Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Москва 2015 Министерство здравоохранения Российской Федерации Российская ассоциация эндокринологов ФГБУ Эндокринологический научный центр КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ» Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой 7-й выпуск STANDARDS OF SPECIALIZED DIABETES CARE Edited by Dedov II, Shestakova MV 7th Edition Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 2 Рабочая группа по подготовке рекомендаций: Дедов И. И. акад. РАН, директор ФГБУ ЭНЦ, главный эндокринолог Министерства здравоох- ранения РФ, президент Российской ассоциации эндокринологов Шестакова М. В. чл.-корр. РАН, проф., директор Института диабета ФГБУ ЭНЦ зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии педиатрического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Галстян Г. Р. проф., зав. отделением диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ Григорян О. Р. д. м. н., главный научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ФГБУ ЭНЦ Есаян Р. М. к.м.н., зав. терапевтическим отделением ФГБУ НЦ «АГиП имени академика В.И. Кулакова» Калашников В. Ю. д. м. н., зав. отделением интервенционной кардиологии ФГБУ ЭНЦ Кураева Т. Л. проф., зав. отделением диабета Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ Липатов Д. В. д. м. н., зав. отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии ФГБУ ЭНЦ Майоров А. Ю. д. м. н., зав. отделением программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ Петеркова В. А. чл.-корр. РАН, проф., директор Института детской эндокринологии ФГБУ ЭНЦ Смирнова О. М. проф., главный научный сотрудник отделения программного обучения и лечения ФГБУ ЭНЦ Старостина Е. Г. д. м. н., проф. кафедры эндокринологии ФУВ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Суркова Е. В. д. м. н., ведущий научный сотрудник отделения программного обучения и лече- ния ФГБУ ЭНЦ Сухарева О. Ю. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ Токмакова А. Ю. д. м. н., главный научный сотрудник отделения диабетической стопы ФГБУ ЭНЦ Шамхалова М. Ш. д. м. н., зав. отделением диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ Ярек-Мартынова И. Р. к. м. н., ведущий научный сотрудник отделения диабетической нефропатии ФГБУ ЭНЦ Рекомендации одобрены комитетом экспертов в следующем составе: Аметов А. С. проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии Российской медицинской академии постдипломного образования Анциферов М. Б. проф., главный эндокринолог Департамента здравоохранения г. Москвы, главный врач Эндокринологического диспансера г. Москвы Мкртумян А. М. проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ Минздрава России Петунина Н. А. проф., зав. кафедрой эндокринологии ФППОв Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Халимов Ю. Ш. проф., начальник кафедры военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, заместитель главного терапевта Министерства обороны РФ, главный эндокринолог комитета по здравоохранению Администрации Санкт- Петербурга Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 3 Members of the Workgroup: Dedov I. Vice-President of the Russian Academy of Sciences, Fellow of the Russian Academy of Sciences, Chief Endocrinologist of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation Shestakova M. Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director of Diabetes Institute, Endocrinology Research Centre Galstyan G. Professor, Head of the Department of Diabetic Foot, Endocrinology Research Centre Grigoryan O. PhD, Chief Researcher of the Department of Reproduction Technologies, Endocrinology Research Centre Esayan R. Candidate of Medical Sciences, Head of the Therapeutic Department, Obstetrician, Gynecology and Perinatology Research Centre Kalashnikov V. PhD, Head of the Department of Interventional Cardiology, Endocrinology Research Centre Kuraeva T. Professor, Head of the Department of Pediatric Diabetology, Endocrinology Research Centre Lipatov D. PhD, Head of the Department of Diabetic Retinopathy and Ophthalmic Surgery, Endocrinology Research Centre Mayorov A. PhD, Head of the Department of Therapeutic Diabetes Education, Endocrinology Research Centre Peterkova V. Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Director of Pediatric Endocrinology Institute, Endocrinology Research Centre Smirnova O. Professor, Chief Researcher of the Department of Therapeutic Diabetes Education, Endocrinology Research Centre Starostina E. Professor, Department of Endocrinology, Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute Surkova E. PhD, Senior Researcher of the Department of Therapeutic Diabetes Education, Endocrinology Research Centre Sukhareva O. Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of the Department of Diabetic Nephropathy, Endocrinology Research Centre Tokmakova A. PhD, Chief Researcher of the Department of Diabetic Foot, Endocrinology Research Centre Shamkhalova M. PhD, Head of the Department of Diabetic Nephropathy, Endocrinology Research Centre Yarek-Martynova I. Candidate of Medical Sciences, Senior Researcher of the Department of Diabetic Nephropathy, Endocrinology Research Centre Reviewed by the following peers: Ametov A. Professor, Head of the Chair of Endocrinology and Diabetology, Russian Medical Academy of Postgraduate Education Antsiferov M. Professor, Chief Endocrinologist of Moscow, Head of Endocrinology Health Centre Mkrtumyan A. Professor, Head of the Chair of Endocrinology and Diabetology, Moscow State University of Medicine and Dentistry Petunina N. Professor, Head of the Chair of Endocrinology, Faculty of Continuing Medical Education, Sechenov First Moscow State Medical University Khalimov Yu. Professor, Chief of the Military Field Therapy Department, Military Medical Academy n.a. S.M. Kirov, Deputy of Chief Therapeutist Ministry of Defence of the Russian Federation, Chief Endocrinologist of Health Care Committee of St-Petersburg Administration Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 4 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие к шестому выпуску ......................................................................................................................... 5 1. Определение сахарного диабета и его классификация .............................................................................. 6 2. Диагностика сахарного диабета ...................................................................................................................... 7 2.1. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2013) ................................................................................................................................................. 7 2.2. НbA1c как диагностический критерий СД .............................................................................................. 8 3. Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа ........................................................................... 9 3.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения) .................................... 9 3.2. Целевые уровни показателей липидного обмена .................................................................................. 10 3.3. Целевые уровни показателей артериального давления ....................................................................... 10 4. Требования к формулировке диагноза при сахарном диабете .............................................................. 10 5. Сахарный диабет 1 типа .................................................................................................................................. 11 5.1. Лечение СД 1 типа ..................................................................................................................................... 11 5.1.1. Инсулинотерапия СД 1 типа .......................................................................................................... 11 5.1.2. Техника инъекций инсулина ......................................................................................................... 12 5.1.3. Рекомендации по питанию ............................................................................................................. 12 5.1.4. Рекомендации по физической активности ................................................................................. 12 5.2. Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений ............................................................................... 