Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
При отсутствии факторов риска развития СДС показано скрининговое обследование 1 раз в год ЛЕЧЕНИЕ 1. Лечение нейропатической формы СДС а. С язвой стопы • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена • Разгрузка пораженной конечности (лечебно-разгрузочная обувь, индивидуальная разгрузочная повязка, кресло-каталка) Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 65 • Первичная обработка раневого дефекта с полным удалением некротизированных и нежизнеспособных тканей хирургическим, ферментным или механическим путем • Системная антибиотикотерапия (цефалоспорины II генерации, фторхинолоны, метронидазол, клинда- мицин, даптомицин) при наличии признаков активного инфекционного процесса и раневых дефектах 2-й ст. и глубже • При выявлении остеомиелита – удаление пораженной кости с последующей антибактериальной те- рапией • Использование современных атравматичных перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса Для обработки раневых дефектов может быть использована гидрохирургическая система (VersaJet) Повязки Стадия экссудации Стадия грануляции Стадия эпителизации Альгинаты, нейтральные атравма- тичные повязки, атравматичные повязки с антисеп- тиками (повидон-йод, ионизиро- ванное серебро) Нейтральные атравматичные, атравматичные повязки с антисептиками (повидон-йод, иони- зированное серебро), губчатые / гидрополимерные повязки, повязки на основе коллагена Нейтральные атрав- матичные повязки, полупрони- цаемые пленки Для лечения больших раневых дефектов или ран с обильным экссудатом возможно применение вакуумных систем (VAC-терапия) б. С остеоартропатией (стопы Шарко) • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена • Разгрузка пораженной конечности (индивидуальная разгрузочная повязка) на острой стадии. Длитель- ность использования повязки – 6 мес, частота замены – каждые 3–4 недели. • Системная антибиотикотерапия (клиндамицин, фторхинолоны, цефалоспорины, даптомицин) при яз- венных дефектах с признаками инфекции и ранах 2-й ст. и глубже • При наличии раневых дефектов – использование современных атравматических перевязочных средств, соответствующих стадии раневого процесса Повязки* Стадия экссудации Стадия грануляции Стадия эпителизации Альгинаты, нейтральные атравматичные повязки, атравматичные повязки с анти- септиками (повидон-йод, ионизированное серебро) Нейтральные атравматичные, атрав- матичные повязки с антисептиками (повидон-йод, ионизированное серебро), повязки на основе коллагена, губчатые/ гидрополимерные Нейтральные атравматичные повязки *При использовании индивидуальной разгрузочной повязки противопоказаны перевязочные средства, увеличивающие количество раневого экссудата и препятствующие его эвакуации (гидроколлоидные и пле- ночные повязки). Окончание таблицы Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 66 2. Лечение ишемической формы СДС 1. Консервативная терапия • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена, своевремен- ный перевод на инсулинотерапию • Отказ от курения! • Коррекция артериальной гипертензии (≤ 140/85 мм рт. ст.) • Лечение дислипидемии (см. раздел «Макроангиопатия») • Антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины: дальтепарин, эноксапарин, надропарин) и анти- агреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна • Препараты простагландина Е1 2. Хирургическая реваскуляризация (баллонная ангиопластика, стентирование, эндартерэктомия, дис- тальное шунтирование) 3. Антибактериальная терапия – при наличии раневых дефектов, с использованием препаратов, активных в отношении аэробной и анаэробной микрофлоры При наличии признаков критической ишемии консервативное лечение неэффективно! Больной в обязательном порядке должен быть направлен в отделение сосудистой хирургии. Решение вопроса об ампутации конечности следует принимать только после ангиографи- ческого исследования и/ или консультации ангиохирурга. Повязки До устранения явлений ишемии После устранения явлений ишемии Атравматичные повязки с повидон-йодом или иони- зированным серебром Могут использоваться те же перевязочные сред- ства, что