Клин реки. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению са. Российское общество детских эндокринологов Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков Сентябрь 2013 г. Оглавление

• Название: Российское общество детских эндокринологов Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков Сентябрь 2013 г. Оглавление
• Анкор: Клин реки
• Дата: 23.03.2023
• Размер: 0.53 Mb.
• Имя файла: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению са.doc
• Тип: Документы; #1010727
• страница: 5 из 6

Гипогликемия.

Гипогликемия — наиболее частое острое осложнение СД1, состояние опасно низкого уровня глюкозы в крови:

• у новорожденных — менее 1,7 ммоль/л;

• у недоношенных — менее 1,1 ммоль/л;

• ухудшение самочувствия при СД – в пределах от 2,6 до 3,5 ммоль/л (в плазме — 3,1–4,0 ммоль/л;

• при хронической декомпенсации сахарного диабета ухудшение самочувствия может наблюдаться при показателях гликемии порядка 6–7 ммоль/л;

• относительная гипогликемия – появление типичных симптомов гипогликемии при уровне глюкозы в крови выше 3,9 ммоль/л, купирующиеся при приеме легкоусвояемых углеводов.

Причины гипогликемий:

• Передозировка инсулина;

• Недостаточное количество углеводов;

• Физическая нагрузка;

• Алкоголь;

• Нарушение всасывания (целиакия).
  
  
  

Патогенез.

• Недостаточная секреция глюкагона в ответ на гипогликемию и снижение эпинефринового (адреналинового) ответа;

• Прочие причины:

• нарушения функций печени и почек;

• прием тетрациклина и окситетрациклина, сульфониламидов, ацетилсалициловой кислоты, β-адреноблокаторов, анаболических стероидов;

Клиническая картина гипогликемических состояний связана с энергетическим голодом центральной нервной системы.

Нейрогликопенические симптомы	Автономные симптомы
Слабость, головокружение Сложность концетрироваться Головная боль Сонливость Спутанность сознания Нечеткая речь Неустойчивая походка Судороги	Тремор холодный пот бледность кожных покровов Тахикардия повышение АД чувство тревоги и страха

Степени тяжести гипогликемических состояний:

1-я ст. — легкая: потливость, дрожь, сердцебиение, беспокойство, нечеткость зрения, чувство голода, утомляемость, головная боль

2-я ст. — средняя: нарушение координации, неразборчивая речь, сонливость, заторможенность, агрессия.

3-я ст. — тяжелая: судороги, кома.

Гипогликемическая кома возникает, если вовремя не принимаются меры к купированию тяжелого гипогликемического состояния.

Степени тяжести	Лечение
1-я ст. — легкая	10-20 г быстродействующих углеводов (сахар сок, кока-кола); При сохранении симптоматики - прием продуктов повторить через 10-15 мин.
2-я ст. — средняя
3-я ст. — тяжелая	Глюкагон (в/м, п/к или в/в) 0,5 мг в возрасте до 12 лет, 1,0 мг — в более старшем возрасте в/в 20–80 мл 10% раствора глюкозы

9. Ведение больных сахарным диабетом при интеркуррентных заболеваниях

• 
  Никогда не прекращать инсулинотерапию! (А)
  
• 
  Более частый и тщательный контроль уровня глюкозы крови и кетонов в крови /моче.
  
• 
  Лечение интеркуррентного заболевания проводится так же, как у детей без диабета.
  
• 
  Заболевания с рвотой и диареей сопровождаются снижением уровня глюкозы в крови. Для профилактики гипогликемий – снижение дозы короткого и пролонгированного инсулина на 20–50%, легкая углеводистая пища, соки.
  
• 
  При развитии гипергликемии и кетоза необходима коррекция инсулинотерапии:
  

Глюкоза крови	Кетоны в крови	Коррекция инсулинотерапии
Более 14ммоль/л	0-1ммоль/л	Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 5-10% от суммарной суточной дозы
Более 14ммоль/л	1-3ммоль/л	Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 10-20% от суммарной суточной дозы
Более 14ммоль/л	Более 3ммоль/л	Увеличение дозы короткого/ультракороткого инсулина на 10-20% от суммарной суточной дозы, госпитализация

• 
  У пациентов на помповой инсулинотерапии временная базальная доза может быть увеличена на 20–50–100% до снижения гликемии и исчезновения кетонов в крови.
  

Показания для госпитализации ребенка с интеркуррентными заболеваниями

•  Продолжительная рвота (2 и более часа);

•  При неясном диагнозе интеркуррентного заболевания;

•  При нарастании гипергликемии и кетоза, несмотря на дополнительное введение инсулина;

•  При появлении симптомов дегидратации, заторможенности, одышке, болях в животе;

•  Пациенты моложе 2–3 лет при наличии сопутствующих заболеваний;

9. Оперативные вмешательства у больных сахарным диабетом

Детям с сахарным диабетом 1 типа могут проводиться различные хирургические вмешательства только в медицинских учреждениях, имеющих опыт лечения детей с данным заболеванием.

