Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся анти- ангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 35 Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика Биохимический ана- лиз крови Лактат > 4,0 ммоль/л, реже 2,2 – 4 ммоль/л Гликемия: любая, чаще гипергликемия Часто – повышение креатинина, гиперкалиемия КЩС Декомпенсированный метаболический ацидоз: рН < 7,3, уровень бикарбоната в сыворотке ≤18 ммоль/л, анионная разница ≥ 10–15 ммоль/л (с коррекцией на гипоальбуминемию) ЛЕЧЕНИЕ Основные компоненты • Уменьшение образования лактата. • Выведение из организма лактата и метформина. • Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями. • Устранение провоцирующих факторов. На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9 % NaCl. В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии Лабораторный и инструментальный мониторинг: проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата. Терапевтические мероприятия Уменьшение продукции лактата: • ИКД по 2–5 ед. в час в/в (техника в/в введения – см. разд. 8.1), 5 % глюкоза по 100 – 125 мл в час. Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) • Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с безлактатным буфером. • При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь. Восстановление КЩС • ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО 2 (цель: рСО 2 25–30 мм рт. ст.). • Введение бикарбоната натрия – только при рН < 7,0, крайне осторожно (опасность парадоксального уси- ления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 %-ного раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при введении бикарбоната. Борьба с шоком и гиповолемией По общим принципам интенсивной терапии. 8.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л. Биохимическое определение гипогликемии: Гипогликемия – уровень глюкозы плазмы < 2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой или < 2,2 ммоль/л, независимо от симптомов*. * Единого определения гипогликемии не существует. Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа). Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 36 Провоцирующие факторы • Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией: – передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы); – изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины; – повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность. • Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для сниже- ния массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции. • Беременность (первый триместр) и кормление грудью. Клиническая картина • Вегетативные симптомы:сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность. • Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокруже- ние, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы. Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика Анализ крови Глюкоза плазмы < 2,8 ммоль/л (при коме – как правило, < 2,2 ммоль/л) ЛЕЧЕНИЕ Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица) Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3-5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 13 г). Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.). Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее) • Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!). • В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы, до полного восстановления сознания. • Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного). • Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 %-ного раствора глюкозы и госпитализировать. • Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продол- жительностью действия, в/в капельное введение 5–10 %-ного раствора глюкозы продолжать до норма- лизации гликемии и полного выведения препарата из организма. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 37 9. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ К диабетическим микроангиопатиям относятся: • диабетическая ретинопатия; • диабетическая нефропатия. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА Немодифицируемые Модифицируемые Длительность СД Генетические факторы Гипергликемия (HbA1c) Артериальная гипертензия Дислипидемия Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД! 9.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения. Классификация и формулировка диагноза Стадии ДР Характеристика изменений сосудов сетчатки Непролиферативная Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчат- ки, твердые и мягкие экссудативные очаги. Макулопатия* (экссудативная, ишемическая, отечная) Препролиферативная Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, колеба- ния калибра), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), более крупные ретинальные геморра- гии Пролиферативная Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчат- ки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния/ гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации Терминальная Неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы. Образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом, приво- дящее к отслойке сетчатки. * Макулопатия может быть на любой стадии ДР. