Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
При наличии клинических признаков ишемии дуплексное сканирование артерий нижних конечно- стей проводится вне зависимости от величины ЛПИ Критическая ишемия (крайне высокий риск развития некроза мягких тканей и гангрены) – это сниже- ние показателей: • ЛПИ < 0.5* и/или; • систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст. * и/или; • давления в артерии 1 пальца < 50 мм рт. ст. * и/или; • показателя транскутанной оксиметрии < 35 мм рт. ст. * При отсутствии признаков медиокальциноза артерий. ПРОФИЛАКТИКА Профилактику макрососудистых осложнений у больных СД осуществляет ЭНДОКРИНОЛОГ / ДИАБЕТОЛОГ! Профилактика заключается в устранении факторов риска: ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ! Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена Коррекция АД (целевое значение: САД > 120 и ≤140, ДАД > 70 и ≤ 85 мм рт. ст.) Коррекция дислипидемии (целевые значения: ХЛНП < 2,5 ммоль/л (у лиц с очень высоким риском ХЛНП < 1,8 ммоль/л), триглицериды < 1,7 ммоль/л) Снижение массы тела на ≥ 5 % от исходной ЛЕЧЕНИЕ Коррекция факто- ров риска атеро- склероза • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена • Антикоагулянты* (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин) и антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна (риск кровоизлияний) • Постоянная гиполипидемическая терапия (статины, фибраты) под контролем липидов, АСТ, АЛТ, креатинина сыворотки крови Лечение критической ише- мии онечности • Препараты простагландина Е 1 • Баллонная ангиопластика (стентирование по показаниям) • Сочетание открытых и эндоваскулярных методов реваскуляризации • Дистальное шунтирование • Эндартерэктомия *Применение нефракционированного гепарина нежелательно. Окончание таблицы Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 58 При лечении периферической макроангиопатии использование никотиновой кислоты, реополиглюкина, пентоксифилина, актовегина, спазмолитиков нецелеесобразно и неэффективно Поясничная симпатэктомия и «реваскуляризирующая» остеотрепанация не используются как неэффек- тивные и устаревшие методы лечения. При подготовке к ангиохирургическому вмешательству любого объема необходимо тщательно контро- лировать состояние почек. СКФ оценивается накануне и через сутки после вмешательства. В качестве под- готовки для снижения риска контрастиндуцированной нефропатии рекомендовано внутривенное капельное введение физиологического раствора объемом 500–1000 мл накануне хирургической реваскуляризации и после ее проведения. 11. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД. КЛАССИФИКАЦИЯ Симметричная нейропатия Асимметричная нейропатия • Дистальная сенсорная и сенсомоторная нейропатия • Диабетическая нейропатия длинных нервных волокон* • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия* • Мононейропатия • Множественная мононейропатия • Радикулопатия • Поясничная плексопатия или радикулоплексопатия • Хроническая демиелинизирующая полирадикулонейропатия * Редко встречающиеся формы диабетической нейропатии, диагноз которых требует развернутого невро- логического обследования (выполняется неврологом) и использования инструментальных методов иссле- дования (электронейромиографии) (см. далее). СТАДИИ I. Доклиническая. II. Клинических проявлений. III. Осложнений. ГРУППЫ РИСКА • Больные СД 1 типа с декомпенсацией углеводного обмена спустя 3 года от дебюта заболевания • Больные СД 2 типа с момента диагностики заболевания. