История болезни по гинекологии. ИБ гинекология. Российский университет дружбы народов медицинский факультет
 Скачать 151.5 Kb.
|
|
РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины, зав. каф. д. м. н., проф. Радзинский В.Е. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Куратор: студентка 4 курса группы МЛ-408 Шишова Р.Д. Москва 2021 I. Паспортная часть 1. Фамилия, имя, отчество: ХХХ 2. Возраст: 25 лет 3. Профессия: Не работает 4. Адрес: Г. Москва, улица Пирожочков 21, квартира 4 5. Дата поступления в стационар: 21.09.21 в 10:30, экстренно, доставлена машиной «скорой помощи» 6. Дата начала курации: 21.09.21 II. Жалобы При поступлении пациентку беспокоили резкие интенсивные внезапно возникшие колющие боли внизу живота, иррадиирующие в правый бок. Боль возникла впервые раньше боли не беспокоили. При этом пациентка чувствовала слабость, жаловалась, что было трудно дышать. Госпитализирована впервые. Других жалоб (на боли, бели, кровяные выделения, боли, связанные с менструацией) не имеет. III. Анамнез жизни 1. Общий анамнез. 1) Наследственность, вен.заболевания. У бабушки пациентки был СД 2 типа, мама отмечает повышенный уровень сахара. Наличие венерических заболеваний отрицает 2) Перенесенные заболевания в детстве и будучи взрослой. Диспансерное наблюдение по поводу какого-то общего заболевания в настоящее время. В детстве болела ветрянкой, ОРЗ. Болела ли корью, краснухой – не помнит. В настоящее время у врачей не наблюдается. 3) Перенесенные операции. Перенесенных операций нет 4) Эпиданамнез (болезнь Боткина, малярия, тиф, паратиф и др.). В эпидемически опасной местности не проживает. В течение ближайших трех месяцев за границу не выезжал, контакта с инфекционными больными или носителями не имел. Малярией, б. Боткина, тифом, паратифом не болела 5) Аллергоанамнез. Наличие аллергий отрицает, лекарственной непереносимости нет. 6) Гемотрансфузии были, не были. Если были — показания, как протекали с осложнением или без осложнения. Гемотрансфузий не было 7) Условия труда и быта. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание – регулярное, полноценное. Не работает. 8) Вредные привычки — курение, алкоголь. Вредные привычки, употребление наркотиков, курение, алкоголь – отрицает Специальный гинекологический анамнез Менархе примерно в 14 лет, менструальный цикл установился сразу. Менструации регулярные, длятся около 3-4 дней, умеренные, первые дни иногда умеренно болезненные, боль спастического характера купируется приемом одной таблетки «Ношпа», менструальный цикл длится 25 дней. Отмечает периодическое нарушение менструального цикла, вызываемое сильным стрессом. Нарушение цикла было в 17 лет, при этом пациентке был назначен препарат «Ипрожин», цикл восстановился. На момент поступления задержка 14 дней. После начала половой жизни изменений менструации не изменились. Дата последней менструации: 01.08-04.08, нормальная Половой жизнью живет с 16 лет, вне брака. Половой жизнью живет регулярно, случайных половых связей не имеет, один половой партнер. При половом акте нет болей, кровянистых контактных выделений. От беременности предохраняется с помощью презервативов. Оргазмы регулярные, половое влечение нормальное. Беременностей не было. Абортов не было. Три невоспалительные кисты правого яичника (МКБ 10 N83). Лечения не получала, т. к. кисты небольшого размера. Раз в год проходит осмотр у гинеколога. Выделений нет. IV. История развития данного заболевания Пациентка проснулась утром 21.09.21, спустя несколько часов почувствовала резкие интенсивные внезапно возникшие колющие боли внизу живота, иррадиирущие в правый бок. Заболевание началось внезапно. Пациентка вызвала скорую, сразу была направлена в стационар. V. Объективное исследование Общее исследование. Общее состояние больной: удовлетворительное Рост: 167 см Вес: 64 кг Кожные покровы: Нормального цвета, сухая. Тургор сохранен. Слизистые нормального цвета. Высыпаний нет. Наколки отсутствуют. Оволосение