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 38 ДИАГНОСТИКА Обязательные методы Дополнительные методы 1. Определение остроты зрения (визометрия) 2. Измерение внутриглазного давле- ния (тонометрия) 3. Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела 4. Офтальмоскопия при расширен- ном зрачке 1. Фотографирование глазного дна 2. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) сетчатки 3. УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике 4. Электрофизиологические методы исследования функционально- го состояния зрительного нерва и нейронов сетчатки 5. Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия) 6. Измерение полей зрения (периметрия) 7. Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки Этапность диагностики и лечения ДР Мероприятия Кто выполняет Выявление групп риска Эндокринолог, диабетолог Обязательные офтальмологические методы обследования Офтальмолог Определение стадий ретинопатии Офтальмолог Выбор специфического метода лечения Офтальмолог Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии ДР Стадия ДР Частота осмотра ДР нет Не менее 1 раза в год Непролиферативная ДР Не менее 2 раз в год Непролиферативная ДР с макулопатией По показаниям, но не менее 3 раз в год Препролиферативная ДР 3-4 раза в год Пролиферативная ДР По показаниям, но не менее 4 раз в год Терминальная ДР По показаниям ЛЕЧЕНИЕ 1. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) 2. Медикаментозная терапия: интравитреальное введение антиVEGF (vascular endothelial growth factor) препаратов –ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов – ранибизумаба (как монотерапия, так и в сочетании с ЛКС) 3. Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией Показания к лазеркоагуляции сетчатки Абсолютные • Пролиферативная ДР (высокого риска) • Клинически значимый макулярный отек Возможные • Пролиферативная ДР, не относящаяся к группе высокого риска • Некоторые случаи препролиферативной ДР Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 39 • При HbA1c>10 % и наличии препролиферативной или пролиферативной ДР лазеркоагуляция сетчатки должна быть ПЕРВЫМ мероприятием и проводиться ДО существенного улучшения контроля гликемии. • Снижение гликемии у таких больных следует осуществлять медленно и только после выполнения ЛКС в полном объеме. Показания к интравитреальному введению анти-VEGF препаратов • Макулярный отек со снижением зрения (по данным толщины сетчатки при ОКТ). Показания к витрэктомии • Интенсивное, длительно не рассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело (более 4–6 мес). • Тракционная отслойка сетчатки. • Старые фиброзные изменения стекловидного тела. Диагностика ДР на ранних стадиях и своевременно проводимое лечение дают возможность остановить развитие и прогрессирование ДР. Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР малоэффективно и не рекомендуется. 9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся форми- рованием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточ- ности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация). СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (ХБП) У БОЛЬНЫХ СД СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) Определение Стадия > 90 Высокая и оптимальная С1 60 – 89 Незначительно сниженная С2 45 – 59 Умеренно сниженная С3а 30 – 44 Существенно сниженная С3б 15 – 29 Резко сниженная С4 < 15 Терминальная почечная недостаточность С5 Классификация ХБП по уровню альбуминурии Категория А/Кр мочи СЭА (мг/24 часа) Описание мг/ммоль мг/г А1 <3 <30 <30 Норма или незначительно повышена А2 3 – 30 30 – 300 30 – 300 Умеренно повышена А3 >30 >300 >300 Значительно повышена* Примечание: СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – отношение альбумин/креатинин, *включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль]) Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 40 ДИАГНОСТИКА Обязательные методы исследования Дополнительные методы исследования • Микроальбуминурия (МАУ), предпочтительно в утренней порции мочи • Протеинурия в общем клиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки • Осадок мочи • Креатинин, мочевина, калий сыворотки • Расчет СКФ • Дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов • Ангиография почечных сосудов для диа- гностики стенозирующего процесса, эм- болии сосудов и др. Диагноз ДН в соответствии с классификацией ХБП • ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А2 • ДН, ХБП С2 (3 или 4) А3 • ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией) • ДН, ХБП С3 или С4 (при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м 2 даже при отсутствии признаков поражения по- чек) независимо от уровня альбуминурии Методы расчета