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 59 Этапность диагностики и лечения Мероприятия Кто выполняет Выявление групп риска Эндокринолог, диабетолог Обязательные методы исследования Эндокринолог, диабетолог или невролог Определение клинической формы нейропатии Эндокринолог, диабетолог или невролог Выбор специфического метода лечения: – периферической нейропатии – Невролог или эндокринолог, диабетолог – автономной нейропатии – Эндокринолог, диабетолог и врачи других специально- стей (кардиолог, гастроэнтеролог, уролог, психиатр и др.) ДИАГНОСТИКА Форма нейропатии Клинические проявления Методы Обязательные Дополнительные Сенсорная Нарушения чувствительности • Вибрационной Градуированный камертон (128 Гц) на медиальной поверхности головки 1-й плюсневой кости Биотезиометр • Температурной Касание теплым / холодным предметом (ТипТерм) • Болевой Покалывание неврологической иглой • Тактильной Касание монофиламентом (массой 10 г) подошвенной поверхности стопы в про- екции головок плюсневых костей и дис- тальной фаланги 1 пальца • Проприоцептив- ной Пассивное сгибание в суставах пальцев стопы в положении больного лежа с за- крытыми глазами Моторная • Мышечная слабость • Мышечная атрофия Определение сухожильных рефлексов (ахиллова, коленного) с помощью невро- логического молоточка Электронейромиография* Автономная (вегетатив- ная) • Кардиоваскуляр- ная форма • Ортостатическая проба (снижение си- столического АД > 30 мм рт. ст. при пере- мене положения тела с горизонтального на вертикальное) • Отсутствие ускорения ЧСС на вдохе и его урежения на выдохе более чем на 10 уд/мин. • Проба Вальсальвы (отсутствие увеличе- ния ЧСС при натуживании) более чем на 10 уд/мин • Суточное мониторирова- ние АД (отсутствие ночного снижения) • Холтеровское мониториро- вание ЭКГ (разница между макс. и мин. ЧСС в течение суток ≤ 14 уд/мин) • ЭКГ в пробе Вальсальвы (отношение макс. RR к мин. RR ≤ 1,2) Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 60 Форма нейропатии Клинические проявления Методы Обязательные Дополнительные • Гастроинтести- нальная форма • Опрос и осмотр (дисфагия, боли в жи- воте, чередование диареи и запоров; ночная диарея; ощущение переполнения желудка; боли и тяжесть в правом под- реберье, тошнота) • Рентгенография желудоч- но-кишечного тракта • Эзофагогастродуо- деноскопия • Сцинтиграфия желудка • Электрогастрография • Урогенитальная форма • Опрос и осмотр (отсутствие позывов к мо- чеиспусканию, проявления эректильной дисфункции; ретроградная эякуляция) • Урофлоуметрия • УЗИ мочевого пузыря (объ- ем остаточной мочи) • УЗДГ и дуплексное скани- рование сосудов полового члена • Нераспознавае- мая гипогликемия • Опрос и анализ дневника самоконтроля гликемии (больной не чувствует прояв- лений гипогликемии) Непрерывное мониториро- вание уровня глюкозы крови (CGM) * Электронейромиография абсолютно показана при неэффективности стандартной терапии диабетической нейропатии в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм поражения периферических нервов при СД или сопутствующей неврологической патологии. Для диагностики диабетической нейропатии можно использовать диагностические шкалы, например: • шкала симптомов нейропатии (Neuropathy Symptom Score, NSS) (см. приложение 5); • визуально-аналоговая шкала (для оценки болевого синдрома). Для ранней диагностики нейропатии с поражением немиелинизированных нервных волокон выполняется конфокальная микроскопия роговицы ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОЙ ФОРМЫ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ Основой успешного лечения диабетической нейропатии является достижение и поддержание индивиду- альных целевых показателей углеводного обмена. Медикаментозная терапия Класс препаратов Механизм действия Препараты (средняя терапевтическая доза) Антидепрессанты: • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадрена- лина Высокоспецифичное ингибирова- ние обратного захвата серотонина и норадреналина Дулоксетин (60 мг/сутки) • Трициклические антидепрессанты Ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина Амитриптилин (25–150 мг/ сутки) Противосудорожные средства Модулирование электрического потенциала кальциевых каналов • Прегабалин (150–600 мг/ сутки) • Габапентин (300–3600 мг/ сутки) • Карбамазепин (200–800 мг/сутки) Окончание таблицы Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 61 Класс препаратов Механизм действия Препараты (средняя терапевтическая доза) Опиаты Блокада μ-опиоидных рецепторов • Трамадол (100–400 мг/сутки) Препараты местного действия Местно-раздражающее • Капсаицин Местно-обезболивающее • Лидокаин ПРОФИЛАКТИКА Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена 12. