Главная страница

Российская ассоциация эндокринологов


Скачать 1.26 Mb.
НазваниеРоссийская ассоциация эндокринологов
Дата14.06.2019
Размер1.26 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаalgosd.pdf
ТипДокументы
#81645
страница6 из 15
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15
Клиническая картина: миалгии, не купирующиеся анальгетиками, боли в сердце, не купирующиеся анти- ангинальными средствами, боли в животе, головные боли, тошнота, рвота, слабость, адинамия, артериальная гипотония, тахикардия, одышка, впоследствии дыхание Куссмауля, нарушение сознания от сонливости до комы.

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
35
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
Биохимический ана- лиз крови
Лактат > 4,0 ммоль/л, реже 2,2 – 4 ммоль/л
Гликемия: любая, чаще гипергликемия
Часто – повышение креатинина, гиперкалиемия
КЩС
Декомпенсированный метаболический ацидоз:
рН < 7,3, уровень бикарбоната в сыворотке
≤18 ммоль/л, анионная разница ≥
10–15 ммоль/л (с коррекцией на гипоальбуминемию)
ЛЕЧЕНИЕ
Основные компоненты
• Уменьшение образования лактата.
• Выведение из организма лактата и метформина.
• Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями.
• Устранение провоцирующих факторов.
На догоспитальном этапе: в/в инфузия 0,9 % NaCl.
В реанимационном отделении или отделении интенсивной терапии
Лабораторный и инструментальный мониторинг:
проводится, как при ДКА, с более частым мониторированием уровня лактата.
Терапевтические мероприятия
Уменьшение продукции лактата:
• ИКД по 2–5 ед. в час в/в (техника в/в введения – см. разд. 8.1), 5 % глюкоза по 100 – 125 мл в час.
Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)
• Единственное эффективное мероприятие – гемодиализ с безлактатным буфером.
• При острой передозировке метформина – активированный уголь или другой сорбент внутрь.
Восстановление КЩС
• ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО
2
(цель: рСО
2 25–30 мм рт. ст.).
• Введение бикарбоната натрия – только при рН < 7,0, крайне осторожно (опасность парадоксального уси- ления внутриклеточного ацидоза и продукции лактата), не более 100 мл 4 %-ного раствора однократно, в/в медленно, с последующим увеличением вентиляции легких для выведения избытка СО, образующегося при введении бикарбоната.
Борьба с шоком и гиповолемией
По общим принципам интенсивной терапии.
8.4. ГИПОГЛИКЕМИЯ И ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Мероприятия по купированию гипогликемии у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, следует начинать при уровне глюкозы плазмы < 3,9 ммоль/л.
Биохимическое определение гипогликемии:
Гипогликемия – уровень глюкозы плазмы < 2,8 ммоль/л, сопровождающийся клинической симптоматикой или < 2,2 ммоль/л, независимо от симптомов*.
* Единого определения гипогликемии не существует.
Основная причина: избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов (мышечная работа).

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
36
Провоцирующие факторы
• Непосредственно связанные с медикаментозной сахароснижающей терапией:
– передозировка инсулина, препаратов сульфонилмочевины или глинидов: ошибка больного, ошибка функции инсулиновой шприц-ручки, глюкометра, намеренная передозировка; ошибка врача (слишком низкий целевой уровень гликемии, слишком высокие дозы);
– изменение фармакокинетики инсулина или пероральных препаратов: смена препарата, почечная и печеночная недостаточность, высокий титр антител к инсулину, неправильная техника инъекций, лекарственные взаимодействия препаратов сульфонилмочевины;
– повышение чувствительности к инсулину: длительная физическая нагрузка, ранний послеродовой период, надпочечниковая или гипофизарная недостаточность.
• Питание: пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания для сниже- ния массы тела (без соответствующего уменьшения дозы сахароснижающих препаратов); замедление опорожнения желудка (при автономной нейропатии), рвота, синдром мальабсорбции.
• Беременность (первый триместр) и кормление грудью.
Клиническая картина
Вегетативные симптомы:сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.
Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокруже- ние, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
Анализ крови
Глюкоза плазмы < 2,8 ммоль/л (при коме – как правило, < 2,2 ммоль/л)
ЛЕЧЕНИЕ
Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)
Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3-5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или
4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 13 г).
Если гипогликемия вызвана ИПД, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.).
Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)
• Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).
• В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы, до полного восстановления сознания.
• Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).
• Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 %-ного раствора глюкозы и госпитализировать.
• Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продол- жительностью действия, в/в капельное введение 5–10 %-ного раствора глюкозы продолжать до норма- лизации гликемии и полного выведения препарата из организма.

