Главная страница

Российская ассоциация эндокринологов


Скачать 1.26 Mb.
НазваниеРоссийская ассоциация эндокринологов
Дата14.06.2019
Размер1.26 Mb.
Формат файлаpdf
Имя файлаalgosd.pdf
ТипДокументы
#81645
страница7 из 15
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   15
43
Стадия ДН
Параметры контроля
Частота определений
• Гемоглобин
Железо сыворотки
• Ферритин сыворотки
• Насыщение трансферрина железом
• С-реактивный белок
• Паратгормон
• Денситометрия
• ЭКГ+ нагрузочные тесты, Эхо-КГ
• Глазное дно
• Осмотр стоп
• Консультация невролога
• Маркеры вирусных гепатитов
1 раз в 3 мес. (1 раз в мес. при на- чале лечения средствами,
стимулирующими эритропоэз, и препаратами железа)
1 раз в 3 мес.
1 раз в 3 мес.
1 раз в год
Рекомендации кардиолога
Рекомендации окулиста
При каждом посещении врача
1 раз в 6 мес.
1 раз в 6 мес.
ЛЕЧЕНИЕ ДН
Стадия ДН
Принципы лечения
ХБП С1-3 А
2
• Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c
• Умеренное ограничение животного белка (не более 1,0 г/кг массы тела в сутки)
• Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; противопоказаны при беременности
• Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД
(< 140/85 мм рт. ст)
• Гликозаминогликаны (сулодексид) при отсутствии противопоказаний
• Коррекция дислипидемии
• Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа)
• Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные про- тивовоспалительные препараты)
• Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур
ХБП С1-3 А
3
• Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c
• Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки)
• Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; противопоказаны при беременности
• Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД
(< 130/85 мм рт. ст)
• Коррекция дислипидемии
• Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа)
• Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные про- тивовоспалительные препараты)
• Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур
• Контроль статуса питания
Окончание таблицы

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
44
Стадия ДН
Принципы лечения
ХБП С4
• Достижение индивидуальных целевых значений HbA1c
• Ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки)
• Ингибиторы АПФ или БРА как препараты выбора; уменьшение дозы при СКФ<30 мл/
мин/1,73 м
2
• Комбинированная АГ-терапия для достижения целевого АД
(< 130/85 мм рт. ст)
• Коррекция гиперкалиемии
• Коррекция дислипидемии
• Коррекция нарушений фосфорно-кальциевого обмена
• Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа)
• Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные про- тивовоспалительные препараты)
• Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур
• Контроль статуса питания
ХБП С5
• Гемодиализ
• Перитонеальный диализ
• Трансплантация почки
Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях ХБП
ПРЕПАРАТЫ
СТАДИЯ ХБП
• Метформин
#
• С 1 – 3а
• Глибенкламид (в т. ч. микронизированный)
• С 1 – 2
• Гликлазид и гликлазид МВ
• С 1 – 4*
• Глимепирид
• С 1 – 4*
• Гликвидон
• С 1 – 4
Глипизид и глипизид ретард
• С 1 – 4*
• Репаглинид
• С 1 – 4
• Натеглинид
• С 1 – 3*
• Пиоглитазон
• С 1 – 4
• Росиглитазон
• С 1 – 4
• Ситаглиптин
• С 1 – 5*
• Вилдаглиптин
• С 1 – 5*
• Саксаглиптин
• С 1 – 5*
• Линаглиптин
• С 1 – 5
• Алоглиптин
• С 1 – 5*
• Эксенатид
• С 1 – 3
• Лираглутид
• С 1 – 3
• Ликсисенатид
• С 1 – 3
• Акарбоза
• С 1 – 3
• Дапаглифлозин
• С 1 – 2
• Эмпаглифлозин
• С 1 – 3а
• Канаглифлозин**
• С 1 – 3а
• Инсулины
• С 1 – 5*
Примечания
* При ХБП С 4 и С 5 необходима коррекция дозы препарата.
Необходимо помнить о повышении риска развития гипогликемии у больных на инсулинотерапии по мере прогрессирования заболевания почек от ХБП С 1-2 до С 3-5, что требует снижения дозы инсулина.
** Ожидается регистрация в РФ в 2015 г.
#Прием метформина может быть продолжен до СКФ >45 мл/мин/1,73 м
2
при отсутствии других противо- показаний.
Окончание таблицы