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕЙРООСТЕОАРТРОПАТИЯ Диабетическая нейроостеоартропатия (артропатия Шарко, ДОАП) – относительно безболевая, прогрес- сирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологи- ческим дефицитом. Клинические стадии ДОАП • острая • хроническая Классификация нейроостеоартропатии на основании клиники, МСКТ/МРТ картины (E.A.Chantelau, G.Grutzner, 2014) Клиника МСКТ/МРТ признаки Активная стадия Фаза 0 Умеренно выраженное воспа- ление (отек, локальная гипер- термия, иногда боль, повы- шенный риск травматизации при ходьбе), нет выраженных деформаций Обязательные: отек костного мозга и мягких тка- ней, нет нарушения кортикального слоя. Возможные: субхондральные трабекулярные микротрещины, повреждение связок. Активная стадия Фаза 1 Выраженное воспаление (отек, локальная гипертермия, иногда боль, повышенный риск трав- матизации при ходьбе), выра- женная диформация Обязательные: переломы с нарушением корти- кального слоя, отек костного мозга и/или отек мягких тканей. Возможные: остеоартрит, кисты, повреждение хряща, остеохондроз, внутрисуставной выпот, скопление жидкости в суставах, костные эрозии/ некрозы, лизис кости, деструкция и фрагмен- тация кости, вывихи/подвывихи суставов, по- вреждение связок, теносиновииты, дислокация костей. Неактивная стадия Фаза 0 Нет признаков воспаления, нет деформации Отсутствие изменений или незначительный отек костного мозга, субхондральный склероз, кисты кости, остеоартроз, повреждение связок. Неактивная стадия Фаза 1 Нет воспаления, стойкая выра- женная деформация, анкилозы Остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, выпот, субхондральные кисты, диструк- ция и дислокация суставов, фиброз, образование остеофитов, ремоделирование кости, нарушения хряща и связок, анкилоз, псевдоартроз. Группы риска • длительно болеющие СД • пациенты с периферической нейропатией любого генеза • перенесшие хирургическое вмешательство на стопе • получающие лечение глюкокортикоидами, иммуносупрессорами • больные на хроническом гемодиализе Окончание таблицы Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 62 Этапность диагностики и лечения Мероприятия Кто выполняет Выявление групп риска Эндокринолог, диабетолог Обязательные методы исследования Эндокринолог, диабетолог, специалист отделения/кабинета диабетической стопы Определение клинической стадии нейро- остеоартропатии Эндокринолог, диабетолог, специалист отделения/кабинета диабетической стопы Лечение и динамическое наблюдение – Эндокринолог, диабетолог – Специалист отделения/кабинета диабетической стопы Диагностика Стадия нейро- остеоартропатии Клинические проявления Методы Обязательные Дополнительные Острая Проявления диабетической нейропатии (см. выше) • При осмотре – отек и гиперемия поражен- ной стопы, локальная гипертермия Инфракрасная термометрия пора- женной и непораженной конечности (градиент температуры >2 о С свиде- тельствует об острой стадии ДОАП) МР-томография стопы (выявление отека костного мозга в зоне пораженного сустава) Хроническая • При осмотре – харак- терная деформация стопы и/или голено- стопного сустава Рентгенография стопы и голеностоп- ного сустава в прямой и боковой проекциях (определяется остеопороз, параоссальные обызвествления, гипе- ростозы, вывихи и подвывихи суста- вов, фрагментация костных структур) МСКТ стопы и голе- ностопного сустава Лечение острой стадии нейроостеоартропатии Единственным эффективным методом лечения острой стадии ДОАП является разгрузка пораженного сустава с помощью индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast, которая должна быть на- ложена пациенту сразу после установления диагноза В качестве дополнительного по отношению к разгрузке пораженного сустава методом лечения острой стадии ДОАП может стать назначение препаратов из