и при лечении нейропатической формы СДС При наличии признаков ишемии – избегать применения мазевых повязок! ПРОФИЛАКТИКА • Достижение и поддержание индивидуальных целевых показателей углеводного обмена • Обучение больных и их родственников правилам ухода за ногами и выбора обуви • Раннее выявление больных, входящих в группу риска СДС • Адекватная ортопедическая помощь больным с деформациями стоп, перенесшим ампутации в пределах стопы • Регулярное посещение кабинета диабетической стопы для осмотра и подиатрического ухода* * Частота посещения определяется индивидуально, в зависимости от совокупности факторов риска и тяже- сти состояния. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 67 14. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Классификация артериальной гипертензии (АГ) по уровню артериального давления (EhS/ESC 2003, 2007, 2013) Категории АД САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) Оптимальное < 120 и < 80 Нормальное 120–129 и/или 80–84 Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89 АГ 1-й степени (мягкая) 140–159 и/или 90–99 АГ 2-й степени (умеренная) 160–179 и/или 100–109 АГ 3-й степени (тяжелая) ≥ 180 и/или ≥ 110 Изолированная систолическая АГ ≥ 140 и < 90 • Если уровни САД и ДАД пациента попадают в разные категории, то диагностируется более высокая сте- пень АГ. • Изолированная систолическая АГ также может подразделяться на степени в соответствии с уровнем по- вышения САД. EHS – Европейское общество гипертонии. ESC – Европейское общество кардиологов. ДИАГНОСТИКА Обязательные: кли- ническое измерение АД по методу Короткова • После ≥ 5 мин отдыха и не ранее, чем через 1 ч после употребления кофе, крепкого чая и 30 мин после курения • В положении сидя с опорой спины, манжетка на уровне сердца (нижний край на 2 см выше локтевого сгиба) • Нагнетание воздуха в манжетку быстро до уровня, превышающего исчезновение тонов Короткова примерно на 20 мм рт. ст. • Скорость снижения давления в манжетке – не более 2мм рт. ст. в сек • Измерения не менее 2 раз с интервалом не менее 1 мин на каждой руке. Оцени- вают среднее значение всех измерений • При окружности плеча > 32 см следует пользоваться широкой манжетой Дополнительные: Суточное мониторирование АД (основное показание – трудности в достиже- нии целевых значе- ний АД) • В норме – двухфазный ритм АД (ночное снижение). Суточный индекс (СИ) Типы суточных кривых в зависимости от величины СИ: • «Диппер» 10-20 % благоприятный прогноз • «Нон-диппер» < 10 % риск сердечно-сосудистых • «Найт-пикер» < 0 % осложнений • «Овер-диппер» > 20 % риск ночной гипоперфузии сердца и головного мозга Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 68 Целевое значение АД при CД на фоне антигипертензивной терапии САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) >120 и ≤ 140 >70 и ≤ 85 ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозные методы коррекции АД • Ограничение употребления поваренной соли до 3 г/ сут (пищу не солить!) • Снижение массы тела (при ИМТ > 25 кг/м 2 ) • Употребление алкоголя не более 30 г/сут для мужчин и 15 г/сут для женщин (в пересчете на спирт) • Отказ от курения • Аэробные физические нагрузки по 30 – 40 мин 3 – 4 раза в неделю Антигипертензивная эффективность немедикаментозных методов коррекции АД Немедикамен- тозный метод Содержание метода Снижение систол АД (мм рт. ст.) Снижение веса Поддержание нормального веса (ИМТ = 18,5–24,9 кг/м 2 ) на 5–20 мм рт. ст./10 кг сниже- ния веса Здоровая диета Ограничение употребления жиров (особенно – насыщенных), увеличение употре- бления овощей и фруктов на 8–14 мм рт. ст. Ограничение соли До 6 г на 2–8 мм рт. ст. Увеличение физи- ческой активности Регулярные аэробные физические нагрузки (минимум по 30 мин/день) на 4–9 мм рт. ст. Снижение употребле- ния алкоголя Мужчинам – не более 30 мл спирта/день, жен- щинам – не более 15 мл спирта/день на 2–6 мм рт. ст. Если при соблюдении вышеуказанных немедикаментозных методов лечения АГ уровень АД стабильно превышает 130/80 мм рт. ст., то необходимо начать прием антигипертензивных препаратов. Медикаментозная терапия артериальной гипертензии Группы