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
45
Показания к началу заместительной почечной терапии у больных СД
и терминальной почечной недостаточностью
• СКФ < 15 мл/мин/1,73 м
2
• Гиперкалиемия (> 6,5 ммоль/л), не корригируемая консервативными методами лечения
• Тяжелая гипергидратация с риском развития отека легких
• Нарастание белково-энергетической недостаточности
Целевые значения НbA1c у больных СД на диализе:

Менее 8,0 %
Контроль АД у больных СД на диализе
• Целевой уровень АД у больных СД до диализа и между сеансами диализа не отличается от рекомендо- ванного для всей популяции диализных больных в целом – менее 140/90 мм рт. ст.
• Препаратами первого ряда (как и в додиализный период) остаются ингибиторы АПФ и БРА
Почечная анемия у больных СД на диализе
• Целевой уровень гемоглобина крови: ≥ 110 г/л, но ≤ 120 г/л
• Лечение средствами, стимулирующими эритропоэз (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, метоксиполиэти- ленгликоль эпоэтин-бета, эпоэтин-омега, дарбэпоэтин-альфа,) и препаратами железа (пероральными и парентеральными)
Фосфорно-кальциевый обмен у больных СД на диализе
Целевые значения: Паратгормон – 150–300 пг/мл; Фосфор – 1,13–1,52 ммоль/л; Общий кальций –
2,10–2,37 ммоль/л; Произведение Са
× Р = Менее 4,44 ммоль
2

2
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ У БОЛЬНЫХ СД
Наличие СД не является противопоказанием к трансплантации органов (почки или почки в сочетании с под- желудочной железой). Заблаговременно до трансплантации необходимо детальное обследование пациентов.
Противопоказания к проведению трансплантации
Наличие активного онкологического процесса
Активный инфекционный процесс
Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний
Тяжело протекающие психические заболевания
Наличие выраженного атеросклеротического поражения тазовых сосудов в связи с большим риском потери трансплантанта по техническим причинам
Небольшая ожидаемая продолжительность жизни
Изолированная трансплантация поджелудочной железы не целесообразна для лечения СД!
ВИЗУАЛИЗИРУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ СД И ХБП
При проведении исследований с внутривенным введением йодосодержащих рентгеноконтрастных пре- паратов у пациентов со СКФ <60 мл/мин/1,73 м
2
(ХБП С 3а-5) необходимо:
Избегать применения высокоосмолярных препаратов
Использовать минимально возможную дозу рентгеноконтрастного препарата
Отменить метформин, нестероидные противовоспалительные средства, диуретики (по возможности), потенциально нефротоксичные препараты за 48 ч до процедуры
Адекватная гидратация пациента с использованием физиологического раствора до, во время и после проведения исследования
Оценить СКФ через 48 – 96 часов после исследования
Возможно применение гадолиниевых препаратов на основе макроциклических хелатных комплексов для пациентов со СКФ<30 мл/мин/1,73 м
2
(ХБП С 4). Применение этих препаратов при СКФ <15 мл/мин/1,73м
2
(ХБП С 5) не рекомендуется (риск развития нефрогенного системного фиброза) и допустимо только в слу- чаях крайней необходимости при отсутствии альтернативных методов исследования.

