Российская ассоциация эндокринологов
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся лечения сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений. Добавлена информация о нормативной базе ведения Региональных регистров больных сахарным диабетом как составных частей Государственного Регистра СД. Проект данного руководства неоднократно обсуждался на общероссийских конгрессах и форумах и получил одобрение абсолютного большинства специалистов. Рекомендации предназначены для эндокринологов и диабетологов, терапевтов, кардиологов, а также всех специ- алистов, принимающих участие в лечении больных СД. От имени рабочей группы INTRODUCTION TO ThE 7Th EDITION OF ThE STANDARDS Dear Colleagues! We are glad to present the 7th Edition of Standards of Diabetes Care. These evidence-based guidelines were designed to standardize and facilitate diabetes care in all regions of the Russian Federation. The Standards are updated on the regular basis to incorporate new data and relevant recommendations from national and international clinical societies, including World Health Organization Guidelines (WHO, 2011, 2013), International Diabetes Federation (IDF, 2011, 2012, 2013), American Diabetes Association (ADA, 2012, 2015), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE, 2013), International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD, 2014) and Russian Association of Endocrinologists (RAE, 2011, 2012). Current edition of the “Standards” also integrates results of completed randomized clinical trials (ADVANCE, ACCORD, VADT, UKPDS, etc.), as well as findings from the national studies of diabetes mellitus (DM), conducted in close partnership with a number of Russian hospitals. Latest data indicates that prevalence of DM increased during the last decade more than two-fold, reaching some 387 million patients by the end of 2014. According to the current estimation by the International Diabetes Federation, 592 million patients will be suffering from DM by 2035. These observations resulted in the UN Resolution 61/225 passed on 20.12.2006 that encouraged all Member States “to develop national policies for the prevention, treatment and care of diabetes”. Like many other countries, Russian Federation experiences a sharp rise in the prevalence of DM. According to Russian State Diabetes Register, there are at least 4.1 million patients with DM in this country. However, the epidemiological survey conducted by the Federal Endocrinology Research Centre during 2002-2010 suggests that actual prevalence is 3 to 4 times greater than the officially recognized and, by this estimate, amounts to 9-10 million persons, comprising 7% of the national population. Severe consequences of the global pandemics of DM include its vascular complications: nephropathy, retinopathy, coronary, cerebral and peripheral vascular disease. These conditions are responsible for the majority of cases of diabetes-related disability and death. Current edition of the “Standards” emphasizes the patient-oriented approach in making decisions on therapeutic goals, such as levels of glycaemia and blood pressure. It also features updated guidelines on the management of vascular complications. This text represents a consensus by the absolute majority of national experts, achieved through a number of fruitful discussions held at national meetings and forums. These guidelines are intended for endocrinologists and diabetologists, primary care physicians, cardiologists and other medical professionals involved in prevention and treatment of diabetes mellitus. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 6 1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ЕГО КЛАССИФИКАЦИЯ Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хрони- ческой гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфунк- цией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов. КЛАССИФИКАЦИЯ СД (ВОЗ, 1999, с дополнениями) СД 1 типа • Иммуноопосредованный • Идиопатический Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсо- лютной инсулиновой недостаточности СД 2 типа • с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсу- линовой недостаточностью или • с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорези- стентностью или без нее Другие специфические типы СД • Генетические дефекты функции β-клеток • Генетические дефекты действия инсулина • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы • Эндокринопатии • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами • Инфекции • Необычные формы иммунологически опосредованного диабета • Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД Гестационный СД Возникает во время беременности* * Кроме манифестного СД Другие специфические типы СД: • Генетические дефекты функции β-клеток – MODY-1 – MODY-2 – MODY-3 – Очень редкие формы MODY (MODY-4, MODY-5, MODY-6, MODY-7, MODY-8, MODY-9) – Транзиторный