ЯК. Российская гастроэнтерологическая ассоциация Ассоциацияколопроктологов России
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
2.4 Инструментальная диагностика Диагностика ЯК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза рекомендованы следующие мероприятия: Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия; […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). Обзорная рентгенография брюшной полости (при тяжелой атаке) для исключения токсической дилятации и перфорации толстой кишки; […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). Колоноскопия с илеоскопией: […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Это обязательная процедура для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии; Биопсия слизистой оболочки толстой кишки при первичной постановке диагноза; при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза; при длительном анамнезе ЯК (более 7-10 лет) – хромоэндоскопия с прицельной биопсией или ступенчатая биопсия (из каждого отдела толстой кишки) для исключения дисплазии эпителия см. раздел 3.2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу»; […] Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1b). рекомендуемым стандартом биопсии при постановке диагноза является взятие биоптатов слизистой оболочки прямой кишки и не менее чем из 4 других участков толстой кишки, а также слизистой оболочки подвздошной кишки; […] Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1b). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза; […] Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3). При необходимости дифференциальной диагностики или при невозможности проведения полноценной илеоколоноскопии рекомендуются рентгенологические исследования: Магнитно-резонансная томография(МРТ) с контрастированием кишечника; […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). Компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника; […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). При невозможности выполнения указанных исследований рекомендовано проведение ирригоскопии с двойным контрастированием (для оценки протяженности поражения в толстой кишке, уточнения наличия образований, стриктур и др.). […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). Дополнительные исследования при показаниях: трансабдоминальное ультразвуковое сканирование тонкой и ободочной кишки; […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала; […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). фиброгастродуоденоскопия; […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). видеокапсульная эндоскопия; […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). одно- или двухбаллонная энтероскопия. […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендовано эндоскопическое исследование толстой кишки – основной метод диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие или отсутствие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака. К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки. 2.5 Дифференциальная диагностика Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний. Это инфекционные, сосудистые, медикаментозные, токсические и радиационные поражения, а также дивертикулит и др. На следующем этапе дифференциальной диагностики проводится верификация клинических диагнозов ЯК и БК, относящихся к группе ВЗК. Таким образом, Таким образом, дифференциальный диагноз ЯК проводится с болезнью Крона толстой кишки, острыми кишечными инфекциями (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз), паразитозами, антибиотико-ассоциированными поражениями кишечника (псевдомембранозный колит, вызываемый C. dif cile) [18], туберкулезом кишечника, системными васкулитами, раком толстой кишки, дивертикулитом, микроскопическими колитами (коллагеновым и лимфоцитарным) [19], радиационным проктитом. С целью дифференциальной диагностики и подбора терапии при внекишечных проявлениях ЯК и сопутствующих состояниях может потребоваться консультация: Психотерапевта, психолога (невроз, планируемая операция с наличием стомы и т.п.); Эндокринолога (стероидный сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность у больных на длительной гормональной терапии); Дерматолога (дифференциальный диагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.); Ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.); Акушера-гинеколога (беременность). 3. Лечение 3.1 Консервативное лечение 3.1.1 Принципы терапии Лечебные мероприятия при ЯК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетические рекомендации. Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью поражения толстой кишки, наличием внекишечных проявлений, длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений ЯК [20,21]. Целью терапии является достижение и поддержание беcстероидной ремиссии (прекращение приема ГКС в течение 12 недель после начала терапии) [22], профилактика осложнений ЯК, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса, а также развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку полное излечение больных ЯК достигается только путем удаления субстрата заболевания (колпроктэктомии), при достижении ремиссии неоперированный больной должен оставаться на постоянной поддерживающей (противорецидивной) терапии. Следует особо отметить, что ГКС не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. Ниже представлены рекомендации по выбору препаратов для индукции и поддержания ремиссии в зависимости от протяженности поражения и тяжести атаки [23]. 3.1.2 Проктит. Легкая и среднетяжелая атака. Рекомендовано назначение суппозиториев с месалазином (1 – 2 г/сут) или ректальной пены месалазина (1-2 г/сутки) [24]. Оценка терапевтического ответа производится через 2 недели [25]. При положительном ответе лечение в указанных дозах пролонгируется до 6-8 недель. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b). При неэффективности лечения следует рекомендовать ректальные формы ГКС с оценкой ответа через 2 недели (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, суппозитории с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) [26]. Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). При достижении ремиссии рекомендована поддерживающая терапия – ректальное введение месалазина (свечи или ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») не менее 2 лет [27]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b). При неэффективности местного лечения рекомендуется подключить пероральные формы месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 2,4 – 4,8 г/сут. [28]. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1b). При отсутствии эффекта рекомендовано назначение системных ГКС в дозе эквивалентной 30-40 мг преднизолон в сутки. Возможно также назначение топических стероидов (будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки). Целесообразна комбинации стероидов с азатиоприном (АЗА), особенно в случае рецидива, требующего повторного назначения ГКС. АЗА назначается по 2 мг/кг, а 6-меркаптопурин (6-МП) по 1,5 мг/кг. Местная терапия (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки) может быть продолжена. […] Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4). При достижении ремиссии, индуцированной ГКС, поддерживающая терапия рекомендовано проводить АЗА 2 мг/ кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) не менее 2 лет. […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). Тяжёлое течение (развивается крайне редко) При тяжелом язвенном проктите рекомендовано назначать системные ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона в сутки (возможно назначение топических стероидов – будесонид ММХ в дозе 9 мг в сутки), в комбинации с местной терапией месалазином (суппозитории, ректальная пена) или ГКС (ректальная пена будесонид 2 мг в сутки, свечи с преднизолоном 10 мг х 1-2 раза в сутки). […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). В случае первой атаки поддерживающая терапия при достижении ремиссии рекомендовано проводить местными формами препаратов месалазина (суппозитории, ректальная пена) 1-2 г х 3 раза в неделю в виде монотерапии (регулярное применение, терапия по требованию или терапия «выходного дня») или в комбинации с пероральным месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 1,2-2 г – не менее 2 лет. […] Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b). При рецидиве, требующем повторного назначения ГКС (системных или топических), одновременно назначают АЗА 2 мг/кг (или 6-МП 1,5 мг/кг) и дальнейшая поддерживающую терапию рекомендовано проводить иммуносупрессорами (АЗА или 6-МП) не менее 2 лет. […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). 3.1.3 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака. При первой атаке или рецидиве рекомендовано назначение месалазина внутрь (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 2,4-3 г/ сут (или сульфасалазин 4 г/сут) в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности) [29-31]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a). Комментарий. Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель. При отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами 5-АСК рекомендовано назначение ректальных форм ГКС = : ректальной пены будесонид 2 мг в сутки или суспензии гидрокортизона с лидокаином 125-250 мг 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения. […] Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a). При достижении ремиссии поддерживающую терапию рекомендовано проводить пероральным месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2-2,4 г/сут [32]. Дополнительное введение месалазина в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю («терапия выходного дня») увеличивает вероятность долгосрочной ремиссии. Допустимо назначение сульфасалазина (2 г) вместо месалазина. […] Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b). Отсутствие ответа на терапию пероральными препаратами 5- АСК в сочетании с любым местным вариантом лечения рекомендовано назначение топических ГКС (будесонид MMX) или системных ГКС (см. раздел 3.1.4). […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). 3.1.4 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжелая атака. При первой атаке или рецидиве рекомендовано назначение перорального месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 3-4,8 г/сут в комбинации с месалазином в клизмах 2-4 г/сут (в зависимости от эндоскопической активности) [33] Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a). Комментарий. Терапевтический ответ оценивается через 2 недели. При положительном ответе терапия продолжается до 6-8 недель. При достижении ремиссии рекомендовано проводить поддерживающую терапию препаратами месалазина (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2-2,4 г/сут внутрь + месалазин в клизмах по 2 г х 2 раза в неделю (терапия «выходного дня») [34]. Допустимо назначение сульфасалазина 2 г/сут вместо месалазина [35]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1b). При отсутствии эффекта от 5-АСК рекомендовано пероральное назначение топических (только при среднетяжёлой форме) или системных ГКС. Системные ГКС назначают в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, топические (будесонид ММХ) в дозе 9 мг/сут в течение 8 недель [36-38]. Показана комбинация с АЗА 2-2,5 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг. […] Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 1b). Снижение дозы системных ГКС рекомендовано производить до полной отмены согласно схеме (табл.7), представленной в таблице 6. После 8-недельного приема будесонида ММХ, снижение дозы проводится через день в течение 1-2 недель до полной отмены. При достижении ремиссии дальнейшая поддерживающая терапия проводится АЗА 2 мг/кг/сут или 6- МП 1,5 мг/кг не менее 2 лет [39]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a). При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению. Для повышения эффективности лечения инфликсимаб рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами (АЗА 2 мг/кг или 6-МП 1,5 мг/кг [40]. Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности доказательств – 1a). Комментарий. Для адалимумаба и голимумаба такая комбинация может не проводиться [41-42]. При эффективности индукционного курса биологических препаратов поддерживающая терапия проводится ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет [43] (для инфликсимаба в комбинации с АЗА/6-МП). Длительность биологической терапии определяется лечащим врачом. В большинстве стран лечение проводят в течение многих лет. Ранняя отмена препаратов, как правило, приводит к рецидиву ЯК в короткие сроки. При невозможности пролонгированного использования биологических препаратов, поддерживающая терапия рекомендовано проводить только тиопуринами. В случае непереносимости тиопуринов может применяться монотерапия биологическими препаратами. […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). В настоящее время зарегистрированы биосимиляры (биоаналоги) анти-ФНО препаратов, схожие с оригинальными биологическими лекарственными средствами по эффективности и безопасности, однако их взаимозаменяемость с оригинальными препаратами в настоящее время не доказана. С учетом отсутствия клинических испытаний у пациентов с ВЗК, доказавших безопасность и эффективность чередования или полного переключения с оригинального препарата на биоаналоги и наоборот, подобный терапевтический подход не рекомендован. […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). Таблица 7. Схема снижения дозы ГКС при среднетяжелой атаке ЯК. При снижении дозы ГКС, эквивалентной 30-40 мг преднизолону дополнительно рекомендовано подключить месалазин (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) в дозе 4-4,8 г. Дальнейшее снижение ГКС следует проводить на фоне месалазина с последующим переходом на поддерживающую терапию месалазином (гранулы, таблетки, таблетки ММХ) 1,2 – 2 г в сутки. Допустимо назначение сульфасалазина 2 г вместо месалазина. […] |