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
46
10. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МАКРОАНГИОПАТИИ
К диабетическим макроангиопатиям относятся:
• ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• цереброваскулярная болезнь (ЦВБ);
• хронические облитерирующие заболевания периферических артерий.
В основе диабетических макроангиопатий лежит атеросклероз сосудов.
ФАКТОРЫ РИСКА
Общие для популяции
Специфические для СД
Курение
Артериальная гипертония
Ожирение (ИМТ
≥30 кг/м
2
)
Дислипидемия
Гиперкоагуляция
Злоупотребление алкоголем
Гипертрофия левого желудочка
Менопауза
Малоподвижный образ жизни
Наследственная предрасположенность
Возраст
≥55 лет (муж), ≥65 лет (жен)
Мерцательная аритмия*
Гипергликемия натощак и/или после еды
Гиперинсулинемия
Инсулинорезистентность
Хроническая болезнь почек
≥ 3 ст.
Микроальбуминурия (А/Кр мочи 30-300 мг/г или 3-30 мг/ммоль)
Длительность СД
* Фактор риска ЦВБ.
Стратификация общего сердечно-сосудистого риска
(Адаптировано из рекомендаций Европейского общества гипертонии/Европейского общества кардиологов ESH/ESC-2013 г.)
Факторы
риска (ФР),
ПОМ или
заболевания
Уровень АД (мм рт. ст.)
Высокое
нормальное:
САД 130–139 или
ДАД 85–89
1-я степень АГ:
САД 140–159 или
ДАД 90–99
2-я степень АГ:
САД 160–179 или
ДАД 100–109
3-я степень АГ:
САД
180 или
ДАД
110
Нет других ФР
Низкий риск
Средний риск
Высокий риск
1–2 ФР
Низкий риск
Средний риск
Средний – до
высокого риска
Высокий риск
> 3 ФР
Низкий – до
среднего риска
Средний – до
высокого риска
Высокий риск
Высокий риск
ПОМ, ХБП С 3 или СД
Средний – до
высокого риска
Высокий риск
Высокий риск
Высокий – до
очень высокого
риска
Симптомные ССЗ,
ХПБ
С 4 или СД с
ПОМ/ФР
Очень
высокий риск
Очень
высокий риск
Очень
высокий риск
Очень
высокий риск
Примечание: АГ – артериальная гипертензия, СД – сахарный диабет, ПОМ – поражение органов-ми- шеней, ХБП – хроническая болезнь почек, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.
Определение степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом
В настоящее время для оценки суммарного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний использу- ются калькуляторы риска, разработанные на основании результатов крупных эпидемиологических исследо- ваний. Имеются различные модели, по которым можно оценить индивидуальный риск для каждого пациента.
Шкала SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation Project). Наиболее адаптированная для России модель. С помощью шкалы SCOR можно оценить десятилетний риск смерти от сердечно-сосудистых событий пациентов без клинических проявлений заболеваний сердечно-сосудистой системы. Имеются две модификации шкалы: для стран с низким и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. В России рекомендуется пользоваться шкалой SCORE для стран с высоким риском (http://www. heartscore. org/ru/Pages/Welcome. aspx).

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
47
Фрамингемская шкала (Framingham Risk Score) По этой шкале можно определить десятилетний риск возникновения основных коронарных событий (http://www. framinghamheartstudy. org).
Шкала ASSIGN (ASsessing cardiovascular risk using SIGN guidelines to ASSIGN preventive treatment) позво- ляет оценить десятилетний риск развития сердечно-сосудистых событий у лиц, не имеющих клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний. (http://www. assign-score. com)
Шкала риска Рейнольдса (Reynolds Risk Score) была разработана специально для оценки сердечно-со- судистого риска у женщин (http://www. reynoldsriskscore. org).
Шкала PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster) – это метод расчета глобального десятилетнего риска ИБС у женщин и мужчин (http://www. chd-taskforce. com).
Во всех вышеуказанных шкалах в качестве факторов кардиоваскулярного риска присутствуют: пол, воз- раст, уровень липидов, показатели артериального давления, курение. Кроме того, в Фраменгемской шкале принимается во внимание факт наличия или отсутствия СД и гипотензивной терапии. В шкалеASSIGN учитывается социальный статус и семейный анамнез. В шкале Рейнольдса в качестве кардиоваскулярных факторов риска кроме вышеперечисленных присутствуют С – реактивный белоки ранний сердечно-со- судистый анамнез у родителей (до 60 лет). В шкале PROCAM – семейный анамнез и наличие СД.
Общепринятой шкалы рисков развития сердечно-сосудистых заболеваний для пациентов с СД нет.
В целом же все пациенты с СД 1 и 2 типов имеют высокий и очень высокий кардиоваскулярный риск.
10.1. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)
Сахарный диабет является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие
СД повышает риск развития ИБС в 2-4 раза. К возрасту старше 40 лет у 40-50% больных СД возникает, по меньшей мере одно сердечно-сосудистое заболевание. Более половины пациентов на момент верификации диагноза СД 2 типа уже страдают ИБС. Течение ИБС зависит от длительности СД. ИБС во многих случаях протекает бессимптомно. Часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий. Имеется большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента. Смертность при развитии острого коронарного синдрома (ОКС) у больных СД выше в 2-3 раза.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИБС ПРИ СД
1. Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда
2. Высокий риск «внезапной смерти»
3. Высокая частота развития постинфарктных осложнений:
• кардиогенного шока,
• застойной сердечной недостаточности,
• нарушений сердечного ритма.
ДИАГНОСТИКА
Оценка факторов риска, влияющих на развитие ИБС при СД
• Семейный анамнез по ИБС (<65 женщина и <55 мужчина родственник).
• Вес и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ (ожирение ≥30 кг/м
2
) и окружность талии (аб- доминальное ожирение - > 100 см у мужчин и > 90 см у женщин)
• Физическая активность – оценивается в настоящее время и в прошлом.
• Дислипидемия (снижение ХЛВП и повышение ТГ).
• Артериальная гипертензия (более 140/85 мм рт.ст.).
• Табакокурение – на текущий момент, в прошлом и интенсивность.
• Альбуминурия – уровень креатинина плазмы (СКФ) и анализ мочи на альбумин
• СД – возраст пациента на момент дебюта гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые ослож- нения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c.