по женскому типу Лимфатические узлы: Подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков не наблюдается, пастозности не выявлено. При росте 167 см, вес – 64 кг, ИМТ – 22,9 кг/м^2, ОТ= 78 см Варикозное расширение вен: отсутствует, вены в норме Исследование молочных желез и сосков: молочные железы при осмотре одинаковых размеров, округлой формы, с равномерно выступающими вперед сосками. Патологических высыпаний и особенностей сосудистого рисунка кожи молочных желез нет. Ареолы правильной формы, не деформированы, симметричные, соски не втянуты, трещин нет, чистые, при надавливании отделяется незначительное количество белесоватой жидкости. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна. Подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы не пальпируются. Дыхательная система Жалобы: нет Осмотр: носовое дыхание свободное, голос звучный. Форма грудной клетки нормальная. Грудная клетка симметрична, не деформирована, эпигастральный угол прямой. Дыхание: ЧДД = 17 в мин. Грудная клетка симметрична при дыхании. Пальпация грудной клетки: безболезненна. Голосовое дрожание в норме. Перкуссия: ясный перкуторный звук над всей поверхностью легких при сравнительной перкуссии. Аускультация: Дыхание везикулярное, проводится во все отделы симметрично. Хрипов нет. Сердечно-сосудистая система Жалобы: нет Осмотр: положение активное. Деформации грудной клетки в области сердца не обнаружено. Пальпация: верхушечный толчок нормальный в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линий. Патологических пульсаций не выявлено. Перкуссия: границы относительной тупости сердца
Аускультация: тоны сердца нормальные, ритм правильный Исследование артерий: пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритм правильный, пульс на лучевых артериях 70 уд/мин, ЧСС=70 уд/мин. Исследование вен: вены безболезненны, с окружающими тканями не спаяны, без уплотнений Измерение артериального давления: 125/80 мм.рт.ст. Пищеварительная система Жалобы: больной жалоб не предъявляет. Не отмечает нарушения глотания или затруднения прохождения пищи по пищеводу. Не отмечает изжогу, отрыжку, изменения стула, боли в животе. Аппетит удовлетворительный. Стул оформленный, регулярный. Осмотр полости рта: Язык влажный, без налета. Сосочки языка не изменены, миндалины без изменений. Осмотр живота: живот симметричный, не вздут, равномерно участвует в дыхании, увеличен за счет клетчатки. Коллатеральная венозная сеть не выявлена. Пупочной грыжи, грыжи белой линии нет. ОТ=101 см. Перкуссия: перкуторно тимпанический звук над всей поверхностью брюшной полости. Пальпация: при пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах: двенадцатиперстной кишке, тощей кишке, подвздошной кишке, слепой кишке, восходящей ободочной кишке, поперечной ободочной кишке, нисходящей ободочной кишке, сигмовидной кишке. Патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Печень Жалобы: больная жалоб не предъявляет. Осмотр: выбухания и пальпации в области печени не выявлено. Не выявлено желтушного цвета, телеангиэктазий, синяков, геморрагий и расчесов при осмотре кожи и слизистых. Размеры печеночной тупости (по Курлову): 9 см по правой срединно-ключичной линии 8 см по передней срединной линии 7 см по левой реберной дуге Пальпация: при пальпации печень безболезненна, нижний край закруглен, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье отрицательный. Точка диафрагмального нерва, лопаточная, под мечевидным отростком безболезненна. Селезенка Перкуссия: длинник (по X ребру) = 7 см, поперечник = 6 см. Пальпация: селезенка не пальпируется. Мочевыделительная система Жалобы: жалоб больная не предъявляет, боли в поясничной области, гематурию отрицает. Дизурических расстройств, задержки мочи, гноя в моче не обнаружено. Мочеиспускание свободное, безболезненное, моча светлого цвета. Осмотр: кожа розового цвета, без синяков, геморрагий, следов расчесов не обнаружено. Поясничная область без отеков и гиперемий. Пальпация: опущения, смещения, увеличения почек нет. Синдром Пастернацкого с обеих сторон отрицательный. Болезненности в области почек, по ходу мочеточников, в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале не выявлено. Эндокринная система Жалобы: жалоб больная не предъявляет. Щитовидная железа: видимого увеличения нет, не пальпируется. Узлы не пальпируются. Нервно-психическая сфера и органы чувств Жалобы: нарушение сна, головная боль при отхаркивании мокроты, неустойчивость (атаксия) Осмотр: больная контактна, адекватна. Ориентация во времени и пространстве сохранена. Сознание ясное. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Фотореакция сохранена. Зрение в норме. Слух в норме. Обоняние и вкус не изменены. Патологических рефлексов, парезов и параличей нет Гинекологическое исследование Состояние наружных половых органов: наружные половые губы развиты нормально, оволосение по женскому типу, патологических изменений нет Осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал и бимануальное исследование: Влагалище нерожавшей. Шейка матки формы усеченного конуса. Матка в anteversio-flexiо, не увеличена, плотная,подвижная, безболезненная при пальпации. Справа пальпируется уплотнение яичника, яичник болезненный. Параметрии свободные. Выделения слизистые Предварительный диагноз: Апоплексии яичника справа, болевая форма План обследования: УЗИ органов малого таза для обнаружения жидкости в брюшной полости, при наличии жидкости – диагностическая пункция заднего свода, забор жидкости из Дугласова пространства. При неинформативности УЗИ показано проведение диагностической лапараскопии. Необходимы биохимический анализ крови, анализ на группу крови, резус-фактор, свертывающую систему, общий анализ мочи, общий анализ крови, анализ на ВИЧ, гепатит С и В, сифилис, ковид-19, определение уровня хорионического гонадотропина в крови, а также консультация хирурга. Необходима дифференциальная диагностика: от аппендицита, так как боли справа. Так как симптомы раздражения брюшины отрицательны, аппендицит исключен (мягкая передняя брюшная стенка, отрицательный симптом Щеткина-Блюмберга, отсутствие боли в прямой кишке, а также нет тошноты и рвоты); от внематочной беременности и беременности, как таковой. Чтобы исключить внематочную беременность, необходимо подтвердить отсутствие плодного яйца в маточных трубах и низкий уровень бета-ХГЧ, чтобы исключить беременность необходимо подтвердить отсутствие плодного яйца в матке, так же увеличение размеров матки и ее размягчение. Если УЗИ покажет, что яичник увеличен в размерах, отечный, есть зрелый фолликул – это подтверждает апоплексию яичника справа. Тогда необходима дифференциальная диагностика болевой формы апоплексии от анемической формы апоплексии. При болевой форме не будет скапливаться жидкость в брюшной полости, в анализах крови не будет анемии, в клинике не будет слабости и шока. В процессе нахождения в стационаре необходимо УЗИ в динамике, анализ крови в динамике, отслеживать показатели АД и ЧСС, на случай ошибочной диагностики болевой формы апоплексии яичника справа. Так же необходимо следить за функцией кишечника и мочевыделительной системы (находятся рядом). Обычно апоплексия яичников наступает в середине цикла, примерно в день овуляции. Однако так как у пациентки последний цикл сбился, нельзя точно установить день овуляции. Лабораторные исследования ОАК
Анализ на группу крови Группа крови I(0), Rh+ Коагулограмма
Биохимический анализ крови
Анализ на ХГЧ: отрицательный Диагностика сифилиса – отрицательный; Антитела к ВИЧ (HIV 1/2) – отрицательный; Гепатит С (anti-HCV total) в сыворотке крови – отрицательный; Гепатит В (HBs-антиген) в сыворотке крови – отрицательный. Экспресс-ПЦР тест на COVID-19 – отрицательный Общий анализ мочи