неонатальный диабет – Перманентный неонатальный диабет – Мутация митохондриальной ДНК – Другие • Генетические дефекты действия инсулина – Инсулинорезистентность типа А – Лепречаунизм – Синдром Рабсона – Менденхолла – Липоатрофический диабет – Другие • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы – Панкреатит – Травма/ панкреатэктомия – Опухоли – Муковисцидоз – Гемохроматоз – Фиброкалькулезная панкреатопатия – Другие • Эндокринопатии – Акромегалия – Синдром Кушинга – Глюкагонома – Феохромоцитома – Гипертиреоз – Соматостатинома – Альдостерома – Другие Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 7 • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами – Никотиновая кислота – Глюкокортикоиды – Тиреоидные гормоны – α-адреномиметики – β-адреномиметики – β-адреноблокаторы – Тиазиды – Диазоксид – Дилантин – Пентамидин – Вакор – α-интерферон – Другие • Инфекции: – Врожденная краснуха – Цитомегаловирус – Другие • Необычные формы иммунологически опосредованного диабета – Антитела к инсулину – Антитела к рецепторам инсулина – «Stiff-man» –синдром (синдром «ригидного человека») – Аутоиммунный полигландулярный синдром I и II типа – IPEX-синдром – Другие Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД – Синдром Дауна – Атаксия Фридрейха – Хорея Гентингтона – Синдром Клайнфельтера – Синдром Лоренса-Муна-Бидля – Миотоническая дистрофия – Порфирия – Синдром Прадера-Вилли – Синдром Тернера – Синдром Вольфрама – Другие 2. ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА 2.1. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА И ДРУГИХ НАРУШЕНИЙ ГЛИКЕМИИ (ВОЗ, 1999–2013) Время определения Концентрация глюкозы, ммоль/л* Цельная капиллярная кровь Венозная плазма Н О Р М А Натощак и Через 2 часа после ПГТТ < 5,6 < 6,1 < 7,8 < 7,8 Сахарный диабет Натощак** или Через 2 часа после ПГТТ** или Случайное определение*** ≥ 6,1 ≥ 7,0 ≥ 11,1 ≥ 11,1 ≥ 11,1 ≥ 11,1 Нарушенная толерантность к глюкозе Натощак (если определяется) и Через 2 часа после ПГТТ < 6,1 < 7,0 ≥ 7,8 и < 11,1 ≥ 7,8 и < 11,1 Нарушенная гликемия натощак Натощак и Через 2 часа после ПГТТ (если определяется) ≥ 5,6 и < 6,1 ≥ 6,1 и < 7,0 < 7,8 < 7,8 Окончание таблицы Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 8 Норма у беременных Натощак < 5,1 и Через 1 час после ПГТТ < 10,0 и Через 2 часа после ПГТТ < 8,5 Гестационный сахарный диабет Натощак или Через 1 час после ПГТТ или Через 2 часа после ПГТТ ≥ 5,1 и < 7,0 ≥ 10,0 ≥ 8,5 и <11,1 * Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы. **Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с оче- видными симптомами. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии. *** При наличии классических симптомов гипергликемии. Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл Натощак – означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов. Случайное – означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи. ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. Правила проведения ПГТТ: ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В про- цессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4 °С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия). ПГТТ не проводится: – на фоне острого заболевания – на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.) 2.2. НbA1c КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ СД В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень hbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль). Исследование должно быть выполнено с использованием метода определения HbA1c, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) или International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Нормальным считается уровень hbA1c до 6,0 % (42 ммоль/моль). Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 9 Перевод hbA1c из % в ммоль/моль: (HbA1c % × 10,93) – 23,5 = HbA1c ммоль/моль Перевод hbA1c из ммоль/моль в % : (0,0915 × HbA1c ммоль/моль) + 2,15 = HbA1c % В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например дважды определенный HbA1c или однократное определение HbA1c + однократное определение уровня глюкозы. 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 И 2 ТИПА 3.1. ПОКАЗАТЕЛИ КОНТРОЛЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА (ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ) Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по hbA1c* Возраст Молодой Средний Пожилой и/или ОПЖ < 5 лет Нет тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии ** < 6,5 % < 7,0 % < 7,5 % Есть тяжелые макрососудистые осложнения и/или риск тяжелой гипогликемии < 7,0 % < 7,5 % < 8,0 % ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни. Важно! В связи с введением индивидуализированных целей терапии понятия компенсации, субкомпенса- ции и декомпенсации в формулировке диагноза у взрослых пациентов с СД нецелесообразны. Данным