13 6. Сахарный диабет 2 типа .................................................................................................................................... 14 6.1. Лечение СД 2 типа ..................................................................................................................................... 14 6.1.1. Рекомендации по питанию ............................................................................................................. 14 6.1.2. Рекомендации по физической активности ................................................................................. 15 6.1.3. Медикаментозная терапия ............................................................................................................. 15 6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного HbA1c ............................... 20 6.1.5. Инсулинотерапия ............................................................................................................................ 23 6.2. Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений ............................................................................... 25 7. Обучение больных сахарным диабетом ...................................................................................................... 26 8. Острые осложнения сахарного диабета ...................................................................................................... 28 8.1. Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома) ................................ 28 8.2. Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) ................................................................... 32 8.3. Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз) ................................................................................................ 34 8.4. Гипогликемия и гипогликемическая кома ............................................................................................ 35 9. Диабетические микроангиопатии ................................................................................................................. 37 9.1. Диабетическая ретинопатия .................................................................................................................... 37 9.2. Диабетическая нефропатия ..................................................................................................................... 39 10. Диабетические макроангиопатии ................................................................................................................. 46 10.1. Ишемическая болезнь сердца ................................................................................................................ 47 10.2. Хроническая сердечная недостаточность ............................................................................................ 53 10.3. Цереброваскулярные заболевания ....................................................................................................... 54 10.4. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей ................................................................... 55 11. Диабетическая нейропатия ............................................................................................................................ 58 12. Диабетическая нейроостеоартропатия ....................................................................................................... 61 13. Синдром диабетической стопы ..................................................................................................................... 63 14. Сахарный диабет и артериальная гипертензия ......................................................................................... 67 15. Беременность и сахарный диабет ................................................................................................................. 72 16. Гестационный сахарный диабет ................................................................................................................... 75 17. Контрацепция при сахарном диабете .......................................................................................................... 77 18. Сахарный диабет у детей и подростков ....................................................................................................... 79 18.1. Сахарный диабет 1 типа .......................................................................................................................... 79 18.2. Неиммунные формы сахарного диабета .............................................................................................. 81 18.3. Медико-генетическое консультирование семей больных сахарным диабетом ........................... 86 19. Сахарный диабет 2 типа в пожилом возрасте ............................................................................................ 86 20. Периоперационное ведение больных сахарным диабетом .................................................................... 88 21. Группы риска развития сахарного диабета 2 типа ................................................................................... 92 22. Государственный регистр больных сахарным диабетом ......................................................................... 93 23. Приложения ....................................................................................................................................................... 95 Литература ....................................................................................................................................................... 109 Список сокращений ........................................................................................................................................ 111 Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 5 ПРЕДИСЛОВИЕ К СЕДЬМОМУ ВЫПУСКУ Уважаемые коллеги! Вашему вниманию представлен Седьмой актуализированный выпуск руководства «Алгоритмы специализирован- ной медицинской помощи больным сахарным диабетом». Целью данного руководства является стандартизация и оптимизация оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (СД) во всех регионах России на основе доказательной медицины. Данное руководство регулярно обновляется в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных СД, базирующимися на международном и отечественном опыте оказания помощи этим пациентам, включая рекомен- дации ВОЗ (2011, 2013), Международной диабетической федерации (IDF 2011, 2012, 2013), Американской диабетической ассоциации (АDA, 2012, 2015), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE, 2013), Международного общества по детскому и подростковому диабету (ISPAD, 2014), Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ, 2011, 2012), а также результатах завершенных международных (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS и др.) и отечественных рандомизированных клинических испытаний у больных СД, в которых участвовали многие российские клиники. По последним данным, численность больных СД в мире за последние 10 лет увеличилась более, чем в 2 раза, и к концу 2014 года достигла 387 млн человек. Согласно прогнозам Международной диабетической федерации к 2035 году СД бу- дет страдать 592 млн человек. Столь стремительный рост заболеваемости СД послужил причиной принятия Резолюции ООН 61/225 от 20.12.2006 о сахарном диабете с рекомендацией всем государствам-членам «разработать национальные стратегии профилактики и лечения диабета». В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечаются высокие темпы роста заболеваемости СД. По данным Государственного регистра больных СД, на январь 2015 г. в РФ по обращаемости в лечебные учреж- дения насчитывается около 4.1 млн. человек: СД 1 типа - 340 тыс. и СД 2 типа - 3,7 млн. Между тем результаты контрольно-эпидемиологических исследований, проведенных ФГБУ Эндокринологический научный центр (ЭНЦ) МЗ РФ в период с 2002 по 2010 г., показали, что истинная численность больных СД в России приблизительно в 3-4 раза больше официально зарегистрированной и достигает 9 – 10 млн человек, что составляет около 7 % населения. Самыми опасными последствиями глобальной эпидемии СД являются его системные сосудистые осложнения – нефропатия, ретинопатия, поражение магистральных сосудов сердца, головного мозга, периферических сосудов нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД. В новом издании Алгоритмов сделан акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля |