Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Средства с инкретиновой активностью Ингибиторы ДПП-4 – ситаглиптин – вилдаглиптин – саксаглиптин – линаглиптин – алоглиптин 0,5 – 1,0 % – низкий риск гипогликемий – не влияют на массу тела – доступны в фиксированных комбинациях с метформином – потенциальный протектив - ный эффект в отношении β-клеток – потенциальный риск панкреа - титов (не подтвержден) – нет информации по долгосроч - ной эффективности и безопас - ности – высокая цена Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответству - ющим снижением дозы (линаглиптин без снижения дозы). С осторожностью при тяжелой печеночной недостаточности (кро - ме саксаглиптина, линаглиптина); противо - показаны при кетоацидозе; беременности и лактации Продолжение табалицы Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 19 Группа препаратов Снижение h bA1c на моноте - рапии Преимущества Недостатки Примечания Агонисты рецепторов ГПП-1 – эксенатид – лираглутид – ликсисенатид 0,8 – 1,8 % – низкий риск гипогликемии – снижение массы тела – снижение АД – потенциальный протектив - ный эффект в отношении β-клеток – желудочно-кишечный диском - форт – формирование антител (пре - имущественно на эксенатиде) – потенциальный риск панкреа - тита (не подтвержден) – инъекционная форма введения – нет информации по долгосроч - ной эффективности и безопас - ности – высокая цена Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоаци - дозе; беременности и лактации. Средства, блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике Ингибиторы альфа- глюкозидаз – акарбоза 0,5 – 0,8 % – не влияют на массу тела – низкий риск гипогликемии – снижают риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ – желудочно-кишечный диском - форт – низкая эффективность – прием 3 раза в сутки Противопоказан при заболеваниях ЖКТ; почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Средства, блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках Ингибиторы НГЛТ-2 – дапаглифлозин – эмпаглифлозин – канаглифлозин* 0,8-0,9% – низкий риск гипогликемии – снижение массы тела – эффект не зависит от наличия инсулина в крови – умеренное снижение АД – риск урогенитальных инфекций – риск гиповолемии – высокая цена Противопоказаны при кетоацидозе, бере - менности, лактации, снижении СКФ: < 60 мл/мин /1,73 м 2 (дапаглифлозин) < 45 мл/мин /1,73 м 2 (эмпаглифлозин) < 45 мл/мин/1,73 м 2 (канаглифлозин) Требуется осторожность при назначении: – в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению) – при хронических урогенитальных ин - фекциях – при приеме мочегонных средств И Н С У Л И Н Ы Инсулин 1,5 – 3,5 % – высокая эффективность – снижает риск микро- и ма - крососудистых осложнений – высокий риск гипогликемии – прибавка массы тела – требует частого контроля гли - кемии – инъекционная форма – относительно высокая цена Нет противопоказаний и ограничений в дозе. Окончание табалицы * Ожидается регистрация в РФ в 2015 г. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 20 6.1.4. Стратификация лечебной тактики в зависимости от исходного hbA1c Комментарий: в этой клинической ситуации начинать лечение можно с монотерапии. Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий (метформин, иДПП-4, аГПП-1); при наличии ожирения и артериальной гипертензии предпочтительны аГПП-1 в связи с эффективным снижением массы тела и уровня систолического АД. При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется начало терапии с альтернативных классов сахароснижающих препаратов. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 0,5 % за 6 мес. наблюдения. Исходный hbA1c 6,5–7,5% Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 21 Комментарий. В данной ситуации начинать лечение рекомендуется с комбинации 2 сахароснижающих препаратов, воздействующих на разные механизмы развития болезни. К наиболее распространенным рациональным комбинациям относятся сочетания метформина (базово- го препарата, снижающего инсулинорезистентность) и препаратов, стимулирующих секрецию инсулина: иДПП-4, аГПП-1, СМ или глинидов. Комбинация метформина и иНГЛТ-2 оказывает эффект независимо от наличия инсулина в крови. Приоритет должен быть отдан средствам с минимальным риском гипогликемий. Эффективным считается темп снижения НbA1c > 1,0 % за 6 мес. наблюдения. Исходный hbA1c 7,6–9,0% А а а: Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 22 А а а: Комментарий. Данная ситуация характеризует наличие выраженной глюкозотоксичности, для снятия которой необходимо начинать инсулинотерапию (или комбинацию инсулина с ПССП). Если в «дебюте» заболевания определяется уровень HbA1c более 9 %, но при этом отсутствуют выраженные клинические симптомы декомпенсации (прогрессирующая потеря массы тела, жажда, полиурия и др.), можно начать ле- чение с альтернативного варианта – комбинации 2 или 3 сахароснижающих препаратов, воздействующих на различные механизмы развития гипергликемии. Эффективным считается темп снижения HbA1с ≥ 1,5% за 6 мес. наблюдения. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов Метформин иДПП-4 СМ/глиниды ТЗД аГПП-1 Базальный инсулин иНГЛТ-2 Метформин + + + + + + иДПП-4 + + + Нет + + СМ/глиниды + + + + + + ТЗД + + + + Нет + аГПП-1 + Нет + + + НИ Базальный инсулин + + + Нет + + иНГЛТ-2 + + + + НИ + НИ – комбинация не изучена Комментарий. В случае назначения комбинации 3 сахароснижающих препаратов следует проверить рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими. При необходимости интенсификации лечения очередность назначения сахароснижающих средств не регламентируется и должна определяться индивидуально. У лиц, получающих в составе комбинированной терапии базальный инсулин, можно продолжить интенсифицировать лечение посредством присоединения других сахароснижающих препаратов (при условии рационального сочетания всех средств, используемых в комбинации). В РФ с 2014 г. заригестрированы препараты класса глифлозинов – ингибиторы натрий-глюкозного ко- транспортера 2 типа (иНГЛТ-2): Дапаглифлозин и Эмпаглифлозин. Регистрация препарата Канаглифлозин ожидается в 2015 г. Для Дапаглифлозина зарегистрировано применение в комбинации с метформином (регистрация при- менения в комбинации с другими сахароснижающими средствами ожидается в 2015 г.). Исходный hbA1c > 9,0% Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 23 Нерациональные комбинации сахароснижающих препаратов • СМ +Глинид • аГПП-1 + иДПП-4 • Два препарата СМ • ТЗД + инсулин • Инсулин короткого действия + иДПП-4, или аГПП-1, или Глинид, или СМ • иНГЛТ-2 + аГПП-1 (комбинация не изучена) 6.1.5. Инсулинотерапия С момента установления диагноза больные СД 2 типа должны быть осведомлены о возможном назначении инсулина с учетом прогрессирующего течения заболевания. Показания: • у лиц с впервые выявленным СД 2 типа– при уровне HbA1c > 9 % и наличии выраженной клинической симптоматики декомпенсации; • у лиц с анамнезом СД 2 типа – при отсутствии достижения индивидуальных целей гликемического кон- троля на фоне лечения оптимальными дозами других сахароснижающих препаратов или их комбинаций; • при наличии противопоказаний к назначению или непереносимости других сахароснижающих препаратов; • при кетоацидозе; • при необходимости оперативного вмешательства, острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена (возможен временный перевод на инсулинотерапию). Характеристика препаратов инсулина, применяемых при лечении больных СД 2 типа – см. приложение 1. Перед плановым переводом больного на инсулинотерапию НЕОБХОДИМО: • обучить пациента методам самоконтроля; • предупредить о возможности гипогликемии, информировать о ее симптомах и методах устранения и профилактики; • пересмотреть принципы питания. Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2 типа Образ жизни Течение заболевания Выбор режима инсулинотерапии • Пациент неохотно обсуждает необходимость начала инсулино- терапии / проявляет готовность использовать наиболее простой режим инсулинотерапии • Размеренный образ жизни • Низкая физическая активность • Живет один • Не может справляться с интен- сивным режимом инсулиноте- рапии • Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препара- тов и их комбинаций • Уровень HbA1c выше целе- вого на 1,0 – 1,5 % • Гипергликемия натощак • Аналог инсулина длительно- го действия 1–2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + ПССП / аГПП-1 • Инсулин средней продолжитель- ности действия (НПХ) 1-2 раза в день + ПССП / аГПП-1 • Неэффективность диеты и максимальной дозы других сахароснижающих препара- тов и их комбинаций • Уровень HbА1с выше целе- вого более, чем на 1,5 % • Гипергликемия натощак и после еды • Готовая смесь аналога инсулина ультракороткого действия и про- таминированного аналога инсу- лина ультракороткого действия 1-2 раза в день ± ПССП • Готовая смесь инсулина короткого действия и средней продолжи- тельности действия (НПХ) 1-2 раза в день ± ПССП • Готовая комбинация аналога инсу- лина сверхдлительного действия и аналога инсулина ультрако- роткого действия 1-2 раза в день ± ПССП Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 24 Образ жизни Течение заболевания Выбор режима инсулинотерапии • Активный образ жизни • Физические нагрузки, занятия спортом • Мотивация к само- контролю • Способность справляться с тре- бованиями к режиму инсулино- терапии и частоте инъекций • Уровень HbА1с выше целево- го более, чем на 1,5 % • Гипергликемия натощак и по- сле еды • Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином • Инсулин средней продолжитель- ности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + инсулин короткого дей- ствия перед завтраком, обедом и ужином Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа: • отсутствие достижения индивидуальных целей терапии на предшествующем режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес.; • дальнейшее титрование дозы в одной инъекции ограничено из-за большой однократной дозы (увели- чение риска развития гипогликемии); • режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии. Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа Режим Схема Базис-болюсный режим • Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного дей- ствия 1 раз в день + аналог инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином • Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином Режим много- кратных инъекций готовых смесей инсулина • Готовая смесь аналога инсулина ультракороткого действия и протаминированного аналога инсулина ультракороткого действия перед завтраком, обедом и ужином • Готовая смесь инсулина короткого действия и средней продолжительности дей- ствия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином Режим много- кратных инъекций перед едой • Аналог инсулина ультракороткого действия или инсулин короткого действия перед завтраком, обедом и ужином Дозы инсулина Дозы инсулина индивидуальны, увеличение проводится постепенно, до достижения индивидуальных целевых показателей углеводного обмена. Не существует ограничений в дозе инсулина. Окончание таблицы Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 25 6.2. МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ СД 2 ТИПА БЕЗ ОСЛОЖНЕНИЙ Показатель Частота обследования Самоконтроль гликемии В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз! В дальнейшем в зависимости от вида сахароснижающей терапии: – на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно; – на пероральной сахароснижающей терапии и/или агонистах рецепторов ГПП-1 и/или базальном инсули- не: не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 глике- мический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; – на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; – на диетотерапии: 1 раз в неделю в разное время суток Общая схема рекомендаций по началу, оптимизации и интенсификации инсулинотерапии (ИТ) при СД 2 типа Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 26 Показатель Частота обследования НbА1с 1 раз в 3 месяца Непрерывное мониторирование уровня глю- козы крови (CGM) По показаниям Общий анализ крови 1 раз в год Общий анализ мочи 2 раза в год Микроальбуминурия 2 раза в год Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) Не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений) Контроль АД При каждом посещении врача. При наличии артериаль- ной гипертонии – самоконтроль 2-3 раза в день ЭКГ 1 раз в год ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска) 1 раз в год Консультация кардиолога 1 раз в год Осмотр ног При каждом посещении врача Оценка чувствительности стоп Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина Не реже 1 раза в 6 мес. Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в год, по показаниям – чаще Консультация невролога По показаниям Рентгенография грудной клетки 1 раз в год При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлении дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально. 7. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД • Обучение больных СД является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Оно должно обе- спечивать больных знаниями и навыками, способствующими достижению конкретных терапевтических целей. • Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента. • В школу диабета направляются больные, не проходившие обучения (первичный цикл), или больные, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации или при появле- нии новых терапевтических целей. Окончание таблицы Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 27 • Для обучения используются специально разрабатываемые структурированные программы, адресован- ные конкретному контингенту больных: СД 1 типа, СД 2 типа, не получающих инсулина, СД 2 типа на инсулинотерапии, детей с СД и их родителей, беременных женщин с СД, больных СД на помповой ин- сулинотерапии. • Содержание обучающих программ должно соответствовать принятым стандартам диагностики и лечения СД, а их структура – учитывать основные принципы педагогики. Программы подразумевают строго прак- тическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ: – общие сведения о СД; – питание; – физическая активность; – самоконтроль гликемии; – сахароснижающие препараты; – инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин); – гипогликемия; – поздние осложнения СД; – контрольные обследования при СД. Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоя- тельного измерения АД. • Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных. Оптимальное количество больных в группе – 5–7. Групповое обучение требует отдельного помещения, в котором могут быть обеспечены тишина и достаточное освещение. • Индивидуальное обучение может проводиться с любым пациентом. Кроме того, оно показано некоторым особым категориям больных: с впервые выявленным СД 1 типа, с выраженными стадиями осложнений СД, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и/или существенными ограничениями в физической и умственной деятельности. Индивидуальное обучение также может быть целесообразно у детей и бе- ременных женщин с СД. В ряде случаев к процессу обучения желательно привлекать родственников больных или их доверенных лиц. • Школы диабета создаются на базе поликлиник, стационаров и консультативно-диагностических центров по территориальному принципу. В каждом эндокринологическом отделении стационара создается 1 шко- ла. В амбулаторно-поликлиническом учреждении, в том числе центре эндокринологии и диабетологии, 1 школа создается на 2500 взрослых и 100 детей больных СД. При меньшем количестве больных 1 школа создается на несколько амбулаторно-поликлинических учреждений. • Штатная численность медицинского персонала: в каждой школе выделяется 1 ставка врача-эндокринолога (диабетолога) и 1 ставка медицинской сестры. Дополнительные ставки (психолог, диетолог, эндокри- нолог, диабетолог, медицинская сестра) устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создана школа, исходя из потребностей, объема проводимой работы и численности обслуживаемого населения. • Базисное техническое оснащение школы диабета: – структурированные программы обучения с набором наглядных пособий (плакаты, карточки с изо- бражением продуктов); – доска школьная или маркерная; – глюкометры и тест-полоски; – образцы препаратов и средства введения инсулина; – весы для взвешивания продуктов. • Обучение больных проводится специально подготовленными медицинскими работниками: эндокрино- логом (диабетологом), медицинской сестрой. При имеющейся возможности желательно участие клини- ческого психолога и диетолога. |