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
37
9. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ
К диабетическим микроангиопатиям относятся:
• диабетическая ретинопатия;
• диабетическая нефропатия.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Немодифицируемые
Модифицируемые
Длительность СД
Генетические факторы
Гипергликемия (HbA1c)
Артериальная гипертензия
Дислипидемия
Обучение больных методам самоконтроля гликемии и артериального давления – обязательное условие
профилактики и успешного лечения осложнений СД!
9.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
Диабетическая ретинопатия (ДР) – микрососудистые нарушения и изменения сетчатки, в терминальной стадии приводящие к полной потере зрения.
Классификация и формулировка диагноза
Стадии ДР
Характеристика изменений сосудов сетчатки
Непролиферативная
Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, отек сетчат- ки, твердые и мягкие экссудативные очаги.
Макулопатия* (экссудативная, ишемическая, отечная)
Препролиферативная
Присоединение венозных аномалий (четкообразность, извитость, колеба- ния калибра), множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), более крупные ретинальные геморра- гии
Пролиферативная
Неоваскуляризация диска зрительного нерва и/или других отделов сетчат- ки, ретинальные, преретинальные и интравитреальные кровоизлияния/ гемофтальм, образование фиброзной ткани в области кровоизлияний и по ходу неоваскуляризации
Терминальная
Неоваскуляризация угла передней камеры глаза, ведущая к возникновению вторичной рубеозной глаукомы.
Образование витреоретинальных шварт с тракционным синдромом, приво- дящее к отслойке сетчатки.
* Макулопатия может быть на любой стадии ДР.

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
38
ДИАГНОСТИКА
Обязательные методы
Дополнительные методы
1. Определение остроты зрения
(визометрия)
2. Измерение внутриглазного давле- ния (тонометрия)
3. Биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела
4. Офтальмоскопия при расширен- ном зрачке
1. Фотографирование глазного дна
2. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) сетчатки
3. УЗИ при наличии значительных помутнений в стекловидном теле и хрусталике
4. Электрофизиологические методы исследования функционально- го состояния зрительного нерва и нейронов сетчатки
5. Осмотр угла передней камеры глаза (гониоскопия)
6. Измерение полей зрения (периметрия)
7. Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки
Этапность диагностики и лечения ДР
Мероприятия
Кто выполняет
Выявление групп риска
Эндокринолог, диабетолог
Обязательные офтальмологические методы обследования
Офтальмолог
Определение стадий ретинопатии
Офтальмолог
Выбор специфического метода лечения
Офтальмолог
Частота офтальмологического осмотра в зависимости от стадии ДР
Стадия ДР
Частота осмотра
ДР нет
Не менее 1 раза в год
Непролиферативная ДР
Не менее 2 раз в год
Непролиферативная ДР с макулопатией
По показаниям, но не менее 3 раз в год
Препролиферативная ДР
3-4 раза в год
Пролиферативная ДР
По показаниям, но не менее 4 раз в год
Терминальная ДР
По показаниям
ЛЕЧЕНИЕ
1. Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС)
2. Медикаментозная терапия: интравитреальное введение антиVEGF (vascular endothelial growth factor) препаратов –ингибиторов эндотелиального фактора роста сосудов – ранибизумаба (как монотерапия, так и в сочетании с ЛКС)
3. Витрэктомия с эндолазеркоагуляцией
Показания к лазеркоагуляции сетчатки
Абсолютные
• Пролиферативная ДР (высокого риска)
• Клинически значимый макулярный отек
Возможные
• Пролиферативная ДР, не относящаяся к группе высокого риска
• Некоторые случаи препролиферативной ДР

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
39
• При HbA1c>10 % и наличии препролиферативной или пролиферативной ДР лазеркоагуляция сетчатки
должна быть ПЕРВЫМ мероприятием и проводиться ДО существенного улучшения контроля гликемии.
• Снижение гликемии у таких больных следует осуществлять медленно и только после выполнения ЛКС в полном объеме.
Показания к интравитреальному введению анти-VEGF препаратов
• Макулярный отек со снижением зрения (по данным толщины сетчатки при ОКТ).
Показания к витрэктомии
• Интенсивное, длительно не рассасывающееся кровоизлияние в стекловидное тело (более 4–6 мес).
• Тракционная отслойка сетчатки.
• Старые фиброзные изменения стекловидного тела.
Диагностика ДР на ранних стадиях и своевременно проводимое лечение дают возможность остановить
развитие и прогрессирование ДР.
Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при ДР малоэффективно и не
рекомендуется.
9.2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся форми- рованием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточ- ности, требующей проведения заместительной почечной терапии (диализ, трансплантация).
СТАДИИ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (ХБП) У БОЛЬНЫХ СД
СКФ
(мл/мин/1,73 м
2
)
Определение
Стадия
> 90
Высокая и оптимальная
С1 60 – 89
Незначительно сниженная
С2 45 – 59
Умеренно сниженная
С3а
30 – 44
Существенно сниженная
С3б
15 – 29
Резко сниженная
С4
< 15
Терминальная почечная недостаточность
С5
Классификация ХБП по уровню альбуминурии
Категория
А/Кр мочи
СЭА
(мг/24 часа)
Описание
мг/ммоль
мг/г
А1
<3
<30
<30
Норма или незначительно повышена
А2 3 – 30 30 – 300 30 – 300
Умеренно повышена
А3
>30
>300
>300
Значительно повышена*
Примечание: СЭА – скорость экскреции альбумина, А/Кр – отношение альбумин/креатинин,
*включая нефротический синдром (экскреция альбумина >2200 мг/24 час [А/Кр>2200 мг/г; >220 мг/ммоль])

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
40
ДИАГНОСТИКА
Обязательные методы исследования
Дополнительные методы
исследования
• Микроальбуминурия (МАУ), предпочтительно в утренней порции мочи
• Протеинурия в общем клиническом анализе мочи и в моче, собранной за сутки
• Осадок мочи
• Креатинин, мочевина, калий сыворотки
• Расчет СКФ
• Дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов
• Ангиография почечных сосудов для диа- гностики стенозирующего процесса, эм- болии сосудов и др.
Диагноз ДН в соответствии с классификацией ХБП
• ДН, ХБП С1 (2, 3 или 4) А2
• ДН, ХБП С2 (3 или 4) А3
• ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией)
• ДН, ХБП С3 или С4 (при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м
2
даже при отсутствии признаков поражения по- чек) независимо от уровня альбуминурии
Методы расчета СКФ
Формула Кокрофта-Голта*:
Формула MDRD**:
СКФ (мл/мин/1.73 м
2
) = 175
× [креатинин плазмы (мкмоль/л) × 0.0113]
–1,154
×
× [возраст (лет)]
–0,203
× 0,742 (для женщин) ×
× 1,212 (для представителей негроидной расы)
Формула CKD-EPI**:
СКФ (мл/мин/1,73 м
2
) = 141
× [min креатинин плазмы (мг/дл)/k или 1]
α
×
× [max креатинин плазмы (мг/дл) /k или 1]
–1,209
× 0,993 возраст (лет)
×
× 1,018 (для женщин) × 1,159 (для представителей негроидной расы)
k – 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин,
α – (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл)
× 88,4
Формула Швартца (для детей)*:
43
Формула Коунахана (для детей):
* Величину СКФ, рассчитанную по формулам Кокрофта-Голта и Швартца, необходимо приводить к стан- дарт площади поверхности тела 1,73 м
2
(см. номограмму в приложении 6
Формула CKD-EPI лучше соотносится с референтыми методами определения СКФ
** Калькулятор для расчета можно на сайтах. http://www.mdrd.com, http://www.nkdep.nih.gov
При беременности, ожирении и дефиците массы тела (ИМТ>40 и <15 кг/м
2
), вегетарианстве, миодистрофии пара- и квадриплегии, ампутации конечностей, трансплантации почки определение СКФ проводится клиренсовыми методами.

