых пациентов должны быть менее строгими, чем у молодых и индивидуальны. Уровень HbA1c <7,5 – 8,0% может быть приемлемым, учитывая невозможность самоконтроля, когнитивные, психологические особенности, экономический статус Контроль артериального давления у пациентов с СД (см. главу Сахарный диабет и артериальная гипертензия) Дислипидемия у пациентов с СД и ССЗ Терапия статинами назначается пациентам с СД 1 типа и СД 2 типа при наличии очень высокого риска (при комбинации с подтвержденным ССЗ, тяжелой ХБП, при наличии одного или более факторов кардиоваску- лярного риска и /или поражении органа – мишени) или если не достигнуты целевые уровни ХЛНП и ТГ Терапия статинами рекомендуется у больных с СД 2 типа при высоком риске (без или с другими факторами кардиоваскулярного риска и без поражения органа) с целевым уровнем ХЛНП <2,5 ммоль/л Статины могут быть назначены лицам с СД 1 типа с высоким риском кардиоваскулярных поражений не- зависимо от базального уровня ХЛНП Вторичной целью можно считать достижение уровня ХЛНП<2,5 ммоль/л у больных с СД и очень высоком риске и уровня <3,3 ммоль/л у пациентов с высоким риском Использование препаратов для повышения ХЛВП для предотвращения ССЗ не рекомендуется. Антиагрегантная терапия У больных СД и высоким риском ССЗ возможно назначение антиагрегантной терапии в качестве первич- ной профилактики (в настоящее время нет убедительных данных об оптимальной антитромботической терапии у больных СД при первичной профилактике) Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики У больных с толерантностью к ацетилсалициловой кислоте рекомендуется прием клопидогреля У больных с ОКС рекомендуется прием блокаторов рецепторов Р2Y12 в течение года. У пациентов с ОКС после ЧКВ предпочтителен прием прасугреля и тикагрелола Антитромботическая терапия при ИБС не зависит от наличия сахарного диабета Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 51 Реваскуляризация миокарда У больных с ОКС с подъемом сегмента ST предпочтительнее проведение первичной баллонной ангиопластики со стентированием, чем тромболитической терапии У больных с ОКС без подъема сегмента ST ранняя инвазивная стратегия лечения обладает преимуществом перед консервативной тактикой лечения У больных со стабильными формами ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и/или признаками ишемии миокарда реваскуляризация миокарда позволяет уменьшить риск развития сердеч- но-сосудистых осложнений У больных со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и приемлемым хирургическим риском АКШ обладает преимуществом перед ЧКВ У больных со стабильной ИБС и многососудистым поражением коронарных артерий и индексом SYNTAX<=22 ЧКВ является альтернативной АКШ Предпочтительнее использовать стенты, выделяющие лекарство, чем голометаллические стенты При проведении АКШ предпочтительнее использовать билатеральный маммаро-коронарный анастомоз У больных, получающих метформин, его следует отменить за 48 часов до вмешательства и оценивать азотовыделительную функцию почек 2-3 дня после выполнения ЧКВ Антитромботическая терапия при ЧКВ не отличается у больных с СД и без СД У больных с СД риск рестеноза коронарных артерий выше после ЧКВ. Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST Гипергликемия, выявляемая у пациентов с ОКС без предшествующего СД, называется транзиторной гипергликемией. Вопрос проведения в этих случаях гипогликемизирующей терапии решается в зависи- мости от клинической ситуации, однако при повышении глюкозы плазмы более 10,0 ммоль/л назначение сахароснижающей терапии является безусловно необходимым. Контроль гликемии • Гипергликемия – один из основных предикторов неблагоприятных исходов у больных ОКС. • Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда и отрицательно влиять на течение ОКС у больных СД. • Достижение компенсации углеводного обмена улучшает исходы ИМ у больных СД. Целевые уровни гликемии Общепринятый целевой диапазон гликемии у больных с ОКС окончательно не определен. • По результатам клинических исследований, для большинства больных обоснованными являются следующие