СКФ Формула Кокрофта-Голта*: Формула MDRD**: СКФ (мл/мин/1.73 м 2 ) = 175 × [креатинин плазмы (мкмоль/л) × 0.0113] –1,154 × × [возраст (лет)] –0,203 × 0,742 (для женщин) × × 1,212 (для представителей негроидной расы) Формула CKD-EPI**: СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) = 141 × [min креатинин плазмы (мг/дл)/k или 1] α × × [max креатинин плазмы (мг/дл) /k или 1] –1,209 × 0,993 возраст (лет) × × 1,018 (для женщин) × 1,159 (для представителей негроидной расы) k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) × 88,4 Формула Швартца (для детей)*: 43 Формула Коунахана (для детей): * Величину СКФ, рассчитанную по формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приводить к стан- дарт площади поверхности тела 1,73 м 2 (см. номограмму в приложении 6 Формула CKD-EPI лучше соотносится с референтыми методами определения СКФ ** Калькулятор для расчета можно на сайтах. http://www.mdrd.com, http://www.nkdep.nih.gov При беременности, ожирении и дефиците массы тела (ИМТ>40 и <15 кг/м 2 ), вегетарианстве, миодистрофии пара- и квадриплегии, ампутации конечностей, трансплантации почки определение СКФ проводится клиренсовыми методами. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 41 ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДН (показан ежегодный скрининг ДН с определением МАУ и СКФ) Категории больных Начало скрининга Больные СД 1 типа, заболевшие в раннем детском и постпубертатном возрасте Через 5 лет от дебюта СД, далее –ежегодно Больные СД 1 типа, заболевшие в пубертатном возрасте Сразу при постановке диагноза, далее –ежегодно Больные СД 2 типа Сразу при постановке диагноза, далее –ежегодно Беременные на фоне СД или больные гестационным СД 1 раз в триместр Этапность диагностики и лечения ДН МЕРОПРИЯТИЯ КТО ВЫПОЛНЯЕТ Выявление групп риска Эндокринолог, диабетолог Обязательные методы исследования Эндокринолог, диабетолог Определение клинической стадии нефропатии Эндокринолог, диабетолог Выбор специфического метода лечения: • ХБП С1 – 2 • ХБП С3 – 4 • ХБП С5 – Эндокринолог, диабетолог – Эндокринолог, диабетолог, нефролог – Нефролог Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у больных ХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии Альбуминурия** А1 А2 А3 Норма или незначительно повышена Умеренно повышена Значительно повышена <30 мг/г <3 мг/ммоль 30 – 300 мг/г 3 – 30 мг/ммоль >300 мг/г >30 мг/ммоль Категории СКФ (мл/мин/1,73 м 2 ) С1 Высокая или оптимальная ≥ 90 Низкий* Умеренный Высокий С2 Незначительно снижена 60 – 89 Низкий* Умеренный Высокий С3а Умеренно снижена 45 – 59 Умеренный Высокий Очень высокий С3б Существенно снижена 30 – 44 Высокий Очень высокий Очень высокий С4 Резко снижена 15 – 29 Очень высокий Очень высокий Очень высокий С5 Терминальная почечная недостаточность < 15 Очень высокий Очень высокий Очень высокий Примечание: * низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериями ХБП. **Альбуминурия – определяется отношением альбумин/ креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 42 МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН Стадия ДН Параметры контроля Частота определений ХБП C1-2 А 2 или А 3 • HbA1c • Альбуминурия • АД • Креатинин и мочевина сыворотки • СКФ • Липиды сыворотки • Гемоглобин • Железо сыворотки • Ферритин сыворотки • Насыщение трансферрина железом • С-реактивный белок • ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ • Глазное дно • Осмотр стоп 1 раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. Ежедневно 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год при нормальных значениях; 1 раз в 3 мес. при лечении статинами 1 раз в год Рекомендации кардиолога Рекомендации окулиста При каждом посещении врача ХБП С3 А 2 или А 3 (или ХБП С3 без других признаков поражения почек) • HbA1c • Альбуминурия/протеинурия • АД • Креатинин и мочевина сыворотки • СКФ • Альбумин сыворотки • Липиды сыворотки • Гемоглобин • Железо сыворотки • Ферритин сыворотки • Насыщение трансферрина железом • С-реактивный белок • ЭКГ+нагрузочные тесты, Эхо-КГ • Глазное дно • Исследование автономной и сенсорной нейропатии • Осмотр стоп 1 раз в 3 мес. 1 раз в 6 мес. Ежедневно (утро, вечер) 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. при нормальных значе- ниях, 1 раз в 3 мес. при лечении статинами 1 раз в 6 мес. (чаще – в начале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа) 1 раз в 6 мес. Рекомендации кардиолога Рекомендации окулиста Рекомендации невролога При каждом посещении врача ХБП С4 А 2 или А 3 (или ХБП С4 без других признаков поражения почек) • HbA1c • Альбуминурия/протеинурия • АД • Креатинин, мочевина и калий сыворотки • СКФ • Альбумин сыворотки • Кальций плазмы (общий и ионизированный), фосфор • Липиды сыворотки 1 раз в 3 мес. 1 раз в мес. Ежедневно (утро, вечер) 1 раз в мес. (чаще – в начале лечения ИАПФ или БРА) 1 раз в мес. 1 раз в мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в 3 мес. |