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
41
ГРУППЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ДН
(показан ежегодный скрининг ДН с определением МАУ и СКФ)
Категории больных
Начало скрининга
Больные СД 1 типа, заболевшие в раннем детском и постпубертатном возрасте
Через 5 лет от дебюта СД, далее –ежегодно
Больные СД 1 типа, заболевшие в пубертатном возрасте Сразу при постановке диагноза, далее –ежегодно
Больные СД 2 типа
Сразу при постановке диагноза, далее –ежегодно
Беременные на фоне СД или больные гестационным СД 1 раз в триместр
Этапность диагностики и лечения ДН
МЕРОПРИЯТИЯ
КТО ВЫПОЛНЯЕТ
Выявление групп риска
Эндокринолог, диабетолог
Обязательные методы исследования
Эндокринолог, диабетолог
Определение клинической стадии нефропатии
Эндокринолог, диабетолог
Выбор специфического метода лечения:
• ХБП С1 – 2
• ХБП С3 – 4
• ХБП С5
– Эндокринолог, диабетолог
– Эндокринолог, диабетолог, нефролог
– Нефролог
Комбинированный риск сердечно-сосудистых событий и терминальной почечной недостаточности у
больных ХБП в зависимости от категории СКФ и альбуминурии
Альбуминурия**
А1
А2
А3
Норма или незначительно повышена
Умеренно повышена
Значительно повышена
<30 мг/г
<3 мг/ммоль
30 – 300 мг/г
3 – 30 мг/ммоль
>300 мг/г
>30 мг/ммоль
Категории СКФ (мл/мин/1,73 м
2
)
С1
Высокая или оптимальная

90
Низкий*
Умеренный
Высокий
С2
Незначительно снижена
60 – 89
Низкий*
Умеренный
Высокий
С3а
Умеренно снижена
45 – 59
Умеренный
Высокий
Очень высокий
С3б
Существенно снижена
30 – 44
Высокий
Очень высокий
Очень высокий
С4
Резко снижена
15 – 29
Очень высокий
Очень высокий
Очень высокий
С5
Терминальная почечная недостаточность
< 15
Очень высокий
Очень высокий
Очень высокий
Примечание: * низкий риск – как в общей популяции, в отсутствии признаков повреждения почек категории
СКФ С1 или С2 не удовлетворяют критериями ХБП. **Альбуминурия – определяется отношением альбумин/
креатинин в разовой (предпочтительно утренней) порции мочи, СКФ – рассчитывается по формуле CKD-EPI.

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
42
МОНИТОРИНГ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ДН
Стадия ДН
Параметры контроля
Частота определений
ХБП C1-2
А
2
или А
3
• HbA1c
• Альбуминурия
• АД
• Креатинин и мочевина сыворотки
• СКФ
• Липиды сыворотки
• Гемоглобин
Железо сыворотки
• Ферритин сыворотки
• Насыщение трансферрина железом
• С-реактивный белок
• ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ
• Глазное дно
• Осмотр стоп
1 раз в 3 мес.
1 раз в 6 мес.
Ежедневно
1 раз в год
1 раз в год
1 раз в год при нормальных значениях; 1 раз в 3 мес.
при лечении статинами
1 раз в год
Рекомендации кардиолога
Рекомендации окулиста
При каждом посещении врача
ХБП С3
А
2
или А
3
(или ХБП С3 без других признаков поражения почек)
• HbA1c
• Альбуминурия/протеинурия
• АД
• Креатинин и мочевина сыворотки
• СКФ
• Альбумин сыворотки
• Липиды сыворотки
• Гемоглобин
• Железо сыворотки
• Ферритин сыворотки
• Насыщение трансферрина железом
• С-реактивный белок
• ЭКГ+нагрузочные тесты, Эхо-КГ
• Глазное дно
• Исследование автономной и сенсорной нейропатии
• Осмотр стоп
1 раз в 3 мес.
1 раз в 6 мес.
Ежедневно (утро, вечер)
1 раз в 6 мес.
1 раз в 6 мес.
1 раз в 6 мес.
1 раз в 6 мес. при нормальных значе- ниях, 1 раз в 3 мес.
при лечении статинами
1 раз в 6 мес. (чаще –
в начале лечения средствами,
стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
1 раз в 6 мес.
Рекомендации кардиолога
Рекомендации окулиста
Рекомендации невролога
При каждом посещении врача
ХБП С4
А
2
или А
3
(или ХБП С4 без других признаков поражения почек)
• HbA1c
• Альбуминурия/протеинурия
• АД
• Креатинин, мочевина и калий сыворотки
• СКФ
• Альбумин сыворотки
• Кальций плазмы (общий и ионизированный), фосфор
• Липиды сыворотки
1 раз в 3 мес.
1 раз в мес.
Ежедневно (утро, вечер)
1 раз в мес. (чаще – в начале лечения
ИАПФ или БРА)
1 раз в мес.
1 раз в мес.
1 раз в 3 мес.
1 раз в 3 мес.

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15


написать администратору сайта