Главная страница
Навигация по странице:

  • Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа

  • Рекомендованные устройства для введения инсулина

  • Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением и перенесшие ампутацию

  • 5.1.2. Техника инъекций инсулина

  • 5.1.3. Рекомендации по питанию • Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека

  • 5.1.4. Рекомендации по физической активности

  • Временные противопоказания к ФА

  • Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при

  • 5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ Показатель Частота обследования

  • 6.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА • Питание• Физическая активность• Сахароснижающие препараты• Обучение и самоконтроль6.1.1. Рекомендации по питанию

  • 6.1.3. Медикаментозная терапия Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии

  • Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы и кратность приема)

  • Российская ассоциация эндокринологов


    Скачать 1.26 Mb.
    НазваниеРоссийская ассоциация эндокринологов
    Дата14.06.2019
    Размер1.26 Mb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаalgosd.pdf
    ТипДокументы
    #81645
    страница3 из 15
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15
    Дозы инсулина
    Коррекция дозы инсулина должна осуществляться ежедневно с учетом данных самоконтроля гликемии в течение суток и количества углеводов в пище, до достижения индивидуальных целевых показателей угле- водного обмена. Не существует ограничений в дозе инсулина.
    Характеристика препаратов инсулина, применяемых при СД 1 типа
    (см. приложение 1)
    Для детей, подростков, пациентов с высоким риском сосудистых осложнений препаратами первого ряда являются аналоги генноинженерного инсулина человека ультракороткого и длительного действия.
    Рекомендованные устройства для введения инсулина
    Инсулиновые шприцы*
    • 100 ЕД/мл
    Инсулиновые шприц-ручки
    • С шагом дозы 1 или 0,5 ЕД
    • Готовые к употреблению (предзаполненные инсулином) или со сменными инсулиновыми картриджами
    Инсулиновые помпы (носимые дозаторы инсулина)
    Устройства для постоянной подкожной инфузии инсулина, в том числе с постоянным мониторированием уровня глюкозы
    * Концентрация на флаконе инсулина должна совпадать с концентрацией на шприце.
    Все дети и подростки с СД 1 типа, а также беременные женщины, больные с ослабленным зрением и
    перенесшие ампутацию нижних конечностей должны быть обеспечены инъекторами инсулина (шприц-
    ручками)!

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    12
    5.1.2. Техника инъекций инсулина
    • Инсулин короткого действия (ИКД) при близком к нормальному уровне гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи.
    • Аналог инсулина ультракороткого действия при близком к нормальному уровне гликемии вводится не- посредственно перед приемом пищи.
    • При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи рекомендуется увеличивать интервал времени от инъекции ИКД или аналога инсулина ультракороткого действия до приема пищи.
    • Инъекции ИКД и аналога инсулина ультракороткого действия рекомендуется делать в подкожную клетчатку живота, инсулина средней продолжительности и длительного действия – бедер или ягодиц.
    • Области инъекций, выбранные для введения инсулина короткого и продленного действия, должны быть стандартизованы по времени суток для предотвращения колебаний гликемии.
    • Рекомендуется ежедневно менять места введения инсулина в пределах одной области для предупреж- дения липодистрофий.
    • Инъекции инсулина рекомендуется делать в подкожную клетчатку через широко взятую складку кожи под углом 45° или, если толщина подкожно-жирового слоя превышает длину иглы, – под углом 90°.
    • Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре в течение 1 месяца; перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру.
    • Инсулины средней продолжительности действия (НПХ инсулины) и готовые смеси инсулина перед введением следует тщательно перемешать.
    5.1.3. Рекомендации по питанию
    Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у
    здорового человека
    Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы
    инсулина перед едой
    Таблица хлебных единиц и ориентировочная потребность – см. приложения 2 и 3.
    5.1.4. Рекомендации по физической активности
    • Физическая активность (ФА) повышает качество жизни, но не является методом сахароснижающей те- рапии при СД 1 типа
    • ФА повышает риск гипогликемии во время и после нагрузки, поэтому основная задача – профилактика гипогликемии, связанной с ФА
    • Риск гипогликемий индивидуален и зависит от исходной гликемии, дозы инсулина, вида, продолжитель- ности и интенсивности ФА, а также степени тренированности пациента. Правила профилактики гипо- гликемии являются ориентировочными и должны адаптироваться каждым пациентом эмпирически.
    • Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА (не более 2 часов) – дополнительный прием углеводов:

    Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА.

    При исходном уровне глюкозы плазмы > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется.

    В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА.
    • Профилактика гипогликемии при длительной ФА (более 2 часов) – снижение дозы инсулина, поэтому
    длительные нагрузки должны быть запланированными:

    Уменьшить дозу препаратов инсулина короткого и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20 – 50 %.

    При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро.