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
48
Рекомендации по оценке кардиоваскулярного риска при СД
Следует внимательно разделить пациентов с СД на лиц с очень высоким риском или высоким риском по
ССЗ в зависимости от наличия дополнительных факторов риска и повреждения органа-мишени
Не рекомендуется оценивать риск ССЗ у пациентов с СД, основываясь на рисках, проявляющихся в общей популяции
Показано, установление скорости экскреции альбумина в моче, когда выполняется стратификации ри- сков у пациентов с СД
Скрининг для выявления безболевой ишемии миокарда – может быть выявлена у части пациентов с СД и с высоким риском
Обследование больных для верификации ИБС в целом аналогично диагностическим подходам у больных без сахарного диабета с соответствующими показаниями к тестам с физической нагрузкой, оценке миокар- диальной перфузии и коронарной ангиографии.
Диагностика ИБС
Обязательные методы обследования
Дополнительные методы обследования
1. Электрокардиография (ЭКГ)
• Пробы с физической нагрузкой: тредмил тест, велоэргометрия).
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (сцин- тиграфия)миокарда с нагрузкой.
• Стресс-эхокардиография (с нагрузкой, с добутамином)
• МСКТ
• Коронарография
Показания к проведению нагрузочных проб
• Дифференциальная диагностика ИБС
• Определение индивидуальной толерантности к физической нагрузке
• Оценка эффективности лечебных мероприятий (антиангинальных препаратов)
• Оценка прогноза
Алгоритм обследования больных СД для выявления ИБС
Инструментальная диагностика
Всем больным СД регистрация ЭКГ должна проводиться не реже 1 раза в год.

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
49
ЛЕЧЕНИЕ
Модификация образа жизни при диабете и ИБС
Рекомендации:
Прекращние курения
У лиц без СД и с СД общее содержание жиров в питании следует снизить <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности
Содержание пищевых волокон должно быть >40 г/день (или 20 г/1000 ккал/день)
Любая диета с ограничением калорийности может быть рекомендована для снижения избыточной массы тела
Витамины и микроэлементы для снижения риска СД 2 типа или ССЗ при СД не рекомендуются
Умеренная физическая нагрузка
≥150 мин/неделю
Аэробические упражнения и тренировки на сопротивление, возможны их комбинации для предотвра- щения развития СД 2 типа и контроля СД
Гликемический контроль при СД и ИБС
Целевые значения показателей углеводного обмена у пациентов с ССЗ и СД должны быть индивидуа- лизированы
Целевой уровень при снижении гликемии устанавливается индивидуально с учетом длительности СД, возраста и сопутствующих заболеваний
Необходимо стараться поддерживать контроль гликемии максимально приближенным к норме
(HbA1c<7,0%), чтобы снизить риск микрососудистых осложнений как при СД 1 типа, так и СД 2 типа
Целевой уровень HbA1c<7,0% следует поддерживать с целью профилактики ССЗ при СД 1 типа и СД 2 типа
Базис-болюсный режим инсулинотерапии в комбинации с частым мониторингом глюкозы рекомендуется для оптимизации контроля глюкозы при СД 1 типа
Метформин может быть применен в качестве первой линии терапии у лиц с СД 2 типа после оценки по- чечной функции
Кардиоваскулярная безопасность гипогликемизирующих препаратов при СД и ИБС
Тиазолидиндионы (Росиглитазон) повышают риск развития хронической сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смертности и не рекомендованы к применению при ИБС
Производные сульфонилмочевины, инсулин и метформин не повышают риск смерти при инфаркте миокарда
Меглитиниды не снижают риск фатальных или не фатальных сердечно-сосудистых событий
Иингибиторы ДПП-4 безопасны у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (однако требуется осторожность у больных с тяжелыми стадиями сердечной недостаточности);
исследования по изучению сердечно-сосудистой безопасности агонистов рецепторов ГПП-1 и ингибиторов
НГЛТ-2 продолжаются.

Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   15


написать администратору сайта