УЗИ органов малого таза Матка: положение кпереди, форма правильная, грушевидная Размеры: длина тела матки 44 мм, переднезадний размер 44 мм, ширина 32 мм, толщина передней стенки мм, задней стенки мм) Контуры матки: ровные четкие Эхоструктура миометрия: однородная, эхогенность обычная Образования миометрия: нет Эндометрий: толщина 4,5 мм, линейный, дифференциация с миотметрием: четкая Эхоструктура эндометрия: однородная Образования в полости матки: нет Полость матки: не расширена Правый яичник: размеры 38*29*19 мм, обнаружены 3 кисты 11*13, 10*9, 11*8 мм, наличие жидкостного включения неоднородной структуры (кровоизлияние в ткань фолликула) Левый яичник: размеры 32*26*16 мм Шейка матки: нормальных размеров (26*29*29 мм) Свободная жидкость в позадиматочном простаранстве: в незначительном количестве Вены малого таза: не расширены Заключение: апоплексия яичника справа, болевая форма Рекомендовано: консультация гинеколога Заключение хирурга: признаков воспаления брюшины нет (смп Щеткина-Блюмберга отр), симптомы Розвинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона отрицательные Диагноз: Апоплексия яичника справа, болевая форма О том, что это апоплексия, а не разрыв трубы, трубный аборт, перекрут ножки опухоли или миомы матки, говорит картины на УЗИ: не найдено никаких прочих образований, кроме кист, которые уже были у пациентки и жидкостного включения неоднородной структуры. Также УЗИ не показало наличие большого количества жидкости в позадиматочном пространстве. О том, что это не аппендицит говорит отсутствие симптомов раздражения брюшины, заключение хирурга. О том, что это не геморрагическая форма апоплексии и об отсутствии внутреннего кровотечения говорят УЗИ (нет большого количества свободной жидкости в брюшной полости), анализы крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты в норме), показатели пульса и АД (нет тахикардии и падения АД), внешний вид больной (не бледная, без холодного пота). Апоплексия – это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Чаще встречается в репродуктивном возрасте, патогенетически связано со спецификой овариальной ткани. Провоцировать апоплексию яичника могут травма живота, физ нагрузка, верховая езда, бурный или прерванный половой акт и другие моменты, связанные с повышением внутрибрюшного давления. Болевая форма апоплексии наблюдается при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела. Болевая форма не сопровождается внутрибрюшным кровотечением, характерен болевой синдром, тошнота, повышение температуры тела до 38 градусов, сухой язык. Лечение: Режим полупостельный, следить за пульсом и давлением в динамике, анализом крови в динамике. При поступлении после диагностических мероприятий приложить лед к нижней части живота для сужения сосудов. Препараты: Tab. Vicasoli 0,15 – 2 за раз, однократно Sol. Ketopropheni 2ml-100mg, в/м, при отсутствии спадения болевого симптома – повторить (но не больше одного раза), после перейти на пероральные НПВС при необходимости Sol. Drotaverini 2ml -–40 mg, в/м при поступлении и вечером Дневник наблюдений: День 1: на фоне лечения отмечается улучшение состояния пациентки, боль уменьшилась, но пока не купировалось. Пульс стабильный (72), АД стабильное (120/83), температура 36,6. Состояние удовлетворительное, стул стабильный, мочеиспускание стабильное. Большую часть дня спала, чувствует легкую слабость. Общий стол. Прием одной таблетки кетопрофена (100 мг). День 2: боли практически не беспокоят, пациентка чувствует себя более энергичной. Пульс стабильный (69), АД стабильное (125/80), температура 36,6. Состояние удовлетворительное, стул стабильный, мочеиспускание стабильное. Прогноз: в отношении жизни, трудоспособности, деторождения – благоприятный Выписной эпикриз и рекомендации: Состояние пациентки удовлетворительное. В связи с нарушением цикла рекомендация перейти на трехфазные КОК (Триквелар, Тригерол) для восстановления цикла и временного отсутствия овуляции, срок приема – от 6 месяцев. Также в ближайшие две недели воздержаться от физических нагрузок, половой жизни, чрезмерного стресса. Раз в полгода наблюдаться у гинеколога по поводу кист правого яичника. |