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    13

    Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне глюкозы плазмы < 5 ммоль/л).
    • Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кра- тковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА.
    Больным СД 1 типа, проводящим самоконтроль и владеющим методами профилактики гипогликемий, можно зани- маться любыми видами ФА, в том числе спортом, с учетом следующих противопоказаний и мер предосторожности:
    Временные противопоказания к ФА:

    Уровень глюкозы плазмы выше 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или выше 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию);

    Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазеркоагуляции сетчатки; неконтролируемая артериальная гипертензия; ИБС (по согласованию с кардиологом).
    Осторожность и дифференцированный подход к выбору вида ФА при:
    – занятиях видами спорта, при которых трудно купировать гипогликемию (подводное плавание, дель- тапланеризм, серфинг и т. д.);
    – нарушении распознавания гипогликемии;
    – дистальной нейропатии с потерей чувствительности и вегетативной нейропатии (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония);
    – нефропатии (возможность повышения АД);
    – непролиферативной (возможность повышения АД), препролиферативной (противопоказана ФА с резким повышением АД, бокс, ФА высокой интенсивности и продолжительности) и пролиферативной
    ДР (то же плюс бег, поднятие тяжестей, аэробика; ФА с вероятностью травмы глаза или головы мячом, шайбой и т. д.).
    5.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 1 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ
    Показатель
    Частота обследования
    Самоконтроль гликемии
    Не менее 4 раз ежедневно!
    Гликированный гемоглобин HbA1c
    1 раз в 3 мес.
    Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGM)
    По показаниям
    Общий анализ крови
    1 раз в год
    Общий анализ мочи
    1 раз в год
    Микроальбуминурия
    1 раз в год
    Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП,
    ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креати- нин, калий, натрий, расчет СКФ)
    1 раз в год (при отсутствии измене- ний)
    Контроль АД
    При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертонии –
    самоконтроль 2-3 раза в день
    ЭКГ
    1 раз в год
    Осмотр ног и оценка чувствительности
    Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
    Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина
    Не реже 1 раза в 6 мес.
    Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)
    1 раз в год, по показаниям –чаще
    Консультация невролога
    По показаниям
    Рентгенография органов грудной клетки
    1 раз в год
    При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    14
    6. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА
    СД 2 типа – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
    6.1. ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА
    • Питание
    • Физическая активность
    • Сахароснижающие препараты
    • Обучение и самоконтроль
    6.1.1. Рекомендации по питанию
    1. Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей при любом варианте медикаментозной сахароснижающей терапии. В то же время, поскольку пи- тание является важной составляющей образа жизни и оказывает сильное влияние на качество жизни, при формировании рекомендаций по питанию должны учитываться персональные предпочтения.
    В целом речь идет не о жестких диетических ограничениях, которые трудно реализовать на долгосрочной основе, а о постепенном формировании стиля питания, отвечающего актуальным терапевтическим целям.
    2. Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности раци- она с целью умеренного снижения массы тела. Это обеспечивает положительный эффект в отношении гликемического контроля, липидов и артериального давления, особенно в ранний период заболевания.
    Достижение снижения массы тела наиболее эффективно при одновременном применении физических нагрузок и обучающих программ.
    3. Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.
    4. Идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов для всех пациентов с СД не существует. Рекомендации формируются на основе анализа актуального образца питания и метабо- лических целей.
    Как правило, полезным для снижения массы тела может быть максимальное ограничение жиров (пре- жде всего животного происхождения) и сахаров; умеренное (в размере половины привычной порции)
    – продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограничен- ное потребление – продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей).
    5. Учет потребления углеводов важен для достижения хорошего гликемического контроля. Если пациент с СД 2 типа получает инсулин короткого действия, оптимальным подходом является обучение подсчету углеводов по системе «хлебных единиц». В других случаях может быть достаточно практически-ориен- тированной оценки.
    6. С точки зрения общего здоровья, следует рекомендовать потребление углеводов в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащих допол- нительно насыщенные или транс жиры, сахара или натрий. Важно также включать в рацион продукты, богатые моно- и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).
    7. Не доказана польза от употребления в виде препаратов витаминов (в отсутствие признаков авитаминоза), антиоксидантов, микроэлементов, а также каких-либо пищевых добавок растительного происхождения при СД.
    8. Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей.
    9. Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует
    15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива. Употребление алкоголя увеличивает риск гипогликемии, в том числе отсроченной, у тех пациентов, которые получают секрета- гоги и инсулин. Необходимо обучение и постоянный контроль знаний о профилактике гипогликемий.

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    15
    6.1.2. Рекомендации по физической активности
    • Регулярная ФА при СД 2 типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддер- жать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.
    • ФА подбирается индивидуально, с учетом возраста больного, осложнений СД, сопутствующих заболева- ний, а также переносимости.
    • Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю. Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю.
    • Противопоказания и меры предосторожности – в целом такие же, как для ФА при СД 1 типа (см. раздел
    5.1.4.), и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
    • Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД 2 типа: ИБС, болезни органов дыхания, су- ставов и др.
    • Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям – нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА.
    У больных СД 2 типа, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимули- рующие секрецию инсулина (и крайне редко – другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию.
    6.1.3. Медикаментозная терапия
    Общие принципы начала и интенсификации сахароснижающей терапии
    • Основа лечения – изменение образа жизни: рациональное питание и повышение физической актив- ности (см. разд. 6.1.1. и 6.1.2.).
    • Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного уровня HbA1c, выявленного при поста- новке диагноза СД 2 типа.
    • Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню НbА1с осуществляется каждые 3 мес. Оценивать темп снижения НbА1с.
    • Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т. е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес.