Дети с СД типа 1, которые нуждаются в хирургической помощи должны:

• 
  быть госпитализированы в стационар, обладающий возможностями для проведения хирургических вмешательств под общим наркозом;
  
• 
  получать адекватную инсулинотерапию во избежание кетоацидоза, даже если ребенок не ест;
  
• 
  получать глюкозу внутривенно накануне проведения операции для предотвращения гипогликемии.
  

Плановая хирургия. Оперативные вмешательства у детей с СД должны осуществляться в плановом порядке, предпочтительнее – утром (Е).

• 
  Вечером накануне операции уровень сахара крови должен измеряться несколько раз, особенно перед основными приемами пищи, перед перекусами и перед сном; должен быть проведен контроль содержания кетоновых тел в моче (Е). Как правило, пролонгированный инсулин перед ужином (или перед сном) вводится в обычной дозе, сохраняется 2-й ужин.
  
• 
  В случае, если операция запланирована на утро, обычную утреннюю дозу инсулина не вводят. Внутривенное введение жидкости и инсулина должно быть начато в ранние утренние часы в день операции.
  
• 
  Если операция запланирована на послеполуденное время, утром следует сделать инъекцию короткого (или ультракороткого) инсулина в дозе, составляющей 1/3 обычной утренней дозы. Внутривенная инфузия жидкости и инсулина должна быть начата в 12.00.
  
• 
  При проведении неотложного хирургического вмешательства внутривенное введение жидкости и инсулина должно быть начато немедленно.
  
• 
  При проведении малых хирургических процедур, которые выполняются натощак, в обычную схему инсулинотерапии при необходимости вносятся изменения. Например, введение утренней дозы инсулина откладывается до окончания процедуры.
  

Внутривенное введение жидкостей и инфузия инсулина.

Внутривенное введение 5% или 10% раствора глюкозы с раствором хлорида калия 20ммоль/л (при условии, что у ребенка нет гиперкалиемии) должно осуществляться в постоянном режиме, обеспечивая ребенку необходимый уровень жидкости и электролитов. Простой короткий инсулин вводится (1ЕД/мл) в 0,9% растворе хлорида натрия внутривенно капельно. Инфузия инсулина начинается из расчета 0,025ЕД/кг/час (если состояние ребенка крайне неудовлетворительно, доза составляет 0,05ЕД/кг/час) и при необходимости коррегируется по показаниям гликемии. Интраоперационная гликемия должна составлять 5 – 12 ммоль/л (Е); при снижении уровня сахара крови ниже 5ммоль/л проводится коррекция дополнительным внутривенным введением раствора глюкозы.

Скорость внутривенной инфузии глюкозы зависит от объема циркулирующей жидкости, функции сердечно-сосудистной системы, возраста пациента и других факторов. Измерение уровня сахара крови должно проводится каждый час в предоперационном периоде, каждые 30 минут во время операции вплоть до окончания действия наркоза, в послеоперационном периоде - каждый час на протяжении 4 часов и далее – каждые 2 часа (Е).

Внутривенное введение инсулина прекращается при снижении уровня сахара крови ниже 3ммоль/л.

Инфузия раствора хлорида калия диктует необходимость постоянного контроля электролитов в плазме крови. 5% или 10% раствор глюкозы замещают на 0,9% раствор хлорида натрия, если уровень глюкозы крови постоянно превышает 15ммоль/л.

Внутривенная инфузия должна продолжаться до тех пор, пока ребенок не начнет самостоятельно есть или пить. Обычное подкожное введение инсулина возобновляется перед первым самостоятельным приемом пищи. Окончательно внутривенная инфузия заканчивается 1 час спустя.

В случае если после возобновления подкожного введения инсулина, у ребенка сохраняется гипергликемия, рекомендуется одно из следующих действий:

• 
  увеличить дозу короткого инсулина, вводимого перед основными приемами пищи или перед сном или
  
• 
  временно возобновить внутривенное введение инсулина (или использовать инсулиновую помпу) до нормализации гликемии или
  
• 
  полностью возобновить режим внутривенной инфузии (особенно, если состояние ребенка расценивается как крайне неудовлетворительно).
  

9. Осложнения сахарного диабета у детей и подростков

Специфические осложнениям СД в детском и подростковом возрасте - микрососудистые нарушения: диабетические ретинопатия (ДР), нефропатия (ДН), нейропатия.

Факторы риска:

• большая длительность заболевания, старший возраст и пубертатный период;

• курение;

• артериальная гипертензия;

• дислипопротеинемия;

• отягощенная наследственность в отношении развития осложнений;

• ожирение;

• сидячий образ жизни.

Патогенез специфических осложнений СД сложен: нарушения микроциркуляции, свертывающей и фибринолитической систем крови, системы антиоксидантной защиты, обмена белковых компонентов сосудистой стенки и проницаемости сосудов.

Начало скринирования ВСЕХ осложнений сахарного диабета должно проводиться у заболевших (Е):

• 
  в детском возрасте – с возраста 11 лет при длительности заболевания 2 и более года, с 9 лет – при длительности 5 и более лет. Далее – ежегодно.
  
• 
  в пубертатном возрасте – сразу при постановке диагноза. Далее – ежегодно.
  
• 
  в постпубертатном возрасте – спустя 5 лет от дебюта СД 1 типа. Далее – ежегодно.