антигипертензивных препаратов ОСНОВНЫЕ (возможно применение в качестве монотерапии) ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ (применение в составе комбинированной терапии) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фер- мента (ИАПФ) Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) Диуретики: • Тиазидные и тиазидоподобные • Петлевые • Калийсберегающие (антагонисты альдостерона) Блокаторы кальциевых каналов (БКК) • Дигидропиридиновые (БКК-ДГП) • Недигидропиридиновые (БКК-НДГП) β-блокаторы (ББ) • Неселективные (β 1 , β 2 ) • Кардиоселективные (β 1 ) • Сочетанные (β 1 , β 2 и α 1 ) α-блокаторы (АБ) Препараты центрального действия • Агонисты α2-рецепторов • Агонисты I 2 -имидазолиновых рецепторов Прямые ингибиторы ренина Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 69 Оптимальные комбинации антигипертензивных препаратов • ИАПФ+ тиазид, • ИАПФ + тиазидоподобный диуретик, • ИАПФ+ БКК, • БРА + тиазид, • БРА + БКК, • БКК + тиазид, • БКК-ДГП + ББ Характеристика антигипертензивных препаратов Ингибиторы АПФ (ИАПФ) • ИАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулиноре- зистентность периферических тканей. Доказана профилактическая роль ИАПФ в отношении развития СД 2 типа • ИАПФ – препараты первого ряда при наличии микро- и макроальбуминурии, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции ИАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД • ИАПФ – препараты первого ряда в лечении ХСН любой степени тяжести, в том числе у больных СД. Терапию ИАПФ следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХБП ≥ С 3) • При гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки > 30 % от исходных значений через 2 недели после назначения ИАПФ их следует отменить • При лечении ИАПФ обязательно соблюдение низкосолевой диеты (< 3 г в сутки) • ИАПФ противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации • Требуется осторожность в лечении ИАПФ пожилых больных с распространенным атеросклерозом (опасность наличия двустороннего стеноза почечных артерий) Блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА) • БРА не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают перифериче- скую инсулинорезистентность. Доказана профилактическая роль БРА в отношении развития СД 2 типа • БРА обладают максимальной способностью уменьшать гипертрофию левого желудочка сердца по срав- нению с другими антигипертензивными средствами • БРА – препараты первого ряда (наряду с ИАПФ) при наличии микро- и макроальбуминурии, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта. Эти препараты необходимо назначать даже при нормальном уровне АД • Терапию БРА следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия сыворотки (особенно при наличии ХБП ≥ С 3) • При развитии гиперкалиемии > 6 ммоль/л или повышении креатинина сыворотки крови > 30 % от ис- ходных значений через 2 недели после назначения БРА их следует отменить • БРА противопоказаны при двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности и лактации • БРА лучше переносятся, чем другие антигипертензивные препараты и ИАПФ Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 70 Диуретики • Диуретики – неотъемлемая составная часть лечения АГ при СД, учитывая объем-зависимый характер АГ и высокую соль-чувствительность больных СД • Монотерапия АГ при СД диуретиками малоэффективна; более эффективны комбинации малых доз тиазидных диуретиков с АПФ или ББ • Тиазидные диуретики в малых дозах (< 12,5 мг/сут) не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии), поэтому их применение безопасно у больных СД. У больных с риском развития СД предпочтительна более низкая доза тиазида (< 6,25 мг/сут) • Тиазидные диуретики снижают риск фатального и нефатального инфаркта миокарда и инсульта у больных с АГ в целом, в том числе у больных СД 2 типа • Тиазидные диуретики противопоказаны больным с СКФ < 30 мл/мин /1,73 м 2 и с подагрой • Петлевые диуретики показаны при сочетании АГ с отечным синдромом; эффективны (в отличие от тиазидов) при СКФ < 30 мл/мин /1,73 м 2 . Данные об их органопротективных свойствах отсутствуют • Тиазидоподобные диуретики (индапамид) оказывают