Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Дозы инсулина Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей угле- водного обмена. Не существует ограничений в дозе инсулина. Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа (см. приложение 1) Для детей, подростков, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия. Рекомендованные устройства для введения инсулина Инсулиновые шприцы* • 100 ЕД/мл Инсулиновые шприц-ручки • С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД • Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина) Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы * Концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце. Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию нижних конечностей должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц- ручками)! Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 12 5.1.2. Техника инъекций инсулина • Инсулин короткого действия (ИКД) при близком к нормальному уровне гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи. • Аналог инсулина ультракороткого действия при близком к нормальному уровне гликемии вводится не- посредственно перед приемом пищи. • При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД или аналога инсулина ультракороткого действия до приема пищи. • Инъекции ИКД и аналога инсулина ультракороткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности и длительного действия – бедер или ягодиц. • Области инъекций, выбранные для введения инсулина короткого и продленного действия, должны быть стандартизованы по времени суток для предотвращения колебаний гликемии. • Рекомендуется ежедневно менять места введения инсулина в пределах одной области для предупреж- дения липодистрофий. • Инъекции инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку через широко взятую складку кожи под углом 45° или, если толщина подкожно-жирового слоя превышает длину иглы, – под углом 90°. • Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру. • Инсулины средней продолжительности действия (НПХ инсулины) и готовые смеси инсулина перед введением следует тщательно перемешать. 5.1.3. Рекомендации по питанию • Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека • Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность – см. приложения 2 и 3. 5.1.4. Рекомендации по физической активности • Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей те- рапии при СД 1 типа • ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА • Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжитель- ности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипо- гликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически. • Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) – дополнительный прием углеводов: Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА. При исходном уровне глюкозы плазмы > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется. В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА. • Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому длительные нагрузки должны быть запланированными: Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %. При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 13 Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 5 ммоль/л). • Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кра- тковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА. Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно зани- маться любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности: • Временные противопоказания к ФА: Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию); Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом). • Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при: – занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дель- тапланеризм, серфинг и т. д.); – нарушении распознавания гипогликемии; – дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония); – нефропатии (возможность повышения АД); – непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.). 5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ Показатель Частота обследования Самоконтроль гликемии Не менее 4 раз ежедневно! Гликированный гемоглобин HbA1c 1 раз в 3 мес. Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGM) По показаниям Общий анализ крови 1 раз в год Общий анализ мочи 1 раз в год Микроальбуминурия 1 раз в год Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креати- нин, калий, натрий, расчет СКФ) 1 раз в год (при отсутствии измене- ний) Контроль АД При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертонии – самоконтроль 2-3 раза в день ЭКГ 1 раз в год Осмотр ног и оценка чувствительности Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина Не реже 1 раза в 6 мес. Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в год, по показаниям –чаще Консультация невролога По показаниям Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 14 6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. 6.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА • Питание • Физическая активность • Сахароснижающие препараты • Обучение и самоконтроль 6.1.1. Рекомендации по питанию 1. Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. В то же время, поскольку пи- тание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения. В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям. 2. Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности раци- она с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания. Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ. 3. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны. 4. Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метабо- лических целей. Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (пре- жде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции) – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограничен- ное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей). 5. Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля. Если пациент с СД 2 типа получает инсулин короткого действия, оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц». В других случаях может быть достаточно практически-ориен- тированной оценки. 6. С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих допол- нительно насыщенные или транс жиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла). 7. Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД. 8. Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей. 9. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секрета- гоги и инсулин. Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 15 6.1.2. Рекомендации по физической активности • Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддер- жать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности. • ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболева- ний, а также переносимости. • Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. • Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел 5.1.4.), и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний. • Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, су- ставов и др. • Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА. У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимули- рующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию. 6.1.3. Медикаментозная терапия Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии • Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической актив- ности (см. разд. 6.1.1. и 6.1.2.). • Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при поста- новке диагноза СД 2 типа. • Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с. • Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 16 Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия Группы препаратов Механизм действия Препараты сульфонилмочевины (СМ) • Стимуляция секреции инсулина Глиниды (меглитиниды) • Стимуляция секреции инсулина Бигуаниды (метформин)(Мет) • Снижение продукции глюкозы печенью • Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД) • Снижение инсулинорезистентности мышечной ткани • Снижение продукции глюкозы печенью Ингибиторы α-глюкозидаз • Замедление всасывания углеводов в кишечнике Агонисты рецепторов глюка- гоноподобного пептида –1 (аГПП-1) • Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина • Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и умень- шение продукции глюкозы печенью • Замедление опорожнения желудка • Уменьшение потребления пищи • Снижение массы тела Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины) (иДПП-4) • Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина • Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона • Снижение продукции глюкозы печенью • Не вызывают замедления опорожнения желудка • Нейтральное действие на массу тела Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины) (иНГЛТ-2) • Снижение реабсорбции глюкозы в почках • Снижение массы тела • Инсулиннезависимый механизм действия Инсулины • Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема) – см. приложение 4. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 17 Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов Группа препаратов Снижение h bA1c на моноте - рапии Преимущества Недостатки Примечания Средства, влияющие на инсулинорезистентность Бигуаниды –метформин – метформин пролонгированного действия 1,0 – 2,0 % – низкий риск гипогликемии – не влияет на массу тела – улучшает липидный профиль – доступен в фиксированных комбинациях (с СМ, и ДПП-4) – снижает риск инфаркта мио - карда у пациентов с СД 2 типа и ожирением – снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ – потенциальный кардиопро - тективный эффект (не дока - зан в комбинации с СМ) – низкая цена – желудочно-кишечный диском - форт – риск развития лактатацидоза (редко) Противопоказан при СКФ < 45 мл/мин /1,73 м 2 , при печеночной недостаточности; заболеваниях, сопро - вождающихся гипоксией; алкоголизме; ацидозе любого генеза; беременности и лактации. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур. Тиазолидиндионы – пиоглитазон – росиглитазон 0,5 – 1,4 % – снижение риска макрососу - дистых осложнений (пиогли - тазон) – низкий риск гипогликемии – улучшение липидного спек - тра крови – потенциальный протектив - ный эффект в отношениии β-клеток – снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ – прибавка массы тела – периферические отеки – увеличение риска сердечно-сосу - дистых событий (росиглитазон) – увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин – медленное начало действия – высокая цена Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; сердечной недостаточности любого функциональ - ного класса; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином; при беремен - ности и лактации Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 18 Группа препаратов Снижение h bA1c на моноте - рапии Преимущества Недостатки Примечания Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) Препараты сульфонилмоче - вины – гликлазид – гликлазид МВ – глимепирид – гликвидон – глипизид – глипизид ретард – глибенкламид 1,0 – 2,0 % – быстрое достижение эффекта – опосредованно снижают риск микрососудистых осложне - ний – нефро- и кардиопротекция (гликлазид МВ) – низкая цена – риск гипогликемии – быстрое развитие резистент - ности – прибавка массы тела – нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопас - ности, особенно в комбинации с метформином Противопоказаны при почечной (кроме, гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидо - зе; беременности и лактации. Глиниды – репаглинид – натеглинид 0,5 – 1,5 % – контроль постпрандиальной гипергликемии – быстрое начало действия – могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания – риск гипогликемии (сравним с СМ) – прибавка массы тела – нет информации по долгосроч - ной эффективности и безопас - ности – применение кратно количеству приемов пищи – высокая цена Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточно - сти; кетоацидозе; беременностии лакта - ции. |