показатели: – Глюкоза плазмы перед едой в течение суток 6,5–7,8 ммоль/л – При наличии медицинских, организационных факторов, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее периодическое повышение до 10,0 ммоль/л – Необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л Методы достижения целевых уровней гликемии Выбор сахароснижающей терапии для достижения целевого уровня гликемии зависит от клинической ситуации и должен быть индивидуализирован Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 52 Показания для инсулинотерапии у больных СД и ОКС • СД 1 типа • Глюкоза плазмы при поступлении стойко выше 10 ммоль/л • ДКА, ГГС • Терапия высокими дозами стероидов • Парентеральное питание • Общее тяжелое/критическое состояние • Кардиогенный шок, выраженная застойная сердечная недостаточность, тяжелая постинфарктная стенокардия, артериальная гипотония, тяжелые нарушения сердечного ритма • Любая степень нарушения сознания • Периоперационный период, в том числе предстоящая в ближайшие часы хирургическая реваскуляри- зация коронарных артерий. Тактика инсулинотерапии у больных СД с ОКС • Наиболее оптимальным методом быстрого и управляемого достижения компенсации углеводного обмена является непрерывная внутривенная инфузия инсулина (НВИИ) короткого действия, при необходимо- сти – с инфузией глюкозы (5, 10, 20 % в зависимости от уровня гликемии и объема вводимой жидкости). • Для обеспечения безопасного и эффективного управления гликемией методика НВИИ и глюкозы про- водится через раздельные инфузионные системы, по стандартному протоколу, обученным персоналом. • НВИИ (и глюкозы) проводится на фоне ежечасного определения гликемии (после стабилизации глике- мии – каждые 2 ч). • Методику приготовления раствора инсулина, введения и дозирования в зависимости от гликемии – см. в разд. 8.1 и 20. • Больные СД с ОКС без нарушения сознания и других перечисленных выше осложнений, способные самостоятельно принимать пищу, могут находиться на п/к интенсифицированной инсулинотерапии, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии. Пероральная сахароснижающая терапии при ОКС Тиазолидиндионы и бигуаниды при развитии ОКС должны быть немедленно отменены. • Больные СД с ОКС с низким риском смерти/ИМ, у которых клинические и инструментально-лабора- торные признаки ОКС ликвидируются на этапе поступления в клинику, могут находиться на терапии препаратами СМ или глинидами, при условии, если она позволяет поддерживать целевой диапазон гликемии и избегать гипогликемии. Следует подчеркнуть, что из производных СМ наиболее опасным с точки зрения развития гипогликемий является глибенкламид, а наименее – гликлазид МВ и глимепирид. • Метформин противопоказан любым больным СД и ОКС из-за риска развития лактатацидоза при развитии тканевой гипоксии и неизученного влияния на ранние и отдаленные клинические исходы ОКС. • Тиазолидиндионы могут вызывать задержку жидкости, способствуя тем самым развитию застойной сердечной недостаточности. • Безопасность агонистов рецепторов ГПП-1 и ингибиторов ДПП-4 изучается. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 53 10.2. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – клинический синдром, характеризующийся систолической, диастолической или комбинированной дисфункцией миокарда. • СД вызывает развитие сердечной недостаточности независимо от наличия или отсутствия ИБС за счет развития диабетической кардиомиопатии. • Распространенность сердечной недостаточности при СД в 2–4 раза выше, чем у лиц без СД. ДИАГНОСТИКА Клиническая картина Одышка, ортопноэ, приступы удушья в ночное время, отеки, влажные хрипы в легких, набухшие шейные вены, тахикардия Эхокардиография Оценка размеров полостей сердца и функции левого желудочка Рентгенография Признаки венозной гипертензии, отека легких, кардиомегалии ЭКГ Признаки патологии миокарда, способствующие установлению причины ХСН ЛЕЧЕНИЕ ХСН Основные принципы терапии ХСН при СД такие же, как и у лиц без СД. ИАПФ рекомендуется добавить к бета-блокаторам у пациентов с систолической сердечной недостаточно- стью при СД 2 типа для снижения смертности и госпитализаций У больных с систолической сердечной недостаточностью и СД 2 типа, которые имеют установленную нечувствительность к ИАПФ в связи с побочными эффектами, в качестве альтернативы перевод на БРА ББ рекомендуется добавлять к ИАПФ или БРА (при непереносимости ИАПФ) у всех пациентов с систо- лической сердечной недостаточностью и СД 2 типа для снижения смертности и частоты госпитализаций Малые дозы антагонистов рецепторов минералокортикоидов показаны лицам с персистирующими симптомами и при фракции выброса левого желудочка ≤35%, несмотря на лечение ИАПФ, БРА или при их непереносимости и ББ, для снижения риска госпитализации и внезапной смерти Добавить Ивабрадин к ИАПФ, ББ и антагонистов рецепторов минералокортикоидов у лиц с синусовым ритмом сердца ( ≥70 ударов в мин) и СД 2 типа, несмотря на оптимальную дозу ББ и антагонистов рецеп- торов минералокортикоидов Особенности пероральной сахароснижающей терапии у больных СД с ХСН • ХСН любого функционального класса является противопоказанием к применению тиазолидиндионов. • Метформин противопоказан больным с ХСН III-IV функциональных классов или с ХСН, требую- щей госпитализации. Он может использоваться у больных СД с ХСН I-II функциональных классов и сохранной функцией почек. • Ингибиторы ДПП-4 (саксаглиптин) применять с осторожностью у больных с выраженными стадиями сердечной недостаточности Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 54 10.3. ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Цереброваскулярные заболевания – патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообра- щения в мозге. Нарушения мозгового кровообращения могут быть острыми и хроническими. Острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт, – наиболее тяжелая форма сосудистой па- тологии мозга, развивающаяся остро или подостро и сопровождающаяся очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой. Классификация острых нарушений мозгового кровообращения • Субарахноидальное кровоизлияние • Внутримозговое кровоизлияние • Ишемический инсульт • Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или ишемический инсульт • Преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторные ишемические атаки Характеристика острых нарушений мозгового кровообращения Субарахноидальное кровоизлияние Разрыв сосуда мозга и кровоизлияние в субарахноидальное пространство (вследствие разрыва врожденной или приобретенной аневризмы мозговых сосудов) Внутримозговое кровоизлияние Кровоизлияние в вещество мозга, возникающее вследствие разрыва внутримозгового сосуда или повышенной проницаемости сосудистой стенки Ишемический инсульт Развивается в связи с расстройством кровообращения в сосудах мозга и характеризуется некрозом участка мозга, сопровождается очаговой и/или общемозговой симптоматикой с продолжительностью более 24 ч Преходящие нарушения мозгового кровообращения, или транзиторные ишемические атаки Сосудистые мозговые расстройства, характеризующиеся пароксизмальностью клинических проявлений в виде общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики различной степени выраженности, но длительностью не более 24 ч Классификация хронических форм нарушения мозгового кровообращения • Ишемия мозга (хроническая) • Гипертензивная энцефалопатия • Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера) • Сосудистая деменция Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 55 Хронические нарушения мозгового кровообращения (в отечественной литературе обозначаются собира- тельным термином «дисциркуляторная энцефалопатия»): • обусловлены диффузными или очаговыми органическими изменениями головного мозга сосудистого генеза; • проявляются неврологическими симптомами и различной степенью когнитивных нарушений, вплоть до развития деменции; • для уточнения конкретной формы и степени тяжести хронических нарушений мозгового кровообра- щения необходимо углубленное обследование неврологом и/или психиатром; • первым этапом диагностического поиска при подозрении на когнитивные нарушения / деменцию является объективизация когнитивных расстройств