нефропротективное действие на разных стадиях ХБП • Калийсберегающие и осмотические диуретики не применяются для лечения АГ при СД Бета-блокаторы (ББ) • ББ – обязательный компонент комплексной терапии больных СД с ИБС, сердечной недостаточностью (метопролол, бисопролол, карведилол), в остром постинфарктном периоде, для профилактики повторного инфаркта миокарда, поскольку они достоверно снижают риск общей и сердечно-сосудистой смертности • ББ способны маскировать развитие гипогликемии и затруднять выход из гипогликемического состоя- ния. Эти препараты следует с осторожностью назначать больным СД с нарушенным распознаванием гипогликемии • Неселективные ББ, не имеющие сосудорасширяющей активности (пропранолол), повышают риск раз- вития СД 2 типа вследствие усиления периферической инсулинорезистентности и дислипидемии • Селективные β1-блокаторы в меньшей степени оказывают негативные метаболические эффекты, а ББ с сосудорасширяющей активностью (карведилол, небиволол) способны улучшать показатели углевод- ного и липидного обмена и повышать чувствительность тканей к инсулину, в связи с чем они имеют ряд преимуществ при лечении больных СД или групп риска развития СД 2 типа • Селективные β1-блокаторы оказывают нефропротективный эффект, замедляя темп снижения СКФ и снижая экскрецию белка с мочой; однако он менее выражен, чем у препаратов группы ИАПФ, БРА и БКК-НДГП Альфа-блокаторы (АБ) • АБ обладают благоприятным метаболическим профилем действия: снижают гипергликемию, индекс инсулинорезистентности, улучшают показатели липидного обмена • АБ следует применять в составе комбинированной терапии АГ у больных СД с сопутствующей дисли- пидемией, а также доброкачественной гиперплазией предстательной железы • АБ следует с осторожностью назначать больным СД с выраженной автономной нейропатией, проявля- ющейся ортостатической гипотонией • АБ противопоказаны при сердечной недостаточности Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 71 Блокаторы кальциевых каналов (БКК) • БКК в средних терапевтических дозах метаболически нейтральны, т. е. не влияют на углеводный и ли- пидный обмен и не повышают риска развития СД 2 типа • БКК-ДГП короткого действия в средних и высоких дозах повышают сердечно-сосудистую и общую смертность, в связи с чем их не следует назначать больным СД с ИБС (особенно при нестабильной стенокардии, в остром периоде инфаркта миокарда и больным с сердечной недостаточностью); Эти препараты рекомендуют для купирования гипертонического криза • БКК-ДГП длительного действия безопасны у больных с СД и ИБС, но уступают ИАПФ в профилакти- ке инфаркта миокарда и сердечной недостаточности; поэтому эти препараты следует использовать в комбинированной терапии (с ИАПФ или ББ) для достижения целевого уровня АД и обеспечения кар- диопротективного эффекта • БКК (ДГП и НДГП) – препараты выбора для профилактики инсультов у пожилых больных с изолиро- ванной систолической АГ (особенно у больных СД 2 типа) • У больных СД с микро- и макроальбуминурией предпочтение отдается БКК-НДГП, поскольку они об- ладают выраженной нефропротективной активностью • БКК-ДГП не оказывают нефропротективного действия; и рекомендовано их применение в комбинации с блокаторами ренин-ангиотензиновой системы (ИАПФ или БРА) Препараты центрального действия • Препараты центрального действия первого поколения (клонидин, метилдопа и др.) не рекомендуется применять при СД в связи с высокой частотой развития нежелательных явлений и отсутствием данных по влиянию на осложнения и смертность • Препараты центрального действия из группы агонистов I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин) не оказывают побочного действия, характерного для препаратов первого поколения, и об- ладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену • Монотерапия агонистами I1-имидазолиновых рецепторов эффективна не более, чем у 40% больных, в связи с чем эти препараты рекомендуется применять в составе комбинированной терапии с другими антигипертензивными средствами • Органопротективные свойства препаратов нуждаются в дополнительном изучении в рандомизирован- ных клинических исследованиях |