Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного. Биохимические критерии диагностики ДКА: гипергликемия > 11 ммоль/л; венозный PH < 7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л; кетонемия или кетонурия. Степень тяжести ДКА определяется степенью ацидоза: легкий ДКА — венозный PH <7,3 или бикарбонаты < 15 ммоль/л; умеренный — РН < 7,2 или бикарбонаты < 10 ммоль/л; тяжелый — РН < 7,1 или бикарбонаты < 15 ммоль/л. Диагноз ДКА основывается на клинической картине, жалобах, наличии гипергликемии, глюкозурии и кетонурии. Основные лабораторные показатели при развитии ДКА представлены в табл.4 .
Таблица 4. Лабораторные показатели диабетического кетоацидоза
Показатель
|
В норме
|
При ДКА
|
Комментарий
|
Глюкоза
|
3,3–5,5 ммоль/л
|
↑
|
Обычно выше 16,6
|
Калий
|
3,8–5,4 ммоль/л
|
N или ↑
|
При внутриклеточном дефиците калия уровень его в плазме исходно нормальный или даже повышенный вследствие ацидоза. С началом регидратации и инсулинотерапии развивается гипокалиемия
|
Амилаза
|
<120ЕД/л
|
↑
|
Уровень липазы остается в пределах нормы
|
Лейкоциты
|
4–9х109/л
|
↑
|
Даже при отсутствии инфекции (стрессорный лейкоцитоз)
|
Газовый состав крови:
рСО2
рН
|
36–44 мм рт.ст.
7,36–7,42
|
↓↓
|
Метаболический ацидоз с частичной респираторной компенсацией.
Снижается до 15 мм рт.ст. При сопутствующей дыхательной недостаточности рСО2 — менее 25 мм рт. ст., при этом развивается выраженная вазоконстрикция сосудов мозга, возможно развитие отека мозга. Снижается до 6,8
|
Лактат
|
<1,8 ммоль/л
|
N или ↑
|
Лактатацидоз вызывается гиперперфузией, а также активным синтезом лактата печенью в условиях снижения рН <7,0
|
КФК, АСТ
|
|
↑
|
Как признак протеолиза
|
Примечание. ↑ — повышено, ↓ — снижено, N— нормальное значение, КФК — креатин фосфокиназа, АСТ — аспартат аминотрансфераза.
Лечение CД с тяжелым ДКА должно проводиться в центрах, где существуют возможности оценки и мониторинга клинических симптомов, неврологического статуса и лабораторных показателей (С,Е). Ежечасно регистрируются пульс, частота дыхания, АД, неврологический статус, ЭКГ-мониторинг. Ведется протокол наблюдения (результаты всех измерений содержания глюкозы в крови или плазме, кетоновых тел, электролитов, кальция, фосфата, креатинина в сыворотке, рН и газового состава артериальной крови, глюкозы и кетоновых тел в моче, объем вводимой жидкости, вид инфузионного раствора, способ и продолжительность инфузии, потери жидкости (диурез) и доза инсулина). В начале лечения лабораторные показатели определяют каждые 1–3 ч., в дальнейшем - реже. Лечение ДКА включает: регидратацию, введение инсулина, восстановление электролитных нарушений; борьбу с ацидозом с помощью бикарбонатов, общие мероприятия, лечение состояний, вызвавших ДКА. Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения (Е), но не гипотоническим раствором. Начинать введение жидкости следует до начала инсулинотерапии. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации. Инсулинотерапия. Введение инсулина начинают спустя 1–2 ч после начала регидратации (Е, С). Используются малые дозы в/в вводимого инсулина (А) короткого действия. Начальная доза - 0,1 ЕД/кг массы тела в час (можно развести 50 ЕД инсулина в 50 мл физиологического раствора, тогда 1 ЕД=1 мл). 50 мл смеси пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для абсорбции инсулина на стенках системы. Доза инсулина сохраняется на уровне 0,1 ЕД/кг в час по меньшей мере до выхода больного из ДКА (pH больше 7,3, гидрокарбонаты больше 15 ммоль/л или нормализация анионной разницы) (В). При быстром снижении гликемии и метаболического ацидоза доза инсулина может быть снижена до 0,05 ЕД/кг в час или ниже. У маленьких детей начальная доза может составлять 0,05 ЕД/кг, а при тяжелой сопутствующей гнойной инфекции — увеличиваться до 0,2 ЕД/кг в час. При нормализации кислотно-щелочного состояния переходят на подкожное введение инсулина каждые 2 ч. При отсутствии кетоза на 2–3-и сутки - перевод на 5–6-разовое введение инсулина короткого действия, а затем — на обычную комбинированную инсулинотерапию. Восстановление калия. Заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке крови (А). Заместительная терапия калием основывается на данных его определения в сыворотке крови и продолжается в течение всего периода внутривенного введения жидкостей (Е). Борьба с ацидозом. Бикарбонаты используются только в случае тяжелого ацидоза (рН крови ниже 7,0), которое грозит подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8), при проведении комплекса реанимационных мероприятий. Мониторинг состояния больного. Содержание глюкозы в капиллярной крови определяется каждый час. Каждые 2–4 ч проводится определение в венозной крови уровня глюкозы, электролитов, мочевины, газового состава крови. Осложнения терапии ДК: отек мозга, неадекватная регидратация, гипогликемия, гипокалиемия, гиперхлорэмический ацидоз.
Помповая инсулинотерапия
Инсулиновые помпы - мобильное электронное устройство, постоянно носимое пациентом, весом 65 - 100 г. В ней используется только один вид инсулина, в основном быстродействующие аналоги инсулина, который подается в двух режимах — базисном и болюсном. Преимущества использования инсулиновых помп: Индивидуальный подбор базисной скорости введения инсулина. Возможность уменьшения скорости подачи базиса при физической нагрузке вплоть до отмены. Расширенные возможности болюса (стандартный, пролонгированный и многоволновой болюсы). Снижение вариабельности действия вследствие использования аналогов ультракороткого действия. Возможность подачи малых доз инсулина с точностью до 0,01 ЕД. Уменьшение количества инъекций. Показания к использованию помповой терапии: невозможность достижения компенсации углеводного обмена, большая вариабельность гликемии в течение суток вне зависимости от уровня НbА1с (С); «феномен утренней зари»(E); снижение качества жизни (E); частые гипогликемии (С); дети младшего возраста с низкой потребностью в инсулине, особенно младенцы и новорожденные; не существует возрастных ограничений использования помп (Е); дети с иглофобией (E); регулярные занятия спортом (E). Помпа может быть применима при любой длительности СД, в том числе в дебюте заболевания (A). В большинстве случаев следует осуществлять перевод на помповую инсулинотерапию не ранее, чем через 6 мес после манифестации СД, после овладения пациентами и их родителями навыками управления диабетом и наработкой определенного опыта (E). Противопоказания для перевода на помповую инсулинотерапию: отсутствие комплаентности пациента и/или членов семьи: недостаточная обученность либо нежелание или неумение применять эти знания на практике; психологические и социальные проблемы в семье (алкоголизм, асоциальные семьи, поведенческие особенности ребенка и пр.) (E). Условия перевода на помповую терапию: достаточный уровень знаний у пациента и/или членов семьи; Условия прекращения помповой терапии (E): Ребенок или родители (опекуны) желают вернуться к традиционной терапии; Медицинские показания: - частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой; - неэффективность помповой терапии по вине пациента (частые пропущенные болюсы, неадекватная частота самоконтроля, отсутствие корректировок доз инсулина); - частое инфицирование в местах установки катетера. |
Скачать 0.53 Mb.