с помощью нейропсихологических методов исследования. Объем и выбор конкретных тестов определяются неврологом / психиатром; • наиболее общеупотребительной является шкала MMSE (Краткая шкала оценки психического статуса, см. приложение 8). ДИАГНОСТИКА Клиническая (характерная неврологическая симптоматика) Компьютерная томография или магниторезонансная томография головного мозга Ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи Исследование реологических свойств крови Нейропсихологическое обследование ПРОФИЛАКТИКА Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ/ДИАБЕТОЛОГ Профилактика заключается в устранении факторов риска: • достижение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена; • здоровый образ жизни (отказ от курения, регулярная физическая активность); • снижение массы тела; • коррекция АД (целевой уровень САД > 120 и ≤140, ДАД > 70 и ≤ 85 мм рт. ст., см. разд. 14); • коррекция дислипидемии; • профилактика гиперкоагуляции и тромбоза: – ацетилсалициловая кислота (100 мг/сут); – варфарин при мерцательной аритмии (под контролем МНО). ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЙ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ Проводится в специализированном неврологическом стационаре 10.4. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАКРОАНГИОПАТИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей – заболевание артерий нижних конечностей, возникшее при СД. Поражения артерий при СД характеризуется преимущественно дистальной локализацией. Окончание таблицы Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 56 Классификация ишемии нижних конечностей Фонтейна-Покровского не отражает состояния кровотока в артериях нижних конечностей у лиц с СД, так как не учитывает сопутствующей диабетической нейропатии, препятствующей развитию болевого синдрома – перемежающейся хромоты: • при сочетании диабетической макроангиопатии нижних конечностей с диабетической полинейропатией болевой синдром /перемежающаяся хромота могут отсутствовать; • трофические нарушения и некрозы мягких тканей могут возникать на любой стадии диабетической макроангиопатии; • в связи с этим для определения степени ишемии необходима инструментальная оценка периферического кровотока (см. далее). Состояние кровотока в артериях нижних конечностей (согласно Международному консенсусу по диабетической стопе, 2011 г.) Степень Симптомы и признаки 1-я степень Симптомов нет, пальпаторно пульсация сохранена: ЛПИ* 0,9-1,0, или Пальце-плечевой индекс > 0,6, или ТсрО 2 > 60 мм рт. ст. 2-я степень Есть симптомы, перемежающаяся хромота: ЛПИ < 0.6, или Систолическое давление в пальцевой артерии > 30 мм рт. ст., или ТсрО 2 > 30 мм рт. ст. 3-я степень Вне зависимости от клинических проявлений: систолическое давление в артериях голени < 50 мм рт. ст., или в пальцевой артерии < 30 мм рт. ст., или ТсрО 2 < 30 мм рт. ст. * Лодыжечно-плечевой индекс. ДИАГНОСТИКА Метод Характеристика и показания к применению Пальпация периферических артерий Отсутствие пульсации при стенозе > 90 % просвета артерии Аускультация периферических артерий Систолический шум в проекции артерии при сте- нозе > 75 % Ультразвуковая допплерография и допплерометрия с подсчетом ЛПИ (соотношение систолического АД в артерии стопы и систолического АД в плечевой артерии) ЛПИ < 0,8 Дуплексное и триплексное ультразвуковое скани- рование артерий нижних конечностей Проводится: • всем больным СД из групп риска макроангиопатии нижних конечностей; • при ЛПИ>1,2 при длительно не заживающих ра- невых дефектах Рентгенконтрастная ангиография артерий нижних конечностей с субтракцией Выполняется в условиях стационара для определе- ния тактики лечения МСКТ и МР ангиография артерий нижних конеч- ностей Выполняется в условиях стационара для определе- ния тактики лечения Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 57 Метод Характеристика и показания к применению Транскутанная оксиметрия (ТсрО 2 ) Проводится: • при ЛПИ >1,2; • для диагностики критической ишемии конечно- сти; • для оценки эффективности проведенного ангио- хирургического вмешательства |