Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
43 Стадия ДН Параметры контроля Частота определений • Гемоглобин • Железо сыворотки • Ферритин сыворотки • Насыщение трансферрина железом • С-реактивный белок • Паратгормон • Денситометрия • ЭКГ+ нагрузочные тесты, Эхо-КГ • Глазное дно • Осмотр стоп • Консультация невролога • Маркеры вирусных гепатитов 1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. при на- чале лечения средствами, стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа) 1 раз в 3 мес. 1 раз в 3 мес. 1 раз в год Рекомендации кардиолога Рекомендации окулиста При каждом посещении врача 1 раз в 6 мес. 1 раз в 6 мес. ЛЕЧЕНИЕ ДН Стадия ДН Принципы лечения ХБП С1-3 А 2 • Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c • Умеренное ограничение животного белка (не более 1,0 г/кг массы тела в сутки) • Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; противопоказаны при беременности • Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД (< 140/85 мм рт. ст) • Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний • Коррекция дислипидемии • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа) • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные про- тивовоспалительные препараты) • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур ХБП С1-3 А 3 • Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c • Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки) • Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; противопоказаны при беременности • Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД (< 130/85 мм рт. ст) • Коррекция дислипидемии • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа) • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные про- тивовоспалительные препараты) • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур • Контроль статуса питания Окончание таблицы Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 44 Стадия ДН Принципы лечения ХБП С4 • Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c • Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки) • Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; уменьшение дозы при СКФ<30 мл/ мин/1,73 м 2 • Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД (< 130/85 мм рт. ст) • Коррекция гиперкалиемии • Коррекция дислипидемии • Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена • Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа) • Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные про- тивовоспалительные препараты) • Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур • Контроль статуса питания ХБП С5 • Гемодиализ • Перитонеальный диализ • Трансплантация почки Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП ПРЕПАРАТЫ СТАДИЯ ХБП • Метформин # • С 1 – 3а • Глибенкламид (в т. ч. микронизированный) • С 1 – 2 • Гликлазид и гликлазид МВ • С 1 – 4* • Глимепирид • С 1 – 4* • Гликвидон • С 1 – 4 • Глипизид и глипизид ретард • С 1 – 4* • Репаглинид • С 1 – 4 • Натеглинид • С 1 – 3* • Пиоглитазон • С 1 – 4 • Росиглитазон • С 1 – 4 • Ситаглиптин • С 1 – 5* • Вилдаглиптин • С 1 – 5* • Саксаглиптин • С 1 – 5* • Линаглиптин • С 1 – 5 • Алоглиптин • С 1 – 5* • Эксенатид • С 1 – 3 • Лираглутид • С 1 – 3 • Ликсисенатид • С 1 – 3 • Акарбоза • С 1 – 3 • Дапаглифлозин • С 1 – 2 • Эмпаглифлозин • С 1 – 3а • Канаглифлозин** • С 1 – 3а • Инсулины • С 1 – 5* Примечания * При ХБП С 4 и С 5 необходима коррекция дозы препарата. Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С 1-2 до С 3-5, что требует снижения дозы инсулина. ** Ожидается регистрация в РФ в 2015 г. #Прием метформина может быть продолжен до СКФ >45 мл/мин/1,73 м 2 при отсутствии других противо- показаний. Окончание таблицы Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 45 Показания к началу заместительной почечной терапии у больных СД и терминальной почечной недостаточностью • СКФ < 15 мл/мин/1,73 м 2 • Гиперкалиемия (> 6,5 ммоль/л), не корригируемая консервативными методами лечения • Тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких • Нарастание белково-энергетической недостаточности Целевые значения НbA1c у больных СД на диализе: • Менее 8,0 % Контроль АД у больных СД на диализе • Целевой уровень АД у больных СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендо- ванного для всей популяции диализных больных в целом – менее 140/90 мм рт. ст. • Препаратами первого ряда (как и в додиализный период) остаются ингибиторы АПФ и БРА Почечная анемия у больных СД на диализе • Целевой уровень гемоглобина крови: ≥ 110 г/л, но ≤ 120 г/л • Лечение средствами, стимулирующими эритропоэз (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, метоксиполиэти- ленгликоль эпоэтин-бета, эпоэтин-омега, дарбэпоэтин-альфа,) и препаратами железа (пероральными и парентеральными) Фосфорно-кальциевый обмен у больных СД на диализе Целевые значения: Паратгормон – 150–300 пг/мл; Фосфор – 1,13–1,52 ммоль/л; Общий кальций – 2,10–2,37 ммоль/л; Произведение Са × Р = Менее 4,44 ммоль 2 /л 2 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ У БОЛЬНЫХ СД Наличие СД не является противопоказанием к трансплантации органов (почки или почки в сочетании с под- желудочной железой). Заблаговременно до трансплантации необходимо детальное обследование пациентов. Противопоказания к проведению трансплантации • Наличие активного онкологического процесса • Активный инфекционный процесс • Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний • Тяжело протекающие психические заболевания • Наличие выраженного атеросклеротического поражения тазовых сосудов в связи с большим риском потери трансплантанта по техническим причинам • Небольшая ожидаемая продолжительность жизни Изолированная трансплантация поджелудочной железы не целесообразна для лечения СД! ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ СД И ХБП При проведении исследований с внутривенным введением йодосодержащих рентгеноконтрастных пре- паратов у пациентов со СКФ <60 мл/мин/1,73 м 2 (ХБП С 3а-5) необходимо: • Избегать применения высокоосмолярных препаратов • Использовать минимально возможную дозу рентгеноконтрастного препарата • Отменить метформин, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики (по возможности), потенциально нефротоксичные препараты за 48 ч до процедуры • Адекватная гидратация пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования • Оценить СКФ через 48 – 96 часов после исследования Возможно применение гадолиниевых препаратов на основе макроциклических хелатных комплексов для пациентов со СКФ<30 мл/мин/1,73 м 2 (ХБП С 4). Применение этих препаратов при СКФ <15 мл/мин/1,73м 2 (ХБП С 5) не рекомендуется (риск развития нефрогенного системного фиброза) и допустимо только в слу- чаях крайней необходимости при отсутствии альтернативных методов исследования. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 46 10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ К диабетическим макроангиопатиям относятся: • ишемическая болезнь сердца (ИБС); • цереброваскулярная болезнь (ЦВБ); • хронические облитерирующие заболевания периферических артерий. В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов. ФАКТОРЫ РИСКА Общие для популяции Специфические для СД Курение Артериальная гипертония Ожирение (ИМТ ≥30 кг/м 2 ) Дислипидемия Гиперкоагуляция Злоупотребление алкоголем Гипертрофия левого желудочка Менопауза Малоподвижный образ жизни Наследственная предрасположенность Возраст ≥55 лет (муж), ≥65 лет (жен) Мерцательная аритмия* Гипергликемия натощак и/или после еды Гиперинсулинемия Инсулинорезистентность Хроническая болезнь почек ≥ 3 ст. Микроальбуминурия (А/Кр мочи 30-300 мг/г или 3-30 мг/ммоль) Длительность СД * Фактор риска ЦВБ. Стратификация общего сердечно-сосудистого риска (Адаптировано из рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов ESH/ESC-2013 г.) Факторы риска (ФР), ПОМ или заболевания Уровень АД (мм рт. ст.) Высокое нормальное: САД 130–139 или ДАД 85–89 1-я степень АГ: САД 140–159 или ДАД 90–99 2-я степень АГ: САД 160–179 или ДАД 100–109 3-я степень АГ: САД ≥180 или ДАД ≥ 110 Нет других ФР Низкий риск Средний риск Высокий риск 1–2 ФР Низкий риск Средний риск Средний – до высокого риска Высокий риск > 3 ФР Низкий – до среднего риска Средний – до высокого риска Высокий риск Высокий риск ПОМ, ХБП С 3 или СД Средний – до высокого риска Высокий риск Высокий риск Высокий – до очень высокого риска Симптомные ССЗ, ХПБ ≥ С 4 или СД с ПОМ/ФР Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Очень высокий риск Примечание: АГ – артериальная гипертензия, СД – сахарный диабет, ПОМ – поражение органов-ми- шеней, ХБП – хроническая болезнь почек, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания. Определение степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом В настоящее время для оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний использу- ются калькуляторы риска, разработанные на основании результатов крупных эпидемиологических исследо- ваний. Имеются различные модели, по которым можно оценить индивидуальный риск для каждого пациента. Шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation Project). Наиболее адаптированная для России модель. С помощью шкалы SCOR можно оценить десятилетний риск смерти от сердечно-сосудистых событий пациентов без клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Имеются две модификации шкалы: для стран с низким и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. В России рекомендуется пользоваться шкалой SCORE для стран с высоким риском (http://www. heartscore. org/ru/Pages/Welcome. aspx). Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 47 Фрамингемская шкала (Framingham Risk Score) По этой шкале можно определить десятилетний риск возникновения основных коронарных событий (http://www. framinghamheartstudy. org). Шкала ASSIGN (ASsessing cardiovascular risk using SIGN guidelines to ASSIGN preventive treatment) позво- ляет оценить десятилетний риск развития сердечно-сосудистых событий у лиц, не имеющих клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. (http://www. assign-score. com) Шкала риска Рейнольдса (Reynolds Risk Score) была разработана специально для оценки сердечно-со- судистого риска у женщин (http://www. reynoldsriskscore. org). Шкала PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster) – это метод расчета глобального десятилетнего риска ИБС у женщин и мужчин (http://www. chd-taskforce. com). Во всех вышеуказанных шкалах в качестве факторов кардиоваскулярного риска присутствуют: пол, воз- раст, уровень липидов, показатели артериального давления, курение. Кроме того, в Фраменгемской шкале принимается во внимание факт наличия или отсутствия СД и гипотензивной терапии. В шкалеASSIGN учитывается социальный статус и семейный анамнез. В шкале Рейнольдса в качестве кардиоваскулярных факторов риска кроме вышеперечисленных присутствуют С – реактивный белоки ранний сердечно-со- судистый анамнез у родителей (до 60 лет). В шкале PROCAM – семейный анамнез и наличие СД. Общепринятой шкалы рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний для пациентов с СД нет. В целом же все пациенты с СД 1 и 2 типов имеют высокий и очень высокий кардиоваскулярный риск. 10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС) Сахарный диабет является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно сердечно-сосудистое заболевание. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. Часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у больных СД выше в 2-3 раза. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД 1. Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда 2. Высокий риск «внезапной смерти» 3. Высокая частота развития постинфарктных осложнений: • кардиогенного шока, • застойной сердечной недостаточности, • нарушений сердечного ритма. ДИАГНОСТИКА Оценка факторов риска, влияющих на развитие ИБС при СД • Семейный анамнез по ИБС (<65 женщина и <55 мужчина родственник). • Вес и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение ≥30 кг/м 2 ) и окружность талии (аб- доминальное ожирение - > 100 см у мужчин и > 90 см у женщин) • Физическая активность – оценивается в настоящее время и в прошлом. • Дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение ТГ). • Артериальная гипертензия (более 140/85 мм рт.ст.). • Табакокурение – на текущий момент, в прошлом и интенсивность. • Альбуминурия – уровень креатинина плазмы (СКФ) и анализ мочи на альбумин • СД – возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые ослож- нения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 48 Рекомендации по оценке кардиоваскулярного риска при СД Следует внимательно разделить пациентов с СД на лиц с очень высоким риском или высоким риском по ССЗ в зависимости от наличия дополнительных факторов риска и повреждения органа-мишени Не рекомендуется оценивать риск ССЗ у пациентов с СД, основываясь на рисках, проявляющихся в общей популяции Показано, установление скорости экскреции альбумина в моче, когда выполняется стратификации ри- сков у пациентов с СД Скрининг для выявления безболевой ишемии миокарда – может быть выявлена у части пациентов с СД и с высоким риском Обследование больных для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у больных без сахарного диабета с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокар- диальной перфузии и коронарной ангиографии. Диагностика ИБС Обязательные методы обследования Дополнительные методы обследования 1. Электрокардиография (ЭКГ) • Пробы с физической нагрузкой: тредмил тест, велоэргометрия). • Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (сцин- тиграфия)миокарда с нагрузкой. • Стресс-эхокардиография (с нагрузкой, с добутамином) • МСКТ • Коронарография Показания к проведению нагрузочных проб • Дифференциальная диагностика ИБС • Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке • Оценка эффективности лечебных мероприятий (антиангинальных препаратов) • Оценка прогноза Алгоритм обследования больных СД для выявления ИБС Инструментальная диагностика Всем больным СД регистрация ЭКГ должна проводиться не реже 1 раза в год. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 49 ЛЕЧЕНИЕ Модификация образа жизни при диабете и ИБС Рекомендации: Прекращние курения У лиц без СД и с СД общее содержание жиров в питании следует снизить <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности Содержание пищевых волокон должно быть >40 г/день (или 20 г/1000 ккал/день) Любая диета с ограничением калорийности может быть рекомендована для снижения избыточной массы тела Витамины и микроэлементы для снижения риска СД 2 типа или ССЗ при СД не рекомендуются Умеренная физическая нагрузка ≥150 мин/неделю Аэробические упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации для предотвра- щения развития СД 2 типа и контроля СД Гликемический контроль при СД и ИБС Целевые значения показателей углеводного обмена у пациентов с ССЗ и СД должны быть индивидуа- лизированы Целевой уровень при снижении гликемии устанавливается индивидуально с учетом длительности СД, возраста и сопутствующих заболеваний Необходимо стараться поддерживать контроль гликемии максимально приближенным к норме (HbA1c<7,0%), чтобы снизить риск микрососудистых осложнений как при СД 1 типа, так и СД 2 типа Целевой уровень HbA1c<7,0% следует поддерживать с целью профилактики ССЗ при СД 1 типа и СД 2 типа Базис-болюсный режим инсулинотерапии в комбинации с частым мониторингом глюкозы рекомендуется для оптимизации контроля глюкозы при СД 1 типа Метформин может быть применен в качестве первой линии терапии у лиц с СД 2 типа после оценки по- чечной функции Кардиоваскулярная безопасность гипогликемизирующих препаратов при СД и ИБС Тиазолидиндионы (Росиглитазон) повышают риск развития хронической сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смертности и не рекомендованы к применению при ИБС Производные сульфонилмочевины, инсулин и метформин не повышают риск смерти при инфаркте миокарда Меглитиниды не снижают риск фатальных или не фатальных сердечно-сосудистых событий Иингибиторы ДПП-4 безопасны у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (однако требуется осторожность у больных с тяжелыми стадиями сердечной недостаточности); исследования по изучению сердечно-сосудистой безопасности агонистов рецепторов ГПП-1 и ингибиторов НГЛТ-2 продолжаются. |