ЯК. Российская гастроэнтерологическая ассоциация Ассоциацияколопроктологов России
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
Клинические рекомендации Язвенный колит у взрослых МКБ 10: К51 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР193 URL Профессиональные ассоциации Российская гастроэнтерологическая ассоциация Ассоциация колопроктологов России Оглавление Ключевые слова Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5. Профилактика 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи Список литературы Приложение А1. Состав рабочей группы Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Связанные документы Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В. Информация для пациентов Приложение Г. Ключевые слова Антицитокиновая терапия Болезнь Крона Воспалительные заболевания кишечника Взрослые Глюкокортикостероиды Диарея Иммуносупрессоры Месалазин Язвенный колит Список сокращений 5-АСК – 5-аминосалициловая кислота 6-МП – 6-меркаптопурин АЗА – азатиоприн БК – болезнь Крона ГКС - глюкокортикостероиды ДИ – доверительный интервал ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз ИФМ – инфликсимаб КТ – компьютерная томография МРТ – магнитно-резонансная томография МТ – метотрексат ММХ – мультиматриксная оболочка НПВС – нестероидные противовоспалительные средства РКИ – рандомизированное контролируемое испытание УЗИ – ультразвуковое исследование ЯК – язвенный колит Термины и определения Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. Обострение (рецидив, атака) ЯК – появление типичных симптомов заболевания у больных ЯК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой. На практике признаками клинического обострения являются увеличение частоты дефекаций с выделением крови и/или характерные изменения, обнаруживаемые при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Ремиссия ЯК – исчезновение основных клинических симптомов заболевания [1] и заживление слизистой оболочки толстой кишки («глубокая ремиссия») [2]. Ремиссия ЯК, клиническая – отсутствие примеси крови в стуле, отсутствие императивных/ложных позывов при частоте дефекаций не более 3 раз в сутки. Ремиссия ЯК, эндоскопическая – отсутствие видимых макроскопических признаков воспаления при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Ремиссия ЯК, гистологическая – отсутствие микроскопических признаков воспаления. 1. Краткая информация 1.1 Определение Язвенный колит – хроническое заболевание толстой кишки, характеризующееся иммунным воспалением ее слизистой оболочки. 1.2 Этиология и патогенез Этиология воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), в том числе ЯК, не установлена: заболевание развивается в результате сочетания нескольких факторов, включающих генетическую предрасположенность, дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, кишечную микрофлору и различные факторы окружающей среды. Описано около 100 однононуклеотидных полиморфизмов, ассоциированных с ЯК. Данный генетический фон предрасполагает к изменениям врожденного иммунного ответа, аутофагии, механизмов распознавания микроорганизмов, эндоплазматического ретикулоцитарного стресса, функций эпителиального барьера и адаптивного иммунного ответа. Ключевым дефектом иммунитета, предрасполагающим к развитию ВЗК является нарушения распознавания бактериальных молекулярных маркеров (паттернов) дендритными клетками, что приводит к гиперактивации сигнальных провоспалительных путей. Также при ВЗК отмечается снижение разнообразия кишечной микрофлоры за счет снижения доли анаэробных бактерий, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes. При наличии указанных микробиологических и иммунологических изменений ВЗК развивается под действием пусковых факторов, к которым относят курение, нервный стресс, дефицит витамина D, питание с пониженным содержанием пищевых волокон и повышенным содержанием животного белка, кишечные инфекции, особенно инфекцию C.difficile. Результатом взаимного влияния данных факторов риска является активация Th2-клеток, гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, фактора некроза опухоли-альфа и молекул клеточной адгезии. Результатом этих реакций становится лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки с развитием характерных макроскопических изменений и симптомов ЯК. При ЯК поражается только толстая кишка (за исключением ретроградного илеита), в процесс обязательно вовлекается прямая кишка, воспаление чаще всего ограничивается слизистой оболочкой (за исключением острого тяжелого колита) и носит диффузный характер. 