группы бисфосфонатов (алендронат, памидронат) Лечение хронической стадии нейроостеоартропатии: • постоянное ношение сложной ортопедической обуви; • при поражении голеностопного сустава постоянное ношение индивидуально изготовленного ортеза; Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 63 • адекватный подиатрический уход с целью профилактики развития хронических раневых дефектов в зонах избыточного нагрузочного давления на стопе; • при формировании выраженных деформаций стопы и рецидивирующих раневых дефектах в зоне де- формации – хирургическая ортопедическая коррекция. Профилактика диабетической нейроостеоартропатии: • поддержание длительной стойкой компенсации углеводного обмена; • своевременное выявление и динамическое наблюдение за пациентами группы риска развития ДОАП. 13. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. ГРУППЫ РИСКА СДС 1. Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинических проявлений 2. Лица с заболеваниями периферических артерий любого генеза 3. Больные с деформациями стоп любого генеза 4. Слепые и слабовидящие 5. Больные с диабетической нефропатией и ХБП ≥C3 6. Одинокие и пожилые пациенты 7. Злоупотребляющие алкоголем 8. Курильщики КЛАССИФИКАЦИЯ (ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА) 1. Нейропатическая форма СДС • трофическая язва стопы • диабетическая нейроостеоартропатия (стопа Шарко) 2. Ишемическая форма СДС 3. Нейроишемическая форма СДС Классификация раневых дефектов при синдроме диабетической стопы (по Вагнеру) Степень Проявления 0 Раневой дефект отсутствует, но есть сухость кожи, клювовидная деформация пальцев, вы- ступание головок метатарзальных костей, другие костные и суставные аномалии 1 Поверхностный язвенный дефект без признаков инфицирования 2 Глубокая язва, обычно инфицированная, но без вовлечения костной ткани 3 Глубокая язва с вовлечением в процесс костной ткани, наличием остеомиелита 4 Ограниченная гангрена (пальца или стопы) 5 Гангрена всей стопы ДИАГНОСТИКА • Сбор анамнеза • Осмотр нижних конечностей • Оценка неврологического статуса • Оценка состояния артериального кровотока нижних конечностей • Рентгенография стоп и голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях • Бактериологическое исследование тканей раны Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 64 • Анамнез Нейропатическая форма Ишемическая форма Длительное течение СД и/или Гипертония и/или дислипидемия и/или Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампута- ций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярной болезни Злоупотребление алкоголем Курение • Осмотр нижних конечностей Нейропатическая форма Ишемическая форма Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах Кожа бледная или цианотичная, атрофич- на, часто трещины Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов Деформация пальцев стопы носит неспец- ифичный характер Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные Акральные некрозы, резко болезненные Субъективная симптоматика отсутствует Перемежающаяся хромота* * У больных с диабетической нейропатией перемежающаяся хромота может отсутствовать. • Оценка неврологического статуса См. обязательные методы исследования диабетической нейропатии. • Оценка состояния артериального кровотока Методы Признаки поражения Обязательные методы исследования Измерение ЛПИ* ЛПИ < 0,9* Дополнительные методы исследования • Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий Отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования • Рентгенконтрастная ангиография с субтракцией Дефект контуров, дефект наполнения • МСКТ- и МР-ангиография Дефект контуров, дефект наполнения • Транскутанная оксиметрия ТсрО 2 < 35 мм рт. ст. * Лодыжечно-плечевой индекс имеет диагностическое значение только в отсутствие медиокальциноза артерий. • Определение критической ишемии нижних конечностей у больных СД (см. разд. 10.5). • Бактериологическое исследование тканей раны для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. |