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    16
    Группы сахароснижающих препаратов и механизм их действия
    Группы препаратов
    Механизм действия
    Препараты сульфонилмочевины (СМ)
    Стимуляция секреции инсулина
    Глиниды (меглитиниды)
    • Стимуляция секреции инсулина
    Бигуаниды (метформин)(Мет)
    • Снижение продукции глюкозы печенью
    • Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани
    Тиазолидиндионы (глитазоны) (ТЗД)
    • Снижение инсулинорезистентности мышечной ткани
    • Снижение продукции глюкозы печенью
    Ингибиторы
    α-глюкозидаз
    • Замедление всасывания углеводов в кишечнике
    Агонисты рецепторов глюка- гоноподобного пептида –1 (аГПП-1)
    • Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина
    • Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и умень- шение продукции глюкозы печенью
    • Замедление опорожнения желудка
    • Уменьшение потребления пищи
    • Снижение массы тела
    Ингибиторы дипептидилпептидазы-4
    (глиптины) (иДПП-4)
    • Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина
    • Глюкозозависимое подавление секреции глюкагона
    • Снижение продукции глюкозы печенью
    • Не вызывают замедления опорожнения желудка
    • Нейтральное действие на массу тела
    Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (глифлозины)
    (иНГЛТ-2)
    • Снижение реабсорбции глюкозы в почках
    • Снижение массы тела
    • Инсулиннезависимый механизм действия
    Инсулины
    • Все механизмы, свойственные эндогенному инсулину
    Характеристика сахароснижающих препаратов (международные и торговые наименования, дозы
    и кратность приема) – см. приложение 4.

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    17
    Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов
    Группа
    препаратов
    Снижение
    h
    bA1c
    на моноте
    -
    рапии
    Преимущества
    Недостатки
    Примечания
    Средства, влияющие на инсулинорезистентность
    Бигуаниды
    –метформин
    – метформин пролонгированного действия
    1,0 – 2,0
    %
    – низкий риск гипогликемии
    – не влияет на массу тела
    – улучшает липидный профиль
    – доступен в фиксированных комбинациях (с СМ, и ДПП-4)
    – снижает риск инфаркта мио
    - карда у пациентов с СД 2 типа и ожирением
    – снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ
    – потенциальный кардиопро
    - тективный эффект (не дока
    - зан в комбинации с СМ)
    – низкая цена
    – желудочно-кишечный диском
    - форт
    – риск развития лактатацидоза
    (редко)
    Противопоказан при СКФ
    < 45 мл/мин /1,73 м
    2
    , при печеночной недостаточности; заболеваниях, сопро
    - вождающихся гипоксией; алкоголизме; ацидозе любого генеза; беременности и лактации. Препарат должен быть отменен в течение 2 суток до и после выполнения рентгеноконтрастных процедур.
    Тиазолидиндионы
    – пиоглитазон
    – росиглитазон
    0,5 – 1,4
    %
    – снижение риска макрососу
    - дистых осложнений (пиогли
    - тазон)
    – низкий риск гипогликемии
    – улучшение липидного спек
    - тра крови
    – потенциальный протектив
    - ный эффект в отношениии
    β-клеток
    – снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ
    – прибавка массы тела
    – периферические отеки

    увеличение риска сердечно-сосу
    - дистых событий (росиглитазон)
    – увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин
    – медленное начало действия
    – высокая цена
    Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; сердечной недостаточности любого функциональ
    - ного класса; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе;
    в комбинации с инсулином; при беремен
    - ности и лактации

    Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
    18
    Группа
    препаратов
    Снижение
    h
    bA1c
    на моноте
    -
    рапии
    Преимущества
    Недостатки
    Примечания
    Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)
    Препараты сульфонилмоче
    - вины
    – гликлазид
    – гликлазид МВ
    – глимепирид
    – гликвидон
    – глипизид
    – глипизид ретард

    глибенкламид
    1,0 – 2,0
    %
    – быстрое достижение эффекта
    – опосредованно снижают риск микрососудистых осложне
    - ний
    – нефро- и кардиопротекция
    (гликлазид МВ)
    – низкая цена
    – риск гипогликемии
    – быстрое развитие резистент
    - ности
    – прибавка массы тела
    – нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопас
    - ности, особенно в комбинации с метформином
    Противопоказаны при почечной (кроме, гликлазида, глимепирида и гликвидона) и печеночной недостаточности; кетоацидо
    - зе; беременности и лактации.
    Глиниды
    – репаглинид
    – натеглинид
    0,5 – 1,5
    %
    – контроль постпрандиальной гипергликемии
    быстрое начало действия
    – могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания
    – риск гипогликемии (сравним с
    СМ)
    – прибавка массы тела

    нет информации по долгосроч
    - ной эффективности и безопас
    - ности

    применение кратно количеству приемов пищи
    – высокая цена
    Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточно
    - сти; кетоацидозе; беременностии лакта
    - ции.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


    написать администратору сайта