1.3 Эпидемиология Согласно зарубежным данным, заболеваемость ЯК составляет от 0,6 до 24,3 на 100 000 человек, распространенность достигает 505 на 100 000 человек [3]. Данные о распространенности ЯК в Российской Федерации ограничены. Распространенность ЯК выше в северных широтах и на Западе. Заболеваемость и распространенность ЯК в Азии ниже, однако, увеличивается. Европеоиды страдают заболеванием чаще, чем представители негроидной и монголоидной рас. Пик заболеваемости отмечается между 20 и 30 годами жизни, а второй пик заболеваемости описан в возрасте 60-70 лет. Заболеваемость приблизительно одинакова у мужчин и женщин. 1.4 Кодирование по МКБ 10 K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит K51.0 – Язвенный (хронический) илеоколит K51.0 – Язвенный (хронический) проктит K51.0 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит K51.4 – Псевдополипоз ободочной кишки K51.5 – Мукозный проктоколит K51.8 – Другие язвенные колиты K51.9 – Язвенный колит неуточненный 1.5 Классификация ф ц Надлежащая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет вид и форму введения лекарственных препаратов, а также периодичность скрининга на колоректальный рак [4]. Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (табл. 1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки. Таблица 1. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения [5]. Проктит Поражение ограничено прямой кишкой Левосторонний колит Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит) Тотальный колит Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба толстой кишки (включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом) По характеру течения выделяют: 1. Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания): 2. Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6- месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии). 3. Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6- месячных периодов ремиссии). Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (табл. 2 и 3). Таблица 2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts [6]. Легкая Среднетяжелая Тяжелая Частота дефекаций с кровью <4 ≥4, если: ≥6, если: Пульс Нормальные значения ≤90 уд/мин >90 уд/мин или Температура ≤37,5°С >37,5°С или Гемоглобин ≥105 г/л <105 г/л или СОЭ ≤30 мм/ч >30 мм/ч Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки Нет Есть Есть В клинической практике нередко встречается так называемая «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК, характеризующаяся диареей более 10-15 раз в сутки, нарастающим падением гемоглобина, лихорадкой выше 38°С, тяжелой гипопротеинемией и электролитными сдвигами, высоким уровнем СРБ [7,8]. Подходы к лечению такого колита отличаются от обычных. В англоязычной литературе такое состояние называется «острый тяжелый ЯК» (acute severe UC) [9]. Таблица 3. Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо). Значение индекса 0 1 2 3 Частота стула Обычная на 1–2/день больше обычной На 3–4/день больше обычной на 5/день больше обычной Примесь крови в стуле Нет Прожилки Видимая кровь Преимущественно кровь Состояние слизистой оболочки Норма Минимальная активность (1 балл по шкале Schroeder) Умеренная активность (2 балла по шкале Schroeder) Выраженная активность (3 балла по шкале Schroeder) Общая оценка состояние врачом Норма Удовлетворительное состояние Состояние средней тяжести Тяжелое состояние Среднетяжелая и тяжелая атака констатируются при значении индекса (сумма оценок по 4 параметрам) от 6 и выше. Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 4. и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК. Таблица 4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder) [10]. 0 1 (минимальная активность) 2 (умеренная активность) 3 (выраженная активность) Норма или неактивное заболевание Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость. Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии). Спонтанная ранимость, изъязвления. Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии глюкокортикостероидеми (ГКС). Для этих целей выделяются: 1. Гормональная резистентность: В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 75 мг преднизолона или 60 мг метилпреднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней; или В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона, в течение 2 недель. 2. Гормональная зависимость: Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; или Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС. При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК. Ниже приведены примеры формулировок диагноза: 1. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака». 2. «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)». 3. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон». 