целевым уровням hbA1c будут соответствовать следующие целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы* hbA1c, %*** Глюкоза плазмы натощак/перед едой, ммоль/л Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л < 6,5 < 6,5 < 8,0 < 7,0 < 7,0 < 9,0 < 7,5 < 7,5 < 10,0 < 8,0 < 8,0 < 11,0 * Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах. **- основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бес- симптомная гипогликемия, большая продолжительность СД, ХБП 3 ст. и выше, деменция. *** Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6 %. Методы контроля уровня глюкозы крови Для самоконтроля уровня глюкозы крови рекомендуется применять глюкометры, предназначенные для индивидуального использования. Для контроля уровня глюкозы крови в условиях лечебно-профилактических учреждений необходимо использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные), обладающие более высокой точностью измерений по сравнению с индивидуальными глюкометрами и вы- держивающие многократные циклы дезинфекции в соответствии с хорошо валидированными методами, представленными производителем. Многопользовательский глюкометр необходимо дезинфицировать после каждого измерения уровня глюкозы крови у каждого пациента дезинфицирующими средствами, обладающими фунгицидной, антибактериальной и противовирусной активностью, и не влияющими на функциональные свойства глюкометра. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 10 Соответствие hbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы (ССГП) за последние 3 мес. hbA1c, % CCГП, ммоль/л hbA1c, % ССГП, ммоль/л hbA1c, % ССГП, ммоль/л hbA1c, % ССГП, ммоль/л 4 3,8 8 10,2 12 16,5 16 22,9 4,5 4,6 8,5 11,0 12,5 17,3 16,5 23,7 5 5,4 9 11,8 13 18,1 17 24,5 5,5 6,2 9,5 12,6 13,5 18,9 17,5 25,3 6 7,0 10 13,4 14 19,7 18 26,1 6,5 7,8 10,5 14,2 14,5 20,5 18,5 26,9 7 8,6 11 14,9 15 21,3 19 27,7 7,5 9,4 11,5 15,7 15,5 22,1 19,5 28,5 3.2. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА Показатели Целевые значения, ммоль/л* Мужчины Женщины Общий холестерин < 4,5 Холестерин ЛНП Для лиц с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или ХБП С 3а и более < 2,5** < 1,8** Холестерин ЛВП > 1,0 > 1,3 Триглицериды < 1,7 * Перевод из ммоль/л в мг/дл: Общий холестерин, холестерин ЛНП, холестерин ЛВП: ммоль/л × 38,6 = мг/дл. Триглицериды: ммоль/л × 88,5 = мг/дл. ** или снижение холестерина ЛНП на 50% и более от исходного уровня при отсутствии достижения целевого уровня. 3.3. ЦЕЛЕВЫЕ УРОВНИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Показатель Целевые значения, мм рт. ст. Систолическое АД При наличии ХБП А3 > 120* и ≤ 140 > 120* и ≤ 130 Диастолическое АД > 70* и ≤ 85 * На фоне антигипертензивной терапии. 4. ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ* • Сахарный диабет 1 типа (2 типа) или Сахарный диабет вследствие (указать причину) • Диабетические микроангиопатии: – ретинопатия (указать стадию на правом глазу, на левом глазу); – состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от… года – нефропатия (указать стадию альбуминурии и хронической болезни почек) • Диабетическая нейропатия (указать форму) • Синдром диабетической стопы (указать форму) • Диабетическая нейроостеоартропатия (указать стадию) • Диабетические макроангиопатии: – ИБС (указать форму) – Хроническая сердечная недостаточность (указать функциональный класс) – Цереброваскулярные заболевания (указать какие) – Хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию) • Сопутствующие заболевания, в том числе: – Артериальная гипертензия (указать степень, риск сердечно-сосудистых осложнений) – Дислипидемия * После формулировки диагноза указать индивидуальный целевой уровень гликемического контроля. Важно! Понятие тяжести СД в формулировке диагноза исключено. Тяжесть СД определяется наличием осложнений, характеристика которых указана в диагнозе. Сахарный диабет. 2015;18(1S): 1-112. DOI: 10.14341/DM20151S1-112 11 5. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА СД 1 типа – деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. 5.1.ЛЕЧЕНИЕ СД 1 ТИПА • Инсулинотерапия • Обучение и самоконтроль • Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа • Питание и физическая активность лишь учитываются для коррекции дозы инсулина. 5.1.1. Инсулинотерапия СД 1 типа Рекомендуемые режимы инсулинотерапии В большинстве случаев рекомендуется интенсифицированная (синоним – базис-болюсная) инсулино- терапия с разделением инсулина на: • фоновый, или базальный (используются препараты средней продолжительности, длительного и сверх- длительного* действия, при помповой инсулинотерапии – препараты ультракороткого действия); • пищевой, или прандиальный (используются препараты короткого и ультракороткого действия); • коррекционный – для снижения повышенного уровня гликемии (используются препараты короткого и ультракороткого действия). * разрешен к применению с 18 лет. |