1.6 Клиническая картина. К основным клиническим симптомам язвенного колита относятся диарея и/или ложные позывы с кровью, тенезмы и императивные позывы на дефекацию, а также ночная дефекация. При тяжелой атаке ЯК возможно появление общих симптомов, таких как снижение массы тела, общая слабость, анорексия и лихорадка. Основные симптомы перечислены в таблице 5. Таблица 5. Основные симптомы язвенного колита. Возможные симптомы болезни в анамнезе Типичные клинические симптомы в момент осмотра a Эпизоды диареи a Примесь крови в кале a Тенезмы a Внекишечные симптомы (поражение кожи, слизистых оболочек, суставов, глаз и др.) a Диарея a Кровь в кале a Ночная дефекация (чаще при выраженной активности процесса) a Тенезмы (чаще при проктитах и проктосигмоидитах) a Потеря массы тела a Лихорадка a Анемия a Внекишечные симптомы Для ЯК, в отличие от болезни Крона (БК), боль в животе менее характерна и носит умеренный (спастический) характер, чаще перед стулом; при проктитах и проктосигмоидитах диарея отсутствует, а частые ложные позывы могут сочетаться с запорами или оформленным стулом. У значительной доли больных могут обнаруживаться внекишечные проявления заболевания [11] (табл. 6). Таблица 6. Внекишечные (системные) проявления язвенного колита. Аутоиммунные, связанные с активностью заболевания: Аутоиммунные, не связанные с активностью заболевания: Обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями: Артропатии (артралгии, артриты) Поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия) Поражение слизистых (афтозный стоматит) Поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит) Анкилозирующий спондилит (сакроилеит) Первичный склерозирующий холангит Остеопороз, остеомаляция Псориаз Холелитиаз Стеатоз печени, стеатогепатит Тромбоз периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии Амилоидоз Аутоиммунные проявления, связанные с активностью воспалительного процесса, появляются вместе с основными кишечными симптомами обострения и исчезают вместе с ними на фоне лечения. Аутоиммунные проявления, не связанные с активностью процесса (в англоязычной литературе их часто называют «сопутствующими аутоиммунными заболеваниями»), имеют тенденцию к прогрессированию независимо от фазы основного заболевания (обострение или ремиссия) и часто определяют негативный прогноз болезни. Кишечные осложнения ЯК включают кишечное кровотечение, токсическую дилатацию и перфорацию толстой кишки, а также колоректальный рак. Поскольку эти осложнения в большей степени требуют хирургического лечения, подробно они рассматриваются в Разделах 3.2.1 «Кишечные осложнения ЯК» и 3.2.3 «Колоректальный рак и рекомендации по скринингу» 2. Диагностика Однозначных диагностических критериев ЯК не существует. Диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений. 2.1 Жалобы и анамнез Рекомендовано при опросе пациента обратить внимание на его жалобы, длительность заболевания, характер и интенсивность болей. Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). При сборе анамнеза рекомендуется провести подробный опрос пациента, включающий, в частности, сбор информации о поездках в южные страны, непереносимости каких-либо продуктов, принимаемых лекарствах (в частности, антибиотиках и нестероидных противовоспалительных средствах (НПВС)), курении и о наличии воспалительных и злокачественных заболеваний кишечника у родственников. Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). 2.2 Физикальное обследование Физикальное обследование в обязательном порядке рекомендован осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию. […] Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий. При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления ЯК, включая лихорадку, периферические отеки, дефицит питания, наличие признаков перфорации или токсической дилатации толстой кишки, а также внекишечных проявлений. 2.3 Лабораторная диагностика Рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С- реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b). При остром течении ЯК (первой атаке заболевания) необходимо выполнить бактериологическое и микроскопическое исследование кала для исключения острой кишечной инфекции. Как при дебюте заболевания, так и при обострениях, рекомендуется исследование токсинов А и В C.difficile (особенно, при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре). Данное исследование также рекомендуется выполнять при тяжелом развитии резистентности к проводимой терапии [12,13]. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала [14,15]. При первичной дифференциальной диагностике язвенного колита с функциональными заболеваниями кишечника, а также для неивазивной оценки активности воспалительного процесса в кишечнике на фоне лечения [16,17] возможно исследование уровня фекального кальпротектина. Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b). Лабораторные проявления ЯК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. |